N п/п

Стационарная форма социального обслуживания

Полустационарная форма социального обслуживания

Социальное обслуживание на дому

I. Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности

1

Паспорт (свидетельство о рождении для несовершеннолетних, не достигших возраста 14 лет) или иной документ, удостоверяющий личность гражданина в соответствии с законодательством Российской Федерации (сведения о государственной регистрации рождения ребенка запрашиваются из Единого государственного реестра записей актов гражданского состояния <*>) (далее - документ, удостоверяющий личность гражданина)

2

Сведения о регистрации по месту жительства или по месту пребывания в пределах Российской Федерации (запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия в органах регистрационного учета граждан по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации, если сведения о регистрации граждан по месту жительства отсутствуют в документе, удостоверяющем личность граждан) (далее - сведения о регистрации) <*>

3

Справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выданная федеральным учреждением медико-социальной экспертизы (сведения о факте установления инвалидности запрашиваются из федеральной государственной информационной системы "Федеральный реестр инвалидов") (далее - справка МСЭ) <*>

5

Заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра по форме, необходимой для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании в стационарной форме, принятое в соответствии с законодательством Российской Федерации о психиатрической помощи, в случае, если в заключении врача-психиатра содержится информация о наличии оснований для помещения гражданина в стационарную организацию социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами (далее - заключение врачебной комиссии) (копия)

6

Рекомендации Комиссии, указанной в пункте 16.1 Порядка (в случае, если в заключении врачебной комиссии содержится информация о наличии оснований для помещения гражданина в стационарную организацию социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами) (направляются в отделение Центра Комиссией)

II. Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе

1

Документ, удостоверяющий личность гражданина

2

Сведения о регистрации <*>

3

Справка МСЭ <*>

4

Заключение врача-психиатра

-

-

5

Заключение врачебной комиссии

-

-

6

Рекомендации Комиссии, указанной в пункте 16.1 Порядка (в случае, если в заключении врачебной комиссии содержится информация о наличии оснований для помещения гражданина в стационарную организацию социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами) (направляются в отделение Центра Комиссией)

III. Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации

1

Документ, удостоверяющий личность гражданина

-

2

Сведения о регистрации <*>

-

3

Решение муниципальной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав о постановке на учет лиц, нуждающихся в проведении индивидуальной профилактической работы

Решение о постановке несовершеннолетнего на учет и организации с ним индивидуальной профилактической работы, направленной на устранение причин, послуживших основанием для постановки его на учет в образовательной организации и/или заключение о постановке несовершеннолетнего, родителя, иного законного представителя на профилактический учет в подразделении по делам несовершеннолетних и/или решение муниципальной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав о постановке на учет лиц, нуждающихся в проведении индивидуальной профилактической работы и/или акт органа опеки и попечительства об устройстве ребенку под опеку, попечительства, в приемную семью и/или заключение психолого-педагогической комиссии либо психолого-педагогическая характеристика из образовательной организации, либо заключение психолога, социального педагога или логопеда образовательной организации о том, что ребенок испытывает трудности в социальной адаптации

IV. Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними

1

Документ, удостоверяющий личность гражданина

-

-

2

Сведения о регистрации <*>

-

-

3

Документ, подтверждающий отсутствие попечения над ребенком, и/или справка МСЭ и/или справка медицинской организации о получении законными представителями (единственным законным представителем) ребенка медицинской помощи в условиях стационара и/или документ работодателя, подтверждающий трудовые отношения законных представителей (единственного законного представителя) ребенка, связанные с работой вахтовым методом

V. Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье

1

Документ, удостоверяющий личность гражданина

-

2

Сведения о регистрации <*>

-

3

Решение муниципальной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав о постановке на учет лиц, нуждающихся в проведении индивидуальной профилактической работы

Решение о постановке несовершеннолетнего на учет и организации с ним индивидуальной профилактической работы, направленной на устранение причин, послуживших основанием для постановки его на учет в образовательной организации и/или заключение о постановке несовершеннолетнего, родителя, иного законного представителя на профилактический учет в подразделении по делам несовершеннолетних и/или решение муниципальной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав о постановке на учет лиц, нуждающихся в проведении индивидуальной профилактической работы и/или заключение психолого-педагогической комиссии либо психолого-педагогическая характеристика из образовательной организации, либо заключение психолога, социального педагога образовательной организации о наличии внутрисемейного конфликта

-

VI. Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

1

Документ, удостоверяющий личность гражданина

-

2

Документ, подтверждающий проживание в жилом помещении, непригодном для постоянного проживания или утрату жилого помещения в результате стихийного бедствия, пожара и/или акт признания законных представителей (единственного законного представителя) с детьми беженцами или вынужденными переселенцами

VII. Отсутствие работы и средств к существованию

1

-

Документ, удостоверяющий личность гражданина

-

2

-

Сведения о регистрации <*>

-

3

Уведомление о постановке на регистрационный учет государственным учреждением службы занятости населения и/или документы, подтверждающие доходы семьи

N п/п

Стационарная форма социального обслуживания

Полустационарная форма социального обслуживания

Социальное обслуживание на дому

I. Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять обслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности

1

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность гражданина в соответствии с законодательством Российской Федерации (далее - документ, удостоверяющий личность гражданина)

2

Сведения о регистрации по месту жительства или по месту пребывания в пределах Российской Федерации (запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия в органах регистрационного учета граждан по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации, если сведения о регистрации граждан по месту жительства отсутствуют в документе, удостоверяющем личность граждан) (далее - сведения о регистрации) <*>

3

Справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выданная федеральным учреждением медико-социальной экспертизы (для инвалидов) (сведения о факте установления инвалидности запрашиваются из федеральной государственной информационной системы "Федеральный реестр инвалидов") (далее - справка МСЭ) <*>

4

Заключение врача-психиатра по форме, необходимой для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании в стационарной форме (далее - заключение врача-психиатра) (копия)

Справка медицинской организации о способности гражданина осуществлять самообслуживание (для граждан, не являющихся инвалидами)

5

Заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра по форме, необходимой для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании в стационарной форме, принятое в соответствии с законодательством Российской Федерации о психиатрической помощи, в случае, если в заключении врача-психиатра содержится информация о наличии оснований для помещения гражданина в стационарную организацию социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами (далее - заключение врачебной комиссии) (копия)

-

-

6

Рекомендации Комиссии, указанной в пункте 16.1 Порядка (в случае, если в заключении врачебной комиссии содержится информация о наличии оснований для помещения гражданина в стационарную организацию социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами) (направляются в отделение Центра Комиссией)

II. Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе

1

Документ, удостоверяющий личность гражданина

2

Сведения о регистрации <*>

3

Справка МСЭ*

4

Заключение врача-психиатра

-

-

5

Заключение врачебной комиссии

-

-

6

Рекомендации Комиссии, указанной в пункте 16.1 Порядка (в случае, если в заключении врачебной комиссии содержится информация о наличии оснований для помещения гражданина в стационарную организацию социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами) (направляются в отделение Центра Комиссией)

III. Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации

1

-

Документ, удостоверяющий личность гражданина

-

2

-

Сведения о регистрации <*>

-

3

-

Решение о постановке несовершеннолетнего на учет и организации с ним индивидуальной профилактической работы, направленной на устранение причин, послуживших основанием для постановки его на учет в образовательной организации и/или заключение о постановке несовершеннолетнего, родителя, иного законного представителя на профилактический учет в подразделении по делам несовершеннолетних и/или решение муниципальной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав о постановке на учет лиц, нуждающихся в проведении индивидуальной профилактической работы и/или акт органа опеки и попечительства об устройстве ребенку под опеку, попечительства, в приемную семью и/или заключение психолого-педагогической комиссии либо психолого-педагогическая характеристика из образовательной организации, либо заключение психолога, социального педагога или логопеда образовательной организации о том, что ребенок испытывает трудности в социальной адаптации

-

IV. Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними

1

-

Документ, удостоверяющий личность гражданина

-

2

-

Сведения о регистрации <*>

-

3

-

Справка медицинской организации о получении законными представителями (единственным законным представителем) ребенка медицинской помощи в условиях стационара и/или документ работодателя, подтверждающий трудовые отношения законных представителей (единственного законного представителя) ребенка, связанные с работой вахтовым методом

-

V. Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье

1

-

Документ, удостоверяющий личность гражданина

-

2

-

Сведения о регистрации <*>

-

3

-

Решение муниципальной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав о постановке на учет лиц, нуждающихся в проведении индивидуальной профилактической работы и/или решение о постановке несовершеннолетнего на учет и организации с ним индивидуальной профилактической работы, направленной на устранение причин, послуживших основанием для постановки его на учет в образовательной организации и/или заключение о постановке несовершеннолетнего, родителя, иного законного представителя на профилактический учет в подразделении по делам несовершеннолетних и/или решение муниципальной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав о постановке на учет лиц, нуждающихся в проведении индивидуальной профилактической работы и/или заключение психолого-педагогической комиссии либо психолого-педагогическая характеристика из образовательной организации, либо заключение психолога, социального педагога образовательной организации о наличии внутрисемейного конфликта (за исключением обстоятельства, связанного с насилием в семье)

-

VI. Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

1

Документ, удостоверяющий личность гражданина

-

2

Справка органа опеки и попечительства, подтверждающая включение в список лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (далее - дети-сироты), и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями (для лиц из числа детей-сирот)

-

-

VII. Отсутствие работы и средств к существованию

1

-

Документ, удостоверяющий личность гражданина

-

<*> гражданин (законный представитель) вправе самостоятельно представить в отделение Центра указанные документы.

(наименование организации, составившей акт)

(ФИО гражданина)

Представить сведения для оценки условий жизнедеятельности

СОГЛАСЕН / НЕ СОГЛАСЕН

(нужное подчеркнуть) (подпись гражданина / законного представителя)

(дата)

(ФИО специалиста организации, составившей акт)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Акт

оценки условий жизнедеятельности совершеннолетнего гражданина <*>

от "___" 20__ года

I. Сведения об условиях жизнедеятельности

1. Сведения о гражданине:

Ф.И.О. гражданина (полностью)

Дата рождения

Адрес фактического проживания

(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом)

Место работы с указанием должности и адреса (для работающих граждан)

Наличие инвалидности (группа)

Относится ли заявитель к числу одиноких граждан, полностью утративших способность осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности

2. Обращение за предоставлением социальных услуг:

впервые

повторно

3. Сведения о предыдущих индивидуальных программах предоставления социальных услуг:

Дата

Номер

Форма социального обслуживания

Срок действия

Информация о выполнении (реализована, необходимо продлить, необходимо внести изменения)

4. Условия проживания

Проживает в стационарном учреждении социального обслуживания, и не имеет жилья

Проживает в стационарном учреждении социального обслуживания, и имеет жилье

- жилье благоустроенное, полублагоустроенное, неблагоустроенное

- состояние жилья (пригодное/непригодное для проживания)

Жилищные условия: <1>

- отдельная квартира, свой дом, комната в общежитии или в коммунальной квартире, барак

- жилье благоустроенное, полублагоустроенное, неблагоустроенное

- общая, жилая площадь , количество комнат _________

- санитарное состояние помещений (хорошее/удовлетворительное/плохое/антисанитарное)

- состояние жилья (пригодное/непригодное для проживания)

- жилье в собственности, социальный найм, съемное

- жилье отсутствует (причины)

Наличие коммунальных удобств:

холодная вода

горячая вода

канализация

ванная

баня

центральное отопление

печное отопление

потребность в топливе

этаж

лифт

мусоропровод

Наличие специальных средств для адаптации инвалида в быту (в квартире, в подъезде, во дворе)

5. Барьеры во внешнем окружении: <1>

- колонка ____ метров

- продуктовый магазин ____ метров

- аптека _____ метров

- транспорт метров ____

- почтовое отделение, кредитная организация ____ метров

Примечания:

6. Характеристики имущественного положения <1>:

Наличие бытовой техники и предметов первой необходимости (+/-):

- Электрическая / газовая плита

- Стиральная машинка

- Постельные принадлежности, спальное место

- Кухонная утварь

- Одежда, обувь

7. Семейное положение <1>:

Семейный статус:

одинокий(ая)

одиноко проживающий(ая)

одинокая (одиноко проживающая) супружеская пара

проживает в семье близких или иных родственников

иное (указать)

8. Гражданин признан недееспособным

Установлено опекунство:

Да

Ф.И.О., контактные данные опекуна

Нет

Функции законного представителя осуществляет стационарное учреждение социального обслуживания

9. Сведения о членах семьи, проживающих совместно с гражданином <1>:

Степень родства

Ф.И.О.

Контактный телефон

Виды и периодичность помощи

10. Характеристика ситуации в семье <1>:

10.1. Есть ли проблемы во взаимоотношениях с совместно проживающими членами семьи, конфликты в семье:

да

нет

Причины конфликтов (кратко охарактеризовать):

10.2. Наличие ребенка, детей, испытывающих трудности в социальной адаптации:

да

нет

В чем выражаются трудности в социальной адаптации ребенка, детей (кратко охарактеризовать)

10.3. Иные сведения о членах семьи и ситуации в семье, необходимые для оценки условий жизнедеятельности гражданина

11. Сведения о родственниках, проживающих отдельно:

Ф.И.О.

(полностью)

Степень родства

Адрес проживания, контактный телефон

Виды и периодичность помощи

12. Возможности выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска <2>:

1. Количество баллов по шкале Бартела (с приложением анкеты):

2. Количество баллов по шкале Лаутона (с приложением анкеты):

3. Общее количество баллов по шкале Бартела и шкале Лаутона:

4. Степень зависимости гражданина от посторонней помощи:

Выявлены факторы, положительно влияющие на жизненную ситуацию: наличие лиц, осуществляющих реальный уход (постоянный, разовый), позитивный настрой гражданина, активное стремление к компенсации имеющихся нарушений, наличие и использование технических средств реабилитации, компактное размещение объектов социально-бытовой сферы вблизи от места проживания гражданина или в районе проживания гражданина, другие факторы (указать)

13. Состояние здоровья гражданина (подчеркнуть):

Зрение (зрячий, пользуется очками, слабовидящий, незрячий)

Слух (абсолютный слух и понимание, слабослышащий, глухой)

Способность говорить и выражать мысли на родном языке (способен говорить и выражать мысли, не способен говорить и выражать мысли)

Болевые ощущения при движении (есть, нет)

Иные сведения о состоянии здоровья гражданина, необходимые для оценки условии его жизнедеятельности

14. Использование индивидуальных вспомогательных средств:

Инвалидная коляска

Трость

Слуховой аппарат

Очки

Костыли

Ходунки

Другое (указать)

Достоверность сведений об условиях жизнедеятельности подтверждаю

Ф.И.О. гражданина

(законного представителя)

Подпись

II. Рекомендации на основании сведений об условиях жизнедеятельности

1. Выявленные обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина (в соответствии со ст. 15 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"):

2. Потребность гражданина в предоставлении помощи, не относящейся к социальным услугам (социальное сопровождение) (указать конкретный вид помощи)

медицинской

психологической

педагогической

юридической

социальной

иной помощи

3. Рекомендуемая форма социального обслуживания:

стационарная <3> полустационарная ________ на дому ________

4. Социальные услуги, рекомендуемые гражданину:

п/п

Наименование социальных услуг <4>

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Услуга предусмотрена в рамках выписки из индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида <5>

Акт оценки условий жизнедеятельности составлен:

(Ф.И.О. специалиста организации социального обслуживания)

(должность, контактный телефон)

(подпись)

Согласовано:

(Ф.И.О. руководителя (руководителя подразделения) организации социального обслуживания)

(должность, контактный телефон)

(подпись)

<1> не заполняется в отношении граждан, проживающих в стационарных организациях социального обслуживания.

<2> заполняется в отношении граждан, указанных в пункте 14 Порядка.

<3> с учетом сведений, представленных в пункте 12 раздела I акта оценки условий жизнедеятельности.

<4> в соответствии с Перечнем социальных услуг, утвержденным Законом Республики Карелия от 16 декабря 2014 года N 1849-ЗРК "О некоторых вопросах организации социального обслуживания граждан в Республике Карелия.

<5> только в части услуг по повышению коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности.

Акт оценки условий жизнедеятельности принят:

(отделение по работе с гражданами Центра социальной работы)

(Ф.И.О. специалиста)

(должность, контактный телефон)

(подпись)

Согласовано:

(Ф.И.О. руководителя отделения по работе с гражданами Центра социальной работы)

(должность, контактный телефон)

(подпись)

Дата "___" 20__ г.

<*> При составлении акта заполняются все разделы, в случае отсутствия информации ставится отметка "информация отсутствует.

(наименование организации, составившей акт)

(ФИО гражданина / законного представителя)

Представить сведения для оценки условий жизнедеятельности

СОГЛАСЕН / НЕ СОГЛАСЕН

(нужное подчеркнуть) (подпись гражданина / законного представителя)

(дата)

(ФИО специалиста организации, составившей акт)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Акт

оценки условий жизнедеятельности

несовершеннолетнего гражданина <*>

от "___" 20__ года

I. Сведения об условиях жизнедеятельности

1. Сведения о несовершеннолетнем:

Ф.И.О. несовершеннолетнего (полностью)

Дата рождения

Адрес проживания

(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом)

В каком образовательном учреждении обучается, посещает / не посещает детское дошкольное учреждение (какое)

Выписка из индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (при наличии)

2. Обращение за предоставлением социальных услуг:

впервые

повторно

3. Сведения о предыдущих индивидуальных программах предоставления социальных услуг:

N

Дата

Номер

Форма социального обслуживания

Срок действия

Информация о выполнении (реализована, необходимо продлить, необходимо внести изменения)

4. Родители:

Мать:

Ф.И.О. (полностью)

Дата рождения

Место работы с указанием должности и почтового адреса

Отец:

Ф.И.О. (полностью)

Дата рождения

Место работы с указанием должности и почтового адреса

5. Родители (родитель) состоят(ит) в зарегистрированном браке:

да нет

6. Проживает с отчимом / мачехой: да нет

Ф.И.О. отчима / мачехи (полностью)

Дата рождения

Место работы с указанием должности и почтового адреса

7. Находится под опекой, попечительством: да ______ нет ______

Ф.И.О. опекуна (попечителя)

Дата рождения

Место работы с указанием должности и почтового адреса

8. Сведения о родственниках, проживающих совместно с несовершеннолетним:

Ф.И.О. (полностью)

Кем приходится несовершеннолетнему

Дата рождения

Место работы (род занятий)

9. Условия проживания:

Жилищные условия (отдельная благоустроенная квартира (полублагоустроенная, неблагоустроенная), свой дом, комната в общежитии или в коммунальной квартире (указать общую, жилую площадь, наличие комнат, санитарное состояние помещений)

10. У несовершеннолетнего имеется / не имеется (указать):

Имеется

Не имеется

Питание в соответствии с возрастом

Отдельное спальное место, постельное белье

Необходимая одежда по сезону

Игрушки и школьные принадлежности

Место для игр и занятий (выполнения домашних заданий)

11. Наличие хронического заболевания (какого), инвалидности

12. Условия воспитания несовершеннолетнего (подчеркнуть и кратко охарактеризовать):

12.1. Имеются конфликты во взаимоотношениях родителей

да

нет

Причины и суть конфликтов (кратко охарактеризовать):

12.2. Имеются конфликты во взаимоотношениях несовершеннолетнего с родителями (законными представителями)

да

нет

Причины и суть конфликтов (кратко охарактеризовать):

12.3. Несовершеннолетний испытывает трудности в социальной адаптации

да

нет

Причины испытываемых трудностей в социальной адаптации и в чем они выражаются (кратко охарактеризовать):

12.4. Имеется риск жестокого обращения

да

нет

Кратко охарактеризовать:

13. Сведения о родственниках, проживающих отдельно:

Степень родства

Ф.И.О.

Адрес проживания, контактный телефон

Виды и периодичность помощи

14. Иные обстоятельства, необходимые для оценки условий жизнедеятельности несовершеннолетнего:

II. Рекомендации на основании сведений об условиях жизнедеятельности

1. Выявленные обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина (в соответствии со ст. 15 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"):

2. Потребность несовершеннолетнего в предоставлении помощи, не относящейся к социальным услугам (социальное сопровождение) (указать вид помощи):

медицинской

психологической

педагогической

юридической

социальной

иной помощи

3. Рекомендуемая форма социального обслуживания:

стационарная полустационарная ________ на дому ________

4. Социальные услуги, рекомендуемые несовершеннолетнему:

п/п

Наименование социальных услуг <6>

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Услуга предусмотрена в рамках выписки из индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида <5>

Акт оценки условий жизнедеятельности составлен:

(Ф.И.О. специалиста организации социального обслуживания)

(должность, контактный телефон)

(подпись)

Согласовано:

(Ф.И.О. руководителя (руководителя подразделения) организации социального обслуживания)

(должность, контактный телефон)

(подпись)

Акт оценки условий жизнедеятельности принят:

(отделение по работе с гражданами Центра социальной работы)

(Ф.И.О. специалиста)

(должность, контактный телефон)

(подпись)

Согласовано:

(Ф.И.О. руководителя отделения по работе с гражданами Центра социальной работы)

(должность, контактный телефон)

(подпись)

Дата "___" 20__ г.

<6> в соответствии с Перечнем социальных услуг, утвержденным Законом Республики Карелия от 16 декабря 2014 года N 1849-ЗРК "О некоторых вопросах организации социального обслуживания граждан в Республике Карелия.

<*> При составлении акта заполняются все разделы, в случае отсутствия информации ставится отметка "информация отсутствует".

Критерий

Характеристика

Количество баллов

1. Прием пищи

Прием пищи осуществляет самостоятельно, пользуется посудой, столовыми и бытовыми приборами без затруднений

10

Приготовление к приему пищи, и прием пищи осуществляет самостоятельно или при помощи технических средств реабилитации с трудом

7

При приеме пищи нуждается в частичной посторонней помощи, например, при разрезании продуктов

5

Самостоятельный прием пищи невозможен

0

2. Купание

Принимает ванну или душ, купается в частной бане без посторонней помощи

5

Принимает ванну или душ, купается в частной бане самостоятельно с трудом

4

При приеме ванны или душа, купании в частной бане нуждается в посторонней помощи

3

Без посторонней помощи купание невозможно

0

3. Умывание (персональный туалет)

Умывается, причесывается, чистит зубы, бреется (или пользуется косметикой) самостоятельно без затруднений

5

Самостоятельно с трудом

4

Нуждается в посторонней помощи

3

Самостоятельно не может

0

4. Одевание и обувание

Одевается (и обувается) полностью самостоятельно

10

Одевается и обувается самостоятельно или с применением технических средств реабилитации с трудом

7

При одевании и обувании нуждается в посторонней помощи

5

Самостоятельно одеваться и обуваться не может

0

5. Контроль акта дефекации

Полностью контролирует

10

Не всегда контролирует (например, ночью)

5

Не контролирует

0

6. Контроль акта мочеиспускания

Полностью контролирует

10

Не всегда контролирует (например, ночью)

5

Не контролирует

0

7. Использование туалета

Пользуется туалетом самостоятельно без затруднений

10

Посещает туалет самостоятельно или осуществляет туалет с использованием кресла-туалета, технических средств реабилитации с трудом без посторонней помощи

7

При посещении туалета, применении кресла-туалета нуждается в посторонней помощи (например, для сохранения равновесия, при одевании и раздевании, других действиях)

5

Не в состоянии пользоваться туалетом самостоятельно. Туалет осуществляется только при использовании специальных средств непосредственно в постели

0

8. Переход с кровати на стул

Переходит самостоятельно без затруднений

15

Переходит самостоятельно или при помощи технических средств реабилитации с трудом

12

При переходе нуждается в наблюдении или минимальной посторонней помощи

10

Может сидеть в постели, однако при переходе нуждается в посторонней помощи

5

Не может встать с постели даже с посторонней помощью

0

9. Передвижение

Может без посторонней помощи передвигаться на расстояния более 500 м

15

Может передвигаться с посторонней помощью в пределах 500 м. По дому способен ходить без посторонней помощи

10

Может пройти самостоятельно до 100 метров или передвигается с помощью кресла-коляски. По дому передвигается медленно с перерывами на отдых

5

Может пройти до 100 метров только с посторонней помощью. По квартире передвигается с посторонней помощью

2

Не может самостоятельно передвигаться на расстояние более 50 метров или не способен к передвижению

0

10. Подъем по лестнице

Может подниматься самостоятельно

10

Для самостоятельного (или с помощью технических средств реабилитации) подъема по лестнице требуются значительные затраты времени

7

Нуждается в посторонней помощи (или наблюдении)

5

Не в состоянии подниматься по лестнице самостоятельно даже с посторонней помощью

0

Сумма баллов

Критерий

Уровень активности

Баллы

1. Использование телефона

Может пользоваться самостоятельно

3

Может пользоваться с небольшой помощью или набирая только хорошо знакомые номера

2

Не может пользоваться телефоном

1

2. Передвижение на расстояния, куда нельзя дойти пешком

Может передвигаться самостоятельно, в том числе на общественном транспорте или на такси

3

Может передвигаться с незначительной помощью самостоятельно, на общественном транспорте или на такси

2

Не передвигается

1

3. Мелкие покупки в магазине

Может делать самостоятельно

3

С незначительной помощью

2

Не в состоянии делать покупки

1

4. Приготовление пищи

Может готовить самостоятельно

3

Может готовить с незначительной помощью

2

Самостоятельно готовить не в состоянии

1

5. Ведение домашнего хозяйства

Может вести самостоятельно

3

Может вести с незначительной помощью

2

Домашнее хозяйство вести не в состоянии

1

6. Рукоделие (ремесло, ручной труд)

Может заниматься им самостоятельно

3

С незначительной помощью

2

Заниматься рукоделием (ручным трудом) не в состоянии

1

7. Стирка

Может стирать самостоятельно

3

С незначительной помощью

2

Заниматься стиркой не в состоянии

1

8. Прием медикаментов

Может принимать лекарства самостоятельно (в правильной дозировке и в соответствующее время)

3

С незначительной помощью (кто-нибудь определяет точную дозу или напоминает о лекарствах)

2

Самостоятельно принимать лекарства не в состоянии

1

9. Использование личных финансов

Распоряжается ими самостоятельно

3

Распоряжается с незначительной помощью

2

Распоряжаться деньгами не в состоянии

1

Сумма баллов

Сумма баллов по двум шкалам

Степень зависимости от посторонней помощи

Характеристика степеней зависимости от посторонней помощи

127 баллов и более

0

В посторонней помощи не нуждается

100-126 баллов

1

Основные виды элементарной деятельности (питание, пользование посудой и бытовыми приборами, умывание, одевание, обувание, контроль за актом дефекации и мочеиспускания, купание, пользование туалетом) выполняет самостоятельно в полном объеме.

Основные виды сложной деятельности (использование транспорта, телефона, приготовление пищи, прием лекарств, распоряжение личными финансами, осуществление покупок в магазинах и получение услуг в организациях района проживания, ведение домашнего хозяйства, стирка, занятия ручным трудом) выполняет самостоятельно в полном объеме.

Передвигается вне дома и двора без удаления на значительные расстояния. Пользуется транспортом. Имеет сложности при подъеме по крутой лестнице.

Может нуждаться в посторонней помощи при осуществлении покупок или получении услуг в организациях вне района проживания.

Незначительная зависимость от посторонней помощи. В силу имеющихся факторов риска гражданин может нуждаться в небольшом объеме постороннего вмешательства и ухода (частичной посторонней поддержки требует выполнение гражданином менее 10% простых и сложных действий)

88-99 баллов

2

Основные виды элементарной деятельности (питание, пользование посудой и бытовыми приборами, умывание, одевание, обувание, контроль за актом дефекации и мочеиспускания, пользование туалетом) выполняет самостоятельно в полном объеме.

Основные виды сложной деятельности (использование транспорта, телефона, приготовление пищи, прием лекарств, распоряжение личными финансами) выполняет самостоятельно в полном объеме.

Передвигается в пределах двора дома и на небольшие расстояния. Пользуется транспортом. Имеет сложности при подъеме по лестнице.

Купается самостоятельно, может периодически нуждаться в посторонней помощи (присутствие постороннего лица для предотвращения травм).

Может нуждаться в незначительной помощи при ведении домашнего хозяйства, в частичной помощи при стирке, занятии рукоделием, в осуществлении покупок или получении услуг в организациях, которые не находятся вблизи места проживания.

Умеренно выраженная зависимость от посторонней помощи.

Гражданин может нуждаться в умеренном объеме постороннего вмешательства и ухода, в том числе в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска (частичной посторонней поддержки может требовать выполнение гражданином до 20% простых и сложных действий)

76-87 баллов

3

Основные виды элементарной деятельности (питание, пользование посудой и бытовыми приборами, умывание, контроль за актом дефекации и мочеиспускания, пользование туалетом) выполняет самостоятельно в полном объеме.

Виды сложной деятельности (использование телефона, прием лекарств, распоряжение личными финансами) выполняет самостоятельно в полном объеме.

Передвижения в основном ограничены квартирой. Может передвигаться на небольшие расстояния самостоятельно или с сопровождением, пешком или на транспорте.

Может иметь значительные сложности при подъеме по лестнице или не в состоянии самостоятельно подниматься по лестнице без посторонней помощи.

При купании может нуждаться в частичной посторонней помощи.

Может нуждаться в незначительной помощи при одевании и обувании, при приготовлении пищи, ведении домашнего хозяйства; в частичной помощи при стирке, осуществлении покупок в магазинах и предоставлении услуг организациями, находящимися не вблизи места проживания.

Умеренно выраженная зависимость от посторонней помощи. Гражданин может нуждаться в умеренном объеме постороннего вмешательства и ухода, в том числе в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска (частичной и полной посторонней поддержки и ухода требует выполнение гражданином до 40% простых и сложных действий)

63-75 балла

4

Основные виды элементарной деятельности (пользование посудой и бытовыми приборами, умывание, контроль за актом дефекации и мочеиспускания, пользование туалетом) выполняет самостоятельно в полном объеме.

Некоторые виды сложной деятельности (использование телефона, распоряжение личными финансами, прием медикаментов) выполняет самостоятельно в полном объеме.

Передвижения ограничены квартирой. В редких случаях может передвигаться на незначительные расстояния с сопровождением, пешком или на транспорте.

Не в состоянии подниматься по лестнице без посторонней помощи. Может нуждаться в частичной посторонней помощи при одевании и обувании, при приеме и приготовлении пищи, при ведении домашнего хозяйства, при купании в ванной или душе, стирке. Нуждается в осуществлении покупок в магазинах и предоставлении услуг организациями.

Имеет выраженную зависимость от постороннего вмешательства и ухода, в том числе в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска (частичной и полной посторонней поддержки и ухода требует выполнение гражданином до 50% простых и сложных действий)

54-62 балла

5

Основные виды элементарной деятельности (пользование посудой и бытовыми приборами, умывание, контроль за актом мочеиспускания и дефекации, пользование туалетом) выполняет самостоятельно в полном объеме.

Некоторые виды сложной деятельности (использование телефона, распоряжение личными финансами, прием медикаментов) выполняет самостоятельно в полном объеме.

Передвижения ограничены квартирой. В редких случаях может передвигаться на незначительные расстояния с сопровождением, пешком или на транспорте. Не в состоянии самостоятельно подниматься по лестнице.

Может вести домашнее хозяйство небольшого объема при больших временных затратах. Стирка крупных вещей невозможна. При купании, одевании и обувании, при приеме и приготовлении пищи может нуждаться в частичной посторонней помощи.

Нуждается в осуществлении покупок в магазинах и предоставлении услуг организациями.

Гражданин имеет выраженную зависимость от постороннего вмешательства и ухода, в том числе в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска (частичной и полной посторонней поддержки и ухода требует выполнение гражданином до 90% простых и сложных действий)

43-53 балла

6

Прием пищи, умывание, причесывание, чистка зубов, обувание и одевание возможно с частичной посторонней помощью. Может частично контролировать мочеиспускание и акт дефекации.

Передвижение в основном ограничено комнатой. В редких случаях может выходить во двор с сопровождением.

Купается с посторонней помощью. Пользуется туалетом с посторонней помощью (нуждается в помощи при сохранении равновесия, одевании, раздевании).

Основные виды домашнего хозяйства вести не в состоянии.

Возможно приготовление простейших блюд, стирка небольших вещей.

Нуждается в осуществлении покупок в магазинах и предоставлении услуг организациями.

Может пользоваться телефоном.

Принимает медикаменты самостоятельно или с незначительной помощью. Может распоряжаться личными финансами.

Гражданин имеет выраженную зависимость от постороннего вмешательства и ухода, в том числе в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска (частичной и полной посторонней поддержки и ухода требует выполнение гражданином до 100% простых и сложных действий, из них не менее 40% требуют полной посторонней помощи)

32-42 балла

7

Прием пищи, купание, умывание, причесывание, чистка зубов, бритье, обувание, одевание возможно с посторонней помощью.

Пользуется туалетом с посторонней помощью (нуждается в помощи при сохранении равновесия, одевании, раздевании).

Передвижение ограничено комнатой. При переходе с кровати на стул иногда нуждается в минимальной помощи или наблюдении.

Ведение домашнего хозяйства, приготовление простейших блюд, стирка невозможны.

Самостоятельный прием медикаментов вызывает затруднение.

Распоряжаться личными финансами часто не в состоянии.

Может пользоваться телефоном с небольшой помощью.

Гражданин имеет полную зависимость от постороннего вмешательства и ухода, в том числе в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска (частичной и полной посторонней поддержки и ухода требует выполнение гражданином до 100% простых и сложных действии, из них около 50% требуют полной посторонней помощи)

25-31 балл

8

Умывается, причесывается, чистит зубы, бреется, купается, одевается, обувается с посторонней помощью.

При приеме пищи нуждается в частичной помощи.

Акт дефекации и мочеиспускание может контролировать полностью или частично.

Передвижение ограничено кроватью и околокроватным пространством. Переход с кровати на стул может требовать частичной посторонней помощи. Пользоваться туалетом может самостоятельно или с посторонней помощью (кресло-туалет около кровати или судно).

Использует телефон или имеет затруднения при его использовании.

Самостоятельное приготовление пищи, ведение домашнего хозяйства, стирка, рукоделие невозможны.

Самостоятельно принимать медикаменты и распоряжаться личными финансами не в состоянии.

У гражданина отмечается полная зависимость от посторонних лиц. Частичная зависимость составляет менее 50% случаев выполнения простых и сложных действий

12-24 балла

9

Постоянно находится в постели.

Переход с кровати на стул требует посторонней помощи.

Может осуществлять активные движения в пределах кровати. Может самостоятельно сидеть. Садится самостоятельно или с незначительной помощью. Контролирует акты дефекации и мочеиспускания частично или полностью. Пользуется судном или креслом-туалетом.

У гражданина отмечается полная зависимость от посторонних лиц. Необходим постоянный уход в течение суток

0-11 баллов

10

Постоянно находится в постели. Все передвижения осуществляются только с посторонней помощью.

Питание, умывание, купание, одевание возможны только с посторонней помощью. Не садится самостоятельно и не может сидеть. Не контролирует акты дефекации и мочеиспускания.

Необходим постоянный уход в течение суток.

У гражданина отмечается полная зависимость от посторонних лиц