N п/п

Стационарная форма социального обслуживания

Полустационарная форма социального обслуживания

Социальное обслуживание на дому

I. Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности

1

Паспорт (свидетельство о рождении для несовершеннолетних, не достигших возраста 14 лет) или иной документ, удостоверяющий личность гражданина в соответствии с законодательством Российской Федерации (сведения о государственной регистрации рождения ребенка запрашиваются из Единого государственного реестра записей актов гражданского состояния <*>) (далее - документ, удостоверяющий личность гражданина)

2

Сведения о регистрации по месту жительства или по месту пребывания в пределах Российской Федерации (запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия в органах регистрационного учета граждан по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации, если сведения о регистрации граждан по месту жительства отсутствуют в документе, удостоверяющем личность граждан) (далее - сведения о регистрации) <*>

3

Справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выданная федеральным учреждением медико-социальной экспертизы (сведения о факте установления инвалидности запрашиваются из федеральной государственной информационной системы "Федеральный реестр инвалидов") (далее - справка МСЭ) <*>

5

Заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра по форме, необходимой для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании в стационарной форме, принятое в соответствии с законодательством Российской Федерации о психиатрической помощи, в случае, если в заключении врача-психиатра содержится информация о наличии оснований для помещения гражданина в стационарную организацию социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами (далее - заключение врачебной комиссии) (копия)

6

Рекомендации Комиссии, указанной в пункте 16.1 Порядка (в случае, если в заключении врачебной комиссии содержится информация о наличии оснований для помещения гражданина в стационарную организацию социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами) (направляются в отделение Центра Комиссией)

II. Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе

1

Документ, удостоверяющий личность гражданина

2

Сведения о регистрации <*>

3

Справка МСЭ <*>

4

Заключение врача-психиатра

-

-

5

Заключение врачебной комиссии

-

-

6

Рекомендации Комиссии, указанной в пункте 16.1 Порядка (в случае, если в заключении врачебной комиссии содержится информация о наличии оснований для помещения гражданина в стационарную организацию социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами) (направляются в отделение Центра Комиссией)

III. Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации

1

Документ, удостоверяющий личность гражданина

-

2

Сведения о регистрации <*>

-

3

Решение муниципальной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав о постановке на учет лиц, нуждающихся в проведении индивидуальной профилактической работы

Решение о постановке несовершеннолетнего на учет и организации с ним индивидуальной профилактической работы, направленной на устранение причин, послуживших основанием для постановки его на учет в образовательной организации и/или заключение о постановке несовершеннолетнего, родителя, иного законного представителя на профилактический учет в подразделении по делам несовершеннолетних и/или решение муниципальной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав о постановке на учет лиц, нуждающихся в проведении индивидуальной профилактической работы и/или акт органа опеки и попечительства об устройстве ребенку под опеку, попечительства, в приемную семью и/или заключение психолого-педагогической комиссии либо психолого-педагогическая характеристика из образовательной организации, либо заключение психолога, социального педагога или логопеда образовательной организации о том, что ребенок испытывает трудности в социальной адаптации

IV. Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними

1

Документ, удостоверяющий личность гражданина

-

-

2

Сведения о регистрации <*>

-

-

3

Документ, подтверждающий отсутствие попечения над ребенком, и/или справка МСЭ и/или справка медицинской организации о получении законными представителями (единственным законным представителем) ребенка медицинской помощи в условиях стационара и/или документ работодателя, подтверждающий трудовые отношения законных представителей (единственного законного представителя) ребенка, связанные с работой вахтовым методом

V. Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье

1

Документ, удостоверяющий личность гражданина

-

2

Сведения о регистрации <*>

-

3

Решение муниципальной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав о постановке на учет лиц, нуждающихся в проведении индивидуальной профилактической работы

Решение о постановке несовершеннолетнего на учет и организации с ним индивидуальной профилактической работы, направленной на устранение причин, послуживших основанием для постановки его на учет в образовательной организации и/или заключение о постановке несовершеннолетнего, родителя, иного законного представителя на профилактический учет в подразделении по делам несовершеннолетних и/или решение муниципальной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав о постановке на учет лиц, нуждающихся в проведении индивидуальной профилактической работы и/или заключение психолого-педагогической комиссии либо психолого-педагогическая характеристика из образовательной организации, либо заключение психолога, социального педагога образовательной организации о наличии внутрисемейного конфликта

-

VI. Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

1

Документ, удостоверяющий личность гражданина

-

2

Документ, подтверждающий проживание в жилом помещении, непригодном для постоянного проживания или утрату жилого помещения в результате стихийного бедствия, пожара и/или акт признания законных представителей (единственного законного представителя) с детьми беженцами или вынужденными переселенцами

VII. Отсутствие работы и средств к существованию

1

-

Документ, удостоверяющий личность гражданина

-

2

-

Сведения о регистрации <*>

-

3

Уведомление о постановке на регистрационный учет государственным учреждением службы занятости населения и/или документы, подтверждающие доходы семьи

N п/п

Стационарная форма социального обслуживания

Полустационарная форма социального обслуживания

Социальное обслуживание на дому

I. Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять обслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности

1

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность гражданина в соответствии с законодательством Российской Федерации (далее - документ, удостоверяющий личность гражданина)

2

Сведения о регистрации по месту жительства или по месту пребывания в пределах Российской Федерации (запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия в органах регистрационного учета граждан по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации, если сведения о регистрации граждан по месту жительства отсутствуют в документе, удостоверяющем личность граждан) (далее - сведения о регистрации) <*>

3

Справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выданная федеральным учреждением медико-социальной экспертизы (для инвалидов) (сведения о факте установления инвалидности запрашиваются из федеральной государственной информационной системы "Федеральный реестр инвалидов") (далее - справка МСЭ) <*>

4

Заключение врача-психиатра по форме, необходимой для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании в стационарной форме (далее - заключение врача-психиатра) (копия)

Справка медицинской организации о способности гражданина осуществлять самообслуживание (для граждан, не являющихся инвалидами)

5

Заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра по форме, необходимой для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании в стационарной форме, принятое в соответствии с законодательством Российской Федерации о психиатрической помощи, в случае, если в заключении врача-психиатра содержится информация о наличии оснований для помещения гражданина в стационарную организацию социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами (далее - заключение врачебной комиссии) (копия)

-

-

6

Рекомендации Комиссии, указанной в пункте 16.1 Порядка (в случае, если в заключении врачебной комиссии содержится информация о наличии оснований для помещения гражданина в стационарную организацию социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами) (направляются в отделение Центра Комиссией)

II. Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе

1

Документ, удостоверяющий личность гражданина

2

Сведения о регистрации <*>

3

Справка МСЭ*

4

Заключение врача-психиатра

-

-

5

Заключение врачебной комиссии

-

-

6

Рекомендации Комиссии, указанной в пункте 16.1 Порядка (в случае, если в заключении врачебной комиссии содержится информация о наличии оснований для помещения гражданина в стационарную организацию социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами) (направляются в отделение Центра Комиссией)

III. Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации

1

-

Документ, удостоверяющий личность гражданина

-

2

-

Сведения о регистрации <*>

-

3

-

Решение о постановке несовершеннолетнего на учет и организации с ним индивидуальной профилактической работы, направленной на устранение причин, послуживших основанием для постановки его на учет в образовательной организации и/или заключение о постановке несовершеннолетнего, родителя, иного законного представителя на профилактический учет в подразделении по делам несовершеннолетних и/или решение муниципальной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав о постановке на учет лиц, нуждающихся в проведении индивидуальной профилактической работы и/или акт органа опеки и попечительства об устройстве ребенку под опеку, попечительства, в приемную семью и/или заключение психолого-педагогической комиссии либо психолого-педагогическая характеристика из образовательной организации, либо заключение психолога, социального педагога или логопеда образовательной организации о том, что ребенок испытывает трудности в социальной адаптации

-

IV. Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними

1

-

Документ, удостоверяющий личность гражданина

-

2

-

Сведения о регистрации <*>

-

3

-

Справка медицинской организации о получении законными представителями (единственным законным представителем) ребенка медицинской помощи в условиях стационара и/или документ работодателя, подтверждающий трудовые отношения законных представителей (единственного законного представителя) ребенка, связанные с работой вахтовым методом

-

V. Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье

1

-

Документ, удостоверяющий личность гражданина

-

2

-

Сведения о регистрации <*>

-

3

-

Решение муниципальной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав о постановке на учет лиц, нуждающихся в проведении индивидуальной профилактической работы и/или решение о постановке несовершеннолетнего на учет и организации с ним индивидуальной профилактической работы, направленной на устранение причин, послуживших основанием для постановки его на учет в образовательной организации и/или заключение о постановке несовершеннолетнего, родителя, иного законного представителя на профилактический учет в подразделении по делам несовершеннолетних и/или решение муниципальной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав о постановке на учет лиц, нуждающихся в проведении индивидуальной профилактической работы и/или заключение психолого-педагогической комиссии либо психолого-педагогическая характеристика из образовательной организации, либо заключение психолога, социального педагога образовательной организации о наличии внутрисемейного конфликта (за исключением обстоятельства, связанного с насилием в семье)

-

VI. Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

1

Документ, удостоверяющий личность гражданина

-

2

Справка органа опеки и попечительства, подтверждающая включение в список лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (далее - дети-сироты), и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями (для лиц из числа детей-сирот)

-

-

VII. Отсутствие работы и средств к существованию

1

-

Документ, удостоверяющий личность гражданина

-

<*> гражданин (законный представитель) вправе самостоятельно представить в отделение Центра указанные документы";

(наименование организации, составившей акт)

(ФИО гражданина)

Представить сведения для оценки условий жизнедеятельности

СОГЛАСЕН / НЕ СОГЛАСЕН

(нужное подчеркнуть) (подпись гражданина / законного представителя)

(дата)

(ФИО специалиста организации, составившей акт)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Акт

оценки условий жизнедеятельности совершеннолетнего гражданина <*>

от "___" 20__ года

I. Сведения об условиях жизнедеятельности

1. Сведения о гражданине:

Ф.И.О. гражданина (полностью)

Дата рождения

Адрес фактического проживания

(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом)

Место работы с указанием должности и адреса (для работающих граждан)

Наличие инвалидности (группа)

Относится ли заявитель к числу одиноких граждан, полностью утративших способность осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности

2. Обращение за предоставлением социальных услуг:

впервые

повторно

3. Сведения о предыдущих индивидуальных программах предоставления социальных услуг:

Дата

Номер

Форма социального обслуживания

Срок действия

Информация о выполнении (реализована, необходимо продлить, необходимо внести изменения)

4. Условия проживания

Проживает в стационарном учреждении социального обслуживания, и не имеет жилья

Проживает в стационарном учреждении социального обслуживания, и имеет жилье

- жилье благоустроенное, полублагоустроенное, неблагоустроенное

- состояние жилья (пригодное/непригодное для проживания)

Жилищные условия: <1>

- отдельная квартира, свой дом, комната в общежитии или в коммунальной квартире, барак

- жилье благоустроенное, полублагоустроенное, неблагоустроенное

- общая, жилая площадь , количество комнат _________

- санитарное состояние помещений (хорошее/удовлетворительное/плохое/антисанитарное)

- состояние жилья (пригодное/непригодное для проживания)

- жилье в собственности, социальный найм, съемное

- жилье отсутствует (причины)

Наличие коммунальных удобств:

холодная вода

горячая вода

канализация

ванная

баня

центральное отопление

печное отопление

потребность в топливе

этаж

лифт

мусоропровод

Наличие специальных средств для адаптации инвалида в быту (в квартире, в подъезде, во дворе)

5. Барьеры во внешнем окружении: <1>

- колонка ____ метров

- продуктовый магазин ____ метров

- аптека _____ метров

- транспорт метров ____

- почтовое отделение, кредитная организация ____ метров

Примечания:

6. Характеристики имущественного положения <1>:

Наличие бытовой техники и предметов первой необходимости (+/-):

- Электрическая / газовая плита

- Стиральная машинка

- Постельные принадлежности, спальное место

- Кухонная утварь

- Одежда, обувь

7. Семейное положение <1>:

Семейный статус:

одинокий(ая)

одиноко проживающий(ая)

одинокая (одиноко проживающая) супружеская пара

проживает в семье близких или иных родственников

иное (указать)

8. Гражданин признан недееспособным

Установлено опекунство:

Да

Ф.И.О., контактные данные опекуна

Нет

Функции законного представителя осуществляет стационарное учреждение социального обслуживания

9. Сведения о членах семьи, проживающих совместно с гражданином <1>:

Степень родства

Ф.И.О.

Контактный телефон

Виды и периодичность помощи

10. Характеристика ситуации в семье <1>:

10.1. Есть ли проблемы во взаимоотношениях с совместно проживающими членами семьи, конфликты в семье:

да

нет

Причины конфликтов (кратко охарактеризовать):

10.2. Наличие ребенка, детей, испытывающих трудности в социальной адаптации:

да

нет

В чем выражаются трудности в социальной адаптации ребенка, детей (кратко охарактеризовать)

10.3. Иные сведения о членах семьи и ситуации в семье, необходимые для оценки условий жизнедеятельности гражданина

11. Сведения о родственниках, проживающих отдельно:

Ф.И.О.

(полностью)

Степень родства

Адрес проживания, контактный телефон

Виды и периодичность помощи

12. Возможности выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска <2>:

1. Количество баллов по шкале Бартела (с приложением анкеты):

2. Количество баллов по шкале Лаутона (с приложением анкеты):

3. Общее количество баллов по шкале Бартела и шкале Лаутона:

4. Степень зависимости гражданина от посторонней помощи:

Выявлены факторы, положительно влияющие на жизненную ситуацию: наличие лиц, осуществляющих реальный уход (постоянный, разовый), позитивный настрой гражданина, активное стремление к компенсации имеющихся нарушений, наличие и использование технических средств реабилитации, компактное размещение объектов социально-бытовой сферы вблизи от места проживания гражданина или в районе проживания гражданина, другие факторы (указать)

13. Состояние здоровья гражданина (подчеркнуть):

Зрение (зрячий, пользуется очками, слабовидящий, незрячий)

Слух (абсолютный слух и понимание, слабослышащий, глухой)

Способность говорить и выражать мысли на родном языке (способен говорить и выражать мысли, не способен говорить и выражать мысли)

Болевые ощущения при движении (есть, нет)

Иные сведения о состоянии здоровья гражданина, необходимые для оценки условии его жизнедеятельности

14. Использование индивидуальных вспомогательных средств:

Инвалидная коляска

Трость

Слуховой аппарат

Очки

Костыли

Ходунки

Другое (указать)

Достоверность сведений об условиях жизнедеятельности подтверждаю

Ф.И.О. гражданина

(законного представителя)

Подпись

II. Рекомендации на основании сведений об условиях жизнедеятельности

1. Выявленные обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина (в соответствии со ст. 15 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"):

2. Потребность гражданина в предоставлении помощи, не относящейся к социальным услугам (социальное сопровождение) (указать конкретный вид помощи)

медицинской

психологической

педагогической

юридической

социальной

иной помощи

3. Рекомендуемая форма социального обслуживания:

стационарная <3> полустационарная ________ на дому ________

4. Социальные услуги, рекомендуемые гражданину:

п/п

Наименование социальных услуг <4>

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Услуга предусмотрена в рамках выписки из индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида <5>

Акт оценки условий жизнедеятельности составлен:

(Ф.И.О. специалиста организации социального обслуживания)

(должность, контактный телефон)

(подпись)

Согласовано:

(Ф.И.О. руководителя (руководителя подразделения) организации социального обслуживания)

(должность, контактный телефон)

(подпись)

<1> не заполняется в отношении граждан, проживающих в стационарных организациях социального обслуживания.

<2> заполняется в отношении граждан, указанных в пункте 14 Порядка.

<3> с учетом сведений, представленных в пункте 12 раздела I акта оценки условий жизнедеятельности.

<4> в соответствии с Перечнем социальных услуг, утвержденным Законом Республики Карелия от 16 декабря 2014 года N 1849-ЗРК "О некоторых вопросах организации социального обслуживания граждан в Республике Карелия.

<5> только в части услуг по повышению коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности.

Акт оценки условий жизнедеятельности принят:

(отделение по работе с гражданами Центра социальной работы)

(Ф.И.О. специалиста)

(должность, контактный телефон)

(подпись)

Согласовано:

(Ф.И.О. руководителя отделения по работе с гражданами Центра социальной работы)

(должность, контактный телефон)

(подпись)

Дата "___" 20__ г.

<*> При составлении акта заполняются все разделы, в случае отсутствия информации ставится отметка "информация отсутствует.";

(наименование организации, составившей акт)

(ФИО гражданина / законного представителя)

Представить сведения для оценки условий жизнедеятельности

СОГЛАСЕН / НЕ СОГЛАСЕН

(нужное подчеркнуть) (подпись гражданина / законного представителя)

(дата)

(ФИО специалиста организации, составившей акт)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Акт

оценки условий жизнедеятельности

несовершеннолетнего гражданина <*>

от "___" 20__ года

I. Сведения об условиях жизнедеятельности

1. Сведения о несовершеннолетнем:

Ф.И.О. несовершеннолетнего (полностью)

Дата рождения

Адрес проживания

(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом)

В каком образовательном учреждении обучается, посещает / не посещает детское дошкольное учреждение (какое)

Выписка из индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (при наличии)

2. Обращение за предоставлением социальных услуг:

впервые

повторно

3. Сведения о предыдущих индивидуальных программах предоставления социальных услуг:

N

Дата

Номер

Форма социального обслуживания

Срок действия

Информация о выполнении (реализована, необходимо продлить, необходимо внести изменения)

4. Родители:

Мать:

Ф.И.О. (полностью)

Дата рождения

Место работы с указанием должности и почтового адреса

Отец:

Ф.И.О. (полностью)

Дата рождения

Место работы с указанием должности и почтового адреса

5. Родители (родитель) состоят(ит) в зарегистрированном браке:

да нет

6. Проживает с отчимом / мачехой: да нет

Ф.И.О. отчима / мачехи (полностью)

Дата рождения

Место работы с указанием должности и почтового адреса

7. Находится под опекой, попечительством: да ______ нет ______

Ф.И.О. опекуна (попечителя)

Дата рождения

Место работы с указанием должности и почтового адреса

8. Сведения о родственниках, проживающих совместно с несовершеннолетним:

Ф.И.О. (полностью)

Кем приходится несовершеннолетнему

Дата рождения

Место работы (род занятий)

9. Условия проживания:

Жилищные условия (отдельная благоустроенная квартира (полублагоустроенная, неблагоустроенная), свой дом, комната в общежитии или в коммунальной квартире (указать общую, жилую площадь, наличие комнат, санитарное состояние помещений)

10. У несовершеннолетнего имеется / не имеется (указать):

Имеется

Не имеется

Питание в соответствии с возрастом

Отдельное спальное место, постельное белье

Необходимая одежда по сезону

Игрушки и школьные принадлежности

Место для игр и занятий (выполнения домашних заданий)

11. Наличие хронического заболевания (какого), инвалидности

12. Условия воспитания несовершеннолетнего (подчеркнуть и кратко охарактеризовать):

12.1. Имеются конфликты во взаимоотношениях родителей

да

нет

Причины и суть конфликтов (кратко охарактеризовать):

12.2. Имеются конфликты во взаимоотношениях несовершеннолетнего с родителями (законными представителями)

да

нет

Причины и суть конфликтов (кратко охарактеризовать):

12.3. Несовершеннолетний испытывает трудности в социальной адаптации

да

нет

Причины испытываемых трудностей в социальной адаптации и в чем они выражаются (кратко охарактеризовать):

12.4. Имеется риск жестокого обращения

да

нет

Кратко охарактеризовать:

13. Сведения о родственниках, проживающих отдельно:

Степень родства

Ф.И.О.

Адрес проживания, контактный телефон

Виды и периодичность помощи

14. Иные обстоятельства, необходимые для оценки условий жизнедеятельности несовершеннолетнего:

II. Рекомендации на основании сведений об условиях жизнедеятельности

1. Выявленные обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина (в соответствии со ст. 15 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"):

2. Потребность несовершеннолетнего в предоставлении помощи, не относящейся к социальным услугам (социальное сопровождение) (указать вид помощи):

медицинской

психологической

педагогической

юридической

социальной

иной помощи

3. Рекомендуемая форма социального обслуживания:

стационарная полустационарная ________ на дому ________

4. Социальные услуги, рекомендуемые несовершеннолетнему:

п/п

Наименование социальных услуг <6>

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Услуга предусмотрена в рамках выписки из индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида <5>

Акт оценки условий жизнедеятельности составлен:

(Ф.И.О. специалиста организации социального обслуживания)

(должность, контактный телефон)

(подпись)

Согласовано:

(Ф.И.О. руководителя (руководителя подразделения) организации социального обслуживания)

(должность, контактный телефон)

(подпись)

Акт оценки условий жизнедеятельности принят:

(отделение по работе с гражданами Центра социальной работы)

(Ф.И.О. специалиста)

(должность, контактный телефон)

(подпись)

Согласовано:

(Ф.И.О. руководителя отделения по работе с гражданами Центра социальной работы)

(должность, контактный телефон)

(подпись)

Дата "___" 20__ г.

<6> в соответствии с Перечнем социальных услуг, утвержденным Законом Республики Карелия от 16 декабря 2014 года N 1849-ЗРК "О некоторых вопросах организации социального обслуживания граждан в Республике Карелия.

<*> При составлении акта заполняются все разделы, в случае отсутствия информации ставится отметка "информация отсутствует".".