Внимание! Документ недействующий.

Государственный правовой комитет
Республики Карелия
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО
05.12.2011 N 1438

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПРИКАЗ

от 03 ноября 2011 года N 1724

Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования

Документ утратил силу на основании:

Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от 27 июля 2015 года N 1324

В соответствии с Федеральным законом от 04 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 26 января 2006 года N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 06 июля 2006 года N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 04 ноября 2006 года N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ", постановлением Правительства РФ от 07 апреля 2008 года N 249 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", пунктом 6-2 части 3 статьи 2 Закона Республики Карелия от 06 июня 2005 года N 876-ЗРК "О некоторых вопросах деятельности государственной системы здравоохранения Республики Карелия",

приказываю:

1. Утвердить используемые в процессе лицензирования прилагаемые формы документов:

- заявление о предоставлении лицензии (приложение 1);

- заявление о переоформлении лицензии (приложение 2);

- заявление о переоформлении лицензии при выполнении новых работ (услуг), и (или) при осуществлении деятельности по адресу места осуществления, не указанному в лицензии (приложение 3);

- заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии (приложение 4);

- заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (приложение 5);

- заявление о прекращении действия лицензии (приложение 6);

- опись документов (приложение 7);

- уведомление о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Республики Карелия (приложение 8);

- уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение 9);

- уведомление об отказе в переоформлении лицензии (приложение 10);

- уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют (приложение 11);

- выписка из реестра лицензий (приложение 12).

2. Признать утратившими силу: приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от 21 марта 2008 года N 146 "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности организаций муниципальной и частной систем здравоохранения на территории Республики Карелия" (Собрание законодательства Республики Карелия, 2008, N 4, ст. 514), приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от 27 марта 2008 года N 158 "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании фармацевтической деятельности" (Собрание законодательства Республики Карелия, 2008, N 4, ст. 518).

Министр
В.В. Улич

Приложение 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 03.11.2011 г. N 1724

Регистрационный номер:
(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

Заявление
о предоставлении лицензии

В лице,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель:

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. "__" 20 г.

Приложение 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 03.11.2011 г. N 1724

Регистрационный номер:
(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

Заявление
о переоформлении лицензии

N , выданной
(наименование лицензирующего органа)
на срок с по
(дата начала действия лицензии) (дата окончания действия лицензии)

(кому, с указанием организационно-правовой формы)

в связи с (нужное подчеркнуть):

- реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

- изменением наименования юридического лица;

- изменением адреса места нахождения юридического лица;

- изменением места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

- изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

- прекращением лицензируемого вида деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления;

- прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

- реорганизацией юридического лица в форме слияния.

В лице ,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель:

(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "__" 20__ г.

Приложение 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 03.11.2011 N 1724

Регистрационный номер:
(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

Заявление
о переоформлении лицензии при выполнении новых работ (услуг), и (или) при осуществлении деятельности по адресу места осуществления, не указанному в лицензии

N , выданной
(наименование лицензирующего органа)
на срок с по
(дата начала действия лицензии) (дата окончания действия лицензии)

(кому, с указанием организационно-правовой формы)

в связи с (нужное подчеркнуть):

- осуществлением лицензируемого вида деятельности по адресу места, не указанному в лицензии;

- намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности.

В лице ,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель:

(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "__" 20 __г.

Приложение 4
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 03.11.2011 г. N 1724

В Министерство здравоохранения и
социального развития Республики Карелия

Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии

(лицензиат)

(место нахождения лицензиата)

(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица)

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат/копию лицензии N _______, выданной

(нужное подчеркнуть) (наименование лицензирующего органа)

на срок с по
(дата начала действия лицензии) (дата окончания действия лицензии)

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель:

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. "__" 20__ г.

Приложение 5
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 03.11.2011 г. N 1724

В Министерство здравоохранения и
социального развития Республики Карелия

Заявление
о выдаче сведений из реестра лицензий

,

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество гражданина)

(место нахождения юридического лица, место жительства гражданина)

просит предоставить сведения из реестра лицензий на осуществление деятельности ,

(кого)

,
(место нахождения)

Руководитель юридического лица, физическое лицо:

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. "__" 20__ г.

Приложение 6
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 03.11.2011 г. N 1724

В Министерство здравоохранения и
социального развития Республики Карелия

Заявление
о прекращении действия лицензии

,

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

,

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица)

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит (шу) прекратить действие лицензии N, выданной

(наименование лицензирующего органа)

на срок с по
(дата начала действия лицензии) (дата окончания действия лицензии)

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель:

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. "__" 20__ г.

Приложение 7
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 03.11.2011 г. N 1724

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, в лице представителя руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия принял "__" 20 г. нижеследующие документы:

<*> засвидетельствованные в нотариальном порядке

Документы принял: Документы сдал:
должность сотрудника руководитель
Министерства юридического лица,
здравоохранения и индивидуальный предприниматель
социального развития

Республики Карелия представитель юридического лица,
индивидуального предпринимателя
Фамилия по доверенности:
Имя N
Отчество от "__"
Подпись
М.П. М.П.

Приложение 8
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 03.11.2011 г. N 1724

В Министерство здравоохранения и
социального развития Республики Карелия

Уведомление
о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Республики Карелия

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель:

(подпись) (Ф.И.О.)


М.П. "__" _______ 20 __г.

Приложение 9
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 03.11.2011 г. N 1724

Штамп Министерства здравоохранения и
социального развития Республики Карелия

Соискателю лицензии, лицензиату

Почтовый адрес:

Уведомление
об отказе в предоставлении лицензии

В соответствии с ч. 6, ч. 7 ст. 14 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", отказать в предоставлении лицензии на осуществление деятельности

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

(юридический адрес)

ИНН ОГРН
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием заявляемых работ (услуг), вида объекта):
Причины отказа: нарушение ст. _________ Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановления Правительства Российской Федерации от_________ N ________. Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий отN.

Заместитель Министра
(подпись) (Ф.И.О.)

Приложение 10
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 03.11.2011 г. N 1724

Штамп Министерства здравоохранения и
социального развития Республики Карелия

Соискателю лицензии, лицензиату

Почтовый адрес:

Уведомление
об отказе в переоформлении лицензии

В соответствии с ч. 6, ч. 7 ст. 14 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", отказать в переоформлении лицензии на осуществление деятельности

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

(юридический адрес)

ИНН ОГРН
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием заявляемых работ (услуг), вида объекта):
Причины отказа: нарушение ст. Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановления Правительства Российской Федерации от_________ N ________. Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий отN.

Заместитель Министра
(подпись) (Ф.И.О.)

Приложение 11
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 03.11.2011 г. N 1724

Штамп Министерства здравоохранения и
социального развития Республики Карелия

Соискателю лицензии, лицензиату

Почтовый адрес:

Уведомление
о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют

В соответствии с ч. 8 ст. 13, ч. 12 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Закон о лицензировании), Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия уведомляет, что заявление о предоставлении (переоформлении) лицензии оформлено ненадлежащим образом:; и (или) отсутствуют прилагаемые к нему документы: .

В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о предоставлении (переоформлении) лицензии подлежит возврату.

Заместитель Министра
(подпись) (Ф.И.О.)

Приложение 12
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 03.11.2011 г. N 1724

ВЫПИСКА
из реестра лицензий
от "__" 20__ г. N

Настоящим Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия подтверждает, что

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

(юридический адрес, для индивидуальных предпринимателей - место жительства)

ИНН ОГРН

(для индивидуальных предпринимателей - данные документа, удостоверяющего личность)

выдана лицензия от N_________ сроком действия спо,

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности на заявленные виды работ (услуг):

Выписка верна.


Заместитель Министра
(подпись) (Ф.И.О.)

Текст сверен по:
Файл-рассылка