Внимание! Документ недействующий.

Государственный правовой комитет
Республики Карелия
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО
05.12.2011 N 1438

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПРИКАЗ

от 03 ноября 2011 года N 1724

Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования

  
      
     Документ утратил силу на основании:
   
     Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от 27 июля 2015 года N 1324

         
          
     В соответствии с Федеральным законом от 04 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 26 января 2006 года N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 06 июля 2006 года N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 04 ноября 2006 года N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ", постановлением Правительства РФ от 07 апреля 2008 года N 249 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", пунктом 6-2 части 3 статьи 2 Закона Республики Карелия от 06 июня 2005 года N 876-ЗРК "О некоторых вопросах деятельности государственной системы здравоохранения Республики Карелия",
     
     приказываю:
     
     1. Утвердить используемые в процессе лицензирования прилагаемые формы документов:

     - заявление о предоставлении лицензии (приложение 1);

     - заявление о переоформлении лицензии (приложение 2);

     - заявление о переоформлении лицензии при выполнении новых работ (услуг), и (или) при осуществлении деятельности по адресу места осуществления, не указанному в лицензии (приложение 3);

     - заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии (приложение 4);

     - заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (приложение 5);

     - заявление о прекращении действия лицензии (приложение 6);

     - опись документов (приложение 7);

     - уведомление о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Республики Карелия (приложение 8);

     - уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение 9);

     - уведомление об отказе в переоформлении лицензии (приложение 10);

     - уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют (приложение 11);

     - выписка из реестра лицензий (приложение 12).
   
       2. Признать утратившими силу: приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от 21 марта 2008 года N 146 "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности организаций муниципальной и частной систем здравоохранения на территории Республики Карелия" (Собрание законодательства Республики Карелия, 2008, N 4, ст. 514), приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от 27 марта 2008 года N 158 "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании фармацевтической деятельности" (Собрание законодательства Республики Карелия, 2008, N 4, ст. 518).

Министр
     В.В. Улич

Приложение 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 03.11.2011 г. N 1724

Регистрационный номер:
(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

Заявление
о предоставлении лицензии

     В лице,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель:
                                                                               
     (подпись)                                                                                                       (Ф.И.О.)

М.П.                                                                                                        "__" 20 г.

Приложение 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 03.11.2011 г. N 1724

Регистрационный номер:
(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

Заявление
о переоформлении лицензии

N , выданной
                                                                 (наименование лицензирующего органа)
на срок с по
                  (дата начала действия лицензии)      (дата окончания действия лицензии)

                     (кому, с указанием организационно-правовой формы)

     в связи с (нужное подчеркнуть):

     - реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     - изменением наименования юридического лица;

     - изменением адреса места нахождения юридического лица;

     - изменением места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

     - изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

     - прекращением лицензируемого вида деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления;

     - прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

     - реорганизацией юридического лица в форме слияния.

     В лице ,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель:
                                                                              

     (подпись)                                                                                                        (Ф.И.О.)
М.П.                                                                                                         "__" 20__ г.

Приложение 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 03.11.2011 N 1724

Регистрационный номер:
(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

Заявление
о переоформлении лицензии при выполнении новых работ (услуг), и (или) при осуществлении деятельности по адресу места осуществления, не указанному в лицензии

N , выданной
                                                                (наименование лицензирующего органа)
на срок с по
                    (дата начала действия лицензии)    (дата окончания действия лицензии)

                          (кому, с указанием организационно-правовой формы)

     в связи с (нужное подчеркнуть):

     - осуществлением лицензируемого вида деятельности по адресу места, не указанному в лицензии;

     - намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности.

     В лице ,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя)

     действующего на основании,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

     Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель:
                                                                              

          (подпись)                                                                                               (Ф.И.О.)
    М.П.                                                                                              "__" 20 __г.

Приложение 4
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 03.11.2011 г. N 1724

В Министерство здравоохранения и
социального развития Республики Карелия

Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии

(лицензиат)

(место нахождения лицензиата)

(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица)

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат/копию лицензии N _______, выданной

(нужное подчеркнуть)                                                                                                           (наименование лицензирующего органа)

на срок с по
                   (дата начала действия лицензии)     (дата окончания действия лицензии)

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель:
                                                                        
     (подпись)                                                                                                    (Ф.И.О.)

М.П.                                                                                                  "__" 20__ г.

Приложение 5
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 03.11.2011 г. N 1724

В Министерство здравоохранения и
социального развития Республики Карелия

Заявление
о выдаче сведений из реестра лицензий

,

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество гражданина)

(место нахождения юридического лица, место жительства гражданина)

просит предоставить сведения из реестра лицензий на осуществление деятельности ,

                                                                                                                                                             (кого)

,
                                           (место нахождения)

Руководитель юридического лица, физическое лицо:
                                                                        
     (подпись)                                                                                                (Ф.И.О.)

     М.П.                                                                                                 "__" 20__ г.

Приложение 6
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 03.11.2011 г. N 1724

В Министерство здравоохранения и
социального развития Республики Карелия

Заявление
о прекращении действия лицензии

,

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

,

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица)

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит (шу) прекратить действие лицензии N, выданной

                                                                                                                      (наименование лицензирующего органа)

на срок с по
                  (дата начала действия лицензии)    (дата окончания действия лицензии)

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель:
                                                                        
     (подпись)                                                                                                (Ф.И.О.)

М.П.                                                                                                  "__" 20__ г.

Приложение 7
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 03.11.2011 г. N 1724

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, в лице представителя руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия принял "__" 20    г. нижеследующие документы:

<*> засвидетельствованные в нотариальном порядке

Документы принял:                                                                            Документы сдал:
должность сотрудника                                                                      руководитель
Министерства                                                                                      юридического лица,
здравоохранения и                                                                           индивидуальный предприниматель
социального развития                                                                     

Республики Карелия                                                                       представитель юридического лица,
                                          индивидуального предпринимателя
Фамилия                                            по доверенности:
Имя                                            N
Отчество                                            от "__"
Подпись                            
М.П.                                                                                                        М.П.

Приложение 8
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 03.11.2011 г. N 1724

В Министерство здравоохранения и
социального развития Республики Карелия

Уведомление
о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Республики Карелия

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель:
                                                                               
     (подпись)                                                                                                     (Ф.И.О.)


М.П.                                                                                                 "__" _______ 20 __г.

Приложение 9
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 03.11.2011 г. N 1724

Штамп Министерства здравоохранения и
социального развития Республики Карелия

Соискателю лицензии, лицензиату

Почтовый адрес:

Уведомление
об отказе в предоставлении лицензии

     В соответствии с ч. 6, ч. 7 ст. 14 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", отказать в предоставлении лицензии на осуществление деятельности

                                                 (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

                                     (юридический адрес)

ИНН ОГРН
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием заявляемых работ (услуг), вида объекта):
Причины отказа: нарушение ст. _________ Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановления Правительства Российской Федерации от_________ N ________. Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий отN.

Заместитель Министра                                               
                                                                          (подпись)                                    (Ф.И.О.)

Приложение 10
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 03.11.2011 г. N 1724

Штамп Министерства здравоохранения и
социального развития Республики Карелия

Соискателю лицензии, лицензиату

Почтовый адрес:

Уведомление
об отказе в переоформлении лицензии

     В соответствии с ч. 6, ч. 7 ст. 14 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", отказать в переоформлении лицензии на осуществление деятельности

                                                                                     (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

(юридический адрес)

ИНН ОГРН
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием заявляемых работ (услуг), вида объекта):
Причины отказа: нарушение ст. Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановления Правительства Российской Федерации от_________ N ________. Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий отN.

Заместитель Министра                                               
                                                                            (подпись)                                      (Ф.И.О.)

Приложение 11
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 03.11.2011 г. N 1724

Штамп Министерства здравоохранения и
социального развития Республики Карелия

Соискателю лицензии, лицензиату

Почтовый адрес:

Уведомление
о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют

     В соответствии с ч. 8 ст. 13, ч. 12 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Закон о лицензировании), Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия уведомляет, что заявление о предоставлении (переоформлении) лицензии оформлено ненадлежащим образом:; и (или) отсутствуют прилагаемые к нему документы: .
     
     В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о предоставлении (переоформлении) лицензии подлежит возврату.
     
     

Заместитель Министра                                               
                                                                         (подпись)                                       (Ф.И.О.)

Приложение 12
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 03.11.2011 г. N 1724

ВЫПИСКА
из реестра лицензий
от "__" 20__ г. N

     Настоящим Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия подтверждает, что

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

(юридический адрес, для индивидуальных предпринимателей - место жительства)

ИНН ОГРН

(для индивидуальных предпринимателей - данные документа, удостоверяющего личность)

выдана лицензия от N_________ сроком действия спо,

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности на заявленные виды работ (услуг):

Выписка верна.


Заместитель Министра                                               
                                                                        (подпись)                                      (Ф.И.О.)




     
     

    Текст сверен по:
    Файл-рассылка