Внимание! Документ недействующий.

Администрация
Главы Республики Карелия
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО
9 апреля 2008 г.
Регистрационный N 583

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РЕСПУБЛИКИ КАРЕЛИЯ

ПРИКАЗ

от 21 марта 2008 года N 146

Об утверждении форм документов, используемых
при лицензировании медицинской деятельности
организаций муниципальной и частной систем
здравоохранения на территории Республики Карелия

Приказ утратил силу с 3 ноября 2011 года на основании

Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от 03.11.2011 г. N 1724

В соответствии со статьей 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1, пунктом 6-2 части 3 статьи 2 Закона Республики Карелия от 6 июня 2005 года N 876-ЗРК «О некоторых вопросах деятельности государственной системы здравоохранения Республики Карелия»

ПРИКАЗЫВАЮ:

Утвердить прилагаемые формы:

- заявления о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 1);

- перечня заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности (приложение N 2);

- описи документов (приложение N 3);

- заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 4);

- заявления о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N5);

- уведомления о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N6);

- уведомления о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 7);

- уведомления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 8);

- выписок из приказов (приложения NN 9-12).

Министр В.Д.Бойнич

Приложение N1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 21.03.08. N 146

Регистрационный номер:
(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

Заявление
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

в лице ,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности

Достоверность представленных документов подтверждаю

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель


ФИО, подпись



"__" _______ 200_ г.

М.П.

Приложение N2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 21.03.08. N 146

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

Наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель


ФИО, подпись

МП

"__" 200 г.

Приложение N3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 21.03.08. N 146

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя в лице представителя руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия принял "__" 200_ г. за N _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).

<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы принял:

Должность
сотрудника
Министерства
здравоохранения и
социального развития
Республики Карелия


Фамилия
Имя
Отчество
Подпись


М.П. .
Лицензирующего органа

Документы сдал:
Руководитель
юридического лица,
индивидуальный предприниматель


Представитель юридического лица,
индивидуального предпринимателя
по доверенности
N
от "__"

М.П
Заявителя

Приложение N4
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелияот
21.03.08. N 146

Регистрационный номер:
(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

Заявление
о переоформлении документа,подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности

N , выданной


(наименование лицензирующего органа)

на срок с по

в связи с (нужное подчеркнуть):

- реорганизацией юридического лица в форме преобразования

- изменением наименования юридического лица

- изменением места нахождения юридического лица

- изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

- реорганизацией юридических лиц в форме слияния

- изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя

в лице ,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель

(Ф.И.О., подпись)

МП

"__" 200 г.

Приложение N5
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 21.03.08. N 146

В Министерство здравоохранения и
социального развития Республики Карелия

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии,
в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 г. N 30
"Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

(нужное подчеркнуть)

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель


(подпись) Ф.И.О.)

М.П.

<*> Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

Приложение N6
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 21.03.08. N 146

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

Руководителю юридического лица,
индивидуальному предпринимателю

Почтовый адрес:

УВЕДОМЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии

Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия сообщает о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии N

(N лицензии)

( наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

сроком действия с

(дата начала действия лицензии)

по

(дата окончания действия лицензии)

на объекте по адресу:

(адрес места осуществления деятельности),

на заявленные виды работ (услуг).

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от N________.

Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.

Председатель Комиссии

Приложение N7
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 21.03.08. N 146

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

Руководителю юридического лица,
индивидуальному предпринимателю

Почтовый адрес:

УВЕДОМЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия сообщает о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность N

(N лицензии)

(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

сроком действия с

(дата начала действия лицензии)

по

(дата окончания действия лицензии)

на объекте по адресу:

(адрес места осуществления деятельности),

на заявленные виды работ (услуг).

Приказ Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия от

(дата приказа)

N

(N приказа).

Отказано в части заявленных работ (услуг):

(перечень работ (услуг)),

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от

(дата приказа)

N

(N приказа)

в связи с

В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" лицензия будет предоставлена в течение 3-х дней после предъявления квитанции об оплате государственной пошлины в порядке и размере, установленном законодательством российской Федерации о налогах и сборах, за предоставление лицензии.


Председатель Комиссии

Приложение N8
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 21.03.08. N 146

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

Руководителю юридического лица,
индивидуальному предпринимателю

Почтовый адрес:

УВЕДОМЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность

Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия сообщает о переоформлении

(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность

N

(N лицензии)

на объекте (объектах) по адресу (адресам):





Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от (дата приказа)

N

(N приказа)

(адрес места осуществления деятельности).

Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.


Председатель Комиссии

Приложение N9
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 21.03.08. N 146

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

Руководителю юридического лица,
индивидуальному предпринимателю

Почтовый адрес:

Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от "__" 200__ г. N

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:





юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя:

ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;



Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:



Причины отказа:

- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации
от 22.01.2007 N 30 (Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от).

Выписка верна.

Председатель Комиссии

Приложение N10
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 21.03.08. N 146

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

Руководителю юридического лица,
индивидуальному предпринимателю

Почтовый адрес:

Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от "__" 200__ г. N

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности N____сроком действия с по , предоставленную


(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:



юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя:

ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;



Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:



Причины отказа:

- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30.

Выписка верна.

Председатель Комиссии

Приложение N11
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 21.03.08. N 146

Штамп Министерство здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

Инспекция федеральной налоговой службы
по Республике Карелия
.
Почтовый адрес:
.

Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от "__" 200__ г. N

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности N _____ сроком на 5 лет с по наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:



юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя:



ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;



Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:



Выписка верна.

Председатель Комиссии

Приложение N12
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 21.03.08. N 146

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

Инспекция федеральной налоговой службы по Республике Карелия
.
Почтовый адрес:
.

Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от "__" 200__ г. N

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" переоформить документ,
подтверждающий наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности N сроком действия спо, предоставленную

(наименование лицензирующего органа)

на N ______, сроком действия с до окончания срока действия ранее выданной лицензии на медицинскую деятельность.

Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:



юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) тчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя:

ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;



Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:



Выписка верна.

Председатель Комиссии



Текст документа сверен по:
Газета "Карелия" N 108
(1829) 27.09.2008 г. С.11-14