МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАРЕЛИЯ

ПРИКАЗ

от 27 июля 2015 года N 1324
 

Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования

     В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 года N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", пунктом 13 части 3 статьи 2 Закона Республики Карелия от 6 июня 2005 года N 876-ЗРК "О некоторых вопросах охраны здоровья граждан в Республике Карелия" приказываю:
     
     1. Утвердить используемые в процессе лицензирования прилагаемые формы документов:
     
     - заявление о предоставлении лицензии (приложение 1);
     
     - заявление о переоформлении лицензии (приложение 2);
     
     - сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии / лицензиатом заявленных работ (услуг) (приложение 3);
     
     - заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии (приложение 4);
     
     - заявление о выдаче сведений из реестра лицензий (приложение 5);
     
     - заявление о прекращении действия лицензии (приложение 6);
     
     - опись документов (приложение 7);
     
     - уведомление о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Республики Карелия (приложение 8);
     
     - уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют (приложение 9);
     
     - уведомление об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии (приложение 10);
     
     - уведомление о возврате заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии и прилагаемых к нему документов (приложение 11);
     
     - уведомление о приостановлении действия лицензии (приложение 12);
     
     - уведомление о возобновлении действия лицензии (приложение 13);
     
     - уведомление о прекращении действия лицензии (приложение 14);
     
     - выписка из реестра лицензий (приложение 15);
     
     - справка об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии в едином реестре лицензий (приложение 16);
     
     - предписание об устранении нарушений (приложение 17).
     
     2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 сентября 2015 года.
     
     3. Признать утратившими силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от 3 ноября 2011 года N 1724 "Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования".
     

И.о. министра
О.А.Соколова

     
Приложение 1 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

   Регистрационный номер: от
                         (заполняется лицензирующим органом)

Заявление о предоставлении лицензии

    В лице ,
            (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия,
                    имя и отчество индивидуального предпринимателя,
                             уполномоченного представителя)
    действующего на основании ,
                                                          (документ, подтверждающий полномочия)
    просит предоставить лицензию на осуществление деятельности.
    
     Достоверность представленных документов подтверждаю.

                                     "__" 20__ г.
  (подпись)                                               (дата)

    М.П.

Приложение 2 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

    Регистрационный номер: от
                         (заполняется лицензирующим органом)

 
Заявление о переоформлении лицензии(й)

  
       N от ,    выданной
                                                                                                                                                                                                        (наименование лицензирующего органа)
    ,
           (полное наименование юридического лица / фамилия, имя  и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
     
     в связи с (укажите одну или несколько причин подчеркиванием):
     
     1. Изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, указанных в лицензии:
     
     а) намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, не указанным в лицензии;
     
     б) прекращением лицензируемого вида деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии;
     
     в) изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности.
     
     2. Изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:
     
     а) намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности;
     
     б) прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
     
     в) изменением наименования лицензируемого вида деятельности и (или) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, наименования которых изменены, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанные перечни внесены изменения.
     
     3. Изменением адреса места нахождения юридического лица / места жительства индивидуального предпринимателя и (или) наименования юридического лица / имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя / реквизитов документа, удостоверяющего его личность.
     
     4. Реорганизацией юридического лица в форме:
     
     а) преобразования;
     
     б) слияния.
     

     
    В лице ,
            (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия,
                    имя и отчество индивидуального предпринимателя,
                             уполномоченного представителя)
    действующего на основании ,
                                                       (документ, подтверждающий полномочия)
    просит переоформить лицензию на осуществление деятельности.
    
     Достоверность представленных документов подтверждаю.

                                      "__" 20__ г.
      (подпись)                                           (дата)

    М.П.
     
     

Приложение 3 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии / лицензиатом заявленных работ (услуг) <1>

          
          (полное наименование соискателя лицензии / лицензиата)

     
    Достоверность представленных сведений подтверждаю
    ,
     (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя
                и отчество индивидуального предпринимателя,
                      уполномоченного представителя)
    действующего на основании ,
                                  (документ, подтверждающий полномочия)

                                   "__ " 20   г.
      (подпись)                                           (дата)

    М.П.

    
    <1> Обязательно указываются  сведения  о  государственной   регистрации медицинских  изделий  начиная  с  2000  года  выпуска.   В  соответствии  с пунктом 4 статьи 38 Федерального  закона  от  21  ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"  на  территории Российской   Федерации    разрешается   обращение    медицинских   изделий, зарегистрированных в установленном порядке.
     

     Приложение 4 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Заявление о предоставлении дубликата / копии лицензии

                                (лицензиат)

                       (место нахождения лицензиата)

   (основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
              предпринимателя / государственный регистрационный
                       номер - для юридического лица)

               (идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию лицензии (ненужное зачеркнуть)
N от ,
выданной

                   (наименование лицензирующего органа)

           (реквизиты документа, подтверждающего уплату пошлины
                       за предоставление дубликата)

    (Ф.И.О. руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество
      индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя)

                                   "__" 20   г.
   (подпись)                                              (дата)

М.П.

Приложение 5 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Заявление о выдаче сведений из реестра лицензий

    ,
              (полное наименование юридического лица, фамилия,
             имя и (в случае, если имеется) отчество гражданина)
    
      (место нахождения юридического лица, место жительства гражданина)
    просит предоставить сведения из реестра лицензий на осуществление _____
деятельности относительно
,
          (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и
     (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

    осуществляющего деятельность по адресу
    ,
                 (адрес места осуществления деятельности)
    
     (основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
             предпринимателя / государственный регистрационный
                      номер - для юридического лица)

                (идентификационный номер налогоплательщика)

                                  "__" 20   г.
       (подпись)                                          (дата)

    М.П.

Приложение 6 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Заявление о прекращении действия лицензии

,
         (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и
    (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
,
           (место нахождения юридического лица, место жительства
                      индивидуального предпринимателя)

   (основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
             предпринимателя / государственный регистрационный
                      номер - для юридического лица)

                 (идентификационный номер налогоплательщика)
просит(шу) прекратить действие лицензии
N от ,
выданной

                    (наименование лицензирующего органа)

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

    (Ф.И.О. руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество
      индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя)

                                   "__" 20   г.
  (подпись)                                              (дата)

М.П.
     
          

Приложение 7 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что
    
              (наименование юридического лица, фамилия, имя и
       (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,
              в лице представителя руководителя юридического лица,
                       индивидуального предпринимателя)

    представил,  а  лицензирующий  орган - Министерство  здравоохранения  и
социального развития Республики  Карелия - принял "___" 20__ г.
нижеследующие документы:

    
    <*> Засвидетельствованные в нотариальном порядке

Документы принял:                                           Документы сдал:
должность сотрудника                                           руководитель
Министерства здравоохранения                             юридического лица,
и социального развития                       индивидуальный предприниматель
Республики Карелия                         
               представитель юридического лица,
                                            индивидуального предпринимателя
                                                           по доверенности:
Фамилия
Имя                          N
Отчество                     от "__"
Подпись

М.П.                                                                   М.П.

    
    <2> Через дробь указывается количество листов  уведомления  о намерении
осуществлять  лицензируемый  вид  деятельности  на  территории   Республики
Карелия в случае его предоставления.
     

Приложение 8 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Уведомление о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Республики Карелия

     
    В лице ,
           (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия,
                   имя и отчество индивидуального предпринимателя,
                           уполномоченного представителя)
    действующего на основании .
                                  (документ, подтверждающий полномочия)

                               "__" 20 __ г.
       (подпись)                                        (дата)

М.П.

Приложение 9 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
                                           Соискателю лицензии (лицензиату)
                                           
                                           Почтовый адрес:
                                           

Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют

    
     В  соответствии  с частью 8 статьи 13, частью 12 статьи 18 Федерального закона  от  4  мая 2011  года N 99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности"  (далее - Закон),  в  результате  рассмотрения  Министерством здравоохранения  и  социального  развития  Республики   Карелия   (далее  - Министерство)  заявления  о  предоставлении  (переоформлении)  лицензии  на осуществление деятельности (регистрационный N _____ от  "___" 20__ г.)
                                                                                    (вид деятельности)
и прилагаемых к нему документов установлено:
               (наименование соискателя лицензии / лицензиата)
    
    заявление  о   предоставлении   (переоформлении)   лицензии   оформлено с нарушением требований, установленных статьей 13 и (или) 18 Закона:
    ;
                            (выявленные нарушения)
    документы,  указанные  в  статье 13 и (или) 18 Закона представлены не в полном объеме (отсутствуют):
    .
                            (перечень документов)
    Министерство  уведомляет  о  необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
    
     В  случае  непредставления  в  тридцатидневный  срок надлежащим образом оформленного  заявления  и  (или)  в  полном  объеме  прилагаемых  к   нему документов ранее представленное заявление и прилагаемые  к  нему  документы подлежат возврату заявителю.

         
    (должность)             (подпись)                   (Ф.И.О.)

Приложение 10 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
                                           Соискателю лицензии (лицензиату)
                                           
                                           Почтовый адрес:
                                           

Уведомление об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии

  
       В  соответствии  с частью 6 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 года  N 99-ФЗ  "О лицензировании  отдельных  видов  деятельности"  (далее - Закон),   в   результате   рассмотрения    заявления    о    предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление деятельности (регистрационный N _____ от "__" ______ 20__ г.)
                                                                                                                                                                    (вид деятельности)
и прилагаемых к нему документов Министерство здравоохранения и социального развития
              (наименование соискателя лицензии / лицензиата)
 Республики  Карелия  уведомляет  об  отказе   в   предоставлении (переоформлении) лицензии по причине  наличия  оснований,  предусмотренных частью 7 статьи 14 Закона
    .
                  (мотивированное обоснование причин отказа)
    
     Приложения: акт проверки на _______ л. в 1 экз.;
                
     приказ об отказе на ______ л. в 1 экз.;
                
     оригинал лицензии <3> на _____ л. в 1 экз.

           
   (должность)               (подпись)                     (Ф.И.О.)

    
    <3> В случае отказа в переоформлении лицензии.

Приложение 11 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
                                           Соискателю лицензии (лицензиату)
                                           
                                           Почтовый адрес:
                                           

Уведомление о возврате заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии и прилагаемых к нему документов

    
     В соответствии с частью 9 статьи 13 (частью 14 статьи 18)  Федерального закона  от  4 мая  2011 года  N 99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности"  (далее - Закон),  в  результате  рассмотрения  заявления   о предоставлении (переоформлении)  лицензии  на  осуществление   деятельности (регистрационный N____ от
                                                                                                                                                                                                                                  (вид деятельности)
"__"   20__ г.) и прилагаемых к нему документов Министерство здравоохранения  и социального
                                                              (наименование соискателя лицензии / лицензиата)
развития   Республики   Карелия   уведомляет   о   возврате   заявления   о предоставлении (переоформлении) лицензии и прилагаемых к нему документов по причине их несоответствия части  1 и (или)  части 3  статьи  13 Закона  или части 3 и (или) 7 и (или) 9 статьи 18 Закона .
                (мотивированное обоснование причин отказа)
    Приложения:  заявление  о  предоставлении  (переоформлении)  лицензии и прилагаемые к нему документы на ___ л. в 1 экз.

         
    (должность)                                 (подпись)                                          (Ф.И.О.)

Приложение 12 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
                                                                 Лицензиату
                                           
                                           Почтовый адрес:
                                           

Уведомление о приостановлении действия лицензии

    
     В  соответствии  с частью 1 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года  N 99-ФЗ  "О лицензировании  отдельных  видов деятельности" и приказом Министерства  здравоохранения  и  социального  развития  Республики Карелия (далее - Министерство) "О приостановлении действия лицензии" от "__" ______20__ года N , в связи с приостановлено с "__" ________ 20__ года действие лицензии на осуществление
           (мотивированное обоснование причины приостановления)
деятельности N _________ от "__" 20__ г. .
   (вид деятельности)                (номер, дата начала действия лицензии)                                                  (наименование лицензиата)
                       
    ОГРН , ИНН .
    
     Приложение: приказ Министерства "О приостановлении действия лицензии"     от "__" 20__ года N ________ на _____ л. в 1 экз.

         
     (должность)                              (подпись)                                          (Ф.И.О.)

Приложение 13 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
                                                                 Лицензиату
                                           
                                           Почтовый адрес:
                                           

Уведомление о возобновлении действия лицензии

    
     В  соответствии  с  частью 6 (7) статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011  года  N 99-ФЗ  "О лицензировании  отдельных  видов   деятельности"  и приказом Министерства здравоохранения  и  социального  развития  Республики Карелия (далее - Министерство) "О возобновлении действия лицензии" от "___" 20__ года N , в связи с возобновлено с "__" 20__ года действие лицензии на осуществление
                    (обоснование причины возобновления)
деятельности N ______ от "__" 20__ г.
    (вид деятельности)               (номер, дата начала действия лицензии)                                              (наименование лицензиата)
                      
    ОГРН , ИНН
    
     Приложение: приказ Министерства "О возобновлении действия лицензии"    от "   " 20__ года N ________ на _____ л. в 1 экз.

         
     (должность)                                 (подпись)                  (Ф.И.О.)
     
     

Приложение 14 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
                                                                 Лицензиату
                                           
                                           Почтовый адрес:
                                           

Уведомление о прекращении действия лицензии

    
     В соответствии  с частью 16 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года  N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных  видов  деятельности"  и приказом Министерства  здравоохранения  и  социального  развития  Республики Карелия (далее - Министерство) "О прекращении действия лицензии" от "   " _________20__ года N ______, в связи с прекращено с "   " 20__ года действие лицензии на осуществление деятельности
                            (причина прекращения действия)                                                                                                                                                                                              (вид деятельности)
N от "   " 20__ г.
       (номер, дата начала действия лицензии)            (наименование лицензиата)
                     
ОГРН , ИНН

     Приложение: приказ Министерства "О прекращении действия лицензии"    от "   " 20__ года N ________ на _____ л. в 1 экз. <4>

         
     (должность)                                      (подпись)                  (Ф.И.О.)

    
    <4> За исключением получения лицензирующим органом заявления лицензиата о прекращении лицензируемого вида деятельности.

Приложение 15 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
                                                                       Кому
                                           
                                           Почтовый адрес:
                                           

Выписка из реестра лицензий

    
     В  соответствии  с частью 9 статьи 21 Федерального закона от 4 мая 2011 года  N 99-ФЗ "О  лицензировании отдельных видов деятельности" Министерство здравоохранения  и  социального  развития   Республики  Карелия  направляет выписку из реестра лицензий о ,
                                                                                                                                                               (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и
                                                                                                                                                       (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

          (место нахождения юридического лица, место жительства   индивидуального предпринимателя)
    
     ОГРН ИНН

     
по состоянию на "__" 20__ года

                              "___" 20   г.
   (подпись)                                            (дата)

Приложение 16 к приказу

Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
                                                                       Кому
                                           
                                           Почтовый адрес:
                                           

Справка об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии в едином реестре лицензий

    
     В  соответствии  с частью 9 статьи 21 Федерального закона от 4 мая 2011 года  N 99-ФЗ "О  лицензировании отдельных видов деятельности" Министерство здравоохранения  и  социального  развития  Республики  Карелия  сообщает об отсутствии  запрашиваемых  сведений  о конкретной лицензии в едином реестре лицензий  Росздравнадзора  или  о  невозможности  определения   конкретного лицензиата по состоянию на "__" 20__ года,
                                                                                                                                                                                (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и
                                                                                                                                                                         (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

           (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)
    
     ОГРН ИНН

                              "___" 20   г.
   (подпись)                                            (дата)

Приложение 17 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

Предписание N _________ об устранении выявленных нарушений

185660, Республика Карелия,                         "___" 201__ года
город Петрозаводск,                                   (дата составления предписания)
проспект Ленина, 6                                       _________ часов _______ минут
(место составления предписания)               (время составления предписания)
Предписание выдал(и):
(фамилия, имя и отчество лица, выдавшего предписание)

(должность лица, выдавшего предписание)

                                                                                                                                               (подпись)
Проводивший(е)  проверку  соблюдения  лицензионных требований и условий при осуществлении
                                                                                                                                                                                 (лицензируемый вид деятельности)
Кому:
          (полное наименование юридического лица; фамилия, имя и    (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего
                личность индивидуального предпринимателя)

       (адрес места нахождения юридического лица / место жительства индивидуального предпринимателя)
    
     Предписываю(ем)   устранить   нарушения,   выявленные   при  проведении мероприятия по контролю, по адресу:
                                                                                                                                                                                                     (место нарушения лицензионных требований)
     В срок до "___" 201__ года

     
    О выполнении Предписания N требую(ем) сообщить в письменной форме  в течение  10  дней  после истечения установленного срока устранения соответствующего  нарушения  (установленного  срока выполнения Предписания) в  Министерство  здравоохранения и социального развития Республики Карелия, уполномоченного   на   осуществление   контроля   в   сфере  лицензирования медицинской  деятельности,  фармацевтической  деятельности,   деятельности, связанной  с  оборотом  наркотических  средств  и  психотропных веществ, по адресу: 185660, Республика Карелия, город Петрозаводск, проспект Ленина, 6.
    
     Об  административной  ответственности  за  невыполнение в установленный срок  законного  предписания  органа  (должностного  лица), осуществляющего государственный     надзор     (контроль),    об    устранении    нарушений законодательства,  установленной  статьей 19.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, предупрежден:

 (подпись руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя или его представителя, дата, подпись)

     Предписание составлено на _____ листах в 2 экз.

     Предписание получил:
                                                                                               (должность, фамилия)

                              "___" 20   г.
   (подпись)                                            (дата)

     

Текст первоначальной редакции документа сверен по:
официальная рассылка