МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАРЕЛИЯ

ПРИКАЗ

от 27 июля 2015 года N 1324

Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 года N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", пунктом 13 части 3 статьи 2 Закона Республики Карелия от 6 июня 2005 года N 876-ЗРК "О некоторых вопросах охраны здоровья граждан в Республике Карелия" приказываю:

1. Утвердить используемые в процессе лицензирования прилагаемые формы документов:

- заявление о предоставлении лицензии (приложение 1);

- заявление о переоформлении лицензии (приложение 2);

- сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии / лицензиатом заявленных работ (услуг) (приложение 3);

- заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии (приложение 4);

- заявление о выдаче сведений из реестра лицензий (приложение 5);

- заявление о прекращении действия лицензии (приложение 6);

- опись документов (приложение 7);

- уведомление о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Республики Карелия (приложение 8);

- уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют (приложение 9);

- уведомление об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии (приложение 10);

- уведомление о возврате заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии и прилагаемых к нему документов (приложение 11);

- уведомление о приостановлении действия лицензии (приложение 12);

- уведомление о возобновлении действия лицензии (приложение 13);

- уведомление о прекращении действия лицензии (приложение 14);

- выписка из реестра лицензий (приложение 15);

- справка об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии в едином реестре лицензий (приложение 16);

- предписание об устранении нарушений (приложение 17).

2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 сентября 2015 года.

3. Признать утратившими силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от 3 ноября 2011 года N 1724 "Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования".

И.о. министра
О.А.Соколова

Приложение 1 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Регистрационный номер: от
(заполняется лицензирующим органом)

Заявление о предоставлении лицензии

В лице ,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия,
имя и отчество индивидуального предпринимателя,
уполномоченного представителя)
действующего на основании ,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" 20__ г.
(подпись) (дата)

М.П.

Приложение 2 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Регистрационный номер: от
(заполняется лицензирующим органом)

Заявление о переоформлении лицензии(й)

N от , выданной
(наименование лицензирующего органа)
,
(полное наименование юридического лица / фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

в связи с (укажите одну или несколько причин подчеркиванием):

1. Изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, указанных в лицензии:

а) намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, не указанным в лицензии;

б) прекращением лицензируемого вида деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии;

в) изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности.

2. Изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:

а) намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности;

б) прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

в) изменением наименования лицензируемого вида деятельности и (или) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, наименования которых изменены, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанные перечни внесены изменения.

3. Изменением адреса места нахождения юридического лица / места жительства индивидуального предпринимателя и (или) наименования юридического лица / имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя / реквизитов документа, удостоверяющего его личность.

4. Реорганизацией юридического лица в форме:

а) преобразования;

б) слияния.

В лице ,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия,
имя и отчество индивидуального предпринимателя,
уполномоченного представителя)
действующего на основании ,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" 20__ г.
(подпись) (дата)

М.П.

Приложение 3 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии / лицензиатом заявленных работ (услуг) <1>

(полное наименование соискателя лицензии / лицензиата)

Достоверность представленных сведений подтверждаю
,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя
и отчество индивидуального предпринимателя,
уполномоченного представителя)
действующего на основании ,
(документ, подтверждающий полномочия)

"__ " 20 г.
(подпись) (дата)

М.П.


<1> Обязательно указываются сведения о государственной регистрации медицинских изделий начиная с 2000 года выпуска. В соответствии с пунктом 4 статьи 38 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" на территории Российской Федерации разрешается обращение медицинских изделий, зарегистрированных в установленном порядке.

Приложение 4 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Заявление о предоставлении дубликата / копии лицензии

(лицензиат)

(место нахождения лицензиата)

(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
предпринимателя / государственный регистрационный
номер - для юридического лица)

(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию лицензии (ненужное зачеркнуть)
N от ,
выданной

(наименование лицензирующего органа)

(реквизиты документа, подтверждающего уплату пошлины
за предоставление дубликата)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество
индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя)

"__" 20 г.
(подпись) (дата)

М.П.

Приложение 5 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Заявление о выдаче сведений из реестра лицензий

,
(полное наименование юридического лица, фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество гражданина)

(место нахождения юридического лица, место жительства гражданина)
просит предоставить сведения из реестра лицензий на осуществление _____
деятельности относительно
,
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

осуществляющего деятельность по адресу
,
(адрес места осуществления деятельности)

(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
предпринимателя / государственный регистрационный
номер - для юридического лица)

(идентификационный номер налогоплательщика)

"__" 20 г.
(подпись) (дата)

М.П.

Приложение 6 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Заявление о прекращении действия лицензии

,
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
,
(место нахождения юридического лица, место жительства
индивидуального предпринимателя)

(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
предпринимателя / государственный регистрационный
номер - для юридического лица)

(идентификационный номер налогоплательщика)
просит(шу) прекратить действие лицензии
N от ,
выданной

(наименование лицензирующего органа)

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

(Ф.И.О. руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество
индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя)

"__" 20 г.
(подпись) (дата)

М.П.

Приложение 7 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

(наименование юридического лица, фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,
в лице представителя руководителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя)

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и
социального развития Республики Карелия - принял "___" 20__ г.
нижеследующие документы:

<*> Засвидетельствованные в нотариальном порядке

Документы принял: Документы сдал:
должность сотрудника руководитель
Министерства здравоохранения юридического лица,
и социального развития индивидуальный предприниматель
Республики Карелия
представитель юридического лица,
индивидуального предпринимателя
по доверенности:
Фамилия
Имя N
Отчество от "__"
Подпись

М.П. М.П.


<2> Через дробь указывается количество листов уведомления о намерении
осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Республики
Карелия в случае его предоставления.

Приложение 8 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Уведомление о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Республики Карелия

В лице ,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия,
имя и отчество индивидуального предпринимателя,
уполномоченного представителя)
действующего на основании .
(документ, подтверждающий полномочия)

"__" 20 __ г.
(подпись) (дата)

М.П.

Приложение 9 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
Соискателю лицензии (лицензиату)

Почтовый адрес:

Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют

В соответствии с частью 8 статьи 13, частью 12 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Закон), в результате рассмотрения Министерством здравоохранения и социального развития Республики Карелия (далее - Министерство) заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление деятельности (регистрационный N _____ от "___" 20__ г.)
(вид деятельности)
и прилагаемых к нему документов установлено:
(наименование соискателя лицензии / лицензиата)

заявление о предоставлении (переоформлении) лицензии оформлено с нарушением требований, установленных статьей 13 и (или) 18 Закона:
;
(выявленные нарушения)
документы, указанные в статье 13 и (или) 18 Закона представлены не в полном объеме (отсутствуют):
.
(перечень документов)
Министерство уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление и прилагаемые к нему документы подлежат возврату заявителю.


(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

Приложение 10 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
Соискателю лицензии (лицензиату)

Почтовый адрес:

Уведомление об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии

В соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Закон), в результате рассмотрения заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление деятельности (регистрационный N _____ от "__" ______ 20__ г.)
(вид деятельности)
и прилагаемых к нему документов Министерство здравоохранения и социального развития
(наименование соискателя лицензии / лицензиата)
Республики Карелия уведомляет об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии по причине наличия оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Закона
.
(мотивированное обоснование причин отказа)

Приложения: акт проверки на _______ л. в 1 экз.;

приказ об отказе на ______ л. в 1 экз.;

оригинал лицензии <3> на _____ л. в 1 экз.


(должность) (подпись) (Ф.И.О.)


<3> В случае отказа в переоформлении лицензии.

Приложение 11 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
Соискателю лицензии (лицензиату)

Почтовый адрес:

Уведомление о возврате заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии и прилагаемых к нему документов

В соответствии с частью 9 статьи 13 (частью 14 статьи 18) Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Закон), в результате рассмотрения заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление деятельности (регистрационный N____ от
(вид деятельности)
"__" 20__ г.) и прилагаемых к нему документов Министерство здравоохранения и социального
(наименование соискателя лицензии / лицензиата)
развития Республики Карелия уведомляет о возврате заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии и прилагаемых к нему документов по причине их несоответствия части 1 и (или) части 3 статьи 13 Закона или части 3 и (или) 7 и (или) 9 статьи 18 Закона .
(мотивированное обоснование причин отказа)
Приложения: заявление о предоставлении (переоформлении) лицензии и прилагаемые к нему документы на ___ л. в 1 экз.


(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

Приложение 12 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
Лицензиату

Почтовый адрес:

Уведомление о приостановлении действия лицензии

В соответствии с частью 1 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и приказом Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия (далее - Министерство) "О приостановлении действия лицензии" от "__" ______20__ года N , в связи с приостановлено с "__" ________ 20__ года действие лицензии на осуществление
(мотивированное обоснование причины приостановления)
деятельности N _________ от "__" 20__ г. .
(вид деятельности) (номер, дата начала действия лицензии) (наименование лицензиата)

ОГРН , ИНН .

Приложение: приказ Министерства "О приостановлении действия лицензии" от "__" 20__ года N ________ на _____ л. в 1 экз.


(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

Приложение 13 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
Лицензиату

Почтовый адрес:

Уведомление о возобновлении действия лицензии

В соответствии с частью 6 (7) статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и приказом Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия (далее - Министерство) "О возобновлении действия лицензии" от "___" 20__ года N , в связи с возобновлено с "__" 20__ года действие лицензии на осуществление
(обоснование причины возобновления)
деятельности N ______ от "__" 20__ г.
(вид деятельности) (номер, дата начала действия лицензии) (наименование лицензиата)

ОГРН , ИНН

Приложение: приказ Министерства "О возобновлении действия лицензии" от " " 20__ года N ________ на _____ л. в 1 экз.


(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

Приложение 14 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
Лицензиату

Почтовый адрес:

Уведомление о прекращении действия лицензии

В соответствии с частью 16 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и приказом Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия (далее - Министерство) "О прекращении действия лицензии" от " " _________20__ года N ______, в связи с прекращено с " " 20__ года действие лицензии на осуществление деятельности
(причина прекращения действия) (вид деятельности)
N от " " 20__ г.
(номер, дата начала действия лицензии) (наименование лицензиата)

ОГРН , ИНН

Приложение: приказ Министерства "О прекращении действия лицензии" от " " 20__ года N ________ на _____ л. в 1 экз. <4>


(должность) (подпись) (Ф.И.О.)


<4> За исключением получения лицензирующим органом заявления лицензиата о прекращении лицензируемого вида деятельности.

Приложение 15 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
Кому

Почтовый адрес:

Выписка из реестра лицензий

В соответствии с частью 9 статьи 21 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия направляет выписку из реестра лицензий о ,
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

ОГРН ИНН

по состоянию на "__" 20__ года

"___" 20 г.
(подпись) (дата)

Приложение 16 к приказу

Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
Кому

Почтовый адрес:

Справка об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии в едином реестре лицензий

В соответствии с частью 9 статьи 21 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия сообщает об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии в едином реестре лицензий Росздравнадзора или о невозможности определения конкретного лицензиата по состоянию на "__" 20__ года,
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

ОГРН ИНН

"___" 20 г.
(подпись) (дата)

Приложение 17 к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года N 1324

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

Предписание N _________ об устранении выявленных нарушений

185660, Республика Карелия, "___" 201__ года
город Петрозаводск, (дата составления предписания)
проспект Ленина, 6 _________ часов _______ минут
(место составления предписания) (время составления предписания)
Предписание выдал(и):
(фамилия, имя и отчество лица, выдавшего предписание)

(должность лица, выдавшего предписание)

(подпись)
Проводивший(е) проверку соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении
(лицензируемый вид деятельности)
Кому:
(полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя)

(адрес места нахождения юридического лица / место жительства индивидуального предпринимателя)

Предписываю(ем) устранить нарушения, выявленные при проведении мероприятия по контролю, по адресу:
(место нарушения лицензионных требований)
В срок до "___" 201__ года

О выполнении Предписания N требую(ем) сообщить в письменной форме в течение 10 дней после истечения установленного срока устранения соответствующего нарушения (установленного срока выполнения Предписания) в Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия, уполномоченного на осуществление контроля в сфере лицензирования медицинской деятельности, фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, по адресу: 185660, Республика Карелия, город Петрозаводск, проспект Ленина, 6.

Об административной ответственности за невыполнение в установленный срок законного предписания органа (должностного лица), осуществляющего государственный надзор (контроль), об устранении нарушений законодательства, установленной статьей 19.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, предупрежден:

(подпись руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя или его представителя, дата, подпись)

Предписание составлено на _____ листах в 2 экз.

Предписание получил:
(должность, фамилия)

"___" 20 г.
(подпись) (дата)

Текст первоначальной редакции документа сверен по:
официальная рассылка