Об утверждении порядка обеспечения детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями, лекарственными препаратами, приобретенными фондом поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями, "Круг добра" (утратил силу на основании приказа Министерства здравоохранения Республики Карелия от 8 августа 2023 года N 1208/МЗ-П)

Открыть в Кодекс (для получения более подробной информации)

Внимание! Документ недействующий.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАРЕЛИЯ

ПРИКАЗ

от 16 июня 2022 года N 1034

Об утверждении порядка обеспечения детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями, лекарственными препаратами, приобретенными фондом поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями, "Круг добра"

(с изменениями на 6 июля 2023 года)

Документ утратил силу на основании

приказа Министерства здравоохранения Республики Карелия от 8 августа 2023 года N 1208/МЗ-П

Документ с изменениями, внесенными

приказом Министерства здравоохранения Республики Карелия от 6 июля 2023 года N 1006/МЗ-П

В целях реализации Указа Президента Российской Федерации от 5 января 2021 года N 16 "О создании Фонда поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями, "Круг добра",
приказываю:

1. Утвердить прилагаемый Порядок обеспечения детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями, лекарственными препаратами, приобретенными Фондом поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями, "Круг добра".

2. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Республики Карелия Г.Ю. Матвееву.

3. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Карелия от 16.11.2021 N 1898 "Об утверждении Порядка обеспечения детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями, лекарственными препаратами, приобретенными Фондом поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями, "Круг добра".

Министр
М.Е.Охлопков

Приложение к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Карелия
от 16 июня 2022 г. N 1034

Порядок обеспечения детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями, лекарственными препаратами, приобретенными фондом поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями, "Круг добра"

1. Настоящий Порядок определяет последовательность обеспечения детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями, лекарственными препаратами, приобретенными Фондом поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями, "Круг добра" (далее - Порядок).

2. Правила приобретения лекарственных препаратов и медицинских изделий для конкретного ребенка с тяжелым жизнеугрожающим и хроническим заболеванием, в том числе редким (орфанным) заболеванием (далее - дети с орфанными заболеваниями), либо для групп таких детей, а также приобретение для детей с орфанными заболеваниями технических средств реабилитации, не входящих в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, осуществляется в соответствии с порядком приобретения лекарственных препаратов и медицинских изделий Фондом поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями, "Круг добра" (далее - Фонд), предусмотренным Правилами, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 6 апреля 2021 года N 545 "О Порядке приобретения лекарственных препаратов, медицинских изделий и технических средств реабилитации для конкретного ребенка с тяжелым жизнеугрожающим и хроническим заболеванием, в том числе редким (орфанным) заболеванием".

3. Законный представитель ребенка с заболеванием, включенным в перечень тяжелых жизнеугрожающих и хронических заболеваний, в том числе редких (орфанных) заболеваний, с которыми работает Фонд, при обращении в медицинскую организацию по месту жительства, к которой прикреплен для медицинского обслуживания ребенок с орфанным заболеванием, оформляет заявление на получение помощи от Фонда и предоставляет в медицинскую организацию документы:

1) копию паспорта законного представителя ребенка с указанием регистрации по месту жительства;

2) копию свидетельства о рождении и паспорта с указанием регистрации ребенка по месту жительства (для детей старше 14 лет);

3) копию страхового номера индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (ребенка и законного представителя ребенка);

4) копию полиса обязательного медицинского страхования пациента;

5) сведения о наличии инвалидности (копия справки медико-социальной экспертизы - в случае установления группы инвалидности или категории "ребенок-инвалид");

6) согласие законного представителя ребенка на обработку персональных данных ребенка с медицинской организацией;

7) информированное добровольное согласие на обработку персональных данных, а также на фото и видеосъемку (приложение 1 к Порядку);

8) согласие на обработку персональных данных, разрешенных для распространения (приложение 2 к Порядку);

9) заключение врачебной комиссии медицинской организации по месту жительства о наличии медицинских показаний для обеспечения лекарственным препаратом давностью не более одного месяца;

10) копию результата анализа / генетического анализа в соответствии с требованиями для данной категории детей (первичный - при выявлении заболевания, дополнительный - при назначении лекарственного препарата);

11) выписку из медицинской карты (истории развития) ребенка давностью не более одного месяца;

12) заключение консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения лекарственным препаратом;

13) информированное добровольное согласие на использование лекарственного препарата, незарегистрированного на территории Российской Федерации (для лекарственных препаратов, незарегистрированных на территории Российской Федерации) (приложение 3 к Порядку);

14) копию свидетельства о рождении или паспорта с указанием регистрации ребенка по месту жительства (для детей старше 14 лет), заверенные медицинской организацией (для лекарственных препаратов, незарегистрированных на территории Российской Федерации);

15) иные документы по требованию Фонда.

4. Медицинская организация в течение трех дней с даты получения документов от законного представителя ребенка направляет в отдел организации медицинской помощи и лекарственного обеспечения Министерства здравоохранения Республики Карелия (далее - Министерство) документы, перечисленные в пункте 3 Порядка. Документы передаются на бумажном носителе и/или в виде сканированных документов по каналам связи с использованием криптографической защиты информации "VipNet".

5. Отдел организации медицинской помощи Министерства на основании заявления законного представителя ребенка и документов, предоставленных медицинской организацией, формирует заявку на оказание медицинской помощи (далее - Заявка) в информационном ресурсе, содержащем сведения о детях с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями, включая информацию о закупке для таких детей лекарственных препаратов и медицинских изделий, в том числе не зарегистрированных в Российской Федерации, технических средств реабилитации, и сведения о результатах лечения таких детей (далее - Информационный ресурс).

6. Экспертный совет Фонда не позднее 14 рабочих дней после получения заявки в электронном виде рассматривает документы, приложенные к заявке, на соответствие Перечню заболеваний, Перечню категорий детей и Перечню для закупок и осуществляет оценку наличия медицинских показаний и отсутствия медицинских противопоказаний.

По результатам рассмотрения заявки экспертным советом Фонда выносится одно из следующих решений:

1) об удовлетворении заявки на конкретного ребенка;

2) о необходимости сбора дополнительной информации о состоянии здоровья ребенка, предлагаемом методе лечения, в том числе за пределами Российской Федерации, лекарственном препарате, медицинском изделии, техническом средстве реабилитации;

3) об отказе в удовлетворении заявки на конкретного ребенка.

О принятом решении экспертного совета Фонда отдел организации медицинской помощи и лекарственного обеспечения Министерства информирует законного представителя ребенка в срок не более семи дней со дня принятия решения.

В установленном законодательством Российской Федерации порядке осуществляется закупка лекарственных препаратов и медицинских изделий.

7. Поставка лекарственных препаратов и медицинских изделий производится организациям-получателям, указанным в заявке. Далее организации-получатели предоставляют лекарственные препараты медицинским организациям, в которых проводится лечение (в случае лечения в стационарных условиях) или осуществляют бесплатный отпуск (в случае лечения в амбулаторных условиях).

8. Назначение лекарственных препаратов и медицинских изделий и оформление рецептов осуществляется в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Обеспечение ребенка с орфанным заболеванием лекарственными препаратами осуществляется с учетом способа введения и применения лекарственного препарата в амбулаторных или стационарных условиях.

9. В случае лечения в стационарных условиях (лекарственный препарат Нусинерсен для интратекального введения и другие препараты, применяемые только в стационарных условиях) уполномоченная фармацевтическая организация (далее - УФО) осуществляет доставку лекарственного препарата в медицинскую организацию, в которой осуществляется введение лекарственного препарата.

10. Лекарственный препарат, медицинское изделие, не зарегистрированные в Российской Федерации, передаются законному представителю ребенка медицинской организацией, в которой ребенок находится под постоянным медицинским наблюдением в амбулаторных условиях, на курс лечения в соответствии с назначением лечащего врача и с учетом обеспечения непрерывного курса лечения под Расписку (приложение 4 к Порядку).

11. В случае лечения в амбулаторных условиях распределение лекарственных препаратов осуществляется отделом организации медицинской помощи и лекарственного обеспечения Министерства в разрезе медицинских организаций на основании разнарядок, составленных по форме, утвержденной приказом Министерства от 13 января 2011 года N 7 "О реализации приказа Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от 24 ноября 2010 года N 1960" (далее - разнарядки).

12. На основании разнарядок поставка лекарственных препаратов, медицинских изделий в аптечные организации осуществляется УФО, с которой заключен государственный контракт на оказание услуг по приемке, хранению, комплектованию, доставке и учету лекарственных препаратов, медицинских изделий.

Поставка в муниципальные районы (городские округа) республики лекарственных препаратов, медицинских изделий для обеспечения детей с орфанными заболеваниями осуществляется УФО по фактической потребности исключительно для пациента, указанного в разнарядке.

13. После получения из УФО лекарственных препаратов, медицинских изделий, в соответствии с актом приема-передачи, аптечные организации информируют прикрепленные к ним медицинские организации о поступлении и наличии лекарственных препаратов.

14. Выписка рецептов на лекарственные препараты, поставленные по заявкам, утвержденным Фондом, осуществляется соответствующими врачами - специалистами медицинских организаций республики по месту жительства граждан.

Право выписки рецептов на лекарственные препараты имеют медицинские работники, сведения о которых внесены в Справочник врачей (фельдшеров), имеющих право выписывать рецепты на лекарственные препараты, медицинские изделия и специализированные продукты лечебного питания при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, утвержденный приказом Министерства.

15. Выписка рецептов осуществляется на рецептурных бланках установленных форм в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 ноября 2021 года N 1094н "Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов".

При оформлении рецептов на лекарственные препараты, для их маркировки необходимо предусмотреть отметку об источнике финансирования - "Федеральный бюджет" и код категории льготы "311".

16. Отпуск лекарственных препаратов, медицинских изделий детям с орфанными заболеваниями осуществляется в аптечных организациях по месту жительства граждан. Перечень аптечных организаций в муниципальных районах и городских округах Республики Карелия, осуществляющих отпуск лекарственных препаратов для лечения лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, утвержден приказом Министерства.

17. Медицинские организации незамедлительно информируют отдел организации медицинской помощи и лекарственного обеспечения Министерства об изменениях в состоянии здоровья и медицинской помощи (отмена лекарственного препарата, коррекция терапии, изменение потребности в лекарственном препарате и прочее).

Приложение 1 к Порядку
обеспечения детей с тяжелыми
жизнеугрожающими и хроническими
заболеваниями, в том числе редкими
(орфанными) заболеваниями,
лекарственными препаратами,
приобретенными Фондом поддержки детей
с тяжелыми жизнеугрожающими
и хроническими заболеваниями,
в том числе редкими (орфанными)
заболеваниями, "Круг добра",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Республики Карелия
от 16 июня 2022 года N 1034


ФОНД ПОДДЕРЖКИ ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛЫМИ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, В ТОМ ЧИСЛЕ РЕДКИМИ (ОРФАННЫМИ) ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, "КРУГ ДОБРА"
ОГРН 1217700036080, ИНН 7707448424 / КПП 770701001 Юридический адрес: 101000, г. Москва, ул. Маросейка, д. 7/8, стр. 1 Тел +7 (495) 197-64-62, E-mail: office@kd-fund.ru
Информированное добровольное согласие на обработку персональных данных, а также на фото и видеосъемку
Я, (Ф.И.О. представителя Пациента) Паспорт РФ: выдан дата выдачи: адрес регистрации: (далее - Представитель), являющий(ая)ся законным представителем несовершеннолетнего лица (Ф.И.О. и реквизиты документа, удостоверяющего личность несовершеннолетнего, дата рождения) (далее - "Пациент")
в соответствии со статьями 9, 10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", статьей 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" свободно, своей волей, в своих интересах и в интересах моего несовершеннолетнего ребенка даю Фонду поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями, "Круг добра" (г. Москва, ул. Маросейка, д. 7/8, Стр. 1) (далее - "Фонд") согласие:
1. на обработку (осуществление сбора, записи, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), извлечения, использования, блокирования, удаления, уничтожения) персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования таких средств:
Представителя:
- фамилия, имя и отчество; - дата рождения - реквизиты документа, удостоверяющего личность; - СНИЛС; - номер контактного телефона; - адрес электронной почты; - адрес регистрации и адрес места проживания; - биографические данные; - подпись
Пациента:
- фамилия, имя и отчество, - пол; - дата рождения; - реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность; - адрес места регистрации и фактического проживания; - СНИЛС; - данные страхового полиса; - адрес регистрации и адрес места проживания; - адрес электронной почты; - контактный телефон; - биографические данные; - подпись
в целях содействия по вопросам оказания медицинской помощи, обеспечения пациентов лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, в т.ч. не зарегистрированными в РФ, а также техническими средствами реабилитации
		подпись Представителя
2. на обработку (осуществление сбора, записи, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), извлечения, использования, блокирования, удаления, уничтожения) специальных категорий персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования таких средств:
Пациента:
- сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.)
в целях содействия по вопросам оказания медицинской помощи, обеспечения пациентов лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, в т.ч. не зарегистрированными в РФ, а также техническими средствами реабилитации
		подпись Представителя
3. на обработку (осуществление сбора, записи, систематизации, накопления, хранения, извлечения, использования, блокирования, удаления, уничтожения) персональных данных с использованием средств автоматизации:
Представителя:
- видеоизображение
Пациента:
- видеоизображение
в целях обеспечения личной безопасности Представителя, личной безопасности Пациента и других участников мероприятий
		подпись Представителя
4. на обработку (осуществление сбора, записи, систематизации, накопления, хранения, извлечения, использования, блокирования, удаления, уничтожения) персональных данных с использованием средств автоматизации:
Представителя:
- видеоизображение; - фотография
Пациента:
- видеоизображение; - фотография
в целях осуществления фото и видеосъемки
		подпись Представителя
5. на передачу (предоставление, доступ) / поручение обработки (осуществление сбора, записи, систематизации, накопления, хранения, уточнения, извлечения, использования, блокирования, удаления, уничтожения) персональных данных (в т.ч. специальных категорий персональных данных) с использованием средств автоматизации и без использования таких средств <1>
Настоящее согласие действует в течение периода обеспечения Пациента и 5 (пяти) лет после окончания такого периода, если оно не было отозвано в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
С порядком и возможными последствиями отзыва <2> согласия на обработку персональных данных ознакомлен(а).
Подпись Представителя	_______ ()		Дата ___. ______ 20___
<1> Более подробные сведения о целях передачи персональных данных и составу передаваемых данных приведены в приложении к настоящему Согласию. <2> ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных": "Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных. В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку персональных данных оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона". Настоящее согласие может быть отозвано посредством направления письменного отзыва в произвольной форме на имя Председателя правления Фонда либо вручено лично представителю администрации Фонда по адресу: 101000, г. Москва, ул. Маросейка, д. 7/8, стр. 1, либо отправлено по адресу электронной почты office@kd-fund.ru.

Приложение


Перечень третьих лиц, которым могут быть переданы (поручена обработка) персональные данные пациента / представителя пациента
N п/п	Наименование, адрес юр. лица / вид третьего лица	Категория субъектов ПДн / Перечень передаваемых ПДн	Подпись субъекта ПДн
в целях содействия по вопросам оказания медицинской помощи, обеспечения пациентов лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, в т.ч. не зарегистрированными в РФ, а также техническими средствами реабилитации
1.	Министерство здравоохранения Российской Федерации (127994, г. Москва, пер. Рахмановский, 3/25 стр. 1; 2; 3; 4)	Пациента: - фамилия, имя, отчество; - дата рождения; - реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность; - адрес места регистрации и фактического проживания; - СНИЛС; - данные страхового полиса; - адрес регистрации и адрес места проживания; - биографические данные; - сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.) - подпись Представителя: - фамилия, имя, отчество; - реквизиты документа, удостоверяющего личность; - СНИЛС; - номер контактного телефона; - адрес электронной почты; - адрес регистрации и адрес места проживания; - биографические данные; - подпись
2.	Работникам по договору гражданско-правового характера	Пациента: - фамилия, имя, отчество; - дата рождения; - реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность; - адрес места регистрации и фактического проживания; - СНИЛС; - данные страхового полиса; - адрес регистрации и адрес места проживания; - сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.) - биографические данные; - подпись Представителя: - фамилия, имя, отчество; - реквизиты документа, удостоверяющего личность; - СНИЛС; - номер контактного телефона; - адрес электронной почты; - адрес регистрации и адрес места проживания; - биографические данные; - подпись
3.	Волонтерам	Пациента: - фамилия, имя, отчество; - дата рождения; - реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность; - адрес места регистрации и фактического проживания; - СНИЛС; - данные страхового полиса; - адрес регистрации и адрес места проживания; - сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.) - биографические данные; - подпись Представителя: - фамилия, имя, отчество; - реквизиты документа, удостоверяющего личность; - СНИЛС; - номер контактного телефона; - адрес электронной почты; - адрес регистрации и адрес места проживания; - биографические данные; - подпись
4.	Членам органов (совет фонда, экспертный совет фонда, попечительский совет фонда, правление фонда)	Пациента: - фамилия, имя, отчество; - дата рождения; - реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность; - адрес места регистрации и фактического проживания; - СНИЛС; - данные страхового полиса; - адрес регистрации и адрес места проживания; - сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.) - биографические данные; - подпись Представителя: - фамилия, имя, отчество; - реквизиты документа, удостоверяющего личность; - СНИЛС; - номер контактного телефона; - адрес электронной почты; - адрес регистрации и адрес места проживания; - биографические данные; - подпись
5.	Экспертам - (работникам профильных федеральных государственных образовательных организаций высшего образования (медицинского и (или) фармацевтического) и (или) дополнительного профессионального образования, осуществляющих в качестве уставного вида деятельности научно-исследовательскую деятельность, либо медицинских и (или) фармацевтических научных организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации или Министерству науки и высшего образования Российской Федерации, включая главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Российской Федерации), привлекаемым Фондом	Пациента: - фамилия, имя, отчество; - дата рождения; - реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность; - адрес места регистрации и фактического проживания; - СНИЛС; - данные страхового полиса; - адрес регистрации и адрес места проживания; - сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.) - биографические данные; - подпись Представителя: - фамилия, имя, отчество; - реквизиты документа, удостоверяющего личность; - СНИЛС; - номер контактного телефона; - адрес электронной почты; - адрес регистрации и адрес места проживания; - биографические данные; - подпись
6.	ФКУ "Федеральный центр планирования и организации лекарственного обеспечения" (109044, Москва, ул. Воронцовская, д. 6, стр. 1)	Пациента: - фамилия, имя, отчество; - дата рождения; - реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность; - адрес места регистрации и фактического проживания; - СНИЛС; - данные страхового полиса; - адрес регистрации и адрес места проживания; - сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.) - биографические данные; - подпись Представителя: - фамилия, имя, отчество; - реквизиты документа, удостоверяющего личность; - СНИЛС; - номер контактного телефона; - адрес электронной почты; - адрес регистрации и адрес места проживания; - биографические данные; - подпись
7.	Органы исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья.	Пациента: - фамилия, имя, отчество; - дата рождения; - реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность; - адрес места регистрации и фактического проживания; - СНИЛС; - данные страхового полиса; - адрес регистрации и адрес места проживания; - сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.) - биографические данные; - подпись Представителя: - фамилия, имя, отчество; - реквизиты документа, удостоверяющего личность; - СНИЛС; - номер контактного телефона; - адрес электронной почты; - адрес регистрации и адрес места проживания; - биографические данные; - подпись
8.	Медицинские организации субъекта Российской Федерации, оказывающие медицинскую помощь Пациенту	Пациента: - фамилия, имя, отчество; - дата рождения; - реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность; - адрес места регистрации и фактического проживания; - СНИЛС; - данные страхового полиса; - адрес регистрации и адрес места проживания; - сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.) - биографические данные; - подпись Представителя: - фамилия, имя, отчество; - реквизиты документа, удостоверяющего личность; - СНИЛС; - номер контактного телефона; - адрес электронной почты; - адрес регистрации и адрес места проживания; - биографические данные; - подпись
9.	Организации, участвующие в поставке лекарственных препаратов и медицинских изделий, в том числе не зарегистрированных в Российской Федерации, а также технических средств реабилитации, не включенными в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, в том числе таможенные представители, транспортные компании, зарубежные поставщики, а также организации, осуществляющие цели заключения и исполнения договоров поставки	Пациента: - сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.) Представителя: - фамилия, имя, отчество; - номер контактного телефона; - адрес электронной почты; - адрес регистрации и адрес места проживания;

(приложение в редакции приказа Министерства здравоохранения Республики Карелия от 6 июля 2023 года N 1006/МЗ-П, - см. предыдущую редакцию)

Приложение 2 к Порядку
обеспечения детей с тяжелыми
жизнеугрожающими и хроническими
заболеваниями, в том числе редкими
(орфанными) заболеваниями,
лекарственными препаратами,
приобретенными Фондом поддержки детей
с тяжелыми жизнеугрожающими
и хроническими заболеваниями,
в том числе редкими (орфанными)
заболеваниями, "Круг добра",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Республики Карелия
от 16 июня 2022 года N 1034


ФОНД ПОДДЕРЖКИ ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛЫМИ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, В ТОМ ЧИСЛЕ РЕДКИМИ (ОРФАННЫМИ) ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, "КРУГ ДОБРА"
ОГРН 1217700036080, ИНН 7707448424 / КПП 770701001 Юридический адрес: 101000, г. Москва, ул. Маросейка, д. 7/8, стр. 1 Тел +7 (495) 197-64-62, E-mail: office@kd-fund.ru
Согласие на обработку персональных данных, разрешенных для распространения
Я, (Ф.И.О. представителя Пациента) Паспорт РФ: выдан дата выдачи: адрес регистрации: (далее - Представитель), являющий(ая)ся законным представителем несовершеннолетнего лица (Ф.И.О. и реквизиты документа, удостоверяющего личность несовершеннолетнего, дата рождения) (далее - "Пациент")
в соответствии со статьями 9, 10, 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей, в своих интересах и в интересах моего несовершеннолетнего ребенка даю Фонду поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями, "Круг добра" (г. Москва, ул. Маросейка, д. 7/8, стр. 1) (далее - "Фонд") с целью раскрытия сведений о результатах деятельности Фонда согласие:
1. на распространение персональных данных
Представителя				(нужное подчеркнуть):
Общих персональных данных
фамилия							да/нет
имя							да/нет
отчество							да/нет
город							да/нет
цветные цифровые фотографические изображения							да/нет
видеоизображение							да/нет
биографические данные							да/нет
Пациента			(нужное подчеркнуть)
Общих персональных данных
фамилия							да/нет
имя							да/нет
отчество							да/нет
возраст							да/нет
город							да/нет
цветные цифровые фотографические изображения							да/нет
видеоизображение							да / нет
биографические данные							да / нет
Специальных категорий персональных данных
информация о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз и т.д.)							да/нет
на следующих информационных ресурсах: https://7фондкругдобра.рф
(адреса информационных ресурсов оператора посредством которых будет осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные действия с персональными данными субъекта персональных данных)
при соблюдении следующих условий и запретов для следующих категорий персональных данных:

(ограничения и запреты по распространению и (или) предоставлению персональных данных неограниченному или определенному кругу лиц)
	условия и запреты по распространению и (или) предоставлению обозначенных категорий персональных данных отсутствуют

						подпись Представителя
2. на публикацию в методических материалах, брошюрах, а также на последующее распространение экземпляров таких материалов и брошюр на территории Российской Федерации персональных данных
Представителя					(нужное подчеркнуть):
Общих персональных данных
фамилия						да/нет
имя						да/нет
отчество						да/нет
город						да/нет
цветные цифровые фотографические изображения						да/нет
биографические данные						да/нет
Пациента						(нужное подчеркнуть)
Общих персональных данных
фамилия						да/нет
имя						да/нет
отчество						да/нет
возраст						да/нет
город						да/нет
цветные цифровые фотографические изображения						да/нет
биографические данные						да/нет
Специальных категорий персональных данных
информация о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз и т.д.)						да/нет
						подпись Представителя
3. на размещение на плакатах, стикерах, постерах, щитах и рекламных материалах персональных данных
Представителя					(нужное подчеркнуть)
Общих персональных данных
фамилия					да/нет
имя					да/нет
отчество					да/нет
город					да/нет
цветные цифровые фотографические изображения					да/нет
биографические данные					да/нет
Пациента					(нужное подчеркнуть):
Общих персональных данных
фамилия					да/нет
имя					да/нет
отчество					да/нет
возраст					да/нет
город					да/нет
цветные цифровые фотографические изображения					да/нет
биографические данные					да/нет
Специальных категорий персональных данных
информация о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз и т.д.)					да/нет
					подпись Представителя
4. на публикацию в средствах массовой информации персональных данных
Представителя					(нужное подчеркнуть)
Общих персональных данных
фамилия					да/нет
имя					да/нет
отчество					да/нет
город					да/нет
цветные цифровые фотографические изображения					да/нет
видеоизображения					да/нет
биографические данные					да/нет
Пациента					(нужное подчеркнуть):
Общих персональных данных
фамилия					да/нет
имя					да/нет
отчество					да/нет
возраст					да/нет
город					да/нет
цветные цифровые фотографические изображения					да/нет
видеоизображения					да/нет
биографические данные					да/нет
Специальных категорий персональных данных
информация о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз и т.д.)					да/нет
					подпись Представителя
Настоящее согласие действует в течение 15 (пятнадцати) лет с момента последнего опубликования сведений о субъекте ПДн, если оно не было отозвано в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"
С порядком и возможными последствиями отзыва <3> согласия на обработку персональных данных ознакомлен(а).
Подпись Представителя		_______ ()						Дата ___. ______ 20___
<3> ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных": "Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных. В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку персональных данных оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона" Настоящее согласие может быть отозвано посредством направления письменного отзыва в произвольной форме на имя Председателя правления Фонда либо вручено лично представителю администрации Фонда по адресу: 101000, г. Москва, ул. Маросейка, д. 7/8, стр. 1, либо отправлено по адресу электронной почты office@kd-fund.ru.

Приложение 3 к Порядку
обеспечения детей с тяжелыми
жизнеугрожающими и хроническими
заболеваниями, в том числе редкими
(орфанными) заболеваниями,
лекарственными препаратами,
приобретенными Фондом поддержки детей
с тяжелыми жизнеугрожающими
и хроническими заболеваниями,
в том числе редкими (орфанными)
заболеваниями, "Круг добра",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Республики Карелия
от 16 июня 2022 года N 1034


ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ на использование лекарственного препарата, не зарегистрированного на территории РФ
Я, (Ф.И.О. полностью) паспорт: серия N , выдан (кем), дата выдачи: , зарегистрированный по адресу: , являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель - подчеркнуть) ребенка: , (Ф.И.О. ребенка - полностью) дата рождения ребенка "__" г., проживающего по адресу: согласен на использование ребенку, чьим законным представителем я являюсь, незарегистрированного на территории РФ лекарственного препарата (МНН "ТН"). Я подтверждаю. что лечащий врач ребенка предоставил мне полную информацию и ответил на все мои вопросы: - о заболевании ребенка, его причинах, степени тяжести, прогнозе, существующих, одобренных Министерством Здравоохранения Российской Федерации, вариантах лечения, а также о текущем состоянии здоровья моего ребенка; - о том, что в настоящее время препарат не зарегистрирован в Российской Федерации, - о результатах предшествующих клинических исследований и о том, что данный препарат может помочь, однако пользу от лечения гарантировать невозможно; - о терапии в целом и процедурах, проводимых лечащим врачом для введения данного препарата и контроля лечения, а также о том, что будут ожидать от ребенка, чьим законным представителем я являюсь, как от пациента; - о потенциальных рисках и побочных эффектах; - о существующем порядке предоставления доступа к незарегистрированному препарату в РФ; - о том, что все операции с моими персональными данными будут выполняться в соответствии с местными законами и нормами о защите персональных данных. Я понимаю, что мне необходимо строго соблюдать инструкции лечащего врача и что прием данного препарата возможен только на условиях, описанных в данной форме согласия. Мне в доступной форме разъяснено, что данный препарат не зарегистрирован на территории РФ, а также об ожидаемой эффективности терапии (МНН "ТН"), о безопасности данного не зарегистрированного лекарственного препарата, степени риска его применения, а также о действиях в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного препарата на состояние здоровья ребенка, чьим законным представителем я являюсь. Я понимаю, что от точности и своевременности соблюдения врачебных назначений могут зависеть жизнь и здоровье ребенка. Мне разъяснено, что в соответствии с пунктом 3 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", я имею право в любое время отказаться от любого лечения ребенка, чьим законным представителем я являюсь, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 вышеупомянутого Федерального закона. Мне была предоставлена возможность задать все интересующие меня вопросы, на что получил(а) понятные мне исчерпывающие ответы и больше вопросов к врачу не имею. Я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми положениями настоящего документа, которые мне разъяснены и мною поняты, и поэтому добровольно даю согласие на лечение лекарственным препаратом (МНН "ТН"), не зарегистрированным на территории РФ. (подпись) (Ф.И.О. законного представителя) Добровольное информированное согласие подписано законным представителем ребенка в моем присутствии:
(подпись)	(Ф.И.О. врача)
	"___" 202__ г.

Приложение 4 к Порядку
обеспечения детей с тяжелыми
жизнеугрожающими и хроническими
заболеваниями, в том числе редкими
(орфанными) заболеваниями,
лекарственными препаратами,
приобретенными Фондом поддержки детей
с тяжелыми жизнеугрожающими
и хроническими заболеваниями,
в том числе редкими (орфанными)
заболеваниями, "Круг добра",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Республики Карелия
от 16 июня 2022 г. N 1034

РАСПИСКА В ПОЛУЧЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА (2 экз.)

Международное непатентованное наименование

Лекарственная форма

Количество упаковок

ВЫДАНО

Наименование медицинской организации/аптечной организации

Код медицинской организации / аптечной организации (при наличии)

Штамп организации

Кем выдан

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

ПОЛУЧИЛ

Фамилия

Адрес фактического проживания

Имя

Отчество (при наличии)

Паспорт

серия

номер

Дата выдачи

Кем выдан

"___" ___ г.
Подпись получателя

Текст первоначальной редакции документа сверен по:
официальная рассылка

Ссылается на

Кодекс и Техэксперт. Карелия

Продукты Кодекс

Продукты Техэксперт

Контакты