ФОНД ПОДДЕРЖКИ ДЕТЕЙ
С ТЯЖЕЛЫМИ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, В ТОМ ЧИСЛЕ РЕДКИМИ (ОРФАННЫМИ) ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, "КРУГ ДОБРА"

ОГРН 1217700036080, ИНН 7707448424 / КПП 770701001
Юридический адрес: 101000, г. Москва, ул. Маросейка, д. 7/8, стр. 1
Тел +7 (495) 197-64-62, E-mail: office@kd-fund.ru

Информированное добровольное согласие на обработку персональных данных, а также на фото и видеосъемку

Я,
(Ф.И.О. представителя Пациента)

Паспорт РФ:
выдан
дата выдачи:
адрес регистрации:

(далее - Представитель), являющий(ая)ся законным представителем несовершеннолетнего лица

(Ф.И.О. и реквизиты документа, удостоверяющего личность несовершеннолетнего, дата рождения)

(далее - "Пациент")

в соответствии со статьями 9, 10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", статьей 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" свободно, своей волей, в своих интересах и в интересах моего несовершеннолетнего ребенка даю Фонду поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями, "Круг добра" (г. Москва, ул. Маросейка, д. 7/8, Стр. 1) (далее - "Фонд") согласие:

1. на обработку (осуществление сбора, записи, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), извлечения, использования, блокирования, удаления, уничтожения) персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования таких средств:

Представителя:

- фамилия, имя и отчество;
- дата рождения
- реквизиты документа, удостоверяющего личность;
- СНИЛС;
- номер контактного телефона;
- адрес электронной почты;
- адрес регистрации и адрес места проживания;
- биографические данные;
- подпись

Пациента:

- фамилия, имя и отчество,
- пол;
- дата рождения;
- реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность;
- адрес места регистрации и фактического проживания;
- СНИЛС;
- данные страхового полиса;
- адрес регистрации и адрес места проживания;
- адрес электронной почты;
- контактный телефон;
- биографические данные;
- подпись

в целях содействия по вопросам оказания медицинской помощи, обеспечения пациентов лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, в т.ч. не зарегистрированными в РФ, а также техническими средствами реабилитации

подпись Представителя

2. на обработку (осуществление сбора, записи, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), извлечения, использования, блокирования, удаления, уничтожения) специальных категорий персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования таких средств:

Пациента:

- сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.)

в целях содействия по вопросам оказания медицинской помощи, обеспечения пациентов лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, в т.ч. не зарегистрированными в РФ, а также техническими средствами реабилитации

подпись Представителя

3. на обработку (осуществление сбора, записи, систематизации, накопления, хранения, извлечения, использования, блокирования, удаления, уничтожения) персональных данных с использованием средств автоматизации:

Представителя:

- видеоизображение

Пациента:

- видеоизображение

в целях обеспечения личной безопасности Представителя, личной безопасности Пациента и других участников мероприятий

подпись Представителя

4. на обработку (осуществление сбора, записи, систематизации, накопления, хранения, извлечения, использования, блокирования, удаления, уничтожения) персональных данных с использованием средств автоматизации:

Представителя:

- видеоизображение;
- фотография

Пациента:

- видеоизображение;
- фотография

в целях осуществления фото и видеосъемки

подпись Представителя

5. на передачу (предоставление, доступ) / поручение обработки (осуществление сбора, записи, систематизации, накопления, хранения, уточнения, извлечения, использования, блокирования, удаления, уничтожения) персональных данных (в т.ч. специальных категорий персональных данных) с использованием средств автоматизации и без использования таких средств <1>

Настоящее согласие действует в течение периода обеспечения Пациента и 5 (пяти) лет после окончания такого периода, если оно не было отозвано в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

С порядком и возможными последствиями отзыва <2> согласия на обработку персональных данных ознакомлен(а).

Подпись Представителя

_______ ()

Дата ___. ______ 20___

<1> Более подробные сведения о целях передачи персональных данных и составу передаваемых данных приведены в приложении к настоящему Согласию.
<2> ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных": "Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных. В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку персональных данных оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона". Настоящее согласие может быть отозвано посредством направления письменного отзыва в произвольной форме на имя Председателя правления Фонда либо вручено лично представителю администрации Фонда по адресу: 101000, г. Москва, ул. Маросейка, д. 7/8, стр. 1, либо отправлено по адресу электронной почты office@kd-fund.ru.

Перечень
третьих лиц, которым могут быть переданы
(поручена обработка) персональные данные
пациента / представителя пациента

N п/п

Наименование, адрес юр. лица / вид третьего лица

Категория субъектов ПДн / Перечень передаваемых ПДн

Подпись субъекта ПДн

в целях содействия по вопросам оказания медицинской помощи, обеспечения пациентов лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, в т.ч. не зарегистрированными в РФ, а также техническими средствами реабилитации

1.

Министерство здравоохранения Российской Федерации (127994, г. Москва, пер. Рахмановский, 3/25 стр. 1; 2; 3; 4)

Пациента:
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения;
- реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность;
- адрес места регистрации и фактического проживания;
- СНИЛС;
- данные страхового полиса;
- адрес регистрации и адрес места проживания;
- биографические данные;
- сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.)
- подпись
Представителя:
- фамилия, имя, отчество;
- реквизиты документа, удостоверяющего личность;
- СНИЛС;
- номер контактного телефона;
- адрес электронной почты;
- адрес регистрации и адрес места проживания;
- биографические данные;
- подпись

2.

Работникам по договору гражданско-правового характера

Пациента:
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения;
- реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность;
- адрес места регистрации и фактического проживания;
- СНИЛС;
- данные страхового полиса;
- адрес регистрации и адрес места проживания;
- сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи
обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.)
- биографические данные;
- подпись
Представителя:
- фамилия, имя, отчество;
- реквизиты документа, удостоверяющего личность;
- СНИЛС;
- номер контактного телефона;
- адрес электронной почты;
- адрес регистрации и адрес места проживания;
- биографические данные;
- подпись

3.

Волонтерам

Пациента:
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения;
- реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность;
- адрес места регистрации и фактического проживания;
- СНИЛС;
- данные страхового полиса;
- адрес регистрации и адрес места проживания;
- сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.)
- биографические данные;
- подпись
Представителя:
- фамилия, имя, отчество;
- реквизиты документа, удостоверяющего личность;
- СНИЛС;
- номер контактного телефона;
- адрес электронной почты;
- адрес регистрации и адрес места проживания;
- биографические данные;
- подпись

4.

Членам органов (совет фонда, экспертный совет фонда, попечительский совет фонда, правление фонда)

Пациента:
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения;
- реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность;
- адрес места регистрации и фактического проживания;
- СНИЛС;
- данные страхового полиса;
- адрес регистрации и адрес места проживания;
- сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.)
- биографические данные;
- подпись
Представителя:
- фамилия, имя, отчество;
- реквизиты документа, удостоверяющего личность;
- СНИЛС;
- номер контактного телефона;
- адрес электронной почты;
- адрес регистрации и адрес места проживания;
- биографические данные;
- подпись

5.

Экспертам - (работникам профильных федеральных государственных образовательных организаций высшего образования (медицинского и (или) фармацевтического) и (или) дополнительного профессионального образования, осуществляющих в качестве уставного вида деятельности научно-исследовательскую деятельность, либо медицинских и (или) фармацевтических научных организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации или Министерству науки и высшего образования Российской Федерации, включая главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Российской Федерации), привлекаемым Фондом

Пациента:
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения;
- реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность;
- адрес места регистрации и фактического проживания;
- СНИЛС;
- данные страхового полиса;
- адрес регистрации и адрес места проживания;
- сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.)
- биографические данные;
- подпись
Представителя:
- фамилия, имя, отчество;
- реквизиты документа, удостоверяющего личность;
- СНИЛС;
- номер контактного телефона;
- адрес электронной почты;
- адрес регистрации и адрес места проживания;
- биографические данные;
- подпись

6.

ФКУ "Федеральный центр планирования и организации лекарственного обеспечения" (109044, Москва, ул. Воронцовская, д. 6, стр. 1)

Пациента:
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения;
- реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность;
- адрес места регистрации и фактического проживания;
- СНИЛС;
- данные страхового полиса;
- адрес регистрации и адрес места проживания;
- сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.)
- биографические данные;
- подпись
Представителя:
- фамилия, имя, отчество;
- реквизиты документа, удостоверяющего личность;
- СНИЛС;
- номер контактного телефона;
- адрес электронной почты;
- адрес регистрации и адрес места проживания;
- биографические данные;
- подпись

7.

Органы исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья.

Пациента:
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения;
- реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность;
- адрес места регистрации и фактического проживания;
- СНИЛС;
- данные страхового полиса;
- адрес регистрации и адрес места проживания;
- сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.)
- биографические данные;
- подпись Представителя:
- фамилия, имя, отчество;
- реквизиты документа, удостоверяющего личность;
- СНИЛС;
- номер контактного телефона;
- адрес электронной почты;
- адрес регистрации и адрес места проживания;
- биографические данные;
- подпись

8.

Медицинские организации субъекта Российской Федерации, оказывающие медицинскую помощь Пациенту

Пациента:
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения;
- реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность;
- адрес места регистрации и фактического проживания;
- СНИЛС;
- данные страхового полиса;
- адрес регистрации и адрес места проживания;
- сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.)
- биографические данные;
- подпись
Представителя:
- фамилия, имя, отчество;
- реквизиты документа, удостоверяющего личность;
- СНИЛС;
- номер контактного телефона;
- адрес электронной почты;
- адрес регистрации и адрес места проживания;
- биографические данные;
- подпись

9.

Организации, участвующие в поставке лекарственных препаратов и медицинских изделий, в том числе не зарегистрированных в Российской Федерации, а также технических средств реабилитации, не включенными в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, в том числе таможенные представители, транспортные компании, зарубежные поставщики, а также организации, осуществляющие цели заключения и исполнения договоров поставки

Пациента:
- сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.)
Представителя:
- фамилия, имя, отчество;
- номер контактного телефона;
- адрес электронной почты;
- адрес регистрации и адрес места проживания;

ФОНД ПОДДЕРЖКИ ДЕТЕЙ
С ТЯЖЕЛЫМИ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, В ТОМ ЧИСЛЕ РЕДКИМИ (ОРФАННЫМИ) ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, "КРУГ ДОБРА"

ОГРН 1217700036080, ИНН 7707448424 / КПП 770701001
Юридический адрес: 101000, г. Москва, ул. Маросейка, д. 7/8, стр. 1
Тел +7 (495) 197-64-62, E-mail: office@kd-fund.ru

Согласие на обработку персональных данных, разрешенных для распространения

Я,
(Ф.И.О. представителя Пациента)

Паспорт РФ:
выдан
дата выдачи:
адрес регистрации:

(далее - Представитель), являющий(ая)ся законным представителем несовершеннолетнего лица

(Ф.И.О. и реквизиты документа, удостоверяющего личность несовершеннолетнего, дата рождения)

(далее - "Пациент")

в соответствии со статьями 9, 10, 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей, в своих интересах и в интересах моего несовершеннолетнего ребенка даю Фонду поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями, "Круг добра" (г. Москва, ул. Маросейка, д. 7/8, стр. 1) (далее - "Фонд") с целью раскрытия сведений о результатах деятельности Фонда согласие:

1. на распространение персональных данных

Представителя

(нужное подчеркнуть):

Общих персональных данных

фамилия

да/нет

имя

да/нет

отчество

да/нет

город

да/нет

цветные цифровые фотографические изображения

да/нет

видеоизображение

да/нет

биографические данные

да/нет

Пациента

(нужное подчеркнуть)

Общих персональных данных

фамилия

да/нет

имя

да/нет

отчество

да/нет

возраст

да/нет

город

да/нет

цветные цифровые фотографические изображения

да/нет

видеоизображение

да / нет

биографические данные

да / нет

Специальных категорий персональных данных

информация о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз и т.д.)

да/нет

на следующих информационных ресурсах: https://7фондкругдобра.рф

(адреса информационных ресурсов оператора посредством которых будет осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные действия с персональными данными субъекта персональных данных)

при соблюдении следующих условий и запретов для следующих категорий персональных данных:

(ограничения и запреты по распространению и (или) предоставлению персональных данных неограниченному или определенному кругу лиц)

условия и запреты по распространению и (или) предоставлению обозначенных категорий персональных данных отсутствуют

подпись Представителя

2. на публикацию в методических материалах, брошюрах, а также на последующее распространение экземпляров таких материалов и брошюр на территории Российской Федерации персональных данных

Представителя

(нужное подчеркнуть):

Общих персональных данных

фамилия

да/нет

имя

да/нет

отчество

да/нет

город

да/нет

цветные цифровые фотографические изображения

да/нет

биографические данные

да/нет

Пациента

(нужное подчеркнуть)

Общих персональных данных

фамилия

да/нет

имя

да/нет

отчество

да/нет

возраст

да/нет

город

да/нет

цветные цифровые фотографические изображения

да/нет

биографические данные

да/нет

Специальных категорий персональных данных

информация о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз и т.д.)

да/нет

подпись Представителя

3. на размещение на плакатах, стикерах, постерах, щитах и рекламных материалах персональных данных

Представителя

(нужное подчеркнуть)

Общих персональных данных

фамилия

да/нет

имя

да/нет

отчество

да/нет

город

да/нет

цветные цифровые фотографические изображения

да/нет

биографические данные

да/нет

Пациента

(нужное подчеркнуть):

Общих персональных данных

фамилия

да/нет

имя

да/нет

отчество

да/нет

возраст

да/нет

город

да/нет

цветные цифровые фотографические изображения

да/нет

биографические данные

да/нет

Специальных категорий персональных данных

информация о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз и т.д.)

да/нет

подпись Представителя

4. на публикацию в средствах массовой информации персональных данных

Представителя

(нужное подчеркнуть)

Общих персональных данных

фамилия

да/нет

имя

да/нет

отчество

да/нет

город

да/нет

цветные цифровые фотографические изображения

да/нет

видеоизображения

да/нет

биографические данные

да/нет

Пациента

(нужное подчеркнуть):

Общих персональных данных

фамилия

да/нет

имя

да/нет

отчество

да/нет

возраст

да/нет

город

да/нет

цветные цифровые фотографические изображения

да/нет

видеоизображения

да/нет

биографические данные

да/нет

Специальных категорий персональных данных

информация о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз и т.д.)

да/нет

подпись Представителя

Настоящее согласие действует в течение 15 (пятнадцати) лет с момента последнего опубликования сведений о субъекте ПДн, если оно не было отозвано в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

С порядком и возможными последствиями отзыва <3> согласия на обработку персональных данных ознакомлен(а).

Подпись Представителя

_______ ()

Дата ___. ______ 20___

<3> ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных": "Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных. В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку персональных данных оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона" Настоящее согласие может быть отозвано посредством направления письменного отзыва в произвольной форме на имя Председателя правления Фонда либо вручено лично представителю администрации Фонда по адресу: 101000, г. Москва, ул. Маросейка, д. 7/8, стр. 1, либо отправлено по адресу электронной почты office@kd-fund.ru.

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на использование лекарственного препарата, не зарегистрированного на территории РФ

Я, (Ф.И.О.
полностью)
паспорт: серия N , выдан
(кем),
дата выдачи: , зарегистрированный по адресу:

,
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель - подчеркнуть)
ребенка:
,

(Ф.И.О. ребенка - полностью)

дата рождения ребенка "__" г., проживающего по адресу:

согласен на использование ребенку, чьим законным представителем я являюсь, незарегистрированного на территории РФ лекарственного препарата
(МНН "ТН").
Я подтверждаю. что лечащий врач ребенка предоставил мне полную информацию и ответил на все мои вопросы:
- о заболевании ребенка, его причинах, степени тяжести, прогнозе, существующих, одобренных Министерством Здравоохранения Российской Федерации, вариантах лечения, а также о текущем состоянии здоровья моего ребенка;
- о том, что в настоящее время препарат не зарегистрирован в Российской Федерации,
- о результатах предшествующих клинических исследований и о том, что данный препарат может помочь, однако пользу от лечения гарантировать невозможно;
- о терапии в целом и процедурах, проводимых лечащим врачом для введения данного препарата и контроля лечения, а также о том, что будут ожидать от ребенка, чьим законным представителем я являюсь, как от пациента;
- о потенциальных рисках и побочных эффектах;
- о существующем порядке предоставления доступа к незарегистрированному препарату в РФ;
- о том, что все операции с моими персональными данными будут выполняться в соответствии с местными законами и нормами о защите персональных данных.
Я понимаю, что мне необходимо строго соблюдать инструкции лечащего врача и что прием данного препарата возможен только на условиях, описанных в данной форме согласия.
Мне в доступной форме разъяснено, что данный препарат не зарегистрирован на территории РФ, а также об ожидаемой эффективности терапии (МНН "ТН"), о безопасности данного не зарегистрированного лекарственного препарата, степени риска его применения, а также о действиях в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного препарата на состояние здоровья ребенка, чьим законным представителем я являюсь. Я понимаю, что от точности и своевременности соблюдения врачебных назначений могут зависеть жизнь и здоровье ребенка.
Мне разъяснено, что в соответствии с пунктом 3 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", я имею право в любое время отказаться от любого лечения ребенка, чьим законным представителем я являюсь, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 вышеупомянутого Федерального закона.
Мне была предоставлена возможность задать все интересующие меня вопросы, на что получил(а) понятные мне исчерпывающие ответы и больше вопросов к врачу не имею. Я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми положениями настоящего документа, которые мне разъяснены и мною поняты, и поэтому добровольно даю согласие на лечение лекарственным препаратом (МНН "ТН"), не зарегистрированным на территории РФ.

(подпись) (Ф.И.О. законного представителя)

Добровольное информированное согласие подписано законным представителем ребенка в моем присутствии:

(подпись)

(Ф.И.О. врача)

"___" 202__ г.