МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ

от 23 июля 2021 года N 34-01-05-790


Об организации медицинской помощи взрослому населению с хронической сердечной недостаточностью на территории Пермского края

(с изменениями на 21 апреля 2023 года)

(в ред. Приказов Министерства здравоохранения Пермского края от 03.11.2022 N 34-01-02-1307, от 21.04.2023 N 34-01-02-369)

В целях совершенствования системы оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями и снижения смертности от болезней системы кровообращения в Пермском крае, а также во исполнение Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Постановления Правительства РФ от 26.12.2017 N 1640 "Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения", приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.03.2022 N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми", приказа Минздрава России от 15.11.2012 N 1554н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности", в соответствии с планом мероприятий региональной программы "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями", утвержденной Постановлением Правительства Пермского края от 30.06.2021 N 453-п "О внесении изменений в государственную программу Пермского края "Качественное здравоохранение", утвержденную постановлением Правительства Пермского края от 03 октября 2013 г. N 1319-п", приказываю:

(в ред. Приказа Министерства здравоохранения Пермского края от 21.04.2023 N 34-01-02-369)

1. Создать трехуровневую систему оказания медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью (далее - ХСН) в Пермском крае.

2. Утвердить:

2.1. Структуру трехуровневой системы оказания медицинской помощи больным с ХСН на территории Пермского края (Приложение N 1);

2.2. Положение о Краевом амбулаторно-консультативном центре ХСН (Приложение N 2);

2.3. Положение о Краевом центре диагностики и лечения пациентов с ХСН в стационарных условиях (Приложение N 3);

2.4. Положение об Амбулаторном кардиологическом центре, Межмуниципальном кардиологическом центре и кардиологическом кабинете для оказания помощи пациентам с диагнозом ХСН (Приложение N 4);

2.5. Положение о кардиологическом и терапевтическом отделении с койками ХСН (Приложение N 5);

2.6. Положение о Первичном амбулаторном центре по лечению больных с ХСН с функцией удаленного мониторинга (Приложение N 6);

2.7. Регламент оказания медицинской помощи пациентам с диагнозом "ХСН" (Приложение N 7);

2.8. Схему маршрутизации пациентов с диагнозом "ХСН" на амбулаторном этапе (Приложение N 8);

2.9. Схему маршрутизации пациентов с диагнозом "ХСН" на стационарном этапе (Приложение N 9);

2.10. Критерии оказания специализированной медико-санитарной помощи пациенту с диагнозом ХСН (МКБ-10: I50.0; I50.1; I50.9) и с диагнозом Легочная гипертензия (МКБ-10: I27.0; I27.2; I27.8) в стационаре по различным КСГ (Приложение N 10);

2.11. Форму Проверочного листа, используемого при оценке качества медицинской помощи, оказываемой пациентам с ХСН на госпитальном этапе (Приложение N 11);

2.12. Форму Проверочного листа, используемого при оценке качества медицинской помощи, оказываемой пациентам с ХСН на амбулаторном этапе (Приложение N 12);

2.13. Примерное положение о школе для пациентов старше 18 лет с хронической сердечной недостаточностью (Приложение N 13);

2.14. Примерное положение о выписном эпикризе для пациента, госпитализированного с декомпенсацией ХСН (Приложение N 14).

3. Главным врачам ГБУЗ ПК "ККД" и ГБУЗ ПК "Ордена "Знак Почета" ПККБ" Прохорову К.В. и Касатову А.В. организовать работу Краевого амбулаторно-консультативного центра ХСН и Краевого центра диагностики и лечения пациентов с ХСН в стационарных условиях в соответствии с Приложениями N 2 и N 3 к настоящему приказу.

4. Руководителям медицинских организаций, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную медицинскую помощь, организовать работу амбулаторных кардиологических центров, межмуниципальных кардиологических центров и кардиологических кабинетов для оказания медицинской помощи пациентам с диагнозом "ХСН" в соответствии с Приложениями N 4 и N 8 настоящего приказа.

5. Руководителям медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную медицинскую помощь, организовать работу Первичных амбулаторных центров ХСН с функцией удаленного мониторинга в соответствии с Приложением N 7 настоящего приказа.

6. Руководителям медицинских организаций:

6.1. имеющих в своей структуре круглосуточные койки по профилю "кардиология";

6.2. по профилю "терапия" исключительно для ГБУЗ ПК "Осинская ЦРБ" и ГБУЗ ПК "Верещагинская ЦРБ":

- организовать работу по выделению части коечного фонда для оказания помощи пациентам с декомпенсацией ХСН в соответствии с Приложениями N 5 и N 9 настоящего приказа,

- организовать возможность проведения биохимического анализа крови на: BNP или NT-proBNP, свободное железо, ОЖСС, ферритин, трансферрин (с расчетом насыщения трансферрина железом).

7. Главному внештатному специалисту-кардиологу Министерства здравоохранения Пермского края Спасенкову Г.Н.:

7.1. Осуществлять контроль за деятельностью: Краевого амбулаторно-консультативного центра ХСН, Краевого центра по диагностике лечению пациентов с ХСН в стационарных условиях кардиологических отделений с койками ХСН, ММКЦ АКЦ и кабинетами кардиолога в поликлиниках, первичных амбулаторных центров ХСН с функцией удаленного мониторинга.

7.2. Осуществлять контроль за ведением Краевого сегмента регистра больных с ХСН на территории Пермского края.

7.3. Организовать проведение образовательных мероприятий для медицинских работников по ведению пациентов с ХСН в медицинских организациях Пермского края.

7.4. Организовать ежеквартальный мониторинг соблюдения критериев качества при оказании медицинской помощи больным с ХСН в Пермском крае с предоставлением аналитического отчета в Министерство здравоохранения Пермского края в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом.

8. Руководителям медицинских организаций, в составе которых имеются подразделения скорой медицинской помощи, обеспечить медицинскую эвакуацию и транспортировку больных с ХСН в соответствии с Приложениями N 7 и 9 настоящего приказа.

9. Исключен. - Приказ Министерства здравоохранения Пермского края от 03.11.2022 N 34-01-02-1307.

10. Контроль за исполнением данного Приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Пермского края Камкина Е.В.

Министр
А.В.КРУТЕНЬ

Приложение N 1
к приказу
ОИВ
от 23.07.2021 N 34-01-05-790

СТРУКТУРА ТРЕХУРОВНЕВОЙ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ПЕРМСКОМ КРАЕ

Приложение N 2
к приказу
ОИВ
от 23.07.2021 N 34-01-05-790

ПОЛОЖЕНИЕ О КРАЕВОМ АМБУЛАТОРНО-КОНСУЛЬТАТИВНОМ ЦЕНТРЕ ХСН (ДАЛЕЕ - КАКЦ ХСН)

1. Общие положения:

1.1. Настоящее Положение определяет организацию деятельности КАКЦ ХСН.

1.2. КАКЦ ХСН является функциональным подразделением МО.

1.3. КАКЦ ХСН в своей деятельности руководствуется нормативными документами Минздрава России, ОИВ субъекта РФ, приказами и распоряжениями главного врача Пермского края, на базе которого он организован.

1.4. КАКЦ ХСН не пользуется правами юридического лица, не имеет самостоятельного баланса, расчетного счета, гербовой печати.

1.5. Руководителем КАКЦ ХСН назначается врач-кардиолог, имеющий высшую категорию, соответствующий сертификат/свидетельство об аккредитации специалиста, а также опыт организационной работы.

2. Организация деятельности КАКЦ ХСН:

2.1. Структура определяется главным врачом МО.

2.2. Рекомендуемая структура КАКЦ ХСН:

3. Функции КАКЦ ХСН:

3.1. оказание консультативной помощи врачам медицинских организаций по сложным вопросам диагностики и лечения ХСН, в том числе с применением телемедицинских технологий;

3.2. внедрение в клиническую практику современных методов профилактики, диагностики, лечения больных ХСН и проведение анализа их эффективности;

3.3. разработка образовательных программ и участие в повышении квалификации врачей по вопросам профилактики, диагностики и лечения ХСН, проведение телемедицинских конференций и консультаций;

3.4. организация персонифицированного учета больных с ХСН, ведение Краевого сегмента регистра больных ХСН на территории Пермского края.

4. КАКЦ ХСН имеет право:

4.1. Принимать участие в научно-медицинских исследованиях по улучшению качества диагностики и лечения больных ХСН.

4.2. Организовывать и принимать участие в региональных, федеральных и международных конференциях, конгрессах, семинарах по вопросам организации медицинской помощи больным ХСН.

4.3. Вносить в органы исполнительной власти Пермского края предложения по оптимизации организации и оказания помощи больным с ХСН.

Руководитель КАКЦ ХСН обязан ежегодно до 21 января года, следующего за отчетным, представлять анализ деятельности по достижению целевых показателей региональной программы "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями" главному внештатному специалисту-кардиологу Пермского края.

Приложение N 3
к приказу
ОИВ
от 23.07.2021 N 34-01-05-790

ПОЛОЖЕНИЕ О КРАЕВОМ ЦЕНТРЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХСН В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ (ДАЛЕЕ - КЦ ХСН В СУ)

1. Общие положения:

1.1. Настоящее Положение определяет организацию деятельности КЦ ХСН в СУ;

1.2. КЦ ХСН в СУ является функциональным подразделением МО;

1.3. КЦ ХСН в СУ в своей деятельности руководствуется нормативными документами Минздрава России, ОИВ субъекта РФ, приказами и распоряжениями главного врача медицинского учреждения Пермского края, на базе которого он организован;

1.4. КЦ ХСН в СУ не пользуется правами юридических лиц, не имеет самостоятельного баланса, расчетного счета, гербовой печати;

1.5. руководителем КЦ ХСН в СУ назначается врач-кардиолог, имеющий высшую категорию, соответствующий сертификат/свидетельство об аккредитации специалиста, а также опыт организационной работы.

2. Организация деятельности КЦ ХСН в СУ:

2.1. Структура определяется главным врачом МО, функциональным подразделением которого является.

2.2. Рекомендуемая структура КЦ ХСН в СУ:

3. Функции КЦ ХСН в СУ:

3.1. Оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи больным с ХСН в соответствии с клиническими рекомендациями.

3.2. Организационно-методическое руководство по раннему выявлению и отбору больных с ХСН, нуждающихся в оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

3.3. Консультативная помощь врачам медицинских организаций по сложным вопросам диагностики и лечения ХСН, в том числе с применением телемедицинских технологий.

4. КЦ ХСН в СУ имеет право:

4.1. Принимать участие в научно-медицинских исследованиях по улучшению качества диагностики и лечения больных ХСН.

4.2. Организовывать и принимать участие в региональных, федеральных и международных конференциях, конгрессах, семинарах по вопросам организации медицинской помощи больным ХСН.

5. Руководитель КЦ ХСН в СУ обязан ежегодно до 21 января года, следующего за отчетным, представлять анализ деятельности Краевых центров по лечению больных с ХСН в стационарных условиях по достижению целевых показателей региональной программы "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями" главному внештатному специалисту-кардиологу Пермского края.

Приложение N 4
к приказу
ОИВ
от 23.07.2021 N 34-01-05-790

ПОЛОЖЕНИЕ ОБ АМБУЛАТОРНОМ КАРДИОЛОГИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ, МЕЖМУНИЦИПАЛЬНОМ КАРДИОЛОГИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ И КАРДИОЛОГИЧЕСКОМ КАБИНЕТЕ В ПОЛИКЛИНИКЕ ПО ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ДИАГНОЗОМ ХСН

1. Функции:

1.1. оказание специализированной лечебно-диагностической помощи больным с ХСН в соответствии с клиническими рекомендациями;

1.2. оказание консультативной помощи врачам закрепленных территорий в вопросах диагностики и лечения больных с ХСН;

1.3. систематическое освоение и внедрение новых эффективных методов диагностики и лечения больных с ХСН;

1.4. повышение квалификации персонала учреждения по вопросам медицинской помощи больным с ХСН;

1.5. проведение профилактических мероприятий по формированию у населения здорового образа жизни, борьбе с факторами риска, первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний среди больных ХСН и их родственников (лекции, беседы, школы здоровья) (Примерное положение о школе для пациентов старше 18 лет с хронической сердечной недостаточностью (Приложение N 13);

1.6. оказание консультативной помощи пациентам с ХСН на закрепленных территориях;

1.7. мониторирование и анализ основных медико-статистических показателей заболеваемости, инвалидности и смертности больных с ХСН на закрепленной территории;

1.8. формирование межмуниципального сегмента регистра, передача данных в краевой центр;

1.9. ведение отчетной документации, предоставление отчетов в установленном порядке.

2. Руководитель АКЦ, ММКЦ и КК обязан:

4.1. Ежегодно до 25 декабря составлять план работы на предстоящий год, согласованный с главным врачом медицинского учреждения Пермского края, на базе которого он организован.

4.2. Ежегодно до 21 января года, следующего за отчетным, представлять анализ деятельности Межмуниципального амбулаторного центра по достижению целевых показателей региональной программы "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями" главному внештатному специалисту-кардиологу Пермского края.

Приложение N 5
к приказу
ОИВ
от 23.07.2021 N 34-01-05-790

ПОЛОЖЕНИЕ О СТАЦИОНАРНОМ КАРДИОЛОГИЧЕСКОМ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ С КОЙКАМИ ХСН (ДАЛЕЕ - КО ХСН)

1. Общие положения.

1.1. Настоящее Положение определяет организацию деятельности (далее - КО ХСН);

1.2. КО ХСН является функциональным подразделением на базе МО;

1.3. КО ХСН в своей деятельности руководствуется нормативными документами Минздрава России, ОИВ субъекта РФ, приказами и распоряжениями главного врача медицинского учреждения Пермского края, на базе которого оно организовано;

1.4. КО ХСН условиях не пользуется правами юридических лиц, не имеет самостоятельного баланса, расчетного счета, гербовой печати;

1.5. заведующим КО ХСН назначается врач-кардиолог, имеющий высшую категорию, соответствующий сертификат/свидетельство об аккредитации специалиста, а также опыт организационной работы.

2. Организация деятельности КО ХСН:

2.1. Структура КО ХСН определяется главным врачом, на базе которого оно организовано.

2.2. Рекомендуемая структура КО ХСН:

3. Функции КО ХСН:

3.1. оказание специализированной лечебно-диагностической помощи больным с ХСН в соответствии с порядками, стандартами, клиническими рекомендациями;

3.2. консультативная помощь врачам прикрепленных территорий по вопросам диагностики и лечения больных с ХСН, в том числе с применением телемедицинских технологий;

3.3. проведение профилактических мероприятий по формированию у населения здорового образа жизни, борьбе с факторами риска, первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний среди больных ХСН и их родственников (лекции, беседы, школы здоровья) (Примерное положение о школе для пациентов старше 18 лет с хронической сердечной недостаточностью (Приложение N 13);

3.4. ведение отчетной документации в установленном порядке.

4. Заведующий КО ХСН обязан:

5.1. Ежегодно до 25 декабря года, следующего за отчетным, составлять план работы на предстоящий год, согласованный с главным врачом медицинского учреждения Пермского края, на базе которого оно организовано.

5.2. Ежегодно до 21 января года, следующего за отчетным, представлять анализ деятельности по достижению целевых показателей региональной программы "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями" главному внештатному специалисту-кардиологу Пермского края.

Приложение N 6
к приказу
ОИВ
от 23.07.2021 N 34-01-05-790

ПОЛОЖЕНИЕ О ПЕРВИЧНОМ АМБУЛАТОРНОМ ЦЕНТРЕ ХСН С ФУНКЦИЕЙ УДАЛЕННОГО МОНИТОРИНГА (ПАЦ)

(в ред. Приказа Министерства здравоохранения Пермского края от 21.04.2023 N 34-01-02-369)

1. Общие положения:

1.1. ПАЦ являются функциональными подразделениями на базе медицинских организаций Пермского края;

1.2. ПАЦ в своей деятельности руководствуются нормативными документами Минздрава России, ОИВ субъекта РФ, приказами и распоряжениями главных врачей медицинских учреждений Пермского края, на базе которых они организованы;

1.3. ПАЦ не пользуется правами юридического лица, не имеет самостоятельного баланса, расчетного счета, гербовой печати;

1.4. руководителем ПАЦ назначается врач-кардиолог или терапевт, имеющий соответствующий сертификат/свидетельство об аккредитации специалиста;

2. Организация деятельности ПАЦ:

2.1. Структура определяется главными врачами медицинских учреждений Пермского края, на базе которых они организованы.

2.2. Рекомендуемая структура ПАЦ:

2.3. Имущество и оборудование ПАЦ находятся на балансе медицинских учреждений Пермского края, на базе которых они организованы.

3. Функции ПАЦ:

3.1. оказание консультативной и лечебно-диагностической помощи больным с ХСН на прикрепленной территории в соответствии с порядками, стандартами, клиническими рекомендациями;

3.2. организация льготного лекарственного обеспечения пациентов с ХСН;

3.3. еженедельный динамический (в том числе телефонный контроль за состоянием здоровья пациента, перенесшего экстренную госпитализацию по причине декомпенсации ХСН, в том числе при сочетании с ОКС) с последующей передачей пациента в программу "Удаленный мониторинг" (Приложение N 1 к положению о Первичном амбулаторном центре по лечению больных с ХСН с функцией удаленного мониторинга);

3.4. систематическое освоение и внедрение новых эффективных методов диагностики и лечения больных с ХСН;

3.5. повышение квалификации персонала учреждения по вопросам медицинской помощи больным с ХСН;

3.6. проведение профилактических мероприятий по формированию у населения здорового образа жизни, борьбе с факторами риска, первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний среди больных ХСН и их родственников (лекции, беседы, школы здоровья) (Примерное положение о школе для пациентов старше 18 лет с хронической сердечной недостаточностью (Приложение N 13);

3.7. мониторирование и анализ основных медико-статистических показателей заболеваемости, инвалидности и смертности больных с ХСН на закрепленной территории;

3.8. ведение районного регистра больных с ХСН, передача данных в ММКЦ или кабинет кардиолога;

3.9. ведение отчетной документации, предоставление отчетов в установленном порядке;

3.10. диспансерное наблюдение больных с ХСН:

3.10.1. В Первичном амбулаторном центре по лечению больных с ХСН с функцией удаленного мониторинга наблюдаются больные с ХСН стабильного клинического состояния (I-III ФК (NYHA), но не выше стадии 2а) с периодичностью не реже 1 раза в 6 месяцев в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.03.2022 N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми".

(в ред. Приказа Министерства здравоохранения Пермского края от 21.04.2023 N 34-01-02-369)

3.10.2. Диспансерное наблюдение больных с ХСН, в том числе с применением телемедицинских и/или иных технологий, осуществляется с активным участием среднего медицинского персонала, включая телефонный опрос больных ХСН согласно алгоритму телефонного опроса (приложение N 1 к положению о Первичном амбулаторном центре по лечению больных с ХСН с функцией удаленного мониторинга) и патронаж на дому маломобильных пациентов с ХСН.

3.10.3. Диспансерный прием врача-терапевта или врача-кардиолога включает в себя:

прием врача-терапевта или врача-кардиолога - кратность 1;

определение дистанции в тесте 6-минутной ходьбы - кратность 1;

определение мозгового натрийуретического пептида - кратность 0,25;

телефонный опрос - кратность 1;

холтеровское мониторирование ЭКГ - кратность 0,25;

ЭХОКГ - кратность 0,5.

3.10.4. При дестабилизации состояния или необходимости изменения терапии кратность проведения исследований определяется врачом в зависимости от клинической ситуации.

3.10.5. Проведение анализа работы по диспансеризации больных с ХСН.

4. Планирование работы и отчетность Первичного амбулаторного центра по лечению больных с ХСН с функцией удаленного мониторинга. Ежегодно до 10 января года, следующего за отчетным, представлять анализ деятельности по достижению целевых показателей региональной программы "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями" главному внештатному специалисту-кардиологу Пермского края.

Приложение N 1
к положению
о Первичном амбулаторном центре
по лечению больных с ХСН
с функцией удаленного мониторинга

Алгоритм телефонного опроса пациента с ХСН

0 вопрос.

"Назовите, пожалуйста, полностью дату Вашего рождения".

Продолжение разговора - при правильной дате,

иначе - "Извините, но я не могу Вас идентифицировать как Иванова Ивана Ивановича, поэтому не могу продолжить опрос". Очень спорно...

Фаза 3. Завершение звонка.

"Результаты опроса я передам Вашему участковому врачу для учета в планировании индивидуального плана Вашего лечения, мы Вам перезвоним через 3 недели".

"Если Вы почувствуете ухудшение состояния, незамедлительно вызывайте врача на дом по телефону...".

"До свидания".

Протокол телефонного контакта оператора с пациентом: "Повторный звонок".

1 Фаза. Вводная часть и описание программы, получение согласия на опрос.

"Добрый день/утро/вечер! ФИО пациента".

"ИО пациента! Вам позвонили из "название МО" ФИО и должность сотрудника".

"Вам позвонили для удаленного наблюдения за пациентами, находящимися на диспансерном наблюдении".

2 Фаза. Опрос.

Фаза 3. Завершение звонка.

"Результаты опроса я передам Вашему участковому врачу для учета в планировании индивидуального плана Вашего лечения. Мы Вам перезвоним через 3 недели".

"Если Вы почувствуете ухудшение состояния, незамедлительно вызывайте врача на дом по телефону...".

"До свидания".

Приложение N 7
к приказу
ОИВ
от 23.07.2021 N 34-01-05-790

РЕГЛАМЕНТ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ДИАГНОЗОМ "ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ" В ПЕРМСКОМ КРАЕ

(в ред. Приказа Министерства здравоохранения Пермского края от 21.04.2023 N 34-01-02-369)

1. Настоящий регламент устанавливает правила оказания медицинской помощи больным с диагнозом "хроническая сердечная недостаточность" (далее - ХСН) в медицинских организациях Пермского края.

2. Медицинская помощь пациентам с ХСН оказывается в виде:

1) первичной медико-санитарной помощи;

2) скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

3) специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях Пермского края.

3. Медицинская помощь пациентам с ХСН может оказываться в следующих условиях:

1) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

2) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

3) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

4) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации).

4. Медицинская помощь пациентам с диагнозом "ХСН" может быть оказана:

- экстренно при внезапных острых заболеваниях (состояниях), обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

- неотложно при внезапных острых заболеваниях (состояниях), обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

- планово, когда отсрочка оказания медицинской помощи на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

5. Медицинская помощь пациентам с диагнозом "ХСН" включает комплекс медицинских мероприятий:

1) проведение диагностических процедур с целью постановки диагноза;

2) проведение лечебных, в том числе хирургических (по показаниям), мероприятий;

3) проведение профилактических мероприятий;

4) проведение реабилитационных мероприятий.

6. Медицинская помощь пациентам с диагнозом "ХСН" оказывается на основе действующего стандарта и критериев качества оказания помощи пациентам с диагнозом ХСН, утвержденных в установленном порядке.

7. Первичная медико-санитарная помощь пациентам с диагнозом "ХСН" предусматривает мероприятия по профилактике, диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни.

8. Первичная медико-санитарная помощь пациентам с диагнозом "ХСН" оказывается в плановой и неотложной формах и предусматривает:

1) первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

2) первичную врачебную медико-санитарную помощь;

3) первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь пациентам с диагнозом "ХСН" оказывается медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях.

I УРОВЕНЬ АМБУЛАТОРНОГО ЭТАПА

Первичная врачебная медико-санитарная помощь пациентам с диагнозом "ХСН" оказывается амбулаторно и в условиях дневного стационара врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами Первичного амбулаторного центра по лечению больных с ХСН с функцией удаленного мониторинга по территориально-участковому принципу.

Задачи организации медицинской помощи пациентам с диагнозом ХСН на первом уровне:

1) оказание консультативной и лечебно-диагностической помощи больным с ХСН на прикрепленной территории в соответствии с порядками, стандартами, клиническими рекомендациями;

2) организация льготного лекарственного обеспечения пациентов с ХСН;

3) динамический (в том числе телефонный контроль за состоянием здоровья пациента, перенесшего экстренную госпитализацию по причине декомпенсации ХСН, в том числе при сочетании с ОКС) с последующей передачей пациента в программу "Удаленный мониторинг";

4) систематическое освоение и внедрение новых эффективных методов диагностики и лечения больных с ХСН;

5) повышение квалификации персонала учреждения по вопросам медицинской помощи больным с ХСН;

6) проведение профилактических мероприятий по формированию у населения здорового образа жизни, борьбе с факторами риска, первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний среди больных ХСН и их родственников (лекции, беседы, школы здоровья) (Примерное положение о школе для пациентов старше 18 лет с хронической сердечной недостаточностью (Приложение N 13);

7) мониторирование и анализ основных медико-статистических показателей заболеваемости, инвалидизации и смертности больных с ХСН на закрепленной территории;

8) ведение районного регистра больных с ХСН, передача данных в Межмуниципальный амбулаторный центр по лечению больных с ХСН;

9) ведение отчетной документации, предоставление отчетов в установленном порядке;

10) диспансерное наблюдение больных с ХСН:

10.1) Наблюдаются больные с ХСН стабильного клинического состояния (I-III ФК (NYHA)) с периодичностью не реже 1 раза в 6 месяцев в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.03.2022 N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми".

(в ред. Приказа Министерства здравоохранения Пермского края от 21.04.2023 N 34-01-02-369)

10.2) Диспансерное наблюдение больных с ХСН, в том числе с применением телемедицинских и/или иных технологий, осуществляется с активным участием среднего медицинского персонала, включая телефонный опрос больных ХСН согласно алгоритму телефонного опроса (приложение N 1 к положению о Первичном амбулаторном центре по лечению больных с ХСН с функцией удаленного мониторинга) и патронаж на дому маломобильных пациентов с ХСН.

10.3) Диспансерный прием врача-терапевта или врача-кардиолога включает в себя:

прием врача-терапевта или врача-кардиолога - кратность 2 раза в год;

определение дистанции в тесте 6-минутной ходьбы - кратность 2 раза в год;

определение мозгового натрийуретического пептида - кратность 0,25 в год;

телефонный опрос - кратность 12 раз в год;

холтеровское мониторирование ЭКГ - кратность 1 раз в 4 года;

ЭХОКГ - кратность 0,9 в год.

10.4) При дестабилизации состояния или необходимости изменения терапии кратность проведения исследований определяется врачом в зависимости от клинической ситуации.

10.5) Проведение анализа работы по диспансеризации больных с ХСН.

10.6) Пациенты с ХСН III-IV функционального класса (NYHA), с недостаточной эффективностью амбулаторного лечения, невозможностью достичь целевых показателей, определяющих прогноз пациентов с ХСН, направляются в Межмуниципальные центры по лечению больных с ХСН для оказания специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара.

При наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи, не требующей оказания ее в стационарных условиях, врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), врач-участковый цехового врачебного участка, врач Первичного амбулаторного центра по лечению больных с ХСН с функцией удаленного мониторинга направляют больного в амбулаторный кардиологический центр (далее - АКЦ), межмуниципальный кардиологический центр (далее - ММКЦ) или кардиологический кабинет (далее - КК) для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Для оказания первичной медико-санитарной помощи при декомпенсации хронической сердечной недостаточности вышеперечисленные сотрудники могут организовать госпитализацию пациента в кардиологическое отделение с койками ХСН (далее - КО ХСН) в стационарных условиях.

При отсутствии возможности госпитализации в КО ХСН или отказе пациента в госпитализации пациент может быть госпитализирован в терапевтическое отделение МО при условии наличия письменного отказа пациента или записи врача в амбулаторной карте пациента о причине отказа в госпитализации в КО ХСН.

При отсутствии выраженной декомпенсации сердечной недостаточности, но наличии медленно прогрессирующей ХСН, требующей динамического наблюдения и подбора дозы лекарственных препаратов, пациент может быть направлен на лечение на дневной стационар при терапевтическом или кардиологическом отделении.

II УРОВЕНЬ АМБУЛАТОРНОГО ЭТАПА

9. Первичная специализированная медико-санитарная помощь пациентам с диагнозом ХСН оказывается врачами-кардиологами.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-кардиологами в амбулаторных условиях в АКЦ, ММКЦ или КК по направлению врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей), врачей-терапевтов участковых цехового врачебного участка, врачей-специалистов, врачей или фельдшеров Первичного амбулаторного центра по лечению больных с ХСН с функцией удаленного мониторинга, при самостоятельном обращении больного в медицинскую организацию, в том числе при дистанционном консультировании больных с использованием телемедицинских технологий.

10. Специализированная медицинская помощь включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

10.1. Показания к направлению на консультацию в АКЦ, ММКЦ, КК:

1) Пациенты с ХСН II-IV функционального класса после выписки из Межмуниципальных центров по лечению больных с ХСН в стационарных условиях, и включение этих пациентов должно происходить в течение первой недели после выписки как часть плана выписки из-за высокого риска повторной госпитализации и в связи с необходимостью коррекции терапии (титрация доз и возможная смена лекарственных препаратов) для достижения рекомендованных доз и целевых гемодинамических показателей.

2) Пациенты с ХСН III-IV функционального класса (при неэффективности проводимой терапии).

3) Пациенты с ХСН I функционального класса, фракцией выброса ЛЖ <= 40% и с высоким риском развития декомпенсации сердечной недостаточности (особенно в сочетании с ХБП, СД, нарушениями ритма сердца, хроническими заболеваниями печени и т.д.).

4) Пациенты IIб-III стадии для диспансерного наблюдения.

5) Пациенты после декомпенсации ХСН и госпитализации по поводу декомпенсации.

6) Пациенты по направлению Краевого амбулаторно-консультативного центра ХСН или Краевого центра по лечению больных с ХСН в стационарных условиях.

7) Стойкие признаки застоя или сохраняющиеся отеки, несмотря на увеличение дозы диуретиков.

8) Возрастающая потребность в диуретиках при отсутствии обратимых причин.

9) Непереносимость оптимальной дозы или необходимость снижения доз любого из рекомендованных классов болезнь-модифицирующей терапии.

10) Систолическое АД <= 90 мм рт.ст. или симптомная артериальная гипотония, ортостатическая гипотония.

11) Высокая ЧСС > 90 уд./мин. на фоне максимально возможных индивидуальных доз ритмурежающей терапии или ЧСС < 50 уд./мин.

12) Впервые возникшая или резистентная к медикаментозной терапии ФП, устойчивые желудочковые нарушения ритма, брадиаритмии.

13) Синкопальные состояния.

14) Срабатывание дефибриллятора.

15) Дистанция теста с 6-минутной ходьбой < 300 м вследствие одышки или слабости на фоне максимально переносимой болезнь-модифицирующей терапии.

16) Отсутствие клинического ответа на СРТ, иные электрофизиологические и кардиохирургические вмешательства после 3 мес. от вмешательства.

17) Кахексия, непреднамеренная потеря веса.

18) Прогрессирование клинических симптомов СН, увеличение признаков задержки жидкости (> 2 кг за 3 дня), повышение натрийуретических пептидов, появление признаков повреждения органов-мишеней, ухудшение переносимости физических нагрузок (снижение толерантности к физической нагрузке > 25%), признаки ухудшения при визуализации сердца при отсутствии очевидной причины декомпенсации.

19) Значимая коморбидность, ограничивающая возможность титрования болезнь-модифицирующей терапии или требующая изменения тактики из-за наличия СН (ХОБЛ, ЗПА, подагра, ревматические заболевания, беременность, старческий возраст, нарушения дыхания во сне, другое)*.

* При невозможности постановки диагноза или коррекции лечения по показанию N 19 пациент направляется на III уровень амбулаторной помощи в краевой амбулаторно-консультативный центр ХСН при ГБУЗ ПК "Ордена "Знак Почета" Пермская краевая клиническая больница".

20) Неясная этиология СН (необходимость исключения ишемической этиологии, подозрение на миокардит, установленные или предполагаемые специфическое поражение миокарда или кардиомиопатия: гипертрофическая кардиомиопатия, аритмогенная дисплазия правого желудочка, болезнь Чагаса, рестриктивная кардиомиопатия, саркоидоз сердца, амилоидоз).

21) Лабораторные критерии (расчетная СКФ < 45 мл/мин./1,73 м2; нарастание уровня креатинина или креатинин сыворотки >= 160 мкмоль/л; калий в сыворотке > 5,5 или < 3,5 ммоль/л; натрий в сыворотке < 135 ммоль/л; гемоглобин <= 120 г/л у женщин и <= 130 г/л у мужчин; NT-proBNP >= 1000 пг/мл, стойкое повышение/отсутствие динамики; устойчивое отклонение печеночных тестов от нормальных значений; снижение уровня альбумина <= 34 г/л).

22) Эхокардиографические критерии (фракция выброса левого желудочка <= 35%; крупные зоны акинеза/дискинеза или аневризма левого желудочка; умеренная-тяжелая митральная/трикуспидальная недостаточность; аортальный стеноз; дисфункция правого желудочка (указать TAPSE <= 16 мм); систолическое давление в легочной артерии >= 50 мм рт.ст.; дилатация нижней полой вены, коллабирование на вдохе < 50%).

10.2. В случае невозможности оказания помощи по вышеперечисленным показаниям пациент направляется на консультацию на III уровень амбулаторной помощи в краевой амбулаторно-консультативный центр ХСН при ГБУЗ ПК "ККД".

10.3. Алгоритм оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН в ММКЦ, АКЦ КК.

1) В центре оказывается специализированная лечебно-диагностическая помощь жителям Пермского края.

2) Направление в центр (при наличии медицинских показаний) осуществляется врачами-кардиологами и терапевтами участковой службы.

3) Специализированная помощь гражданам оказывается в соответствии с действующими порядками, стандартами и клиническими рекомендациями.

10.4. При направлении на консультацию в АКЦ, ММКЦ, КК пациенту необходимо иметь при себе:

- направление на консультацию установленного образца;

- полис обязательного медицинского страхования;

- пенсионное страховое свидетельство;

- паспорт;

- выписка из медицинской документации и направление на консультацию выдается пациенту (его законному представителю), содержащие сведения о диагнозе заболевания, код диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья, проведенных диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания специализированной медицинской помощи.

11. При наличии у больного с диагнозом "ХСН" медицинских показаний к оказанию специализированной помощи и невозможности консультации в АКЦ, ММКЦ или КК, а также при необходимости оказания высокотехнологичной медицинской помощи направление больного осуществляется в Краевой амбулаторно-консультативный центр ХСН (см. III уровень амбулаторной помощи).

Для оказания первичной медико-санитарной помощи при декомпенсации хронической сердечной недостаточности, вышеперечисленные сотрудники могут организовать госпитализацию пациента в КО ХСН в стационарных условиях.

12. В случае отсутствия медицинских показаний для специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи больной с диагнозом "ХСН" направляется под наблюдение врача или фельдшера первичного амбулаторного центра по лечению больных с ХСН с функцией удаленного мониторинга, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-терапевта участкового цехового врачебного участка в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара.

13. Специализированная медицинская помощь больным с диагнозом ХСН оказывается в медицинских организациях, имеющих в своей штатной численности врачей-специалистов по специальностям, предусмотренным Номенклатурой специальностей специалистов с высшим послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2009 г. N 210н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 июня 2009 г., регистрационный N 14032) с изменениями, внесенными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 февраля 2011 г. N 94н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 марта 2011 г., регистрационный N 20144), по профилям "кардиология", "сердечно-сосудистая хирургия".

14. При наличии у беременной и (или) новорожденного диагноза "сердечная недостаточность", при котором необходимо оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи с применением кардиохирургических, в том числе рентгенэндоваскулярных, методов диагностики и лечения, беременная и (или) новорожденный направляются в ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздрава РФ им С.Г.Суханова (г. Пермь).

15. Решение о необходимости направления в данную медицинскую организацию беременной и (или) новорожденного с диагнозом "сердечная недостаточность" принимается консилиумом врачей с участием врача-кардиолога, врача - акушера-гинеколога и врача - сердечно-сосудистого хирурга.

16. Отбор и подготовка больных с диагнозом "ХСН" для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляются на этапе первичной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи в АКЦ, ММКЦ или КК или Краевом амбулаторно-консультативном центре ХСН.

III УРОВЕНЬ АМБУЛАТОРНОГО ЭТАПА

17. Первичная специализированная медико-санитарная помощь пациентам с диагнозом ХСН оказывается врачами-кардиологами краевого амбулаторно-консультативного центра ХСН (далее - КАКЦ ХСН) при наличии показаний.

17.1. Показания к направлению на консультацию в Краевой амбулаторно-консультативный центр при ГБУЗ ПК "ККД":

1) Пациенты с ХСН II-IV функционального класса, находящиеся на лечении в АКЦ, ММКЦ, КК, и неэффективным медикаментозным лечением.

2) Пациенты, направленные с целью определения показаний для высокотехнологичной медицинской помощи или после проведения процедур: реваскуляризация ишемизированного миокарда, реконструкция нарушенной геометрии левого желудочка, клапанная коррекция (в том числе операция TAVI), ресинхронизирующая терапия, имплантация ИКД, хирургическое лечение сложных нарушений ритма и проводимости, имплантация устройств вспомогательного кровообращения, трансплантации сердца.

3) Пациенты с кардиомиопатиями.

4) Легочная артериальная гипертензия для плановой диагностики с последующим определением показаний к оперативному лечению, для периодического контроля.

5) Фракция выброса левого желудочка <= 30%, рефрактерная к терапии, изолированная недостаточность правого желудочка, или неоперабельные клапанные нарушения, или врожденная патология, или персистирующий высокий (или нарастающий) уровень BNP или NT-proBNP и тяжелая диастолическая дисфункция или структурная патология левого желудочка по определению сердечной недостаточности с сохраненной или промежуточной фракцией выброса.

6) Эпизоды застоя в малом круге кровообращения или системного застоя, требующие высоких доз внутривенно вводимых диуретиков (или комбинации диуретиков), или эпизоды низкого сердечного выброса, требующие инотропных или вазоактивных препаратов, или злокачественные аритмии, приводящие к > 1 неплановому визиту или госпитализации в течение последних 12 мес.

7) Другие состояния по согласованию с сотрудниками КАКЦ ХСН или главным внештатным кардиологом Пермского края.

17.2. Показанием к направлению на консультацию в Краевой амбулаторно-консультативный центр при ГБУЗ ПК "Ордена "Знак Почета" Пермская краевая клиническая больница" является коморбидная патология в сочетании с клинически значимой ХСН (см. Приложение N 8 "Схема маршрутизации пациентов с диагнозом "ХСН" на амбулаторном этапе").

18. Алгоритм оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН.

1) Направление в центр (при наличии медицинских показаний) осуществляется врачами-кардиологами АКЦ, ММКЦ, КК и участковыми терапевтами.

2) Специализированная помощь гражданам оказывается в соответствии с действующими порядками, стандартами и клиническими рекомендациями.

3) При направлении на консультацию пациенту необходимо иметь при себе:

- направление на консультацию установленного образца;

- полис обязательного медицинского страхования;

- пенсионное страховое свидетельство;

- паспорт;

- выписка из медицинской документации и направление на консультацию выдается пациенту (его законному представителю), содержащие сведения о диагнозе заболевания, код диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья, проведенных диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания специализированной медицинской помощи.

4) Больные с лихорадкой неясного генеза направляются в Краевой амбулаторно-консультативный центр при наличии заключения врача-инфекциониста с результатами обследования.

19. При наличии показаний к проведению рентгенэндоваскулярной диагностики больной с диагнозом "ХСН" направляется в медицинскую организацию, имеющую в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения. После завершения рентгенэндоваскулярной диагностики больному при наличии медицинских показаний выполняется операция с применением рентгенэндоваскулярных методов лечения через артериальные, венозные сосуды или камеры сердца под рентгеновским контролем в условиях операционной, оснащенной специализированной ангиографической установкой.

20. При наличии показаний к проведению операции на открытом сердце в условиях кардиохирургической операционной, в том числе с использованием аппарата искусственного кровообращения, больной с диагнозом "ХСН" направляется в ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздрава РФ (г. Пермь) или ГБУЗ ПК "Клинический кардиологический диспансер".

СКОРАЯ ПОМОЩЬ

21. Скорая медицинская помощь больным при декомпенсации хронической сердечной недостаточности оказывается фельдшерами и врачами бригад скорой медицинской помощи, которые обеспечивают проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний.

22. Медицинская эвакуация больных с прикрепленных к КО ХСН территорий при декомпенсации сердечной недостаточности осуществляется в КО ХСН.

23.1. Основным показанием для госпитализаций в КО ХСН на этапе скорой медицинской помощи является динамическое ухудшение состояния, связанное с декомпенсацией ХСН (2б-3 стадии и/или III-IV ФК по NYHA) в сочетании с малыми или большим критериями:

А. Одышка в покое или при минимальной физической нагрузке сочетании с малыми критериями:

- анамнез госпитализаций по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности, или анамнез перенесенного инфаркта миокарда, или наличие информации о сниженной фракции выброса или информации о других заболеваниях сердца (перенесенный миокардит, гипертрофическая кардиомиопатия, тяжелый миокардит, дилатационная кардиомиопатия, выраженная патология клапанов сердца), или нахождение в регистре пациентов с ХСН;

- растяжение вен шеи или увеличение границ печени;

- влажные незвонкие хрипы в легких (застой);

- вовлечение вспомогательной мускулатуры в процесс дыхания;

- нарушение атриовентрикулярной проводимости 2-3 степени;

- снижение САД < 90 мм рт.ст. или повышение САД > 180 мм рт.ст.;

- усиление одышки в горизонтальном положении лежа (без подушек);

- ЧСС более 130 уд. в мин. или ЧДД более 25 в мин.;

- гемодинамически значимый пароксизм нарушения ритма сердца или ЧСС менее 40 уд. в мин.;

- симптомы гипоперфузии (олигурия, холодные кожные покровы, потеря сознания).

Б. Большие критерии:

- выраженные и симметричные отеки нижних конечностей или асцит в сочетании с тенденцией к динамическому увеличению отеков и декомпенсации состояния;

- неэффективность (нарастание отеков и/или увеличение веса более 2 кг в ближайшие 3 дня) таблетированной диуретической терапии и потребность в интенсивной внутривенной диуретической терапии;

- клиника отека легких, в том числе купированный на этапе скорой медицинской помощи;

- клиника кардиогенного шока;

- сатурация кислородом менее 90%, несмотря на терапию кислородом (за исключением состояний, обусловленных вирусной или бактериальной пневмонией);

- гемодинамически значимый пароксизм нарушения ритма сердца или ЧСС менее 40 уд. в мин.

ВАЖНО!!! Наличие 1 большого критерия, или 3 малых критериев, или 2 малых критериев в сочетании с одышкой (в покое или при минимальной физической нагрузке) является показанием для госпитализации в кардиологическое отделение с койками ХСН. В случае наличия 1 малого критерия в сочетании с одышкой (в покое или при минимальной физической нагрузке) и отсутствия сомнения в диагнозе "декомпенсация ХСН (2б-3 стадии и/или III-IV ФК по NYHA)" пациент может быть доставлен в отделение кардиологии с койками ХСН. Во всех остальных случаях госпитализация может быть осуществлена в общетерапевтические или профильные отделения медицинских организаций Пермского края. В случае наличия у пациента повышения температуры или подозрения на новую коронавирусную инфекцию пациент госпитализируется согласно маршрутизации пациентов с НКВИ.

При нарушении витальных функций пациент с ХСН госпитализируется в ближайшую МО с отделением реанимации и интенсивной терапии.

23.3. Пациенты с декомпенсацией СН (не выше 2а стадии), не сопровождающейся нестабильной гемодинамикой и/или прогрессированием коронарной и/или церебральной сосудистой недостаточности, с нежизнеугрожающими и не дестабилизирующими гемодинамику нарушениями ритма и проводимости сердца могут проходить лечение в терапевтических отделениях.

23.2. Пациенты, имеющие признаки состояния, схожие с декомпенсацией ХСН, но обусловленные следующими причинами:

- терминальная стадия онкологического процесса,

- тяжелая почечная и печеночная недостаточность,

- острая алкогольная интоксикация,

- тяжелая анемия,

- некурабельная патология, являющаяся причиной декомпенсации ХСН,

должны госпитализироваться в общетерапевтические отделения или по профилю основного заболевания.

I УРОВЕНЬ СТАЦИОНАРНОГО ЭТАПА

24. Первый уровень стационарной помощи представлен терапевтическими отделениями и койками дневного стационара медицинских учреждений. Оказание медицинской помощи пациентам с ХСН на первом уровне возможно при:

1) обращении в плановом порядке,

2) госпитализации с обострением коморбидного состояния в сочетании со стабильной ХСН,

3) при госпитализации пациента из-за нарушения витальных функций по принципу госпитализации в ближайшую МО с отделением реанимации и интенсивной терапии,

4) перевод/госпитализация в дневной стационар показан для продолжения внутривенной терапии диуретиками и вазодилататорами (при необходимости):

- С целью достижения гемодинамической стабильности, стабильной функции почек и диуреза на подобранной терапии у пациента, госпитализированного с выраженным отечным синдромом и имеющего возможность ежедневного посещения дневного стационара.

- При появлении умеренных признаков декомпенсации СН в виде нарастания одышки, возобновления отечного синдрома или увеличения веса на 2 кг в течение последних 3 дней у пациента, имеющего возможность ежедневного посещения дневного стационара.

II УРОВЕНЬ СТАЦИОНАРНОГО ЭТАПА

25. Специализированная медицинская помощь пациентам с ХСН второго уровня оказывается в медицинских организациях Пермского края, имеющих в своем составе кардиологические отделения с койками ХСН (КО ХСН).

Показания к направлению в кардиологические отделения с койками ХСН:

1) сердечная астма на фоне любой кардиологической патологии (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, нарушения сердечного ритма);

2) острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности до III-IV функционального класса по классификации сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA);

3) ухудшение состояния (декомпенсация кровообращения), требующее круглосуточного лечения и наблюдения за больным в условиях стационара;

4) ХСН с прогрессивным снижением фракции выброса левого желудочка по данным трансторакального эхокардиографического исследования менее 40% и/или повышением уровня BNP >= 125 пг/мл или NTproBNP >= 400 пг/мл для пациентов с синусовым ритмом; BNP >= 375 пг/мл или NTproBNP >= 1200 пг/мл для пациентов с фибрилляцией/трепетанием предсердий;

5) терминальные стадии ХСН, рефрактерные к оптимальной консервативной терапии, при невозможности хирургической коррекции;

6) легочная артериальная гипертензия при прогрессировании ХСН до III-IV функционального класса по классификации сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) или ХСН 2Б-3 стадии по классификации Стражеско-Василенко.

В случае выявления острых состояний, требующих оказания высокотехнологичной помощи (острый коронарный синдром, острые механические нарушения, острая недостаточность клапанов сердца), ТЭЛА, пациенты госпитализируются в профильные медицинские отделения.

Больные с лихорадкой неясного генеза направляются в Межмуниципальный центр по лечению больных с ХСН в стационарных условиях при наличии заключения врача-инфекциониста с результатами обследования.

26. Пациент может быть госпитализирован в КО ХСН из РСЦ или ПСО по профилю "кардиология" без согласования с в случае, если на этапе приемного отделения в РСЦ/ПСО не будет подтвержден диагноз ОКС и будет заподозрен диагноз "декомпенсация ХСН" на основании критериев, перечисленных в пункте 2.1.

27. При отсутствии признаков декомпенсации хронической сердечной недостаточности дежурный доктор КО ХСН вправе отказать в госпитализации пациента на койки лечения пациентов с декомпенсацией ХСН при отсутствии угрожающих жизни состояний, требующих экстренной медицинской помощи, при условии, что эта помощь может быть оказана в данной медицинской организации, и перемаршрутизировать госпитализацию пациента с учетом диагноза в другое клиническое отделение или медицинскую организацию.

28. Направление из поликлиник и из терапевтических отделений пациентов с диагнозом "декомпенсация ХСН" в КО ХСН осуществляется с учетом тяжести основного заболевания и наличия коморбидных состояний, транспортабельности больных в случае наличия показаний к госпитализации в КО ХСН, при согласовании с ответственным врачом КО ХСН.

У всех больных при переводе должно быть получено согласие на перевод в КО ХСН.

29. При подозрении на ОКС в сочетании с декомпенсацией ХСН скорая медицинская помощь использует регламент оказания помощи как при ОКС с госпитализацией в ПСО или РСЦ по профилю "кардиология" согласно действующему приказу по маршрутизации.

30. При подозрении на ОНМК в сочетании с декомпенсацией ХСН скорая медицинская помощь использует регламент оказания помощи как при ОНМК с госпитализацией в ПСО или РСЦ по профилю "неврология" согласно действующему приказу по маршрутизации.

31. Оказание специализированной медицинской помощи при необходимости установления окончательного диагноза в связи с нетипичным течением заболевания, осложненного ХСН, отсутствии эффекта от проводимой терапии и (или) повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, высоком риске хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания и декомпенсацией ХСН или наличием сопутствующих заболеваний у пациента с диагнозом декомпенсация ХСН, необходимости дообследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовке у больных с осложненными формами заболевания в сочетании с декомпенсацией ХСН, при необходимости продолжения госпитализации или повторной госпитализации по рекомендации КК ХСН или АКЦ, ММКЦ, КК пациент госпитализируется в КЦ ХСН в СУ в ГБУЗ ПК "Пермская краевая клиническая больница".

Пациенты, находящиеся в КК ХСН, при безуспешной медикаментозной терапии в течение 10 дней от госпитализации или продолжения динамической декомпенсации состояния должны быть проконсультированы, в том числе удаленно, в ГБУЗ ПК "ПККБ" с целью коррекции медикаментозной терапии или перевода в ГБУЗ ПК "ПККБ".

III УРОВЕНЬ СТАЦИОНАРНОГО ЭТАПА

32. Специализированная медицинская помощь пациентам с ХСН третьего уровня оказывается в медицинских организациях Пермского края, имеющих в своем составе Краевой центр по диагностике лечению пациентов с ХСН в стационарных условиях.

33. Показания к направлению в Краевой центр по лечению больных с ХСН в стационарных условиях:

1) Острая декомпенсация ХСН, рефрактерность к оптимальной консервативной терапии при возможности хирургической коррекции.

2) Острая сердечная недостаточность, требующая применения устройств вспомогательного кровообращения.

3) Кардиомиопатия (плановое обследование).

4) Гипертрофическая кардиомиопатия для планового обследования и последующего отбора на этаноловую абляцию межжелудочковой перегородки или миосептэктомию.

5) Легочная артериальная гипертензия для плановой диагностики с последующим определением показаний к оперативному лечению.

6) Определение показаний и оказание высокотехнологичной медицинской помощи (реваскуляризация ишемизированного миокарда, реконструкция нарушенной геометрии левого желудочка, клапанная коррекция (в том числе операция TAVI), ресинхронизирующая терапия, имплантация ИКД, хирургическое лечение сложных нарушений ритма и проводимости, имплантация устройств вспомогательного кровообращения.

34. Противопоказания к направлению в Краевой центр по лечению больных с ХСН в стационарных условиях:

1) Острые коморбидные состояния, являющиеся превалирующей патологией у больных с ХСН и приведшие к декомпенсации ее, требующие госпитализации в профильные отделения соматических, хирургических, инфекционных стационаров медицинских организаций.

2) Острая декомпенсация ХСН, рефрактерная к оптимальной консервативной терапии, при невозможности хирургической коррекции.

35. Алгоритм оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН.

1) В центре оказывается специализированная лечебно-диагностическая помощь жителям Пермского края.

2) Направление в центр (при наличии медицинских показаний) осуществляется врачами-кардиологами АКЦ, ММКЦ, КК по согласованию с КАКЦ ХСН.

3) Специализированная помощь гражданам оказывается в соответствии с действующими порядками, стандартами и клиническими рекомендациями.

4) При направлении на консультацию пациенту необходимо иметь при себе:

- направление на консультацию установленного образца;

- полис обязательного медицинского страхования;

- пенсионное страховое свидетельство;

- паспорт;

- выписка из медицинской документации и направление на консультацию выдается пациенту (его законному представителю), содержащие сведения о диагнозе заболевания, код диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья, проведенных диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания специализированной медицинской помощи.

36. Перевод из терапевтического отделения и КО ХСН в Краевой центр по диагностике и лечению ХСН в стационарных условиях осуществляется с учетом тяжести основного заболевания и наличия коморбидных состояний, транспортабельности больных в следующих случаях:

- при необходимости проведения неотложных диагностических процедур (ЭхоКГ (в т.ч. экспертного класса), компьютерная томография, магниторезонансная томография и др.) и неотложных лечебных процедур (ультрафильтрация, гемодиализ, пункции и др.), которые не могут быть выполнены в КО ХСН;

- при наличии нарушения ритма сердца, требующего неотложной установки электрокардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора, радиочастотной или криоабляции.

Вопрос о переводе в КАКЦ ХСН пациентов с обозначенными выше клиническими ситуациями должен быть решен с ответственным или дежурным врачом в КАКЦ ХСН.

У всех больных при переводе должно быть получено согласие на перевод Краевой центр по лечению больных с ХСН в стационарных условиях и предполагаемое диагностическое вмешательство или лечебную процедуру.

ПЕРЕХОД ОТ СТАЦИОНАРНОГО ЭТАПА НА АМБУЛАТОРНЫЙ ЭТАП

37. При выписке пациента после декомпенсации ХСН из стационара пациент должен быть направлен в течение 3 дней к участковому терапевту или фельдшеру по м/ж для консультации с целью постановки на диспансерное наблюдение, включения в программу "Удаленный мониторинг", проведения школы пациента с ХСН и включения в регистр пациентов с ХСН.

38. После консультации терапевта или фельдшера в течение 14 дней пациент должен быть направлен на консультацию к врачу кардиологу в АКЦ, ММКЦ или КК (в том числе с применением телемедицинских технологий) для:

- коррекции медикаментозной терапии,

- контроля лабораторных параметров,

- оценки мониторинга клинических и лабораторных показаний,

- проведения консультации в рамках диспансерного наблюдения,

- или по другим причинам по согласованию с ММКЦ или КК.

39. В случае невозможности очной консультации в АКЦ, ММКЦ или КК консультация должна быть проведена с применением телемедицинских технологий.

40. При наличии показаний для консультации специалиста в Краевом амбулаторно-консультативном центре ХСН пациент в течение 14 дней должен быть направлен в КАКЦ ХСН.

41. При необходимости планового или экстренного оперативного вмешательства на сердце пациент с диагнозом "ХСН" пациент должен быть госпитализирован в ГБУЗ ПК "ККД", или ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздрава РФ им. С.Г.Суханова (г. Пермь), или НМИЦ.

42. Пациента, перенесшего госпитализацию по причине декомпенсации ХСН, необходимо:

- внести в регистр пациентов с ХСН в течение 3 дней после госпитализации,

- обучить на школе пациентов с ХСН во время госпитализации,

- поставить на диспансерное наблюдение в течение 3 дней после госпитализации,

- включить в программу "Удаленный мониторинг" в течение 3 дней после госпитализации,

- пригласить на консультацию участкового терапевта по месту жительства не менее двух раз за год,

- пригласить на консультацию кардиолога ММКЦ или кардиологического кабинета не менее 1 раза за год,

- провести ЭКГ и ЭхоКГ не менее 1 раза в год.

ОКС ПРИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ ХСН

43. Перевод из терапевтических отделений, КОК ХСН в региональный сосудистый центр по профилю "кардиология" (далее - РСЦ "кардиология") осуществляется с учетом тяжести основного заболевания и наличия коморбидных состояний, транспортабельности больных в следующих случаях:

- наличие подтвержденного острого инфаркта миокарда, требующего проведения чрескожного коронарного вмешательства (в случае постановки диагноза "острый ИМ и подъем сегмента ST" и невозможности доставки пациента в РСЦ в течение 1 часа для проведения ЧКВ необходимо проведение внутригоспитальной тромболитической терапии с последующим переводом в РСЦ "кардиология");

- наличие признаков нестабильности коронарного кровотока, подтвержденных клинической картиной и/или динамическими изменениями на электрокардиограмме и постановке диагноза "ОКС без подъема сегмента ST": и высоким риском по шкале GRACE более 140 баллов, в максимально короткие сроки и со средним риском по шкале GRACE 108-140 баллов, в течение до 72 часов (при GRACE менее 108 баллов пациент может быть госпитализирован в РСЦ в плановом порядке, после выписки из стационара).

Вопрос о переводе в РСЦ "кардиология" пациентов с обозначенными выше клиническими ситуациями должен быть решен с ответственным дежурным врачом или руководителем РСЦ.

У всех больных при переводе должно быть получено согласие на перевод РСЦ "кардиология" и предполагаемое диагностическое вмешательство или лечебную процедуру.

Приложение N 8
к приказу
ОИВ
от 23.07.2021 N 34-01-05-790

СХЕМА МАРШРУТИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ДИАГНОЗОМ "ХСН" НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

К учреждениям, оказывающим помощь первого уровня, относятся медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь (поликлиники Пермского края).

К учреждениям, оказывающим помощь второго уровня, относятся учреждения, в составе которых функционирует АКЦ, ММКЦ или КК:

Учреждения, оказывающие помощь третьего уровня:

* Пациенты с диагнозом ХСН направляются в ГБУЗ ПК "Ордена "Знак Почета" ПККБ" для консультации при наличии одного или нескольких показаний:

- системное ревматическое заболевание,

- прогрессирующее заболевание органов дыхательной системы,

- заболевание органов кроветворения,

- тяжелая почечная или печеночная недостаточность,

- неконтролируемый сахарный диабет,

- беременность,

- решение вопроса о годности к армейской службе.

Территориальная подчиненность трехуровневой системы оказания медицинской помощи пациентам с ХСН на амбулаторном этапе

Приложение N 9
к приказу
ОИВ
от 23.07.2021 N 34-01-05-790

СХЕМА МАРШРУТИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ДИАГНОЗОМ "ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ" НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ

(в ред. Приказа Министерства здравоохранения Пермского края от 03.11.2022 N 34-01-02-1307)

К медицинским организациям Пермского края, оказывающим медицинскую помощь пациентам с ХСН второго уровня в условиях круглосуточного стационара, относятся медицинские организации, имеющие в своем составе кардиологическое и/или терапевтическое отделения, согласно перечню.

Перечень учреждений, оказывающих помощь второго уровня:

* Возможна госпитализация в терапевтическое отделение с соблюдением всех критериев госпитализации пациента с диагнозом ХСН при условии, что лечащий врач пациента - врач-кардиолог.

Перечень учреждений, оказывающих помощь третьего уровня:

Структура маршрутизации пациентов с диагнозом "ХСН" на стационарном этапе

* терапевтическое отделение с осмотром кардиолога.

Сокращения в тексте:

МР - муниципальный район,

ГО - городской округ,

МО - муниципальный округ,

МОб - муниципальное образование,

ПК - Пермский край.

Приложение N 10
к приказу
ОИВ
от 23.07.2021 N 34-01-05-790

КРИТЕРИИ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТУ С ДИАГНОЗОМ ХСН (МКБ-10: I50.0; I50.1; I50.9) И С ДИАГНОЗОМ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (МКБ-10: I27.0; I27.2; I27.8) В СТАЦИОНАРЕ ПО РАЗЛИЧНЫМ КСГ

I. Для оплаты услуги оказания медицинской помощи пациенту с диагнозом ХСН или легочная гипертензия по КСГ ST27.008.2 "Другие болезни сердца", уровень 1.2, требуется соблюдение всех нижеперечисленных пунктов:

1. Госпитализация согласно правилам маршрутизации пациента (Приложение N 8 настоящего приказа) в кардиологическое отделение с койками ХСН или действующего временного приказа маршрутизации пациентов с ХСН.

2. Госпитализация по экстренным показаниям (врачами первичного звена, врачами скорой медицинской помощи, перевод из других лечебно-профилактических учреждений, самостоятельное обращение пациента).

3. Исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (далее - BNP) или N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пропептида (далее - NT-proBNP) (услуга A09.05.256).

4. Трансторакальная эхокардиография с определением фракции выброса по методу Симпсона.

5. Подтвержденный диагноз ХСН с наличием минимум двух критериев из трех:

- 3-4 функциональный класс по классификации сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) или ХСН 2Б-3 стадии по классификации Стражеско-Василенко,

- фракция выброса ЛЖ (по методу Симпсона) менее 40% методом трансторакального эхокардиографического исследования,

- повышение уровня BNP:

- для пациентов с синусовым ритмом: BNP >= 125 пг/мл или NT-proBNP >= 400 пг/мл;

- для пациентов с фибрилляцией/трепетанием предсердий BNP >= 375 пг/мл или NT-proBNP >= 1200 пг/мл.

6. При выписке из стационара соблюдены все условия, прописанные в приложении N 11, и вклеен чек лист в историю болезни с отметками о выполнении (применяется у пациентов при плановой выписке домой или плановом переводе в другое клиническое отделение МО или другую МО).

При несоответствии установленным пунктам модели пациента и тактики ведения в стационаре для оплаты законченного случая применяется КСГ ST 27.008.1.

II. Для оплаты услуги оказания помощи пациенту по КСГ ST 27.009.1 "Другие болезни сердца", уровень 2.1, требуется проведение одной из нижеперечисленных услуг:

- коронарография (А06.10.006),

- шунтография (А06.10.006.002),

- сцинтиграфия миокарда (А07.10.001),

- чрезвенозная катетеризация сердца (А11.10.001),

- биопсия миокарда (А11.10.003),

- компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием (А06.09.005.002),

- магнитно-резонансная томография сердца,

- ультрафильтрация крови.

III. Для оплаты услуги оказания помощи пациенту по КСГ ST 27.009.2 "Другие болезни сердца", уровень 2.2, требуется:

1. Соблюдение условий, прописанных в п. I, подпункты 3, 4, 5, 6 настоящего приложения.

2. Проведение услуг, прописанных в п. II настоящего приложения.

Приложение N 11
к приказу
ОИВ
от 23.07.2021 N 34-01-05-790

Проверочный лист (список контрольных вопросов), используемый при оценке качества медицинской помощи, оказанной пациенту с ХСН в период госпитализации (Форма)

Приложение N 12
к приказу
ОИВ
от 23.07.2021 N 34-01-05-790

Проверочный лист (список контрольных вопросов), используемый при оценке качества медицинской помощи, оказанной пациенту с ХСН в амбулаторных условиях (Форма)

Приложение N 13
к приказу
ОИВ
от 23.07.2021 N 34-01-05-790

ПРИМЕРНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ О ШКОЛЕ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕ 18 ЛЕТ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

1. Школа для пациентов старше 18 лет с хронической сердечной недостаточностью (далее - Школа) осуществляет свою деятельность в рамках первичной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи по лечению больных с ХСН.

2. Основные функции Школы:

- проведение теоретических занятий с пациентами с хронической сердечной недостаточностью и их родственниками, осуществляющими уход за пациентами;

- обеспечение пациентов и их родственников информационными материалами (методички, памятки, дневники пациента);

- повышение приверженности к лечению пациентов с хронической сердечной недостаточностью;

- обучение навыкам самопомощи с целью улучшения качества жизни пациента.

3. Занятия проводит врач или медицинский работник Школы со средним медицинским образованием.

4. Направление в Школу пациентов и их родственников осуществляется врачами-кардиологами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики.

5. В Школу направляются:

- пациенты, которым установлен диагноз хронической сердечной недостаточности, находящиеся на стационарном лечении;

- все пациенты с ХСН, выписанные из стационара и находящиеся на диспансерном наблюдении в поликлинике;

- пациенты с ХСН с недостаточной эффективностью медикаментозной терапии;

- пациенты с ХСН, имеющие низкую приверженность к медикаментозной терапии;

- пациенты с ХСН II-IV ФК; пациенты с низкой ФВ < 50%;

- пациенты, находящиеся в листе ожидания трансплантации сердца и после трансплантации сердца;

- пациенты с имплантированными ИКД-ресинхронизаторами;

- пациенты с пороками сердца до и после хирургической коррекции;

- пациенты с кардиомиопатиями;

- родственники вышеуказанных групп пациентов.

6. Порядок и режим работы Школы устанавливаются руководителями центров по лечению ХСН на закрепленной территории.

Приложение N 14
к приказу
ОИВ
от 23.07.2021 N 34-01-05-790

ПРИМЕРНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ О ВЫПИСНОМ ЭПИКРИЗЕ ДЛЯ ПАЦИЕНТА, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННОГО С ДЕКОМПЕНСАЦИЕЙ ХСН

1. Дата госпитализации, выписки.

2. Заключительный диагноз (формулирование стадии хронической СН, фракции выброса левого желудочка и функционального класса с указанием его динамики за время госпитализации).

3. Причины ухудшения СН, манифестация симптомов декомпенсации.

4. Жалобы, анамнез.

5. Давность СН.

6. Число госпитализаций из-за СН за предшествующие 12 мес.

7. Терапия при поступлении с указанием доз болезнь-модифицирующей и диуретической терапии.

8. Физический статус на момент госпитализации и выписки, динамика веса, ЧСС, АД лежа (или сидя) и стоя за время госпитализации (в случае сохранения симптомов застоя при выписке указать причину недостижения эуволемии, рассмотреть перевод пациента в дневной стационар или отделение паллиативной помощи).

9. Результаты ВСЕХ лабораторных и инструментальных исследований за время госпитализации.

10. Заключение и рекомендации смежных специалистов за время госпитализации (при условии консультирования).

11. Особенности течения заболевания за время госпитализации (темп диуреза и регресса отечного синдрома, осложнения, процедуры и вмешательства, необходимость снижения дозы болезнь-модифицирующей терапии или отмены, недостаточного титрования или назначение дополнительных препаратов, титрование болезнь-модифицирующей терапии).

12. Указание на обучение или направление в "Школу пациента с хронической СН", выдан дневник самоконтроля.

13. Рекомендованный план ведения после выписки:

I. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ЕЖЕДНЕВНЫЙ ДЛИТЕЛЬНЫЙ ПРИЕМ)

А) Ингибитор АПФ/блокатор рецепторов ангиотензина II (при непереносимости ингибиторов АПФ)/валсартан+сакубитрил (название препарата) мг _______ раз/сут. (доза, кратность приема), с дальнейшим титрованием дозы не чаще чем 1 раз в 2 нед. до максимально переносимой (целевой) под контролем АД, креатинина, калия сыворотки крови, симптомов.

Б) Бета-блокатор: Карведилол или Бисопролол, или Метопролола сукцинат, или Небиволол (выбрать название препарата) мг _______ раз/сут. (доза, кратность приема), с дальнейшим титрованием дозы не чаще чем 1 раз в 2 нед. до максимально переносимой (целевой) под контролем АД, ЧСС, симптомов.

В) Антагонисты минералокортикоидных рецепторов: Спиронолактон или Эплеренон (выбрать название препарата) мг _______ раз/сут. (доза, кратность приема) с дальнейшим титрованием дозы 1 раз в 4 нед. под контролем креатинина сыворотки, калия сыворотки крови. В случае применения больших доз спиронолактона в стационаре указать темп снижения и последующий выбор препарата для постоянного приема.

Г) Дапаглифлозин 10 мг 1 раз/сут. или эмпаглифлозин 10-25 мг 1 раз в день (после выхода показания в РФ).

Д) Диуретики: под контролем массы тела, АД лежа (или сидя) и стоя, креатинина, калия и натрия сыворотки крови. Оценка возможности снижения дозы после достижения I-II ФК ХСН при регулярном взвешивании и соблюдении водно-солевого режима.

- Фуросемид, Торасемид мг _______ раз/сут. (доза, кратность приема) (время приема в зависимости от приема пищи - для фуросемида). Контроль 2 раза в год уровня кальция в крови.

- Тиазидные/тиазидоподобные диуретики мг _______ раз/сут. (доза, кратность приема).

(время приема в зависимости от приема пищи).

- Ацетазоламид мг _______ раз/сут. (доза, кратность приема) (дней в нед.).

Е) Дополнительные препараты (указать с аналогичной детализацией дозы, кратности и времени приема, режима титрования, длительности терапии).

- Ивабрадин мг 2 раза/сут. (стартовая доза), с дальнейшим титрованием дозы 1 раз в 2 нед. до максимально переносимой (целевой) под контролем ЧСС в покое, симптомов, при возможности - предпочтительно титрование дозы бета-адреноблокаторов с возможной отменой ивабрадина при достижении целевой ЧСС.

- Дигоксин _________ мг 1 раз/сут. Суточное мониторирование ЭКГ 2 раза в год, контроль концентрации дигоксина в сыворотке крови в группах риска кумуляции препарата (СКФ < 30 мл/мин./1,73 м2, женский пол, пожилой возраст, кахексия, сочетание с амиодароном или карведилолом).

- Антиаритмики (при назначении амиодарона - контроль уровня ТТГ 2 раза в год. В случае сочетания амиодарона с бета-адреноблокаторами и дигоксином - суточное мониторирование ЭКГ).

- Ацетилсалициловая кислота 75-100 мг 1 раз/сут. вечером.

- Антикоагулянты:

Апиксабан, или дабигатран, или ривароксабан мг ________ раз/сут., или

Варфарин ________ мг (_________ таблеток) вечером под контролем анализа крови на уровень МНО (указать дату). По достижении целевого уровня МНО (______) контроль МНО ежемесячно.

Учитывая прием варфарина, необходимо поддерживать постоянный уровень витамина K в ежедневном рационе. Не следует употреблять значительно больше или значительно меньше витамин K-содержащих продуктов, чем обычно, т.е. менять резко содержание витамина K в диете, необходимо стараться поддерживать его одинаковое количество в дневном рационе. Пища с высоким содержанием витамина K: зеленые бобы, шпинат, листья зеленого салата, петрушка, авокадо, брокколи, морская капуста, печень, зеленый чай. Отказаться от употребления алкоголя, клюквенного сока. С осторожностью использовать ацетилсалициловую кислоту и другие противовоспалительные, жаропонижающие препараты. При развитии лихорадочных состояний и сопутствующем приеме жаропонижающих средств - пропустить прием варфарина на 1-2 дня.

Ж) Другие препараты (указать с аналогичной детализацией дозы, кратности и времени приема, режима титрования, длительности терапии).

II. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Активное изменение образа жизни:

- Снижение массы тела - умеренно гипокалорийное питание с преимущественным ограничением животных жиров (жирное мясо, сыр, колбаса, майонез) и простых углеводов (хлебобулочные, кондитерские изделия). Увеличение потребления свежих овощей, фруктов, зелени, рыбы, молочных продуктов с низким содержанием соли и жира (кефир, сыр, йогурт). Целевой уровень снижения массы тела - на 5-7% от исходной.

- Ограничение употребления алкоголя (в расчете не > 20 мл чистого спирта в день для мужчин и не > 10 мл - для женщин) или отказ употребления алкоголя (пациентам с алкогольной кардиомиопатией).

- Категорический отказ от курения.

Обратиться в (поликлинику, центр здоровья или кабинет по отказу от курения) (указать название учреждения) для получения консультативной и медицинской помощи по отказу от курения.

- Ограничение соли (до 6 г/сут.):

Не досаливайте пищу.

Не держите солонку на столе.

Изучайте информацию на упаковках продуктов питания для определения содержания в них соли.

Запрещены продукты с высоким содержанием соли: соленая рыба, соленья, многие виды сыров,

копчености, консервы и т.д.

- Ограничение жидкости до 1,5 л/сут.

- Регулярная аэробная физическая активность умеренной интенсивности (быстрая ходьба со скоростью не < 4,0 км/ч, плавание, велосипед, танцы, не вызывающие одышки, стенокардии) длительностью не < 30 мин. в большинство дней недели (не < 150 мин. в нед.) или аэробные физические нагрузки в виде дыхательных упражнений, упражнений в положении сидя и ходьбы в зависимости от этапа реабилитационной программы.

III. ВЕДЕНИЕ ДНЕВНИКА САМОКОНТРОЛЯ ВЕСА, АД И ЧСС, САМОЧУВСТВИЯ

- Каждый день взвешиваться в одной и той же одежде утром после пробуждения и мочеиспускания, до еды; при сохраняющемся (> 2 дней) увеличении веса > 1,5-2,0 кг/сут. увеличить дозу или кратность приема диуретиков (или начать прием второго диуретика, например, ацетазоламида), при неэффективности обратиться к врачу;

- каждый день утром и вечером до приема лекарств дважды с интервалом в 1 мин. измерить АД и ЧСС и записать результаты второго измерения в дневник:

при АД < 100 мм рт.ст., если не сопровождается ухудшением самочувствия и симптомами, обычно не требуется изменений в терапии или пропуска в приеме лекарств;

при АД < 100 мм рт.ст., сопровождающемся ухудшением самочувствия и симптомами (головокружение, дурнота, слабость, эпизоды потери сознания), следует обратиться к врачу для уточнения причины и решения вопроса о необходимости изменения терапии;

- контролировать появление отеков, нарастание одышки и потребность в повышении изголовья (увеличить дозу диуретиков в случае их появления; при отсутствии эффекта - обратиться к врачу).

4. Избегать переохлаждения, резких перепадов температуры (в т.ч. посещения сауны или бани), эмоционального и физического напряжения, длительных перелетов (> 2 ч), контактов с пациентами с инфекционными заболеваниями.

5. Санация очагов хронической инфекции (полость рта, гайморовы пазухи и другие).

6. Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции.

7. Консультация врача - участкового терапевта по месту жительства для постановки на диспансерный учет, включения в регистр ХСН, постановки в программу удаленный мониторинг, согласовать прививочную кампанию (грипп, пневмококк, НКВИ).

8. Консультация врача-кардиолога в (указать название учреждения, телефон для записи), (указать дату в течение 7-14 дней после выписки из стационара).

Явка с дневником самоконтроля и информацией по дозам текущей терапии.

9. Контроль биохимического анализа крови (креатинин, калий) через 7 дней после выписки и далее через 2, 4, 8, 12 нед., далее каждые 3 мес.

10. Указать целевые показатели АД, ЧСС, гликированного гемоглобина (при наличии СД), ЛНП, МНО, индекса массы тела.

11. Практическая информация о СН для пациентов, их родственников и лиц, осуществляющих уход, предоставленная Ассоциацией по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов - https://www.heartfailurematters.org/ru.

- Страница научно-исследовательского отдела СН ФГБУ "НМИЦ им. В.А.Алмазова" Минздрава России - http://www.almazovcentre.ru/?page_id=9745.

12. При ухудшении состояния - звонить (ФИО специалиста) по телефону

IV. УКАЗАТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНО (ПРИ НАЛИЧИИ ПОКАЗАНИЙ)

1. Консультация кардиолога в Центре управления сердечно-сосудистыми рисками (указать название учреждения, телефон для записи).

2. Консультация врачей-специалистов с учетом сопутствующей патологии (эндокринолог, пульмонолог, нефролог и другие).

3. Консультация аритмолога (указать название учреждения, телефон для записи) - для решения вопроса об установке ИКД/СРТ/ЭКС/проведения хирургической коррекции аритмии.

4. При наличии имплантированных устройств - тестирование работы имплантируемого электронного устройства (1 раз в течение 6 мес. после имплантации, далее не реже 1 раза в год).

5. Консультация кардиохирурга (указать название учреждения, телефон для записи) для решения вопроса о реваскуляризации, АКШ, хирургических вмешательствах на клапанах сердца.

6. Пациентам с тяжелой СН рекомендовать обращение в ГБУЗ ПК "ККД" для обследования и своевременной постановки в лист ожидания трансплантации сердца. При наличии противопоказаний к трансплантации сердца обсудить сроки и объем паллиативной помощи.

7. Наблюдение в кабинете контроля антикоагулянтной терапии в ГБУЗ ПК "ККД" пациентам с показаниями к приему оральных антикоагулянтов.

Сокращения: АД - артериальное давление, АКШ - аортокоронарное шунтирование, АПФ - ангиотензинпревращающий фермент, ИКД - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, ЛНП - липопротеины низкой плотности, МНО - международное нормализованное отношение, СД - сахарный диабет, СКФ - скорость клубочковой фильтрации, СН - сердечная недостаточность, СРТ - сердечная ресинхронизирующая терапия, ТТГ - тиреотропный гормон, ФК - функциональный класс, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ЧСС - частота сердечных сокращений, ЭКГ - электрокардиография, ЭКС - электрокардиостимулятор.

Приложение N 1
к примерному положению
о выписном эпикризе для пациента,
госпитализированного
с декомпенсацией ХСН

Дневник самоконтроля пациента с хронической СН

Пожалуйста, используйте данную таблицу для ежедневного измерения и записи Вашего артериального давления, пульса и веса (измеренного после утреннего туалета натощак) и возьмите ее с собой на прием к врачу.

Следует отметить любые изменения в самочувствии в последнем столбце. При значительном ухудшении состояния необходимо обратиться к врачу или вызвать скорую помощь.

Приложение N 2
к примерному положению
о выписном эпикризе для пациента,
госпитализированного
с декомпенсацией ХСН

Дневник самоконтроля пациента, госпитализированного с ухудшением СН

Пожалуйста, используйте данную таблицу для ежедневного измерения и записи Вашего артериального давления, пульса, веса (измеренного после утреннего туалета натощак), а также объема всей выпитой и выделенной жидкости.

Дневник предназначен для подбора адекватных доз мочегонной терапии.

Ведение данного дневника возможно в условиях круглосуточного и дневного стационара и в амбулаторных условиях после выписки из стационара.