МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 5 октября 2020 года N 209-о


О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 20.03.2020 N 37-о (С ПОСЛЕДУЮЩИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ)

В целях обеспечения охраны здоровья населения и предупреждения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) на территории Пензенской области, руководствуясь подпунктом 2.1.12.4 пункта 2.1, подпунктом 3.1.8 пункта 3.1 Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области, утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 N 30-пП (с последующими изменениями), приказываю:

1. Внести в приказ Министерства здравоохранения Пензенской области от 20.03.2020 N 37-о "О введении в действие на территории Пензенской области временного Порядка организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 N 198н" (с последующими изменениями) (далее - приказ), следующие изменения:

1.1. дополнить приказ пунктом 2.1 следующего содержания:

"2.1. Главному врачу государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Пензенский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи" Рыбалкину С.Б. организовать функционирование дистанционного консультативного центра анестезиологии-реаниматологии по вопросам клиники, патогенеза и лечения тяжелых и осложненных форм гриппа у взрослых и детей и обеспечить взаимодействие с федеральным дистанционным консультативным центром и федеральным государственным бюджетным учреждением "Научно-исследовательский институт гриппа имени А.А. Смородинцева" Министерства здравоохранения Российской Федерации по вопросам клиники, патогенеза и лечения тяжелых и осложненных форм гриппа у взрослых и детей.";

1.2. схему маршрутизации пациентов с симптомами ОРВИ и внебольничной пневмонией в медицинские организации, осуществляющие медицинскую помощь в стационарных условиях (приложение N 1), изложить в новой редакции:

"Приложение N 1

Утверждена
приказом
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 20 марта 2020 г. N 37-о

СХЕМА МАРШРУТИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С СИМПТОМАМИ ОРВИ И ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИЕ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

* ГБУЗ - государственное бюджетное учреждение здравоохранения;

** Критерии легких форм течения ОРВИ у детей от 0 до 18 лет:

а) лихорадка < 38,5 °C, отсутствие одышки в покое, но возможно появление ее при физической нагрузке, SpO2 > 95%;

б) симптомы интоксикации (слабость, миалгия) и поражение верхних дыхательных путей (кашель, боль в горле, заложенность носа);

в) при осмотре: изменения в ротоглотке; аускультативных изменений в легких нет;

д) в некоторых случаях может не быть лихорадки или наблюдаться только гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, боль в животе и диарея) или только кожные высыпания.

*** Критерии среднетяжелых форм ОРВИ у детей от 0 до 18 лет:

а) характеризуется повышением t тела выше 38,5 °C, отсутствием одышки в покое, но ее появлением при физической нагрузке (крике/плаче), SpO2 <= 95%. Кашель (главным образом сухой непродуктивный), пневмония;

б) аускультативно могут выслушиваться хрипы (сухие или влажные), но нет явных признаков дыхательной недостаточности (одышки) и гипоксемии, SpO2 составляет > 93%;

в) в некоторых случаях может не быть явных клинических симптомов поражения нижних дыхательных путей, но на компьютерной томограмме (КТ) грудной клетки выявляются незначительные изменения в легких, типичные для вирусного поражения легких легкой или среднетяжелой степени (КТ 1 - 2).

*** Критерии тяжелых форм ОРВИ у детей от 0 до 18 лет:

а) характеризуется наличием диспноэ (чувство нехватки воздуха, стеснения в области грудной клетки, одышка или тахипноэ), заболевание обычно прогрессирует в течение недели, появляются признаки дыхательной недостаточности (одышка с центральным цианозом, акроцианозом), SpO2 составляет 93%;

б) симптомы острой респираторной инфекции в начале заболевания (лихорадка, кашель) могут в дальнейшем сопровождаться симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта - рвотой, диареей;

в) признаки пневмонии на рентгенограмме и КТ органов грудной клетки, типичные для вирусного поражения легких тяжелой или критической степени (КТ 3 - 4).

Крайне тяжелую степень ОРВИ у детей регистрируют при развитии дыхательной недостаточности с необходимостью респираторной поддержки, ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром), шока, признаков полиорганной недостаточности (энцефалопатии, сердечно-сосудистой, почечной, печеночной недостаточности, ДВС-синдрома).

**** МРДБ - межрайонная детская больница;

***** МРБ - межрайонная больница;

****** ФГБУЗ - федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения;

******* Пациенты, находящиеся в состоянии средней тяжести, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, не требующих искусственной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии SpO2 < 95%;

б) Т >= 38 °C;

в) частота дыхательных движений (ЧДД)> 22;

г) наличие признаков пневмонии с распространенностью изменений в обоих легких более 25% (при наличии результатов компьютерной томографии легких).

Оценка степени тяжести пневмонии по объему поражения легочной ткани:

- пневмония легкой степени тяжести - менее 25%;

- пневмония средней степени тяжести - от 25% до 50%;

- пневмония тяжелой степени тяжести - от 50% до 75%;

- пневмония критической степени тяжести - выше 75%.

Пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении, при сохранении температуры тела >= 38,5 °C в течение 3-х дней госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести;

******** Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, требующих проведения неинвазивной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) SpO2 <= 93%;

б) Т >= 39 °C;

в) ЧДД >= 30 в минуту.

Дополнительными признаками нахождения пациента в тяжелом состоянии являются снижение уровня сознания, ажитация, нестабильные гемодинамические показатели (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление < 60 мм рт. ст.);

********* Пациенты, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, требующих проведения инвазивной искусственной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) нарушение сознания;

б) SpO2 < 92% (на фоне кислородотерапии);

в) ЧДД > 35 в минуту;

********** Пациенты, относящиеся к группе риска:

а) возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, гиперкоагуляции, ДВС-синдрома, острого коронарного синдрома, сахарного диабета, цирроза печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии и пациентов, получающих химиотерапию;

б) пациенты, проживающие в общежитии, многонаселенной квартире, с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

Пациенты, относящиеся к группе риска, находящиеся в состоянии легкой степени тяжести, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) SpO2 >= 95% (обязательный критерий);

б) Т < 38 °C;

в) ЧДД < 22 в минуту.

*********** РБ - районная больница.

Пациенты от 0 до 18 лет считаются выздоровевшими при наличии следующих критериев:

а) SpО2 > 98% (кроме детей, имеющих тяжелые фоновые заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой системы);

б) нормализация температуры тела;

в) два отрицательных результата лабораторных исследований биологического материала на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19 с промежутком не менее 1 суток.

Выписка из медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 в возрасте от 0 до 18 лет на долечивание в амбулаторных условиях разрешается до получения второго отрицательного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV2, результат которого после получения подлежит обязательному отражению в первичной медицинской документации пациента, при наличии следующих критериев:

а) стойкое улучшение клинической картины, нормализация аппетита, сна, игровой деятельности;

б) SpO2 > 97% (кроме детей, имеющих тяжелые фоновые заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой системы);

в) температура тела < 37,2 °C;

г) уровень С-реактивного белка < 10 мг/л;

д) уровень лейкоцитов в крови > 3,0 x 109/л.

Пациенты в возрасте 18 и старше лет считаются выздоровевшими при наличии следующих критериев:

а) Т тела < 37,2 °C;

б) SpO2 на воздухе > 96%;

в) два отрицательных результата лабораторных исследований биологического материала на наличие РНК SARS-CoV2, взятых с интервалом не менее 1 суток.

Выписка из медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 в возрасте 18 лет и старше на долечивание в амбулаторных условиях разрешается до получения второго отрицательного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV2, результат которого после получения подлежит обязательному отражению в первичной медицинской документации пациента, при наличии следующих критериев:

а) стойкое улучшение клинической картины;

б) исчезновение лихорадки (Т тела < 37,5 °C);

в) отсутствие признаков нарастания дыхательной недостаточности при SpO2 на воздухе >= 95%;

г) уровень С-реактивного белка < 10 мг/л;

д) уровень лейкоцитов в крови > 3,0 x 109/л.

Рентгенография и/или КТ перед выпиской для оценки динамики пневмонии не являются обязательными процедурами, но могут быть назначены лечащим врачом по клиническим показаниям. В остальных случаях контрольная рентгенография и/или КТ выполняется в амбулаторных условиях через 1 - 2 месяца после выписки пациента из стационара.

Рентгенологические критерии регресса патологических изменений:

- уменьшение зон "матового стекла", допустимы новые зоны "матового стекла" не более 25% поперечного размера гемоторакса;

- уменьшение в объеме видимых ранее зон консолидации;

- резидуальные уплотнения паренхимы вариабельные по протяженности и локализации;

- отсутствие плеврального выпота, ассоциированного с COVID-19 инфекцией.

В амбулаторных условиях контрольные исследования проводят не ранее, чем через месяц после выписки. Контрольное исследование не проводится в случае легкого течения перенесенного заболевания без специальных клинических показаний.

Контроль на амбулаторном этапе проводится с использованием того же метода (рентгенография или КТ), который был использован для последнего исследования перед выпиской в стационаре.

Информация о выписке пациента из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, передается в медицинскую организацию, в которой пациенту будет оказываться медицинская помощь в амбулаторных условиях.

При наличии двух отрицательных результатов лабораторных исследований на РНК SARS-CoV2, взятых с интервалом не менее 1 суток, пациент выписывается и транспортируется любым доступным транспортом (личным или общественным).

При выписке пациента до получения второго отрицательного результата лабораторного исследования его транспортировка осуществляется санитарным транспортом при условии использования водителем и сопровождающим медицинским работником средств индивидуальной защиты (очки, одноразовые перчатки, респиратор соответствующего класса защиты, противочумный костюм 1 типа или одноразовый халат, бахилы).".

2. Настоящий приказ опубликовать (разместить) на официальном сайте Министерства здравоохранения Пензенской области и на официальном интернет-портале правовой информации (www.pravo.gov.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра, координирующего и контролирующего вопросы организации медицинской помощи.

Врио Министра
О.В.ЧИЖОВА