Министерству культуры Мурманской области

от

(Ф.И.О. заявителя)

Паспортные данные:

(серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес:

1. Название проекта

2. Цель проекта

3. Задачи проекта

4. Инициатор проекта:

4.1. Ф.И.О. (полностью)

Дата рождения

4.2. ИНН

4.3. Номер документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования

4.4. Адрес по прописке с индексом

4.5. Адрес фактического проживания с индексом

4.6. Образование (вуз, факультет, специальность, год завершения)

4.7. Опыт работы

4.8. Информация о лидере: образование, опыт работы

4.9. Контактный телефон, факс

4.10. Адрес электронной почты

5. Состав участников проекта (команда проекта)

6. Партнеры проекта и собственный вклад

7. Краткая аннотация проекта (его актуальность, инновационность, оригинальность, значимость)

8. Сроки реализации проекта

9. Место реализации проекта, в случае проведения мероприятия в помещении указывается его адрес (с приложением письменного подтверждения собственника помещения или лица, имеющего право владения, пользования данным имуществом (помещением))

10. Условия и порядок проведения мероприятий/проекта

11. Бюджет проекта, в том числе в разрезе источников финансирования (рублей)

11.1. Всего

11.2. За счет средств гранта Губернатора Мурманской области, в том числе НДФЛ

11.3. За счет собственных средств

11.4. За счет привлеченных источников <1>

12. Наличие опыта реализации проектов в сфере культуры и искусства (да/нет)

13. Количество форм мероприятий в рамках основного проекта, единиц

14. Основные целевые группы (возраст, род деятельности, территория проживания)

15. Целевые показатели результативности реализации проекта <2>

15.1. (наименование показателя)

(целевое значения показателя)

15.2. (наименование показателя)

(целевое значения показателя)

15.n. (наименование показателя)

(целевое значения показателя)

16. Мультипликативность и дальнейшая реализация проекта

17. Информационное сопровождение проекта

17.1. Механизмы популяризации и продвижения проекта в СМИ

17.2. Механизмы обеспечения вовлеченности участников проекта

18. Опыт успешной реализации проектов в сфере культуры и современного искусства

Настоящим даю согласие на осуществление, в отношении

(наименование организации)

Министерством культуры Мурманской области и уполномоченным органом государственного финансового контроля проверки соблюдения целей, условий и порядка предоставления гранта Губернатора Мурманской области на поддержку проектов современного искусства.

Настоящим подтверждаю:

- отсутствие просроченной задолженности по возврату в бюджет Мурманской области субсидий или бюджетных инвестиций, предоставленных из бюджета Мурманской области, или иной просроченной задолженности перед бюджетом Мурманской области;

- отсутствие в текущем финансовом году неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов и процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

- неполучение в текущем финансовом году или на дату начала конкурса средств из бюджета Мурманской области в соответствии с иными нормативными правовыми актами Мурманской области на цели, установленные Положением о конкурсе на получение грантов Губернатора Мурманской области на поддержку проектов в сфере культуры и современного искусства.

Достоверность сведений, указанных в заявке, подтверждаю.

С условиями проведения конкурса на получение грантов Губернатора Мурманской области на поддержку проектов современного искусства ознакомлен и согласен.

В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю Министерству культуры Мурманской области согласие на обработку моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, публикацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, удаление, уничтожение. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящей заявки до дня предоставления соответствующего отзыва в письменной форме.

К заявлению прилагаются следующие документы (указываются подлинники и копии документов):

1.

2.

...

(подпись)

(расшифровка подписи)

"___" 20___ г.

N

Наименование статьи расходов

Стоимость (единицы товара/работы), рублей

Количество

Бюджет проекта (сумма расходов), рублей <2>

Примечания

всего, в том числе:

за счет собственных или привлеченных средств

за счет средств гранта

1

2

...

Итого

НДФЛ <3>

Общая сумма запрашиваемого гранта <4>

(подпись)

(расшифровка подписи)

"___" 20___ г.

N

Мероприятие

Задача

Сроки

Показатели результативности <*>

Примечания

(подпись)

(расшифровка подписи)

"___" 20___ г.

Министерству культуры Мурманской области

от

(Ф.И.О. заявителя)

Я,

,

являясь

,

(Ф.И.О.)

(должность, место работы либо деятельности, отвечающие соответствующей категории участников публичных презентаций)

прошу допустить меня к участию в публичных презентациях проектов, заявленных на участие в конкурсе на получение грантов Губернатора Мурманской области на поддержку проектов современного искусства.

С условиями проведения конкурса на получение грантов Губернатора Мурманской области на поддержку проектов современного искусства ознакомлен и согласен.

В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю Министерству культуры Мурманской области согласие на обработку моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, публикацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, удаление, уничтожение. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящей заявки до дня предоставления соответствующего отзыва в письменной форме.

(подпись)

(расшифровка подписи)

"___" 20___ г."

Я, ,

(фамилия, имя, отчество)

серия паспорта номер кем, когда выдан

,

проживающий(ая) по адресу:

,

даю согласие на обработку специалистами Министерства культуры Мурманской области моих персональных данных (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по своей воле и в своем интересе.

Согласие дается мною Министерству культуры Мурманской области для осуществления действий, направленных на оказание мне или другим лицам услуг, принятия решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия в отношении меня или других лиц, и распространяется на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая:

- сбор, запись (ввод), систематизацию, накопление, хранение персональных данных (в электронном виде и на бумажном носителе);

- уточнение (обновление, изменение), извлечение, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных;

- использование персональных данных в связи со служебными отношениями;

- передачу (распространение, предоставление, доступ) третьим лицам в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

С персональными данными может производиться автоматизированная и неавтоматизированная обработка.

Министерство культуры Мурманской области хранит персональные данные в течение срока хранения документов, установленного законодательством России, а в случаях, предусмотренных законодательством, передает уполномоченным на то нормативными правовыми актами органам государственным власти. Отзыв настоящего согласия будет осуществлен мной в письменной форме по месту нахождения Министерства культуры Мурманской области.

В случае изменения моих персональных данных обязуюсь в пятнадцатидневный срок предоставить уточненные данные в Министерство культуры Мурманской области.

Права, предусмотренные Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", мне разъяснены.

(подпись)

(расшифровка подписи)

"___" 20___ г."

N п/п

Критерии оценки заявок на участие в конкурсе

Шкала оценки

Количество баллов

Оценка эксперта

1

Характеристика проекта, связанная с наличием актуальных смыслов для современного поколения, оригинальной творческой идеи и инноваций в реализации

проект актуален, инновационен, оригинален

10

проект актуален и оригинален

7

проект актуален

4

проект не актуален

0

2

Значимость проекта:

- новаторская;

- просветительская;

- воспитательная;

- эстетическая;

- социальная

соответствует 5 требованиям

10

соответствует 4 требованиям

8

соответствует 3 требованиям

6

соответствует 2 требованиям

4

соответствует 1 требованию

2

не соответствует ни одному из требований

0

3

Количество пересекающихся в рамках проекта видов искусства (литература, музыка, хореография, театр, кино, цирк, декоративно-прикладное искусство, живопись, скульптура и др.)

пересекаются 4 и более видов искусства

10

пересекаются 3 вида искусства

8

пересекаются 3 вида искусства

6

пересекаются 2 вида искусства

4

1 вид искусства

0

4

Наличие в проекте региональных компонентов, отражающих:

- культуру саами;

- культуру поморов;

- историко-культурные объекты;

- исторические и биографические

материалы;

- природно-географические объекты;

- арктическую (северную) тематику

более 2 компонентов

10

1 - 2 компонента

5

отсутствуют компоненты

0

5

Масштаб реализации проекта в Мурманской области, отражающий участие муниципальных образований (участники, зрители, площадки и иное)

4 и более муниципальных образований

10

2 - 3 муниципальных образования

8

1 муниципальное образование

5

отсутствует муниципальное представительство

0

6

Реалистичность бюджета проекта и обоснованность планируемых расходов на реализацию проекта

да

10

нет

0

7

Доля вклада за счет собственных или привлеченных источников от общей стоимости проекта

свыше 90 %

10

75 % - 90 %

8

60 % - 74 %

6

45 % - 59 %

4

30 % - 44 %

2

менее 30 %

0

8

Соответствие опыта и компетенций команды проекта планируемой деятельности

да

10

нет

0

9

Информационная открытость и публичность при реализации проекта:

- интернет-сайт,

- паблики (сообщества) в социальных сетях ("Вконтакте", "Facebook", "Instagram" и иных),

- печатные средства массовой информации,

- аудиовизуальные средства массовой информации,

- иные формы информирования

5 способов информирования

10

4 способа информирования

8

3 способа информирования

6

2 способа информирования

4

1 способ информирования

2

отсутствует информирование

0

(подпись)

(расшифровка подписи)

"___" 20___ г."

Наименование проекта

Оценка участника публичных презентаций (от 1 до 10 баллов)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"___" 20___ г."