МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 27 марта 2020 года N 184


Об организации оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам, после аборта (выкидыша) и женщинам с гинекологическими заболеваниями в государственных медицинских организациях Калининградской области при возникновении и распространении новой коронавирусной инфекции COVID-19

(с изменениями на 30 июня 2020 года)

(в ред. Приказов Министерства здравоохранения Калининградской области от 22.04.2020 N 239, от 30.06.2020 N 368)

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", руководствуясь подпунктом 6 пункта 15 Положения о Министерстве здравоохранения Калининградской области, утвержденного постановлением Правительства Калининградской области от 11 мая 2010 года N 311 "О Министерстве здравоохранения Калининградской области", в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 у беременных женщин, рожениц и родильниц, после аборта (выкидыша) и у женщин с гинекологическими заболеваниями

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

1) мероприятия по организации оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам, после аборта (выкидыша) и женщинам с гинекологическими заболеваниями при возникновении и распространении новой коронавирусной инфекции COVID-19 согласно приложению N 1;

2) протокол оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам, после аборта (выкидыша) и женщинам с гинекологическими заболеваниями по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 согласно приложению N 2;

3) алгоритм действий медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому, беременным женщинам, роженицам и родильницам, после аборта (выкидыша), женщинам с гинекологическими заболеваниями с острыми респираторными вирусными инфекциями, согласно приложению N 3;

4) схему маршрутизации беременных женщин, рожениц и родильниц, после аборта (выкидыша) и женщин с гинекологическими заболеваниями при возникновении и распространении новой коронавирусной инфекции COVID-19 согласно приложению N 4;

5) форму отказа от госпитализации женщин в период беременности, после родов, после аборта (выкидыша), с гинекологическими заболеваниями от стационарного лечения по форме согласно приложению N 5.

2. Руководителям государственных медицинских организаций Калининградской области:

1) организовать оказание медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам, после аборта (выкидыша) и женщинам с гинекологическими заболеваниями при возникновении и распространении новой коронавирусной инфекции COVID-19 в соответствии с приложениями;

2) обеспечить системную работу по информированию населения о рисках новой коронавирусной инфекции COVID-19, мерах индивидуальной профилактики, необходимости своевременного обращения за медицинской помощью при появлении первых симптомов ОРВИ, схеме маршрутизации беременных женщин, рожениц и родильниц, после аборта (выкидыша) и женщин с гинекологическими заболеваниями при возникновении и распространении новой коронавирусной инфекции COVID-19 в соответствии с настоящим приказом.

3. Строки 25-28 приложения N 2 к приказу Министерства здравоохранения Калининградской области от 20.02.2020 N 121 "Об утверждении схемы перепрофилирования коечного фонда медицинских организаций Калининградской области и маршрутизации пациентов при возникновении и распространении коронавирусной инфекции COVID-19" признать утратившими силу.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра Н.Б. Берездовец.

Министр
А.Ю. Кравченко

Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Калининградской области
от 27 марта 2020 г. N 184

Мероприятия по организации оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам, после аборта (выкидыша) и женщинам с гинекологическими заболеваниями при возникновении и распространении новой коронавирусной инфекции COVID-19

I. На этапе женской консультации (акушерско-гинекологического кабинета) и поликлиники

1. Информировать всех женщин в период беременности, после родов, после аборта (выкидыша), с гинекологическими заболеваниями о необходимости вызова врача-терапевта или врача скорой медицинской помощи на дом при первичных признаках респираторной симптоматики даже при оценке своего состояния как удовлетворительного.

Всем женщинам в период беременности, после родов, после аборта (выкидыша), с гинекологическими заболеваниями при первичных признаках респираторной симптоматики женскую консультацию и поликлинику не следует посещать.

2. Медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях (женские консультации, акушерско-гинекологические кабинеты, поликлиники), необходимо организовать работу с приоритетом оказания первичной медико-санитарной помощи на дому женщинам в период беременности, после родов, после аборта (выкидыша), с гинекологическими заболеваниями с первичными признаками респираторной симптоматики.

3. Врачам акушерам-гинекологам передавать списки всех женщин в период беременности, после родов и после аборта (выкидыша) на терапевтические участки территориальной поликлиники с целью организации взаимодействия между врачами акушерами-гинекологами и участковыми терапевтами.

4. Осуществлять подворовый обход всех женщин в период беременности, после родов и после аборта (выкидыша), женщин с гинекологическими заболеваниями с целью выявления:

- случая заболевания COVID-19: подозрительный на COVID-19 случай; вероятный случай COVID-19 согласно приложению N 2;

- заболевших ОРВИ и гриппом для проведения оценки их состояния.

5. Врач акушер-гинеколог оказывает медицинскую помощь в соответствии с алгоритмом действий медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому, беременным женщинам, роженицам и родильницам, после аборта (выкидыша), женщинам с гинекологическими заболеваниями с острыми респираторными вирусными инфекциями, согласно приложению N 3.

6. Врач акушер-гинеколог осуществляет детальный сбор данных эпидемиологического анамнеза, проводит осмотр женщин в период беременности, после родов и после аборта (выкидыша), женщин с гинекологическими заболеваниями с целью раннего выявления и определения тяжести заболевания: измерение АД, термометрия, подсчет пульса и частоты дыхательных движений, осмотр видимых слизистых.

7. В обязательном порядке осуществляется взятие биоматериала (мазок из зева и носа) у всех женщин в период беременности, после родов, после аборта (выкидыша), с гинекологическими заболеваниями с любыми признаками ОРВИ и гриппа с целью проведения вирусологического лабораторного обследования на вирус гриппа A(H1N1) и выявления РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР.

8. Осуществляется активный врачебный патронаж всех женщин в период беременности, после родов, после аборта (выкидыша), не явившихся в назначенный срок в женскую консультацию для выяснения причин и проведения оценки их состояния.

9. Женщинам в период беременности, после родов и после аборта (выкидыша) с признаками ОРВИ и гриппа назначается противовирусная терапия с информированным согласием пациентки на данный вид терапии сразу после появления первых симптомов заболевания до получения результатов лабораторного тестирования на вирусы согласно приложению N 2.

10. В случае отказа от госпитализации женщин в период беременности, после родов, после аборта (выкидыша), с гинекологическими заболеваниями с признаками ОРВИ и гриппа участковый терапевт поликлиники/врач бригады скорой помощи/врач приемного отделения обязательно должен взять письменный отказ пациентки от госпитализации от стационарного лечения по форме согласно приложению N 5 и передать сведения о пациентке в женскую консультацию и территориальную поликлинику для осуществления ежедневного активного патронажа.

II. На этапе круглосуточного стационара

1. При выявлении любых признаков ОРВИ женщины в период беременности, после родов, после аборта (выкидыша) направляются на госпитализацию в медицинские организации согласно приложению N 4.

2. Женщины с гинекологическими заболеваниями с острыми респираторными вирусными инфекциями направляются на госпитализацию в медицинские организации согласно приложению N 4.

3. Отказ от госпитализации женщин в период беременности, после родов, после аборта (выкидыша), с гинекологическими заболеваниями от стационарного лечения оформляется врачом, осмотревшим женщину, заведующим поликлиникой и/или заведующим отделением и/или ответственным дежурным врачом.

4. Врач бригады скорой помощи информирует старшего врача оперативного отдела скорой медицинской помощи об отказе от госпитализации женщин в период беременности, после родов, после аборта (выкидыша), с гинекологическими заболеваниями от стационарного лечения.

5. В случае отказа от госпитализации женщин в период беременности, после родов, после аборта (выкидыша), с гинекологическими заболеваниями с признаками ОРВИ врач, осмотревший пациентку, проводит разъяснительную беседу с родственниками о возможных последствиях для здоровья женщины, о чем делает отметку в медицинской документации.

6. При отказе женщины в период беременности, после родов, после аборта (выкидыша), с гинекологическими заболеваниями с признаками ОРВИ, гриппа, пневмонии от госпитализации в инфекционное/пульмонологическое отделение медицинской организации дежурный врач информирует ответственного дежурного врача по больнице, который принимает меры по госпитализации больной.

7. В приемном отделении (покое) медицинской организации при госпитализации женщин в период беременности, после родов, после аборта (выкидыша), с гинекологическими заболеваниями с признаками ОРВИ и гриппа, пневмонии (а также при отказе женщины от госпитализации) проводится осмотр врачами: инфекционистом, терапевтом, акушером-гинекологом, при подозрении на пневмонию - терапевтом/пульмонологом.

8. В приемном отделении (покое) медицинской организации при госпитализации женщин в период беременности, после родов, после аборта (выкидыша), с гинекологическими заболеваниями с признаками ОРВИ и гриппа, пневмонии (а также при отказе женщины от госпитализации) в обязательном порядке проводятся пульсоксиметрия, развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы; биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин); электрокардиографическое исследование в стандартных отведениях. При подозрении на пневмонию обязательно проводится рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях.

9. Женщинам в период беременности, после родов, после аборта (выкидыша), с гинекологическими заболеваниями с признаками ОРВИ и гриппа, пневмонии, отказавшимся от госпитализации, осуществляется ежедневный патронаж на дому терапевтом поликлиники и акушером-гинекологом женской консультации, по показаниям - инфекционистом поликлиники.

10. Женщинам с гинекологическими заболеваниями переносится срок плановой госпитализации на период возникновения и распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19.

11. При госпитализации женщин в период беременности, родов, после родов, после аборта (выкидыша), с гинекологическими заболеваниями с признаками ОРВИ палаты заполняются циклично, не более 2 человек.

12. В стационарах, где получают лечение женщины в период беременности, родов, после родов, после аборта (выкидыша), с гинекологическими заболеваниями с признаками ОРВИ, должна быть централизованная подача кислорода, предусмотрены места в реанимационном отделении и/или палате интенсивной терапии на случай перевода пациенток с осложненным течением заболевания. Отделение должно быть оснащено пульсоксиметрами и аппаратами ИВЛ в необходимом количестве.

13. Госпитализированных женщин в период беременности, родов, после родов, после аборта (выкидыша), с гинекологическими заболеваниями с признаками ОРВИ наблюдать с использованием пульсоксиметра, обеспечить подачей кислорода, предусмотреть места в реанимационном отделении на случай перевода пациенток с осложненным течением заболевания.

14. Лечение и наблюдение женщин в период беременности, после родов, после аборта (выкидыша), с гинекологическими заболеваниями с признаками ОРВИ, госпитализированных в инфекционное отделение, должны осуществляться врачами инфекционистами совместно с врачами - акушерами-гинекологами, терапевтами (пульмонологами).

15. На стационарном лечении все женщины в период беременности, родов, после родов, после аборта (выкидыша), с гинекологическими заболеваниями с любыми признаками ОРВИ обеспечиваются противовирусными препаратами согласно приложению N 2.

16. При тяжелом течении ОРВИ проводятся регулярные консилиумы в составе врача-терапевта (пульмонолога), инфекциониста, анестезиолога-реаниматолога, акушера-гинеколога с привлечением узких специалистов (по показаниям).

17. Мероприятия по организации оказания медицинской помощи женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов, после родов, с гинекологическими заболеваниями осуществляются специалистами акушерского дистанционного консультативного центра с выездной анестезиолого-реанимационной акушерской бригадой ГАУ КО "Региональный перинатальный центр" согласно приказу Министерства здравоохранения Калининградской области от 01.08.2019 N 490 "О мероприятиях по организации оказания медицинской помощи женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и в послеродовой период в государственных медицинских организациях Калининградской области".

18. Осложненные формы ОРВИ у женщин в период беременности, после родов и после аборта (выкидыша), с гинекологическими заболеваниями вести совместно с главным внештатным специалистом по инфекционным болезням и главным внештатным пульмонологом Министерства здравоохранения Калининградской области.

19. В случае выявления пневмонии после ОРВИ и гриппа у женщин в период беременности, после родов и после аборта (выкидыша) и/или в случае тяжелой внебольничной пневмонии необходимо своевременно решать вопрос о госпитализации в ГБУЗ "Областная клиническая больница Калининградской области" после согласования с заведующим пульмонологическим отделением ГБУЗ "Областная клиническая больница Калининградской области" Полевцевой Геленой Петровной (контактные телефоны: 8(4012)578-414; 578-645; 89114846669).

20. В случае выявления пневмонии, осложнений инфекционного заболевания, вызванного коронавирусом штамма COVID-19, у женщин в период беременности, после родов и после аборта (выкидыша), с гинекологическими заболеваниями с целью консультации по лечению и тактике ведения пациентки обращаться:

к главному внештатному специалисту - пульмонологу Министерства Полевцевой Гелене Петровне по контактным данным: телефоны - 8(4012)578-414; 578-645 или 89114846669.

21. В случае выявления тяжелых форм пневмонии, осложнений инфекционного заболевания, вызванного коронавирусом штамма COVID-19, у женщин в период беременности, после родов и после аборта (выкидыша), с гинекологическими заболеваниями дополнительно информацию представлять не позднее чем через 1 час:

главному внештатному специалисту по акушерству и гинекологии Министерства Наталье Владимировне Хоменко по контактным данным: телефон 89135073101 или адрес электронной почты E-mail: homenko-2019@bkr.ru;

заместителю начальника департамента охраны здоровья - начальнику отдела охраны здоровья материнства и детства Министерства Тарнопольской Наталье Валерьевне по контактным данным: телефон - 89052432557 или адресу электронной почты E-mail: n.tarnopolskaya@gov39.ru.

22. При возникновении и распространении коронавирусной инфекции COVID-19, в соответствии с приказом Министерства от 19.03.2020 N 165 "О создании дистанционных консультативных центров анестезиологии-реаниматологии для взрослых, детей и беременных по вопросам диагностики и лечения инфекционного заболевания, вызванного коронавирусом штамма COVID-19, и пневмоний на территории Калининградской области" определены дистанционные консультативные центры на территории Калининградской области:

- дистанционным консультативным центром анестезиологии-реаниматологии для взрослых по вопросам диагностики и лечения инфекционного заболевания, вызванного коронавирусом штамма COVID-19, и пневмоний определено государственное бюджетное учреждение здравоохранения (далее - ГБУЗ) Калининградской области "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи" (контактное лицо - Камышенко Михаил Павлович, тел. 89622662383);

- дистанционным консультативным центром анестезиологии-реаниматологии для детей по вопросам диагностики и лечения инфекционного заболевания, вызванного коронавирусом штамма COVID-19, и пневмоний - ГБУЗ "Детская областная клиническая больница Калининградской области" (контактное лицо - Зубарев Владимир Анатольевич, тел. 89097885527);

- дистанционным консультативным центром анестезиологии-реаниматологии для беременных по вопросам диагностики и лечения инфекционного заболевания, вызванного коронавирусом штамма COVID-19, и пневмоний - государственное автономное учреждение Калининградской области "Региональный перинатальный центр" (контактное лицо - Мудрая Ирина Васильевна, тел. 89506741462).

23. Осуществлять клинико-эпидемиологический анализ каждого зарегистрированного случая у женщин в период беременности, после родов и после аборта (выкидыша) заболевания гриппом A(H1N1), каждого случая тяжелого течения сезонного гриппа и постгриппозной пневмонии, осложнений инфекционного заболевания, вызванного коронавирусом штамма COVID-19.

Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Калининградской области
от 27 марта 2020 г. N 184

ПРОТОКОЛ оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам, после аборта (выкидыша) и женщинам с гинекологическими заболеваниями по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19

Основным источником новой коронавирусной инфекции COVID-19 является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания.

Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевым и контактным путями. Факторами передачи являются воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные SARS-CoV-2;,

Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, - нестойкий, и возможно повторное заражение.

Стандартное определение случая заболевания COVID-19.

1. Подозрительный на COVID-19 случай:

1) наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза:

2) посещение за 14 дней до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по COVID-19 стран и регионов;

3) наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2, которые в последующем заболели;

4) наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз COVID-19.

2. Вероятный случай COVID-19 - наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома, сепсиса в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза.

3. Подтвержденный случай COVID-19 - положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) вне зависимости от клинических проявлений.

Диагностика коронавирусной инфекции.

Алгоритм обследования пациента с подозрением на COVID-19.

При наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на коронавирусную инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, пациентам проводится вне зависимости от вида оказания медицинской помощи комплекс клинического обследования для определения степени тяжести состояния.

Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований.

1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза.

При сборе эпидемиологического анамнеза обращается внимание на посещение в течение 14 дней до первых симптомов эпидемически неблагополучных по COVID-19 стран и регионов, наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.

2. Минимальный объем физикального обследования с установлением степени тяжести состояния пациента, обязательно включающий:

- оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей;

- аускультацию и перкуссию легких;

- пальпацию лимфатических узлов;

- исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки;

- термометрию.

3. Лабораторная диагностика общая:

- общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;

- биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования;

- исследование уровня C-реактивного белка (далее - CРБ) в сыворотке крови. Уровень CРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии;

- пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценивать ее эффективность:

- пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (далее - ОДН) SpO2 менее 90% (по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата;

- пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени.

4. Лабораторная диагностика специфическая:

- выявление РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР.

5. Инструментальная диагностика:

- компьютерная томография легких рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию; при отсутствии возможности выполнения компьютерной томографии - обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). Компьютерная томография легких является более чувствительным методом для диагностики вирусной пневмонии. Основными находками при пневмонии являются двусторонние инфильтраты в виде "матового стекла" или консолидации, имеющие преимущественное распространение в нижних и средних зонах легких. При рентгенографии грудной клетки выявляют двусторонние сливные инфильтративные затемнения. Чаще всего наиболее выраженные изменения локализуются в базальных отделах легких. Также может присутствовать и небольшой плевральный выпот;

- электрокардиография (далее - ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем пациентам. Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации, однако в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония, помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний, увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов.

Клинические особенности коронавирусной инфекции.

1. Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток.

2. Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции:

- повышение температуры тела (> 90%);

- кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80% случаев;

- одышка (55%);

- миалгии и утомляемость (44%);

- ощущение заложенности в грудной клетке (> 20%).

3. Наиболее тяжелая одышка развивается к 6-му - 8-му дню от момента заражения. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11%), спутанность сознания (9%), головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.

Клинические варианты и проявления COVID-19:

1. Острая респираторная вирусная инфекция легкого течения.

2. Пневмония без дыхательной недостаточности.

3. Пневмония с острой дыхательной недостаточностью.

4. Острый респираторный дистресс-синдром (далее - ОРДС).

5. Сепсис.

6. Септический (инфекционно-токсический) шок.

7. Гипоксемия (снижение SpO2 менее 88%) развивается более чем у 30% пациентов.

8. Различают легкие, средние и тяжелые формы COVID-19.

9. Средний возраст пациентов в КНР составляет 51 год, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого возраста (60 и более лет), среди больных отмечены частые сопутствующие заболевания: сахарный диабет (20%), артериальная гипертензия (15%) и другие сердечно-сосудистые заболевания (15%).

Двадцать пять процентов подтвержденных случаев заболевания, зарегистрированных в КНР, классифицированы как тяжелые (16% тяжелых больных, 5% в критическом состоянии и 4% умерших).

При тяжелом течении наблюдаются быстро прогрессирующее заболевание нижних дыхательных путей, пневмония, ОДН, ОРДС, сепсис и септический шок. Практически у всех пациентов с тяжелым течением заболевания зарегистрирована прогрессирующая ОДН: пневмония диагностируется у 100% больных, а ОРДС - более чем у 90% больных.

Факторами риска развития тяжелого/осложненного течения коронавирусной инфекции среди беременных женщин являются сопутствующие хронические заболевания легких и сердечно-сосудистой системы, наличие эндокринных заболеваний (сахарного диабета) и метаболических нарушений (ожирение).

Позднее начало противовирусной терапии приводит к развитию осложненного и тяжелого течения коронавирусной инфекции.

Среди вторичных осложнений коронавирусной инфекции у беременных женщин имеют место осложнения со стороны ЛОР-органов (гайморит, отит, фронтит, синусит, лакунарная и фолликулярная ангина), а также состояния, обусловленные обострением сопутствующих заболеваний (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая сердечная недостаточность, заболевания печени и почек).

Осложненное течение коронавирусной инфекции у беременных женщин может сочетаться с развитием патологии беременности, что усугубляет состояние будущей матери и плода.

Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции.

1. Лабораторная диагностика проводится в соответствии с "Временными рекомендациями по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV", направленными в адрес органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья Роспотребнадзором письмом от 21.01.2020 N 02/706-2020-27.

2. Для лабораторной диагностики инфекции, вызванной SARS-CoV-2, применяется метод ПЦР. Выявление РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР проводится пациентам с клинической симптоматикой респираторного заболевания, подозрительного на инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, в особенности прибывающим из эпидемиологически неблагополучных регионов, сразу после первичного осмотра, а также контактным лицам.

3. Биологическим материалом для исследования являются: материал, полученный при взятии мазка из носа, носоглотки и/или ротоглотки, промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж), эндотрахеальный, назофарингеальный аспират, мокрота, биопсийный или аутопсийный материал легких, цельная кровь, сыворотка, моча.

Основным видом биоматериала для лабораторного исследования является мазок из носоглотки и/или ротоглотки.

Лечение коронавирусной инфекции у беременных женщин, рожениц и родильниц, после аборта (выкидыша).

На сегодня нет доказательств эффективности применения при COVID-19 каких-либо лекарственных препаратов.

В рамках оказания медицинской помощи необходимы мониторинг состояния пациента для выявления признаков клинического ухудшения, таких как быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность и сепсис, назначение терапии в соответствии с состоянием пациента.

Пациенты, инфицированные SARS-CoV-2, должны получать поддерживающую патогенетическую и симптоматическую терапию.

Лечение коморбидных заболеваний, состояний и осложнений осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи по данным заболеваниям и состояниям, осложнениям.

Этиотропное лечение.

В настоящее выделены несколько препаратов этиологической направленности, которые, как правило, использовались в комбинации. К ним относятся лопинавир + ритонавир, рибавирин и препараты интерферонов.

По опубликованным данным, указанные лекарственные препараты сегодня также применяются при лечении пациентов с COVID-19. Опубликованные на сегодня сведения о результатах лечения с применением данных препаратов не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности/неэффективности, в связи с чем, их применение допустимо по решению врачебной комиссии в установленном порядке в случае, если возможная польза для пациента превысит риск.

Этиотропное лечение COVID-19 женщин в период беременности и кормления грудью в настоящее время не разработано.

Рибавирин и рекомбинантный интерферон бета-1 противопоказаны к применению во время беременности.

Однако в качестве этиотропной терапии возможно назначение противовирусных препаратов с учетом их эффективности против нового коронавируса по жизненным показаниям. В остальных случаях следует учитывать их безопасность при беременности и в период грудного вскармливания.

Назначение препаратов лопинавир + ритонавир возможно в случае, когда предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода: 400 мг лопинавира + 100 мг ритонавира назначаются каждые 12 часов в течение 14 дней в таблетированной форме. В случае невозможности перорального приема препараты (400 мг лопинавира + 100 мг ритонавира) вводятся через назогастральный зонд в виде суспензии (5 мл) каждые 12 часов в течение 14 дней.

Лечение должно быть начато как можно раньше, что в большей степени обеспечивает выздоровление.

Согласно рекомендациям ВОЗ возможно назначение препаратов с предполагаемой этиотропной эффективностью off-label, при этом их применение должно соответствовать этическим нормам, рекомендованным ВОЗ, и осуществляться на основании Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Противовирусные препараты беременным женщинам, роженицам и родильницам, после аборта (выкидыша) с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки от начала заболевания.

При назначении противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

Патогенетическое лечение.

Жаропонижающим препаратом первого выбора является парацетамол, который назначается по 500-1000 мг до 4 раз в день (не более 4 г в сутки).

В первом и втором триместрах беременности может быть назначен ибупрофен (по 200-400 мг 3-4 раза в сутки в течение 3-5 дней; максимальная суточная доза - 1200 мг) или целекоксиб (по 100-200 мг 2 раза в день в течение 3-5 дней; максимальная суточная доза при длительном приеме - 400 мг).

В третьем триместре беременности ибупрофен и целекоксиб противопоказаны.

У пациентов в тяжелом состоянии (отделения реанимации и интенсивной терапии) при наличии показаний проводится инфузионная терапия под обязательным контролем состояния пациента, включая артериальное давление, аускультативную картину легких, гематокрит (не ниже 0,35 л/л) и диурез. Следует с осторожностью подходить к инфузионной терапии, поскольку избыточные трансфузии жидкостей могут ухудшить насыщение крови кислородом, особенно в условиях ограниченных возможностей искусственной вентиляции легких, а также спровоцировать или усугубить проявления ОРДС.

С целью профилактики отека головного мозга и отека легких пациентам целесообразно проводить инфузионную терапию на фоне форсированного диуреза (фуросемид 1-процентный 2-4 мл в/м или в/в болюсно).

Симптоматическое лечение.

Симптоматическое лечение включает:

- купирование лихорадки;

- комплексную терапию ринита и/или ринофарингита;

- комплексную терапию бронхита.

Для местного лечения ринита, фарингита, при заложенности и/или выделениях из носа начинают с солевых средств для местного применения на основе морской воды (изотонических, а при заложенности - гипертонических). В случае их неэффективности показаны назальные деконгенстанты. При неэффективности или выраженных симптомах могут быть использованы различные растворы с антисептическим действием.

Во время беременности (I, II и III триместры), в послеродовом и постабортном периоде возможно применение муколитических средств (амброксол 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день) и бронходилататоров (ипратропия бромид + фенотерол по 20 капель в 2-4 мл физраствора 2 раза в день).

В послеродовом и постабортном периодах в качестве бронходилататора также может применяться сальбутамол (2,5-5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день).

Необходимым компонентом комплексной терапии является адекватная респираторная поддержка.

Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных женщин, рожениц, родильниц, после аборта (выкидыша) с ОРВИ и пневмонией.

Показаниями для перевода ОРИТ при коронавирусной инфекции являются быстро прогрессирующая ОДН (ЧД > 25 в 1 мин, SpO2 < 92%), а также другая органная недостаточность (2 и более баллов по шкале SOFA).

Антибактериальная терапия при осложненных формах инфекции.

У пациенток с осложненными формами инфекции антибактериальная терапия должна быть назначена в течение первых четырех часов после госпитализации. Пациенткам с тяжелым течением заболевания антибактериальные препараты вводятся внутривенно.

При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители - Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophil influenza) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:

- цефалоспорин III поколения +/- макролид;

- защищенный аминопенициллин +/- макролид.

При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители - метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):

- цефалоспорин IV поколения +/- макролид;

- карбапенемы;

- ванкомицин;

- линезолид.

К антибактериальным лекарственным средствам, противопоказанным при беременности, относятся тетрациклины, фторхинолоны, сульфаниламиды.

Акушерская тактика.

Акушерская тактика определяется несколькими аспектами: тяжестью состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации. При тяжелом и среднетяжелом течении заболевания до 12 нед. гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений рекомендуется прерывание беременности после излечения инфекционного процесса. При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия ворсин хориона для выявления хромосомных аномалий плода.

Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжены с увеличением показателя материнской летальности и большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения.

Досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения по жизненным показаниям в интересах матери показано:

- при невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при прогрессировании дыхательной недостаточности;

- при развитии альвеолярного отека легких;

- при рефрактерном септическом шоке.

В случае развития спонтанной родовой деятельности в разгар заболевания и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную и противовирусную терапию, респираторную поддержку. Во втором периоде для профилактики развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности ограничить потуги. При необходимости быстрого окончания родов следует применить вакуум-экстракцию или наложить акушерские щипцы.

Кесарево сечение выполняется при наличии абсолютных акушерских показаний, а также умирающей женщине (для сохранения жизни плода).

Анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения при тяжелом течении заболевания: в отсутствие признаков выраженной полиорганной недостаточности (до 2 баллов по шкале SOFA) возможно применение региональных методов обезболивания на фоне респираторной поддержки, при выраженной полиорганной недостаточности - тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ.

Всем пациенткам независимо от срока беременности показана профилактика кровотечения.

Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально.

Клиническими критериями выписки из стационара беременных женщин и родильниц являются:

- нормальная температура тела в течение 3 дней (после выписки из стационара больная приступает к работе не ранее 7 суток от нормализации температуры);

- отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;

- восстановление нарушенных лабораторных показателей;

- отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода).

Выписка из стационара проводится после двукратного отрицательного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР с интервалом не менее 1 дня.

Прогноз для матери и плода зависит от триместра гестации, в котором возникло заболевание, наличия преморбидного фона (курение, ожирение, фоновые заболевания органов дыхательной системы и ЛОР-органов, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция), степени тяжести инфекционного процесса, наличия осложнений и своевременности начала противовирусной терапии.

Показания для перевода в ОРИТ (достаточно одного из критериев).

Начальные проявления и клиническая картина быстро прогрессирующей ОДН:

- нарастающая и выраженная одышка;

- цианоз;

- ЧД > 30 в минуту;

- SpO2 < 90%;

- артериальное давление АДсист < 90 мм рт. ст.;

- шок (мраморность конечностей, акроцианоз, холодные конечности, симптом замедленного сосудистого пятна (> 3 сек), лактат более 3 ммоль/л);

- дисфункция центральной нервной системы (оценка по шкале комы Глазго менее 15 баллов);

- острая, почечная недостаточность (мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения);

- печеночная дисфункция (увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы);

- коагулопатия (число тромбоцитов < 100 тыс./мкл или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3 дней).

Профилактика коронавирусной инфекции.

В настоящее время средства специфической профилактики COVID-19 не разработаны.

Неспецифическая профилактика коронавирусной инфекции.

Мероприятия по предупреждению завоза и распространения COVID-19 на территории РФ регламентированы Распоряжениями Правительства РФ от 30.01.2020 N 140-р, от 31.01.2020 N 154-р, от 03.02.2020 N 194-р, от 18.02.2020 N 338-р и Постановлениями Главного государственного санитарного врача РФ от 24.01.2020 N 2, от 31.01.2020 N 3.

Неспецифическая профилактика представляет собой мероприятия, направленные на предотвращение распространения инфекции, и проводится в отношении:

- источника инфекции (больной человек);

- механизма передачи возбудителя инфекции;

- потенциально восприимчивого контингента (защита лиц, находящихся и/или находившихся в контакте с больным человеком).

Мероприятия в отношения источника инфекции:

- изоляция больных в боксированные помещения/палаты инфекционного стационара;

- назначение этиотропной терапии.

Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя инфекции:

- соблюдение правил личной гигиены (мыть руки с мылом, использовать одноразовые салфетки при чихании и кашле, прикасаться к лицу только чистыми салфетками или вымытыми руками);

- использование одноразовых медицинских масок, которые должны сменяться каждые 2 часа;

- использование СИЗ для медработников;

- проведение дезинфекционных мероприятий;

- утилизация медицинских отходов класса B;

- транспортировка больных специальным транспортом.

Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент:

1) элиминационная терапия, представляющая собой орошение слизистой оболочки полости носа изотоническим раствором хлорида натрия, обеспечивает снижение числа как вирусных, так и бактериальных возбудителей инфекционных заболеваний;

2) использование лекарственных средств для местного применения, обладающих барьерными функциями;

3) своевременное обращение в медицинские организации в случае появления симптомов острой респираторной инфекции является одним из ключевых факторов профилактики осложнений.

При первых признаках заболевания необходимо обращаться за медицинской помощью в медицинские организации, не допускать самолечения.

При посещении стран, где регистрируются случаи инфекции, вызванной SARS-CoV-2, необходимо соблюдать меры предосторожности.

При обращении за медицинской помощью на территории России необходимо информировать медицинский персонал о времени и месте пребывания.

Медикаментозная профилактика.

Для медикаментозной профилактики COVID-19 у беременных женщин возможно только интраназальное введение рекомбинантного интерферона альфа 2b.

Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
Калининградской области
от 27 марта 2020 г. N 184

Алгоритм действий медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому, беременным женщинам, роженицам и родильницам, после аборта (выкидыша), женщинам с гинекологическими заболеваниями с острыми респираторными вирусными инфекциями

Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
Калининградской области
от 27 марта 2020 г. N 184

Маршрутизация беременных женщин, рожениц и родильниц, после выкидыша (аборта) и женщин с гинекологическими заболеваниями на плановую и экстренную госпитализацию в государственные медицинские организации Калининградской области в условиях распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19

(в ред. Приказа Министерства здравоохранения Калининградской области от 30.06.2020 N 368)

* На период развертывания на базе ГБУЗ КО "Центральная городская клиническая больница" резервных коек для оказания медицинской помощи взрослому населению с подозрением на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19 не осуществляется плановая и экстренная медицинская помощь женщинам с гинекологическими заболеваниями.

Приложение N 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
Калининградской области
от 27 марта 2020 г. N 184

ФОРМА отказа от госпитализации женщин в период беременности, после родов, после аборта (выкидыша), с гинекологическими заболеваниями от стационарного лечения

(наименование медицинской организации)

Я,

(фамилия, имя, отчество)

"___" _______ года рождения, зарегистрированный по адресу:

(адрес места жительства гражданина)

пациент

(наименование МО)

или законный представитель пациента

(фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право

представлять интересы больного)

отказываюсь от предложенной мне (пациенту) госпитализации.

О своем (пациента) заболевании и возможных осложнениях его течения:

рините, фарингите, ларингите, трахеите, бронхите, бронхиолите; отите,

нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта; синуситах и пневмонии

(вирусная и бактериальная); обострениях хронических заболеваний сердца,

легких, почек на фоне инфекции; нарушениях функции ЦНС и печени, возможных

исходах (летальности); возможных осложнениях беременности; самопроизвольных

выкидышах и преждевременных родах, риске развития перинатальной смертности,

я информирована доступным и понятным мне языком.

Я информирована об особенностях течения острой респираторной вирусной

инфекции, новой коронавирусной инфекции при беременности, после родов и

после абортов (выкидышей), возможной генерализации инфекции, повышении

частоты развития вторичных бактериальных осложнений, вирусных и

бактериальных пневмоний, развитии вирус-ассоциированных осложнений

беременности, что на ранних сроках может проявиться патологией развития

плода, а во втором и третьем триместре преждевременной потерей плода.

Рекомендации о необходимости вызова врача поликлиники на дом, по

частоте наблюдения и лечению я получила.

Я (пациент или его законный представитель), не буду иметь каких-либо

претензий к медицинскому персоналу в случае развития

медицинская организация

негативных последствий вследствие моего решения об отказе от госпитализации

и лечения.

Пациент (законный представитель)

(подпись, фамилия, дата)

Врач

(подпись, фамилия, дата)