Коды

от "____" 2020 г.

Дата

по ОКТМО

Наименование субъекта Российской Федерации

Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

по Сводному реестру

Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования

по Сводному реестру

Единица измерения

тыс. руб

по ОКЕИ

384

Наименование показателя

Код

Сумма средств по случаям

в том числе по видам и условиям оказания медицинской помощи

стро-
ки

оказания медицинской помощи за период с 1 марта по 30 июня 2020 г.

заболевание новой коронавирусной инфекцией и подозрение на заболевание новой коронавирусной инфекцией в условиях круглосуточного стационара, в амбулаторных условиях в неотложной форме и вне медицинской организации при оказании скорой медицинской помощи

тестирование лиц на новую коронавирусную инфекцию в амбулаторных условиях

Всего

в том числе

Всего

в том числе

в том числе по заболеваниям

Всего

в том числе

(гр.4 + гр.5)

по лицам

(гр.7 + гр.8)

по лицам

с заболеванием новой коронавирусной инфекцией

с подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией

(гр.16 + гр.17)

по лицам

застра-
хован-

не-
застра-

застра-
хован-

не-
застра-

Всего (гр.10 +

в том числе по лицам

Всего (гр.13 +

в том числе по лицам

застра-
хован-

не-
застра-

ным в системе ОМС (гр.7 + гр.16)

хован-
ным
в сис-
теме ОМС
(гр.8 + гр.17)

ным в системе ОМС (гр.10 + гр.13)

хован-
ным в системе ОМС (гр.11 + гр.14)

гр.11)

застра-
хован-
ным в системе ОМС

не-
застра-
хован-
ным в системе ОМС

гр.14)

застра-
хован-
ным в системе ОМС

не-
застра-
хован-
ным в системе ОМС

ным в системе ОМС

хован-
ным в системе ОМС

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

По счетам, представленным страховым медицинским организациям к оплате за оказание медицинской помощи - всего, в том числе (сумма строк 011 + 012)

010

X

X

X

X

X

не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

011

X

X

X

X

X

принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

012

X

X

X

X

X

По счетам, представленным страховыми медицинскими организациями территориальному фонду обязательного медицинского страхования к оплате за оказание медицинской помощи - всего, в том числе (сумма строк 021 + 022)

020

X

X

X

X

X

не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

021

X

X

X

X

X

принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

022

X

X

X

X

X

По счетам, представленным медицинскими организациями территориальному фонду обязательного медицинского страхования к оплате за оказание медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации и незастрахованным в системе ОМС, - всего, в том числе (сумма строк 031 + 032)

030

не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

031

принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

032

По счетам, выставленным территориальным фондом обязательного медицинского страхования к оплате за оказание медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации, территориальным фондам обязательного медицинского страхования соответствующих субъектов Российской Федерации - всего, в том числе (сумма строк 041 + 042)

040

X

X

X

X

X

не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

041

X

X

X

X

X

принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

042

X

X

X

X

X

По счетам, представленным территориальному фонду обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования других субъектов Российской Федерации к оплате за оказание медицинской помощи - всего, в том числе (сумма строк 051 + 052)

050

X

X

X

X

X

не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

051

X

X

X

X

X

принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

052

X

X

X

X

X

Итого по счетам, принятым к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, представленным территориальному фонду обязательного медицинского страхования (сумма строк 022 + 032 ( в части гр.5, гр.8, гр.11, гр.14, гр.17) + 052)

090

Размер межбюджетного трансферта к перечислению (сумма строк 022 + 052)

100

X

X

X

X

X

Руководитель территориального фонда обязательного медицинского страхования или уполномоченное должностное лицо

(подпись)

(расшифровка подписи)