Правительство Москвы
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ПРИКАЗ

от 8 апреля 2020 года N 373

Об утверждении алгоритма действий врача при поступлении в стационар пациента с подозрением на внебольничную пневмонию, коронавирусную инфекцию (COVID-19), порядка выписки из стационара пациентов с внебольничной пневмонией, коронавирусной инфекцией (COVID-19), для продолжения лечения в амбулаторных условиях (на дому)

(с изменениями на 30 апреля 2020 года)

Документ с изменениями, внесенными:
приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 17 апреля 2020 года N 423;
приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 30 апреля 2020 года N 478.

В целях максимально эффективного оказания медицинской помощи жителям города Москвы, проходящим лечение коронавирусной инфекции COVID-19), внебольничной пневмонии,

приказываю:

1. Утвердить алгоритм действий врача при поступлении в стационар пациента с подозрением на внебольничную пневмонию, коронавирусную инфекцию (COVID-19) (приложение 1 к настоящему приказу).

2. Утвердить алгоритм действий врача при выписке пациентов с коронавирусной инфекцией, внебольничной пневмонией, острой респираторной вирусной инфекцией из стационаров для продолжения лечения в амбулаторных условиях (на дому) (приложение 2 к настоящему приказу).

3. Утвердить форму:

- Добровольного согласия на лечение (продолжение лечения) коронавирусной инфекции (СОУГО-19)/внебольничной пневмонии предположительно коронавирусной этиологии в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции (приложение 3 к настоящему приказу);

- Добровольного согласия на лечение (продолжение лечения) внебольничной пневмонии (не коронавирусной этиологии)/острого респираторного заболевания в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции (приложение 4 к настоящему приказу).

4. Руководителям медицинских организаций государственной систем здравоохранения города Москвы принять к руководству алгоритм действий врача при поступлении в стационар пациента с подозрением на внебольничную пневмонию, коронавирусную инфекцию (COVID-19), алгоритм выписки пациентов с внебольничной пневмонией, коронавирусной инфекцией (COVID-19) из медицинских организаций (стационаров) и обеспечить:

4.1. Подписание пациентом добровольного согласия на продолжение лечения в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции.

4.2. Приобщение оригинала подписанного добровольного согласия к истории болезни пациента.

4.3. В течение 2 часов после выписки из стационара пациента с коронавирусной инфекцией (COVID-19) или внебольничной пневмонией предположительно коронавирусной этиологии, передачу электронного образа добровольного согласия (переведенная в электронную форму с помощью средств сканирования копия добровольного согласия на бумажном носителе) на продолжение лечения в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции, - сотрудникам МФЦ города Москвы, допущенным в помещение медицинской организации и оказывающим организационно-методическую поддержку работникам медицинской организации.
(Пункт 4 в редакции, введенной в действие приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 17 апреля 2020 года N 423. - См. предыдущую редакцию)

5. Руководителям медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в течение дня, следующего за направлением пациента с коронавирусной инфекции (COVID-19) или внебольничной пневмонией предположительно коронавирусной этиологии на лечение (продолжение лечения) в амбулаторных условиях (на дому) обеспечить:

- постановку пациента на активное медицинское наблюдение в поликлинику по месту жительства;

- фотосъемку пациента с одновременной идентификацией гражданина посредством предъявления документа, удостоверяющего личность;

- разъяснение пациенту обязанности использовать дистанционный медицинский сервис ТМИС (телемедицинская информационная система) и специальное программное обеспечение "Социальный мониторинг";

- вручение лицам, проживающим в одном жилом помещении с пациентом, постановлений Главного государственного санитарного врача по г.Москве (его заместителя) о нахождении в режиме изоляции в течение 14 календарных дней.

6. Для продолжения лечения в обсерватор выписываются пациенты:

- у которых в одном жилом помещении с ними проживают лица из групп риска: беременные женщины; лица старше 65 лет; лица, имеющие хронические заболевания бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, и отсутствует возможность в период изоляции проживать в другом жилом помещении;

- проживающие в общежитиях.

7. Признать утратившими силу:

- приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 27 марта 2020 г. N 296 "О порядке выписки из медицинских организаций (стационаров), подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы, пациентов, вылеченных от внебольничной пневмонии или коронавирусной инфекции (COVID-19), и медицинском наблюдении за ними в амбулаторных условиях (на дому)";

- пункт 2 приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 1 апреля 2020 г. N 324 "О внесении изменений в приказы Департамента здравоохранения города Москвы от 22 марта 2020 г. N 230 и от 27 марта 2020 г. N 296";

- приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 6 апреля 2020 г. N 351 "О порядке выписки из медицинских организаций (стационаров), подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы, пациентов с внебольничной пневмонией или коронавирусной инфекцией (COVID-19), для продолжения лечения в амбулаторных условиях (на дому)";

- приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 6 апреля 2020 г. N 355 "Об алгоритме действий врача при поступлении в стационар пациента с подозрением на внебольничную пневмонию предположительно коронавирусной этиологии".

8. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителей руководителя Департамента Старшинина А.В., Токарева А.С.

Министр Правительства Москвы,
руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
А.И.Хрипун

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 8 апреля 2020 года N 373

Алгоритм действий врача при поступлении в стационар пациента с подозрением на внебольничную пневмонию или коронавирусную инфекцию (COVID-19)

1. При поступлении в стационар пациента с положительным результатом ПЦР-исследования на РНК коронавируса:

1.1. В приемном отделении пациент должен быть незамедлительно обеспечен средствами индивидуальной защиты (маской и перчатками). При поступлении врач осматривает пациента и определяет тяжесть его состояния по шкале NEWS (приложение 1 к настоящему алгоритму).

1.2. В приемном отделении проводится обследование:

1.2.1. Общий анализ крови + лейкоцитарная формула.

1.2.2. Биохимический анализ крови: АЛТ, мочевина, креатинин, глюкоза, СРБ.

1.2.3. КТ грудной клетки (оценка изменений производится в соответствии с приложением 3 к настоящему алгоритму).

1.2.4. Пульсоксиметрия.

1.2.5. ЭКГ.

1.3. На основании клинических данных и результатов лабораторных и инструментальных методов исследований врач приемного отделения принимает решение о госпитализации пациента в стационар при наличии сочетания изменений на КТ - 2, 3, 4 (приложение 3 к настоящему алгоритму) с любыми 2-мя и более из нижеперечисленных признаков:

1.3.1. Лихорадка (>38,5°С);

1.3.2. ЧДД30.

1.3.3. <93%;

1.3.4. Наличие факторов риска тяжелого течения коронавирусной инфекции (возраст старше 65 лет, беременность, наличие диарейного синдрома, сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, гиперлипидемия, гиперкоагуляция, ДВС-синдром, острый коронарный синдром, сахарный диабет, цирроз печени, пациенты длительно принимающие стероиды и биологическую терапию по поводу воспалительных заболеваний кишечника и ревматоидного артрита, пациенты с иммунодефицитами (ВИЧ-инфекция без антиретровирусной терапии и пациенты, получающие химиотерапию), пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ).

1.4. При отсутствии показаний для госпитализации, а именно ПРИ ОТСУТСТВИИ признаков тяжести пневмонии КТ2, КТ3 и КТ4 (приложение 3 к настоящему алгоритму), лихорадки, сатурации кислорода на воздухе ниже 93%, одышки и факторов риска тяжелого течения коронавирусной инфекции пациент с коронавирусной инфекцией направляется на лечение в амбулаторных условиях (на дому).

1.5. В случае установления у пациента диагноза внебольничной бактериальной пневмонии пациент незамедлительно должен быть переведен в профильный специализированный стационар.

1.6. При направлении пациента на лечение в амбулаторных условиях (на дому) в обязательном порядке оформляется добровольное согласие на получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции по форме согласно Приложению 3 к Приказу (Добровольное согласие на лечение (продолжение лечения) коронавирусной инфекции (COVID-19)/внебольничной пневмонии предположительно коронавирусной этиологии в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции). При выписке пациент обеспечивается комплектом из 10 одноразовых медицинских масок и лекарственными препаратами для лечения в амбулаторных условиях (на дому).

1.7. В течение 2 часов после направления на лечение в амбулаторных условиях (на дому) пациента с коронавирусной инфекцией/внебольничной пневмонией предположительно коронавирусной этиологии подписанное пациентом добровольное согласие на продолжение лечения в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции передается:

1.7.1. в Государственное казённое учреждение "Дирекция по координации деятельности медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы".

1.7.2. В медицинскую организацию государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающую первичную медико-санитарную помощь по месту жительства пациента.

2. При поступлении в стационар пациента без результата выполненного ПЦР-исследования на РНК коронавируса или с отрицательным результатом.

2.1. В приемном отделении пациент должен быть незамедлительно обеспечен средствами индивидуальной защиты (маской, халатом и перчатками). При поступлении врач осматривает пациента и определяет тяжесть его состояния по шкале NEWS (приложение 1 к настоящему алгоритму).

2.2. В приемном отделении проводится обследование:

2.2.1. Общий анализ крови + лейкоцитарная формула.

2.2.2. биохимический анализ крови: АЛТ, мочевина, креатинин, глюкоза, СРБ.

2.2.3. КТ грудной клетки (оценка изменений в соответствии с приложениями 2 и 3 к настоящему алгоритму).

2.2.4. Пульсоксиметрия.

2.2.5. ЭКГ.

2.3 Постановка диагноза "внебольничная пневмония предположительно коронавирусной этиологии" до проведения лабораторного теста на наличие коронавирусной инфекции осуществляется при наличии у больного:

2.3.1. Подтвержденной инфильтрации легочной ткани на КТ (с изменениями, соответствующими средней и высокой вероятности коронавирусной пневмонии (приложение 2 к настоящему алгоритму));

2.3.2. Изменений общеклинического анализа крови (лейкопения, лимфопения) и увеличение СРБ;

2.3.3. Наличия лихорадки.

2.4. На основании клинических данных и результатов лабораторных и инструментальных методов исследований, врач приемного отделения принимает решение о госпитализации пациента в стационар при наличии сочетания изменений на КТ, соответствующих средней и высокой вероятности коронавирусной пневмонии (приложение 2 к настоящему алгоритму) и по степени тяжести КТ - 2, 3, 4 (приложение 3 к настоящему алгоритму) с любыми 2-мя и более из нижеперечисленных признаков:

2.4.1. Лихорадка (>38,5°С).

2.4.2. ЧДД30.

2.4.3. <93%.

2.4.4. Наличие факторов риска тяжелого течения коронавирусной инфекции (возраст старше 65 лет; беременность; наличие диарейного синдрома; сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, гиперлипидемия, гиперкоагуляция, ДВС-синдром, острый коронарный синдром, сахарный диабет, цирроз печени, пациенты длительно принимающие стероиды и биологическую терапию по поводу воспалительных заболеваний кишечника и ревматоидного артрита, пациенты с иммунодефицитами (ВИЧ-инфекция без антиретровирусной терапии и пациенты, получающие химиотерапию), пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ).

2.5. В случае установления у пациента диагноза внебольничной бактериальной пневмонии пациент незамедлительно должен быть переведен в профильный специализированный стационар.

2.6. При отсутствии показаний для госпитализации, а именно ПРИ ОТСУТСТВИИ признаков тяжести пневмонии КТ2, КТ3 и КТ4 (приложение 3 к настоящему алгоритму), лихорадки, сатурации кислорода на воздухе ниже 93%, одышки и факторов риска тяжелого течения коронавирусной инфекции пациент направляется на лечение в амбулаторных условиях (на дому).

2.7. При направлении пациента на лечение в амбулаторных условиях (на дому) в обязательном порядке оформляется согласие на получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции:

- при наличии признаков коронавирусной инфекции (внебольничной пневмонии предположительно коронавирусной этиологии) по форме согласно Приложению 3 к Приказу (Добровольное согласие на лечение (продолжение лечения) коронавирусной инфекции (COVID-19)/внебольничной пневмонии предположительно коронавирусной этиологии в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции);

- при отсутствии признаков коронавирусной инфекции (внебольничной пневмонии коронавирусной этиологии) по форме согласно Приложению 4 к Приказу (Добровольное согласие на лечение (продолжение лечения) внебольничной пневмонии (не коронавирусной этиологии острой респираторной вирусной инфекции в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции).

При выписке пациент обеспечивается комплектом из 10 одноразовых медицинских масок и лекарственными препаратами для лечения в амбулаторных условиях (на дому).

2.8. В течение 2 часов после направления на лечение в амбулаторных условиях (на дому) пациента с коронавирусной инфекцией/внебольничной пневмонией предположительно коронавирусной этиологии подписанное пациентом добровольное согласие на продолжение лечения в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции передается:

2.8.1. В Государственное казённое учреждение "Дирекция по координации деятельности медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы".

2.8.2. В медицинскую организацию государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающую первичную медико-санитарную помощь по месту жительства пациента.

3. В стационарном отделении производится забор биологического материала:

3.1. Мазок из носа и из ротоглотки для анализа на COVID-19.

3.2. Мазок из носа для анализа на ГРИПП.

3.3. Забор мокроты (при наличии) либо БАЛ для анализа прочих этиологических агентов пневмонии.

4. В стационарном отделении лечащий врач на основании степени тяжести заболевания, результатов лабораторных и инструментальных исследований, принадлежности к особым группам пациентов (приложение 4 к настоящему алгоритму) формирует план лечения пациента и назначает даты взятия повторных мазков (приложение 5 к настоящему алгоритму).

5. Врач поликлиники в течение дня, следующего за днем направления на лечение в амбулаторных условиях (на дому) пациента с коронавирусной инфекцией (COVID-19)/внебольничной пневмонией предположительно коронавирусной этиологии, обеспечивает:

5.1. Постановку пациента на активное медицинское наблюдение в поликлинику по месту жительства.

5.2. Фотосъемку пациента с одновременной идентификацией гражданина посредством предъявления документа, удостоверяющего личность.

5.3. Разъяснение пациенту обязанности использовать дистанционный медицинский сервис ТМИС (телемедицинская информационная система) и специальное программное обеспечение "Социальный мониторинг".

5.4. Вручение лицам, проживающим в одном жилом помещении с пациентом, постановлений Главного государственного санитарного врача по г.Москве (его заместителя) о нахождении в режиме изоляции в течение 14 календарных дней.

Приложение 1
к Алгоритму действий врача
при поступлении в стационар пациента
с подозрением на внебольничную пневмонию
предположительно коронавирусной этиологии

Протокол оценки тяжести состояния пациента (NEWS)

Приложение 2
к Алгоритму действий врача
при поступлении в стационар пациента
с подозрением на внебольничную пневмонию
предположительно коронавирусной этиологии

Оценка вероятности наличия вирусной пневмонии, обусловленной COVID-19, по КТ-паттернам

Приложение 3
к Алгоритму действий врача
при поступлении в стационар пациента
с подозрением на внебольничную пневмонию
предположительно коронавирусной этиологии

Оценка тяжести пневмонии по данным КТ

Приложение 4
к Алгоритму действий врача
при поступлении в стационар пациента
с подозрением на внебольничную пневмонию
предположительно коронавирусной этиологии

Особые категории больных

Больные с артериальной гипертензией

В связи с тем, что артериальная гипертония увеличивает риск летального исхода при COVID-19 инфекции, было высказано предположение, что это может быть побочным эффектом ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов к ангиотензину. Опасения эти носили гипотетический характер и были основаны на том, что ангиотензин-превращающий фермент 2 является функциональным рецептором для COVID-19. Доказательной базы под этим нет. Более того, имелись косвенные экспериментальные данные и о возможном протективном действии этих препаратов при COVID-19 инфекции. Данные клинических исследований на людях отсутствуют. Совет по артериальной гипертонии ESC (Европейское общество кардиологов) опубликовал заявление о том, что нет никаких данных о неблагоприятных эффектах данных препаратов. Совет настоятельно рекомендует продолжить приём гипотензивных препаратов.

Больные с хронической сердечной недостаточностью

Хотя не было официальных заявлений ESC, все вышеуказанное про артериальную гипертонию полагаем, что относится и к сердечной недостаточности.

Больные с гиперлипидемией

Нет никаких оснований для отмены гиполипидемических препаратов. Необходимо учитывать межлекарственные взаимодействия при назначении терапии.

Больные с гиперкоагуляцией, ДВС-синдромом

У больных с тяжелым течением COVID-19 нередко определяется картина ДВС-синдрома (высокий D-димер, ПДФ и др., признаки тромбообразования). Поскольку обобщенного опыта лечения ДВС-синдрома при COVID-19 нет, как нет пока и данных о специфике его течения, показана стандартная терапия ДВС.

Больные с острым коронарным синдромом

При COVID-19 может быть неспецифическое повышение уровня тропонина в динамике. Кроме того, описаны фульминантные миокардиты как осложнение COVID-19. Все это требует более тщательного подтверждения диагноза острого коронарного синдрома (ОКС) на фоне COVID-19. В целом, при ОКС тактика не должна отличаться от стандартно принятой. Пациенты с ОКС и подозрением на COVID-19 должны направляться в стационары, специализированные на COVID-19 и имеющие возможность проведения ЧКВ.

Больные с ХОБЛ

При возникновении у пациента с ХОБЛ COVID-19 развитие дыхательной недостаточности может идти более быстрыми темпами, что требует особого наблюдения за этими пациентами и оценки уровня газообмена. В период лечения требуется продолжение базисной терапии бронхолитиками длительного действия, если они не были назначены - то ввести их в общую схему терапии. При ухудшении дыхательной функции следует перейти на небулайзерную терапию бронхолитическими препаратами. Если пациент принимал до заболевания топические кортикостероиды (ГКС), следует оценить их эффективность и при возможности отменить, усилив бронхолитическую терапию. Терапия системными стероидами при тяжелом обострении ХОБЛ может применяться только по жизненным показаниям.

Больные с бронхиальной астмой

При возникновении заболевания у пациентов с бронхиальной астмой, базисная терапия топическими ГКС должна сохраняться, несмотря на то, что имеются сведения о возможном неблагоприятном действии глюкокортикостероидов при COVID-19. Топические ГКС обладают крайне низким системным эффектом, а их отмена приведет к обострению заболевания, что особенно опасно при наличии вирусного поражения легких.

Больные с сахарным диабетом

Любые вирусные и инфекционные заболевания могут привести к метаболическим осложнениям. COVID-19 повышает риск развития острых осложнений сахарного диабета, таких как гипогликемия, кетоацидоз, лактатацидоз вплоть до развития комы.

Для пациента с сахарным диабетом характерен ряд особых симптомов, требующих отдельной оценки со стороны врача амбулаторного звена или приемного отделения стационара:

1) Повышение температуры тела

2) Гипергликемия выше 13,0-15,0 ммоль/л

3) Быстрое снижение веса

4) Жажда, тошнота, рвота

5) Частое дыхание со специфическим запахом

6) Кетоны в моче

Бессимптомная инфекция или средняя степень тяжести: контроль гликемии (цель гликемии 6,0-10,0 ммоль/л), расширенный питьевой режим.

Стабильный пациент с респираторными или системными симптомами: контроль гликемии (цель гликемии 6,0-10,0 ммоль/л), расширенный питьевой режим.

Пациент с респираторной симптоматикой, клинически нестабильный, но не в критическом состоянии:

Единый алгоритм ведения пациента с сахарным диабетом 1 типа и 2 типа:

- контроль гликемии;

- кислород;

- при дыхательной недостаточности: отменить любые сахароснижающие препараты, кроме инсулина, оценить КЩС, назначить инсулин короткого типа действия п/к или непрерывным внутривенным введением через инфузомат (по состоянию больного);

- при в/в введении инсулина при гликемии выше 15,0 ммоль/л контролировать гликемию каждый час, при снижении гликемии менее 15,0 ммоль/л каждые 3 часа для изменения скорости подачи инсулина;

- при назначении системных стероидов увеличить скорость подачи инсулина или дозу инсулина п/к введения;

- наблюдение эндокринолога.

Дыхательная недостаточность или нарушение других жизненных функций:

Единый алгоритм ведения пациента с сахарным диабетом 1 типа и 2 типа:

- контроль гликемии;

- кислород:

- отменить любые пероральные сахароснижающие препараты;

- оценить КЩС;

- назначить инсулин короткого типа действия непрерывным внутривенным введением через инфузомат;

- при гликемии выше 15,0 ммоль/л контролировать гликемию каждый час, при снижении гликемии менее 15,0 ммоль/л каждые 3 часа для изменения скорости подачи инсулина;

- контролировать КЩС;

- при назначении комбинированной противовирусной терапии ожидать повышения гликемии: проводить контроль каждый 1-3 часа, увеличить скорость подачи инсулина по результатам контроля (увеличение дозы инсулина может превышаться в 2-3 раза от исходной); - наблюдение эндокринолога.

Пациенты длительно принимающие стероиды и биологическую терапию (воспалительные заболевания кишечника и ревматоидные артриты):

Необходимо учитывать межлекарственные взаимодействия при назначении терапии. В настоящее время нет конкретных рекомендаций для людей с иммуносупрессией, таких как пациенты с ВЗК.

Предыдущие исследования показали, что вирусные инфекции чаще встречаются у пациентов, принимающих иммуномодуляторы (такие как 6-меркаптопурин и азатиоприн), чем у пациентов на биологической терапии, но неясно применимо ли это для COVID-19. На данный момент нет данных о течении заболевания у пациентов, принимающих иммунодепрессанты, хотя в одной из крупнейших серии клинических случаев из Китая было отмечено, что 2 пациента с иммунодефицитом имели нетяжелое течение инфекции.

В настоящее время не рекомендуется пациентам с ВЗК (или другим лицам с иммуносупрессией, таких как аутоиммунный гепатит) прекращать прием иммуносупрессоров или биологической терапии. Если пациенты с ВЗК временно прекратили прием курса антимикробной терапии, то рекомендуется его возобновить. Врачи должны пересмотреть статус иммунизации от инфекций, предотвратимых с помощью вакцин.

Гастроэнтеролог должен знать, что помимо респираторных симптомов пациенты могут предъявлять жалобы на желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота или диарея. В предыдущей вспышке коронавируса SARS диарея была отмечена у 25% пациентов. Причиной этому мог послужить рецептор АСЕ2, который используется вирусом SARS-CoV-2 для проникновения в клетку, было продемонстрировано, что данный рецептор экспрессируется на энтероцитах тонкого кишечника. АСЕ2 важен для контроля воспаления и его разрушение может привести к диарее.

Более того, подтверждено наличие вируса COVID-19 в кале пациентов с подтвержденной COVID-19 инфекцией. COVID-19, в первую очередь распространяется воздушно-капельным путем, однако фекально-оральное распространение возможно, что требует использование мер, предотвращающих распространение вируса при эндоскопии. Гастроэнтерологам следует принять во внимание тот факт, что у пациентов с COVID-19, наблюдали нарушение функции печени. Повышение АЛТ и ACT были обнаружены в 37% случаев новой коронавирусной инфекции. Более поздние данные из Китая сообщают о повышении уровня общего билирубина у 10% пациентов с COVID-19. Особенно это важно для пациентов с уже существующей патологией печени.

Приложение 5
к Алгоритму действий врача
при поступлении в стационар пациента
с подозрением на внебольничную пневмонию
предположительно коронавирусной этиологии

Схемы терапии COVID-19 в зависимости от тяжести заболевания, с учетом степени тяжести заболевания

Может быть рассмотрено назначение у пациентов высокого риска:

Лопинавир/ритонавир 400/100 мг 2 раза в сутки в течение 28 дней ИЛИ Дарунавир 600 мг 2 раза в сутки + Ритонавир 100 мг 2 раза в сутки И Гидроксихлорохин, 400 мг 2 раза в сутки в качестве загрузочной дозы, затем 200 мг 2 раза в сутки, в течение 10 дней

* Критерии ОРДС

1. Возникновение синдрома (новые симптомы или усугубление симптомов поражения легких) в пределах одной недели от момента действия известного причинного фактора.

2. Двусторонние затемнения на R-грамме ОГК, которые нельзя объяснить выпотом, ателектазом, узлами.

3. Дыхательную недостаточность нельзя объяснить сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью.

4. Нарушение оксигенации (гипоксемия):

4.1. Легкая: 200 мм рт.ст.<PaO2/FiO2300 при ПДКВ или СРАР5 см вод.ст.

4.2. Умеренная: 100 мм рт.ст.<PaO2/FiO2200 при ПДКВ или СРАР5 см вод.ст.

4.3. Тяжелая: PaO2/FiO2100 при ПДКВ или СРАР5 см вод.ст.

** Критерии шока

Септический шок - персистирующая артериальная гипотензия, требующая применения вазопрессоров для поддержания АДср65 мм рт.ст. в сочетании с уровнем лактата >2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию.

*** Критерии органной дисфункции

**** Особенности назначения препарата ТОЦИЛИЗУМАБ

Показания к назначению:

1. Лихорадка 38-39°С, в сочетании с повышением С-реактивного белка (более 3 N) повышением уровня IL- 6, интерстициальное поражение легких

2. Лихорадка, в сочетании с повышением С-реактивного белка (более 3 N), повышением уровня IL-6, интерстициальное поражение легких с ДН

3. Прогрессирование интерстициального поражения легких по данным КТ ОГК, дыхательной недостаточности, в сочетании с повышением С-реактивного белка мг/л, повышением уровня IL-6, лихорадкой 38-39°С

Обязательно: исключить инфекционный процесс (скрининг: сифилис, ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, КТ ОГК)

Доза: 400 мг (мировой опыт), вторая инфузия 400 мг (при сохранении лихорадки).

Препарат может быть назначен при соответствии следующим критериям:

Критерии включения:

1. Пациенты, у которых была диагностирована пневмония, вызванная SARS-CoV-2 (включая пациентов из групп риска) и тяжелые случаи пневмонии, вызванной SARS-CoV-2;

2. Возраст от 18 до 85 лет;

3. Повышенный уровень ИЛ-6 (определенный методом ИФА);

4. Информированное согласие, подписанное пациентом или уполномоченными членами семьи.

Критерии исключения:

1. Пациенты, которые принимают участие в других клинических исследованиях лекарственных средств;

2. Беременные или кормящие женщины;

3. АЛТ/АСТ >5 ВГН, нейтрофилы <0,5109/л, тромбоциты менее 50109/л;

4. Установленный диагноз иммуноопосредованных ревматических заболеваний;

5. Длительный приём пероральных иммуносупрессивных или иммуномодулирующих препаратов;

6. Повышенная чувствительность к тоцилизумабу или любым вспомогательным веществам;

7. Пациенты с активным туберкулезом легких, с подтвержденными бактериальными и грибковыми инфекциями.

Информация о межлекарственных взаимодействиях, основных экспериментальных препаратах, применяемых в соответствии с региональными рекомендациями по лечению COVID-19: http://www.covid19-druginteractions.org

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 8 апреля 2020 года N 373

Алгоритм действий врача при выписке пациентов с коронавирусной инфекцией (COVID-19), внебольничной пневмонией с острой респираторной вирусной инфекцией из стационаров для продолжения лечения в амбулаторных условиях (на дому)

(с изменениями на 30 апреля 2020 года)

1. Критерии выписки пациентов с коронавирусной инфекцией (COVID-19), внебольничной пневмонией, острой респираторной вирусной инфекцией из медицинских организаций (стационаров) для продолжения лечения в амбулаторных условиях (на дому) (вне зависимости от наличия и (или) результатов выполненных ПЦР-исследований на РНК коронавируса):

1.1. Снижение лихорадки (температура тела менее 37,5°С);

1.2. Отсутствие признаков нарастания дыхательной недостаточности при сатурации на воздухе более 96%;

1.3. Уровень лейкоцитов выше 3,010 л.
(Пункт 1.3 в редакции, введенной в действие приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 30 апреля 2020 года N 478. - См. предыдущую редакцию)

1.4. Четкая тенденция к регрессированию изменений по данным КТ: отсутствие новых зон "матового стекла", уменьшение "матового стекла" и/или уменьшение в объеме зон консолидации. Участков "матового стекла" может быть не более 3-х, при этом они должны быть менее 3 см по максимальному диаметру.

2. При направлении пациента на лечение в амбулаторных условиях (на дому) в обязательном порядке оформляется согласие на получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции:

2.1. Больных коронавирусной инфекцией/внебольничной пневмонией коронавирусной этиологии по форме согласно Приложению 3 к Приказу (Добровольное согласие на лечение (продолжение лечения) коронавирусной инфекции (COVID-19)/внебольничной пневмонии коронавирусной этиологии в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции).

2.2. Больных внебольничной пневмонией (не коронавирусной этиологии)/острого респираторного заболевания по форме согласно Приложению 4 к Приказу (Добровольное согласие на лечение (продолжение лечения) внебольничной пневмонии (не коронавирусной этиологии)/острой респираторной вирусной инфекцией в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции).

Оригинал подписанного добровольного согласия приобщается к истории болезни пациента.
(Пункт дополнительно включен приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 17 апреля 2020 года N 423)

3. В течение 2 часов после выписки из стационара пациента с коронавирусной инфекцией/внебольничной пневмонией коронавирусной этиологии подписанное пациентом добровольное согласие на продолжение лечения в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции передается:

3.1. Сотрудникам МФЦ города Москвы, допущенным в помещение медицинской организации и оказывающим организационно-методическую поддержку работникам медицинской организации.
(Пункт 3.1 в редакции, введенной в действие приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 17 апреля 2020 года N 423. - См. предыдущую редакцию)

3.2. В медицинскую организацию государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающую первичную медико-санитарную помощь по месту жительства пациента.

4. Для продолжения лечения в обсерватор выписываются пациенты:

4.1. У которых в одном жилом помещении с ними проживают лица из групп риска: беременные женщины; лица старше 65 лет; лица, имеющие хронические заболевания бронхо-легочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, и отсутствует возможность в период изоляции проживать в другом жилом помещении.

4.2. Проживающие в общежитиях.

5. Доставку пациента до места продолжения лечения и нахождения в режиме изоляции (жилое помещение по месту проживания или временного пребывания, обсерватор) обеспечивать санитарным транспортом с соблюдением требований по маршрутизации пациентов с коронавирусной инфекцией (COVID-19), с обязательным обеспечением пациента СИЗ (масками) не менее 10 (десяти) штук.

6. Врач поликлиники в течение дня, следующего за днем выписки из стационара пациента с коронавирусной инфекцией (COVID-19)/ внебольничной пневмонией коронавирусной этиологии, обеспечивает:

6.1. Постановку пациента на активное медицинское наблюдение в поликлинику по месту жительства;

6.2. Фотосъемку пациента с одновременной идентификацией гражданина посредством предъявления документа, удостоверяющего личность;

6.3. Разъяснение пациенту обязанности использовать дистанционный медицинский сервис ТМИС (телемедицинская информационная система) и специальное программное обеспечение "Социальный мониторинг";

6.4. Вручение лицам, проживающим в одном жилом помещении с пациентом, постановлений Главного государственного санитарного врача по г.Москве (его заместителя) о нахождении в режиме изоляции в течение 14 календарных дней.

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 8 апреля 2020 года N 373

- не покидать указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо проветриваемой комнате;

- не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, никакие общественные места и массовые скопления людей, не пользоваться общественным транспортом, не контактировать с третьими лицами;

- при невозможности избежать кратковременного контакта с третьими лицами в обязательном порядке носить медицинскую маску;

- соблюдать врачебные и санитарные предписания, изложенные в памятках, врученных мне медицинским работником, а также предписания, которые будут выданы мне медицинскими работниками в течение всего срока лечения;

- сдать пробы для последующего лабораторного контроля при посещении меня медицинским работником на дому;

- в течение суток с момента подписания настоящего Согласия обеспечить:

1) подключение к дистанционному медицинскому сервису ТМИС (телемедицинская информационная система) и его использование для получения врачебных консультаций с использованием телемедицинских технологий;

2) установку и использование специального программного обеспечения "Социальный мониторинг", установленного на индивидуальном мобильном устройстве (смартфон, планшетный компьютер, носимое устройство), подключенном к информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и сетям сотовой связи, позволяющего установить в электронном виде мое нахождение в определенной геолокации в городе Москве (мобильное приложение "Социальный мониторинг").

Я проинформирован(-а), что в случае нарушения мною режима изоляции, а также в случае не установки и (или) неиспользования и (или) использования в нарушение инструкции мобильного приложения "Социальный мониторинг" я буду изолирован(-а) в обсерватор.

Я предупрежден(-а), что нарушение режима изоляции может повлечь привлечение меня к административной ответственности:

ч.2 ст.6.3 КоАП РФ: нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, выразившееся в нарушении действующих санитарных правил и гигиенических нормативов, невыполнении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, при возникновении угрозы распространения заболевания, представляющего опасность для окружающих, влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от пятнадцати тысяч до сорока тысяч рублей;

ст.20.6_1 КоАП РФ: невыполнение правил поведения при введении режима повышенной готовности на территории, на которой существует угроза возникновения чрезвычайной ситуации влечет предупреждение или наложение административного штрафа на граждан в размере от одной тысячи до тридцати тысяч рублей; действия (бездействие), повлекшие причинение вреда здоровью человека или имуществу, либо повторное нарушение влекут наложение административного штрафа на граждан в размере от пятнадцати тысяч до пятидесяти тысяч рублей;

ч.2, 3, 4 ст.3.18.1 Кодекса г.Москвы об административных правонарушениях: невыполнение гражданами требований нормативных правовых актов города Москвы, направленных на введение и обеспечение режима повышенной готовности на территории города Москвы, в том числе необеспечение режима самоизоляции, если эти действия (бездействие) не содержат уголовно наказуемого деяния или не влекут административной ответственности в соответствии с Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях влечет наложение административного штрафа на граждан в размере четырех тысяч рублей; повторное совершение нарушения влечет наложение административного штрафа на граждан в размере пяти тысяч рублей;

совершение административного правонарушения, предусмотренного частью 2 настоящей статьи, с использованием транспортного средства - влечет наложение административного штрафа на граждан в размере пяти тысяч рублей;

или к уголовной ответственности, предусмотренной ст.236 УК РФ:

ч.1 - нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей, либо создавшее угрозу наступления таких последствий наказывается штрафом в размере от пятисот тысяч до семисот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного года до восемнадцать месяцев, либо ограничением свободы на срок до двух лет, либо принудительными работами на срок до двух лет, либо лишением свободы на тот же срок; ч.2 - то же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека, наказывается штрафом от одного миллиона до двух миллионов рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного года до трех лет, либо ограничением свободы на срок от двух до четырех лет, либо принудительными работами на срок от трех до пяти лет, либо лишением свободы на тот же срок; ч.3 - то же деяние, повлекшее по неосторожности смерть двух или более лиц, наказывается принудительными работами на срок от четырех до пяти лет либо лишением свободы на срок от пяти до семи лет.

В соответствии с п.4 ст.9, ст.11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку следующих моих персональных данных: а) фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата и место рождения, тип, серия и номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес регистрации по месту жительства (пребывания), страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), контактные данные (номер абонентского устройства подвижной радиотелефонной связи, адрес электронной почты), иные сведения, установленные нормативными правовыми актами Российской Федерации и города Москвы, б) биометрических персональных данных (цифровое фотографическое изображение лица).

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем согласии (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу в пределах Российской Федерации (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) в государственной информационной системе "Единый центр хранения и обработки данных" (ГИС "ЕЦХД") и в информационной системе, обеспечивающей функционирование мобильного приложения "Социальный мониторинг" (ИС "Социальный мониторинг"), в целях контроля за перемещением гражданина, находящегося в режиме изоляции с использованием указанных систем:

1) Департаменту информационных технологий города Москвы - оператору ГИС "ЕЦХД", администратору ИС "Социальный мониторинг" (123112, город Москва, 1-й Красногвардейский проезд, дом 21 строение 1);

2) Государственному казенному учреждению города Москвы "Московское городское агентство по телекоммуникациям" - организации, обеспечивающей эксплуатацию ГИС "ЕЦХД" (121059, город Москва, Бородинская 1-я улица, дом 2а).

Соглашаюсь с тем, что указанные лица вправе осуществлять автоматизированную обработку персональных данных, указанных в настоящем Согласии, или их обработку без использования средств автоматизации, в том числе с передачей по каналам связи, а также вправе поручить обработку моих персональных данных другому лицу (лицам).

Согласие действует со дня его подписания до дня окончания режима изоляции по решению лечащего врача.

Согласие на обработку моих персональных данных у каждого из операторов может быть отозвано путем личного обращения или направления письменного обращения, что будет являться фактом неиспользования мобильного приложения "Социальный мониторинг", о последствиях которого я проинформирован.

Я даю свое согласие на осуществление фотосъемки с одновременной идентификацией гражданина посредством предъявления документа, удостоверяющего личность, с последующей передачей данной информации в ГИС "ЕЦХД" и ИС "Социальный мониторинг".

Я проинформирован(-а), что мне будет оказана техническая поддержка при установке и использовании мобильного приложения "Социальный мониторинг" по указанному мной в настоящем Согласии номеру мобильного телефона.

При отсутствии у гражданина технического устройства или возможности установить на нем мобильное приложение, гражданину безвозмездно во временное пользование предоставляется техническое устройство с установленным мобильным приложением "Социальный мониторинг" на период нахождения в режиме изоляции.

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 8 апреля 2020 года N 373

1) не покидать указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо проветриваемой комнате;

2) не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, никакие общественные места и массовые скопления людей, не пользоваться общественным транспортом, не контактировать с третьими лицами;

3) при невозможности избежать кратковременного контакта с третьими лицами, в обязательном порядке носить медицинскую маску;

4) соблюдать врачебные и санитарные предписания, которые даны медицинскими работниками, в течение всего срока лечения.

Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"