ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ КАРЕЛИЯ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 21 апреля 2025 года N 135-П


Об утверждении Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Карелия

     В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 октября 2023 года N 524н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования", Правительство Республики Карелия постановляет:

     1. Утвердить прилагаемое Положение о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Карелия.

     2. Признать утратившими силу:

     постановление Правительства Республики Карелия от 15 июля 2011 года N 172-П "О Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Карелия" (Собрание законодательства Республики Карелия, 2011, N 7, ст. 1076);

     постановление Правительства Республики Карелия от 8 ноября 2017 года N 396-П "О внесении изменений в Положение о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Карелия" (Собрание законодательства Республики Карелия, 2017, N 11, ст. 2173);

     постановление Правительства Республики Карелия от 29 июня 2020 года N 316-П "О внесении изменения в Положение о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Карелия" (Собрание законодательства Республики Карелия, 2020, N 6, ст. 1385).

Глава Республики Карелия
А.О.ПАРФЕНЧИКОВ

Утверждено
постановлением
Правительства Республики Карелия
от 21 апреля 2025 года N 135-П

ПОЛОЖЕНИЕ О ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАРЕЛИЯ

I. Общие положения

     1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия (далее - территориальный фонд) является некоммерческой организацией, созданной в соответствии с постановлением Верховного Совета Республики Карелия от 1 июня 1993 года N XII-18/536 "Об образовании Карельского территориального фонда обязательного медицинского страхования" для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия.

     В соответствии с пунктом 1 постановления Правительства Республики Карелия от 15 июля 2011 года N 172-П "О Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Карелия" государственное учреждение "Карельский территориальный фонд обязательного медицинского страхования" переименовано в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия.

     2. Территориальный фонд является юридическим лицом, созданным в соответствии с законодательством Российской Федерации, и в своей деятельности подотчетен Правительству Республики Карелия и Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд). Для реализации своих полномочий в соответствии с законодательством Российской Федерации территориальный фонд открывает счета, может создавать филиалы и представительства, имеет бланк и печать со своим полным наименованием, иные печати, штампы и бланки.

     3. Территориальный фонд имеет официальное и сокращенное наименования.

     Официальное наименование - государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия".

     Сокращенное наименование - ГУ ТФОМС РК.

     4. Территориальный фонд имеет адрес: 185011, Республика Карелия, г. Петрозаводск, ул. Торнева, 5а.

     5. Территориальный фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, настоящим Положением и нормативными правовыми актами Республики Карелия.

II. Полномочия и функции территориального фонда

     6. Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия, а также решения иных задач, установленных Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон), настоящим Положением, законом о бюджете территориального фонда.

     7. Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:

     1) участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории Республики Карелия;

     2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Карелия, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом;

     3) получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования;

     4) осуществляет администрирование доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регистрирует и снимает с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

     5) начисляет в соответствии со статьей 25 Федерального закона недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени и взыскивает их со страхователей для неработающих граждан в судебном порядке;

     6) утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

     7) предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования;

     8) обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Федеральным законом;

     9) ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи;

     10) вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;

     11) вправе предъявлять иски к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу;

     12) осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;

     13) вправе проводить проверку достоверности сведений о застрахованных лицах, предоставленных страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, на основе информации, получаемой в рамках информационного взаимодействия, предусмотренного статьей 49 Федерального закона, в том числе путем направления запросов в органы, осуществляющие выдачу и замену документов, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации;

     14) собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации;

     15) получает от Федерального фонда данные персонифицированного учета сведений об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, предусмотренной пунктом 11 статьи 5 Федерального закона;

     16) ведет реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия;

     17) ведет реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Карелия;

     18) ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;

     19) обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;

     20) организует подготовку и дополнительное профессиональное образование кадров для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

     8. Территориальный фонд осуществляет следующие функции:

     1) организует прием граждан, обеспечивает своевременное и полное рассмотрение обращений граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации;

     2) проводит разъяснительную работу, информирование населения по вопросам, относящимся к компетенции территориального фонда;

     3) проводит обобщение и анализ результатов проводимых страховыми медицинскими организациями на территории Республики Карелия социологических опросов, в том числе на предмет информирования застрахованных лиц о системе обязательного медицинского страхования и о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования;

     4) заключает со страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, при наличии у страховой медицинской организации списка застрахованных лиц в соответствии с частью 5 статьи 38 Федерального закона, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

     5) заключает с медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в порядке, установленном статьей 39 Федерального закона;

     6) рассматривает дела о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и налагает штрафы в части регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

     7) получает от медицинских организаций сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

     8) получает от страховых медицинских организаций данные о новых застрахованных лицах и сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, установленным Федеральным фондом в соответствии с пунктом 5 части 8 статьи 33 Федерального закона;

     9) получает от военных комиссариатов сведения о призванных на военную службу гражданах и информацию о начале, сроке и окончании военной службы в соответствии с частью 8 статьи 49 Федерального закона;

     10) предоставляет страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевые средства в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены Федеральным законом;

     11) по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории Республики Карелия, где выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а территориальный фонд, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи;

     12) осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, созданными в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящимися за пределами территории Российской Федерации;

     13) осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом, и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

     14) при отсутствии на территории Республики Карелия страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций, осуществляет полномочия страховой медицинской организации до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций;

     15) определяет работников, допущенных к работе с данными персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и обеспечивает конфиденциальность указанных сведений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных;

     16) направляет в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Республике Карелия, сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе страховой медицинской организации, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

     17) принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда;

     18) предъявляет к медицинской организации требования о возврате в бюджет территориального фонда средств, перечисленных медицинской организацией по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, использованных не по целевому назначению;

     19) получает от медицинских организаций сведения для осуществления страховыми медицинскими организациями информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи в соответствии с частью 9 статьи 14 Федерального закона в объеме и в порядке, которые установлены правилами обязательного медицинского страхования;

     20) организует проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями застрахованным лицам, полис обязательного медицинского страхования которым выдан за пределами территории Республики Карелия, в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

     21) участвует в определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории Республики Карелия;

     22) рассматривает претензии медицинских организаций на заключения страховых медицинских организаций по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

     23) осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями;

     24) вправе осуществлять в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, в соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона;

     25) ведет учет и отчетность в соответствии с законодательством Российской Федерации;

     26) изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по обязательному медицинскому страхованию;

     27) осуществляет в соответствии с законодательством Российской Федерации работу по делопроизводству, комплектованию, хранению, учету и использованию архивных документов, образовавшихся в процессе деятельности территориального фонда;

     28) в установленном законодательством Российской Федерации порядке осуществляет закупки товаров, работ, услуг для обеспечения государственных нужд;

     29) при выявлении нарушений условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования применяет к страховой медицинской организации меры ответственности, предусмотренные договором;

     30) организует и обеспечивает мобилизационную подготовку и мобилизацию территориального фонда;

     31) организует и ведет гражданскую оборону в территориальном фонде;

     32) организует подготовку работников территориального фонда в области мобилизационной подготовки и гражданской обороны;

     33) осуществляет иные функции в установленной сфере деятельности, если такие функции предусмотрены федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, нормативными правовыми актами Республики Карелия.

III. Средства территориального фонда

     9. Доходы бюджета территориального фонда формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. К доходам бюджета территориального фонда относятся:

     1) субвенции из бюджета Федерального фонда бюджету территориального фонда;

     2) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации (за исключением субвенций, предусмотренных подпунктом 1 настоящего пункта);

     3) платежи Республики Карелия на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом;

     4) платежи Республики Карелия на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с Федеральным законом;

     5) доходы от размещения временно свободных средств;

     6) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Республики Карелия, в случаях, установленных законами Республики Карелия;

     7) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Республики Карелия, источником финансового обеспечения которых являются средства федерального бюджета, предоставляемые Республике Карелия на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих;

     8) начисленные пени и штрафы, подлежащие зачислению в бюджет территориального фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации;

     9) иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

     10. Расходы бюджета территориального фонда осуществляются в целях финансового обеспечения:

     1) выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования;

     2) исполнения расходных обязательств Республики Карелия, возникающих при осуществлении органом государственной власти Республики Карелия переданных полномочий Российской Федерации в результате принятия федеральных законов, и (или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, и (или) нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан;

     3) исполнения расходных обязательств Республики Карелия, возникающих в результате принятия законов и (или) иных нормативных правовых актов Республики Карелия;

     4) ведения дела по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями;

     5) выполнения функций органа управления территориального фонда.

     11. В составе расходов бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас. Общий размер и цели использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда устанавливаются законом о бюджете территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

     12. Размер и порядок уплаты платежей Республики Карелия, указанных в подпунктах 3 и 4 пункта 9 настоящего Положения, устанавливаются законом Республики Карелия.

     13. Средства бюджета территориального фонда не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы Российской Федерации и изъятию не подлежат.

     14. Имущество территориального фонда, приобретенное за счет средств обязательного медицинского страхования, является государственной собственностью Республики Карелия и используется территориальным фондом на праве оперативного управления.

IV. Органы управления территориальным фондом и организация деятельности

     15. Управление территориальным фондом осуществляется директором.

     16. Директор территориального фонда назначается на должность и освобождается от должности Правительством Республики Карелия по согласованию с Федеральным фондом.

     17. Директор территориального фонда организует и осуществляет общее руководство текущей деятельностью территориального фонда, несет персональную ответственность за ее результаты, подотчетен правлению территориального фонда.

     18. Директор территориального фонда:

     1) действует от имени территориального фонда и представляет его интересы без доверенности;

     2) распределяет обязанности между своими заместителями;

     3) представляет для утверждения в Правительство Республики Карелия предельную численность, фонд оплаты труда, согласованную с Федеральным фондом структуру управления территориального фонда;

     4) утверждает в пределах установленной предельной численности и фонда оплаты труда в соответствии с утвержденной Главой Республики Карелия как лицом, возглавляющим Правительство Республики Карелия, по согласованию с Федеральным фондом структурой управления территориального фонда штатное расписание территориального фонда;

     5) утверждает положения о структурных подразделениях, должностные инструкции работников территориального фонда;

     6) издает приказы, распоряжения административно-хозяйственного и организационно-распорядительного характера, дает указания по вопросам деятельности территориального фонда, обязательные для исполнения всеми работниками территориального фонда;

     7) назначает на должность и освобождает от должности работников территориального фонда в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации;

     8) привлекает работников территориального фонда к дисциплинарной ответственности в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации;

     9) представляет особо отличившихся работников территориального фонда к присвоению почетных званий, награждению государственными наградами Российской Федерации и ведомственными наградами в соответствии с законодательством Российской Федерации;

     10) открывает счета территориального фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации;

     11) организует ведение учета и отчетности территориального фонда.

     19. Правление территориального фонда является коллегиальным органом, определяющим основные направления деятельности территориального фонда и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью, а также иные полномочия в соответствии с федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними законами Республики Карелия.

     20. Состав правления территориального фонда утверждается Правительством Республики Карелия.

     21. Правление территориального фонда не вправе осуществлять административно-хозяйственные и организационно-распорядительные функции.