В отделение по работе с гражданами ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия"

в

(город, район)

от

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего по адресу:

,

паспорт серии ___ N

,

(кем и когда выдан)

телефон ,

e-mail

ЗАЯВЛЕНИЕ N _____ от _________

о назначении регионального единовременного пособия при рождении ребенка

     Я, ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

адрес регистрации:

(указывается на основании записи в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

адрес фактического проживания:

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Паспорт

Серия

Дата рождения

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Иной документ

в составе моей семьи учтены дети:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей)

Число, месяц, год и место рождения ребенка (детей)

1.

2.

прошу назначить мне региональное единовременное пособие при рождении ребенка.

     Для назначения регионального единовременного пособия при рождении ребенка представляю следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

1.

2.

3.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Прошу перечислить мне региональное единовременное пособие при рождении ребенка (нужное заполнить):

на счет N ,

открытый в ;

(наименование кредитной организации)

через организацию почтовой связи .

     (N отделения почтовой связи)

"___" 20__ года

     (подпись заявителя)

Заявление принял , "__" _______ 20__ года

(подпись, фамилия, инициалы специалиста)".