ГБУЗ РА "Майкопская городская поликлиника"

ГБУЗ РА "Ханская поликлиника"

ГБУЗ РА "Тахтамукайская ЦРБ"

ГБУЗ РА "Адыгейская межрайонная больница им. К.М. Батмена"

ГБУЗ РА "Шовгеновская ЦРБ"

ГБУЗ РА "Гиагинская ЦРБ"

ГБУЗ РА "ЦРБ Майкопского района"

ГБУЗ РА "Красногвардейская ЦРБ"

ГБУЗ РА "Кошехабльская ЦРБ"

Наименование МО

Обслуживаемая территория

ГБУЗ РА "Майкопская городская поликлиника"

Население, прикрепленное к территории обслуживания ГБУЗ РА "Майкопская городская поликлиника"

ГБУЗ РА "Ханская поликлиника"

Население, прикрепленное к территории обслуживания ГБУЗ РА "Ханская поликлиника"

ГБУЗ РА "Тахтамукайская ЦРБ"

Население, прикрепленное к территории обслуживания ГБУЗ РА "Тахтамукайская ЦРБ"

ГБУЗ РА "Адыгейская межрайонная больница им. К.М. Батмена"

Население, прикрепленное к территории обслуживания ГБУЗ РА "Адыгейская межрайонная больница им. К.М. Батмена"

ГБУЗ РА "Шовгеновская ЦРБ"

Население, прикрепленное к территории обслуживания ГБУЗ РА "Шовгеновская ЦРБ"

ГБУЗ РА "Гиагинская ЦРБ"

Население, прикрепленное к территории обслуживания ГБУЗ РА "Гиагинская ЦРБ"

ГБУЗ РА "ЦРБ Майкопского района"

Население, прикрепленное к территории обслуживания ГБУЗ РА "ЦРБ Майкопского района"

ГБУЗ РА "Красногвардейская ЦРБ"

Население, прикрепленное к территории обслуживания ГБУЗ РА "Красногвардейская ЦРБ"

ГБУЗ РА "Кошехабльская ЦРБ"

Население, прикрепленное к территории обслуживания ГБУЗ РА "Кошехабльская ЦРБ"

Наименование МО

УЗИ ССС

Эндоскопические исследования

Компьютерная томография легких

Спермограмма

Исследование на ДНК возбудителей ИППП, ВПЧ методом ПЦР

ГБУЗ РА "Майкопская городская поликлиника"

ГБУЗ РА "Майкопская городская поликлиника"

ГБУЗ РА "Майкопская городская поликлиника"

ГБУЗ РА "Майкопская городская поликлиника"

ГБУЗ РА "МГКБ"

ГБУЗ РА "АРККВД"

ГБУЗ РА "Ханская поликлиника"

ГБУЗ РА "Ханская поликлиника, ГБУЗ РА "АРКБ"

ГБУЗ РА "МГКБ"

ГБУЗ РА "АРКБ", ГБУЗ РА "МГКБ", ГБУЗ РА "АРКОД"

ГБУЗ РА "МГКБ"

ГБУЗ РА "АРККВД"

ГБУЗ РА "Тахтамукайская ЦРБ"

ГБУЗ РА "Тахтамукайская ЦРБ"

ГБУЗ РА "Тахтамукайская ЦРБ"

ГБУЗ РА "Тахтамукайская ЦРБ"

ГБУЗ РА "МГКБ"

ГБУЗ РА "Тахтамукайская ЦРБ"

ГБУЗ РА "АМБ им. К.М. Батмена"

ГБУЗ РА "АМБ им. К.М. Батмена"

ГБУЗ РА "АМБ им. К.М. Батмена"

ГБУЗ РА "АМБ им. К.М. Батмена",

ГБУЗ РА "МГКБ"

ГБУЗ РА "Тахтамукайская ЦРБ"

ГБУЗ РА "Шовгеновская ЦРБ"

ГБУЗ РА "АРКБ"

ГБУЗ РА "МГКБ", ГБУЗ РА "АРКБ"

ГБУЗ РА "АРКБ", ГБУЗ РА "АРКОД"

ГБУЗ РА "МГКБ"

ГБУЗ РА "АРККВД"

ГБУЗ РА "Гиагинская ЦРБ"

ГБУЗ РА "Гиагинская ЦРБ", ГБУЗ РА "АРКБ"

ГБУЗ РА "Гиагинская ЦРБ", ГБУЗ РА "АРКБ"

ГБУЗ РА "АРКБ"

ГБУЗ РА "МГКБ"

ГБУЗ РА "АРККВД"

ГБУЗ РА "ЦРБ Майкопского района"

ГБУЗ РА "ЦРБ Майкопского района", ГБУЗ РА "АРКБ"

ГБУЗ РА "ЦРБ Майкопского района", ГБУЗ РА "АРКБ"

ГБУЗ РА "АРКБ", ГБУЗ РА "АРКОД"

ГБУЗ РА "МЦРБ"

ГБУЗ РА "АРККВД"

ГБУЗ РА "Красногвардейская ЦРБ"

ГБУЗ РА "Красногвардейская ЦРБ", ГБУЗ РА "АРКБ"

ГБУЗ РА "Красногвардейская ЦРБ", ГБУЗ РА "АРКБ"

ГБУЗ РА "Красногвардейская ЦРБ"

ГБУЗ РА "МГКБ"

ГБУЗ РА "АРККВД"

ГБУЗ РА "Кошехабльская ЦРБ"

ГБУЗ РА "Кошехабльская ЦРБ", ГБУЗ РА "АРКБ"

ГБУЗ РА "Кошехабльская ЦРБ", ГБУЗ РА "АРКБ"

ГБУЗ РА "Кошехабльская ЦРБ"

ГБУЗ РА "МГКБ"

ГБУЗ РА "АРККВД"

Главному врачу

     (наименование медицинской организации)

     (Ф.И.О. главного врача МО)

от

,

     (Ф.И.О. гражданина)

проживающего по адресу:

     (указать адрес проживания)

Заявление

     В соответствии с п. 2 Порядка направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.07.2021 N 698н, прошу провести мне углубленную диспансеризацию по желанию.

     Я переболел(а) новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)

с по .

     (указать даты начала и окончания перенесенного заболевания)

     Лечение проходил в

     (наименование медицинской организации в случае обращения за мед. помощью).

     Обследование на наличие вируса SARS-CoV-2 методом ПЦР-теста проведено - да/нет (подчеркнуть).

     Дата обследования методом ПЦР-теста

.

     (в случае прохождения обследования)

     Результат обследования: положительный/отрицательный.

     (подчеркнуть в случае прохождения обследования)

Ф.И.О.

Подпись

Дата

.

Мужчины

Наименование медицинской организации

Всего, человек

в том числе по возрастам

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

ГБУЗ РА "Майкопская городская поликлиника"

970

31

23

22

26

22

21

28

21

22

28

24

23

33

29

30

37

32

34

41

33

33

39

36

35

35

35

34

33

32

33

33

32

ГБУЗ РА "Ханская поликлиника"

60

2

2

1

2

1

1

2

1

1

2

2

2

2

2

2

2

2

2

3

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

ГБУЗ РА "Гиагинская ЦРБ"

180

6

4

4

5

4

4

5

4

4

5

5

4

6

6

6

7

6

7

8

6

6

7

7

6

6

6

6

6

6

6

6

6

ГБУЗ РА "Кошехабльская ЦРБ"

169

5

4

4

4

4

4

5

4

4

5

4

4

6

5

5

6

6

6

7

6

6

7

6

6

6

6

6

6

5

6

6

5

ГБУЗ РА "Красногвардейская ЦРБ"

180

6

4

4

5

4

4

5

4

4

5

5

4

6

6

6

7

6

7

8

6

6

7

7

6

6

6

6

6

6

6

6

6

ГБУЗ РА "ЦРБ Майкопского района"

332

10

8

8

9

7

7

9

7

8

9

8

8

11

10

11

13

12

12

14

12

12

13

12

12

12

12

11

11

11

11

11

11

ГБУЗ РА "Тахтамукайская ЦРБ"

614

21

15

14

15

14

14

15

14

15

16

16

16

19

20

21

23

23

24

25

23

23

24

21

21

21

21

20

20

19

20

22

19

ГБУЗ РА "Шовгеновская ЦРБ"

88

3

2

2

2

2

2

2

2

2

3

2

2

3

3

3

3

3

3

4

3

3

4

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

ГБУЗ РА "Адыгейская МБ им. К.М. Батмена"

205

6

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

6

7

7

8

7

8

9

8

8

8

7

7

7

7

7

7

6

7

7

6

Итого по Республике Адыгея

2798

90

67

64

73

63

62

76

62

65

78

71

68

92

88

91

106

97

103

119

99

99

111

101

98

98

98

95

94

90

94

96

90

Женщины

Наименование медицинской организации

Всего, человек

в том числе по возрастам

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

ГБУЗ РА "Майкопская городская поликлиника"

1040

31

22

22

26

20

20

49

20

22

28

23

23

31

29

30

39

34

38

38

36

36

42

41

40

39

38

38

38

36

38

37

36

ГБУЗ РА "Ханская поликлиника"

66

2

2

1

2

1

1

2

1

1

2

2

2

2

2

2

3

2

3

3

2

2

3

3

3

3

2

2

2

2

2

2

2

ГБУЗ РА "Гиагинская ЦРБ"

190

5

4

4

5

4

4

5

4

4

5

4

4

5

6

6

7

7

7

8

7

7

8

8

7

7

7

7

7

7

7

7

6

ГБУЗ РА "Кошехабльская ЦРБ"

182

5

4

4

4

4

3

4

4

4

5

4

4

5

5

6

7

6

7

8

7

7

8

7

7

7

7

7

7

6

7

6

6

ГБУЗ РА "Красногвардейская ЦРБ"

192

6

4

4

5

4

4

5

4

4

5

4

4

5

6

6

7

7

7

8

7

7

8

8

7

7

7

7

7

7

7

7

7

ГБУЗ РА "ЦРБ Майкопского района"

351

10

8

8

8

7

7

8

7

8

9

8

8

10

10

11

13

12

14

16

13

13

15

14

13

13

13

13

13

12

13

12

12

ГБУЗ РА "Тахтамукайская ЦРБ"

661

22

15

15

13

13

13

14

13

14

15

15

15

18

20

21

19

24

27

30

26

26

28

33

25

25

24

23

24

22

24

23

22

ГБУЗ РА "Шовгеновская ЦРБ"

98

3

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

3

3

3

4

3

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

3

4

3

3

ГБУЗ РА "Адыгейская МБ им. К.М. Батмена"

214

6

5

5

5

4

4

5

4

5

5

5

5

6

7

7

8

8

9

9

8

8

9

8

8

8

8

8

8

7

7

7

7

Итого по Республики Адыгея

2994

90

66

65

70

59

58

94

59

64

76

67

67

85

88

92

107

103

116

124

110

110

125

126

114

113

110

109

110

102

110

104

101

Свод

Наименование медицинской организации

Всего, человек

в том числе по возрастам

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

ГБУЗ РА "Майкопская городская поликлиника"

2010

62

45

44

52

42

41

77

41

44

56

47

46

64

58

60

76

66

72

79

69

69

81

п

75

74

73

72

71

68

71

70

68

ГБУЗ РА "Ханская поликлиника"

126

4

4

2

4

2

2

4

2

2

4

4

4

4

4

4

5

4

5

6

4

4

5

5

5

5

4

4

4

4

4

4

4

ГБУЗ РА "Гиагинская ЦРБ"

370

11

8

8

10

8

8

10

8

8

10

9

8

11

12

12

14

13

14

16

13

13

15

15

13

13

13

13

13

13

13

13

12

ГБУЗ РА "Кошехабльская ЦРБ"

351

10

8

8

8

8

7

9

8

8

10

8

8

11

10

11

13

12

13

15

13

13

15

13

13

13

13

13

13

11

13

12

11

ГБУЗ РА "Красногвардейская ЦРБ"

372

12

8

8

10

8

8

10

8

8

10

9

8

11

12

12

14

13

14

16

13

13

15

15

13

13

13

13

13

13

13

13

13

ГБУЗ РА "ЦРБ Майкопского района"

683

20

16

16

17

14

14

17

14

16

18

16

16

21

20

22

26

24

26

30

25

25

28

26

25

25

25

24

24

23

24

23

23

ГБУЗ РА "Тахтамукайская ЦРБ"

1275

43

30

29

28

27

27

29

27

29

31

31

31

37

40

42

42

47

51

55

49

49

52

54

46

46

45

43

44

41

41

45

41

ГБУЗ РА "Шовгеновская ЦРБ"

186

6

4

4

4

4

4

4

4

4

5

4

4

6

6

6

7

6

7

8

7

7

8

7

7

7

7

7

7

6

7

6

6

ГБУЗ РА "Адыгейская МБ им. К.М. Батмена"

419

12

10

10

10

9

9

10

9

10

10

10

10

12

14

14

16

15

17

18

16

16

17

15

15

15

15

15

15

13

15

14

13

Итого по Республике Адыгея

5792

180

133

129

143

122

120

170

121

129

154

138

135

177

176

183

313

200

219

243

209

209

236

227

212

211

208

204

204

192

204

200

191

     Авторы:

     Аполихин О.И., Пушкарь Д.Ю., Гвасалия Б.Р., Корнеев И.А., Красняк С.С., Камкин Е.Г., Котова Е.Г., Каракулина Е.В., Шешко Е.Л., Введенский Г.Г., Щеголев П.Е., Драпкина О.М., Дроздова Л.Ю., Долгушина Н.В.

     Настоящие методические рекомендации содержат описание основных методов обследования мужчины и женщины репродуктивного возраста в рамках диспансеризации, описывают последовательность, методику выполнения и интерпретацию методов обследования мужчин и женщин, направленных на инициацию беременности.

     Методические рекомендации адресованы руководителям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, руководителям медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, врачам-урологам, врачам-хирургам, врачам-акушерам-гинекологам, участвующим в процессе диспансеризации.

      Коллектив авторов 2024 г.

      НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - филиал ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России, Москва, 2024 г.

      ФГБОУ ВО "Российский университет медицины" Минздрава России, 2024

      ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Минздрава России, 2024

      ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России

Список сокращений и терминов

ПМО

-

профилактический медицинский осмотр

ПСА

-

простатспецифический антиген

ПЖ

-

предстательная железа

ИМТ

-

индекс массы тела

ОЖ

-

окружность живота

СКР

-

суммарный коэффициент рождаемости

ИППП

-

инфекции, передаваемые половым путем

МИС

-

медицинская информационная система

ВОЗ

-

Всемирная организация здравоохранения

Авторский коллектив (в алфавитном порядке)

Аполихин О.И.

-

директор НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - филиал ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по репродуктивному здоровью мужчин, профессор, д.м.н., член-корреспондент РАН

Введенский Г.Г.

-

заместитель директора Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава России

Гвасалия Б.Р.

-

профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО "Российский университет медицины" Минздрава России, д.м.н.

Долгушина Н.В.

-

заместитель директора по научной работе ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России, главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью женщин, д.м.н., профессор

Драпкина О.М.

-

директор ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, профессор, д.м.н., академик РАН

Дроздова Л.Ю.

-

руководитель лаборатории поликлинической терапии ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, главный внештатный специалист по медицинской профилактике Минздрава России, к.м.н.

Камкин Е.Г.

-

заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации

Каракулина Е.В.

-

директор Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава России

Корнеев И.А.

-

профессор кафедры урологии с курсом урологии с клиникой ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Минздрава России, д.м.н.

Котова Е.Г.

-

заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации

Красняк С.С.

-

ведущий научный сотрудник отдела андрологии и репродукции человека НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - филиал ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России, к.м.н.

Пушкарь Д.Ю.

-

заведующий кафедрой урологии ФГБОУ ВО "Российский университет медицины" Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, главный внештатный специалист уролог Минздрава России, профессор, д.м.н., академик РАН

Шешко Е.Л.

-

Директор Департамента медицинской помощи детям, службы родовспоможения и общественного здоровья

Щеголев П.Е.

-

начальник отдела организации первичной медико-санитарной помощи Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава России

     Диспансеризация женщин проводится в женских консультациях/кабинетах врача-акушера-гинеколога поликлинических отделений/поликлиник по месту прикрепления, в том числе с участием выездных мобильных бригад.

     Первый этап диспансеризации женщин проводится в любой день менструального цикла, кроме периода менструального кровотечения, 1 раз в год (кроме цитологического исследования микропрепарата с шейки матки и цервикального канала) всем женщинам 18 - 49 лет и включает следующие медицинские услуги.

     1. Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный (медицинская услуга - В01.001.001), который включает:

     1.1. оценку репродуктивного здоровья и репродуктивных установок с помощью вопросника - анамнестической анкеты для женщин 18 - 49 лет (Приложение N 1);

     гинекологический осмотр с визуальным осмотром наружных половых органов (медицинская услуга А01.20.002), осмотром влагалища и шейки матки в зеркалах (медицинская услуга А02.20.001) с забором материала на исследование, бимануальным влагалищным исследованием (медицинская услуга А01.20.003) в соответствии с клиническими рекомендациями "Нормальная беременность", включающими рекомендации по осмотру женщин на прегравидарном этапе (2024);

     1.2. пальпацию молочных желез (медицинская услуга А01.20.006) и визуальное исследование молочных желез (медицинская услуга А01.20.005) в соответствии с клиническими рекомендациями "Доброкачественная дисплазия молочной железы" (2020);

     1.3. индивидуальное консультирование по вопросам репродуктивного здоровья, репродуктивных установок и мотивации на рождение детей (Приложение N 2).

     2. Микроскопическое исследование влагалищных мазков (медицинская услуга А12.20.001) в соответствии с порядком проведения микроскопического исследования мазков из урогенитального тракта (методические рекомендации для лечащих врачей/А.М. Савичева, Е.В. Соколовский, М. Домейка - Санкт-Петербург: Изд-во Н-Л, 2007. - 60 с. - (Серия Exlibris "Журнал акушерства и женских болезней"). ISBN 978-5-94869-041-4) и медицинской технологией "Интегральная оценка состояния микробиоты влагалища" (Анкинская А.С., Муравьева В.В. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2020; 8(1):69-76).

     Определение концентрации водородных ионов (рН) отделяемого слизистой оболочки влагалища (медицинская услуга А09.20.011).

     3. Цитологическое исследование микропрепарата с шейки матки (медицинская услуга А08.20.017) и цервикального канала (медицинская услуга А08.20.017.001) или жидкостное цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (медицинская услуга А08.20.017.002) (за исключением случаев невозможности проведения исследования по медицинским показаниям в связи с экстирпацией матки, virgo) с окрашиванием по Папаниколау (другие способы окраски не допускаются) 1 раз в 3 года у женщин 21 - 29 лет и 1 раз в 5 лет у женщин 30 - 49 лет (21, 24, 27, 30, 35, 40, 45 лет) в соответствии с Национальным стандартом Российской Федерации (ГОСТ Р 57004-2016) "Диагностика в онкологии. Алгоритм диагностики. Шейка матки. Лабораторный этап" (утвержден и введен в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 1 июля 2016 г. N 795-ст, пересмотрен в 2020 г.) и клиническими рекомендациями "Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки" (2020).

     4. У женщин в возрасте 18 - 29 лет - лабораторное исследование мазков в целях выявления возбудителей инфекционных заболеваний органов малого таза методом полимеразной цепной реакции (далее - ПЦР) в соответствии с руководством по лабораторной диагностике инфекций урогенитального тракта (ред. Домейка М., Савичева А.М., Соколовский Е.В., Баллард Р., Унемо М. - СПб: Изд-во Н-Л, 2012, - 288 с., ISBN 978-5-94869-143-5), которое включает:

     определение ДНК возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) в отделяемом слизистых женских половых органов методом ПЦР (медицинская услуга А26.20.034.001).

     Второй этап диспансеризации у женщин 18 - 49 лет проводится по результатам первого этапа в целях дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния) и при наличии показаний.

     На второй этап диспансеризации направляются женщины с подозрением на заболевание и/или с выявленными заболеваниями по результатам первого этапа диспансеризации, перечисленными в интерактивном образовательном модуле "Правила проведения профилактических осмотров женщин репродуктивного возраста с целью сохранения их репродуктивного здоровья", разработанного ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России и размещенного на портале непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России.

     Второй этап диспансеризации включает следующие медицинские услуги.

     5. У женщин в возрасте 30 - 49 лет - лабораторное исследование мазков в целях выявления возбудителей инфекционных заболеваний органов малого таза методом ПЦР в соответствии с руководством по лабораторной диагностике инфекций урогенитального тракта (ред. Домейка М., Савичева А.М., Соколовский Е.В., Баллард Р., Унемо М. - СПб: Изд-во Н-Л, 2012. - 288 с., ISBN: 978-5-94869-143-5), которое включает:

     5.1. определение ДНК возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) в отделяемом слизистых женских половых органов методом ПЦР (медицинская услуга А26.20.034.001);

     5.2. определение ДНК вирусов папилломы человека (Papilloma virus) высокого канцерогенного риска в отделяемом (соскобе) из цервикального канала методом ПЦР, качественное исследование (медицинская услуга А26.20.009.002) 1 раз в 5 лет (30, 35, 40, 45 лет).

     6. Ультразвуковое исследование матки и придатков трансвагинальное (медицинская услуга - А04.20.001.001) в 1-й фазе менструального цикла (при наличии); при невозможности проведения трансвагинального исследования по медицинским показаниям (пороки развития влагалища, virgo), а также при наличии медицинских показаний для расширения исследования - ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное (медицинская услуга - А04.20.001) в соответствии с методическими рекомендациями "Стандартизация ультразвукового исследования патологии придатков, матки по IOTA, O-RADS". (И.А. Озерская. - М.: МЕДпресс-информ, 2022. - 48 с.: ил. ISBN 978-5-907504-71-4); "Руководство по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии" (учеб.-метод. пособ./И.А. Озерская. - М.: МЕДпресс-информ, 2021. - 304 с.: ил., DOI 10.24421/978-5-00030-860-8, ISBN 978-5-00030-860-8); "Ультразвуковая оценка рецептивности эндометрия" (И.А. Озерская, А.И. Гус, Г.Г. Казарян. - Москва: МЕДпресс-информ, 2024. - 80 с.: ил. ISBN 978-5-907632-56-1), "Ультразвуковая диагностика заболеваний органов малого таза" (А.Н. Сенча, А.В. Поморцев, К.В. Костюков и соавт., - Москва: МЕДпресс-информ, 2023. - 260 с.: ил. ISBN 978-5-907504-92-9). дополнительно оценивается количество антральных фолликулов (КАФ) в обоих яичниках.

     7. Ультразвуковое исследование молочных желез - (медицинская услуга - А04.20.002) в 1-й фазе менструального цикла (при наличии) в соответствии с "Ультразвуковое исследование молочных желез" (А.Н. Сенча - Москва: МЕДпресс-информ, 2024. - 184 с.: ил. ISBN 978-5-907632-99-8) С Применением системы BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) для адекватной трактовки результатов инструментальной диагностики и последующей маршрутизации пациенток. Дополнительно оценивается состояние регионарных лимфоузлов.

     8. Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога повторный (медицинская услуга - В01.001.002), который включает:

     8.1. индивидуальное консультирование по вопросам репродуктивного здоровья, репродуктивных установок и мотивации на рождение детей (Приложение N 2);

     8.2. гинекологический осмотр при необходимости в зависимости от выявленного заболевания (состояния) (см. п. 1.2.);

     8.3. установление (уточнение) диагноза;

     8.4. определение (уточнение) группы здоровья;

     8.5. определение группы диспансерного наблюдения;

     8.6. направление при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации, в том числе, направление на осмотр (консультацию) врача-онколога при подозрении на онкологические заболевания, а также для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение.

     При выявлении у женщин инфекций, передаваемых половым путем, заболеваний органов репродуктивной системы и/или молочных желез дальнейшее наблюдение и лечение осуществляется в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

     По результатам проведенной диспансеризации формируются 3 группы здоровья:

     I группа здоровья - женщины, у которых не установлены хронические гинекологические заболевания, отсутствуют факторы риска их развития;

     II группа здоровья - женщины, у которых не установлены гинекологические заболевания, но имеются факторы риска их развития (вредные привычки, хронические соматические заболевания, влияющие на репродуктивную систему). Женщины данной группы направляются к профильным врачам-специалистам или к врачу по медицинской профилактике в соответствии с выявленными заболеваниями.

     III группа здоровья - женщины, имеющие гинекологические заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Женщинам, отнесенным к III группе здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний составляется индивидуальная программа лечения в рамках диспансерного наблюдения врачом-акушером-гинекологом.

Анамнестическая анкета для женщин 18 - 49 лет

     При ответах на вопросы следует обвести "Да" или "нет". В пустые поля необходимо вписать значение (паспортная часть, вопросы 1, 3, 4, 10, 11, 12, 20 - 27, 61 - 63). В конце анкеты поставьте подпись. Если Вы затрудняетесь с ответом, вопрос можно оставить без ответа.

Паспортная часть

Ф.И.О.

Дата рождения (число, месяц, год)

Возраст (полных лет)

Дата заполнения анкеты (число, месяц, год)

N

Вопрос

Ответ

Менструальная функция (вопросы 1 - 12):

1

В каком возрасте у Вас начались менструации (полных лет)? Если не начались, поставьте

______ лет

2

Менструации проходят через примерно равные промежутки времени?

да

нет

3

Какая продолжительность (была продолжительность) менструации - от первого дня одной до первого дня следующей?

______ дней

4

Сколько дней в среднем продолжается (продолжалась) менструация?

______ дней

5

Бывают (бывали) ли у Вас задержки менструации более 2 недель?

да

нет

6

У Вас обильные менструации (использование максимально впитывающих прокладок/тампонов ( или больше) более 1 дня)?

да

нет

7

У Вас скудные менструации (использование только ежедневных прокладок во время менструации)?

да

нет

8

Менструации проходят болезненно (используете ли Вы обезболивающие препараты в дни менструации)?

да

нет

9

Бывают у Вас боли внизу живота или пояснице вне менструации?

да

нет

10

Бывают у Вас межменструальные кровяные выделения?

да

нет

если "да", сколько дней (укажите цифрой количество)

______

11

Какой у Вас сегодня день менструального цикла (при наличии)?

______

12

Если у Вас закончились менструации, то в каком возрасте (полных лет)? Если не закончились, поставьте "-"

______ лет

Вопросы, связанные с половой жизнью (вопросы 13 - 27):

13

В каком возрасте Вы начали половую жизнь (полных лет)?

______

14

Используете ли Вы презерватив при половых контактах?

да

нет

15

Используете ли Вы гормональную контрацепцию (например, противозачаточные таблетки)?

да

нет

16

Предохраняетесь ли Вы с помощью внутриматочной спирали?

да

нет

17

Бывают у Вас боли при половых контактах?

да

нет

18

Бывают у Вас кровяные выделения из половых путей при половой жизни?

да

нет

19

Страдаете ли Вы бесплодием (беременность не наступает при регулярной половой жизни без предохранения более года)?

да

нет

20

Были ли у Вас беременности?

да

нет

если "да", сколько (укажите цифрой количество)?

______

21

Были ли у Вас роды?

да

нет

если "да", сколько (укажите цифрой количество)?

______

22

Если у Вас были роды, закончились ли они кесаревым сечением?

да

нет

если у вас не было родов, не отвечайте на этот вопрос

______

23

Если у Вас были роды, закончились ли они преждевременными родами?

да

нет

если у вас не было родов, не отвечайте на этот вопрос

______

24

Были ли у Вас медицинские прерывания беременности (аборты)?

да

нет

если "да", сколько (укажите цифрой количество)?

______

25

Были ли у Вас внематочные беременности?

да

нет

если "да", сколько (укажите цифрой количество)?

______

26

Были ли у Вас самопроизвольные прерывания беременности (выкидыши)?

да

нет

если "да", сколько (укажите цифрой количество)?

______

27

Были ли у Вас не развивающиеся замершие беременности?

да

нет

если "да", сколько (укажите цифрой количество)?

______

Имеются ли у Вас гинекологические заболевания (вопросы 28 - 35):

28

заболевания шейки матки

да

нет

29

воспаление матки, придатков

да

нет

30

инфекции, передающиеся половым путем (ИППП)

да

нет

31

кисты или опухоли яичников

да

нет

32

миома матки

да

нет

33

эндометриоз

да

нет

34

Проходили ли Вы когда-либо стационарное лечение по поводу гинекологических заболеваний?

да

нет

35

Оперировались ли Вы по поводу гинекологических заболеваний?

да

нет

Имеются ли у Вас перенесенные заболевания других органов (вопросы 36 - 47):

36

заболевания молочных желез

да

нет

37

заболевания щитовидной железы

да

нет

38

заболевания крови, снижение гемоглобина

да

нет

39

аутоиммунные или ревматические заболевания

да

нет

40

аллергические заболевания

да

нет

41

инфекционные заболевания (вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, туберкулез)

да

нет

42

наследственные (генные, хромосомные) заболевания

да

нет

43

онкологические заболевания

да

нет

44

Имеются ли у Вас указанные выше заболевания в настоящее время?

да

нет

45

Получали ли Вы ранее химио- или лучевую терапию по поводу онкологического заболевания?

да

нет

46

Были ли у Вас операции (кроме гинекологических)?

да

нет

47

Были ли у Вас переливания крови?

да

нет

Вакцинация (вопросы 48 - 51):

48

Вакцинированы ли Вы от краснухи?

да

нет

49

Вакцинированы ли Вы от ВПЧ?

да

нет

50

Вакцинированы ли Вы в текущем году от гриппа?

да

нет

51

Вакцинированы ли Вы в текущем году от COVID-19?

да

нет

Жалобы (вопросы 52 - 58). Жалуетесь ли Вы на:

52

учащенное или болезненное мочеиспускание?

да

нет

53

подтекание мочи при кашле, чихании, смехе, неудержание позыва на мочеиспускание?

да

нет

54

высыпания или выделения из половых путей (бели), вызывающие дискомфорт (жжение, зуд, неприятный запах)?

да

нет

55

уплотнение и/или деформация молочных желез, выделения из сосков?

да

нет

56

избыточный рост волос на теле или лице и/или угревые высыпания на коже лица или других частей тела и/или полосы растяжения (стрии, растяжки) на коже?

да

нет

57

приливы жара, потливость, ознобы?

да

нет

58

сухость во влагалище, зуд или диспареунию (болезненность при половом акте)?

да

нет

Репродуктивные установки (вопросы 59 - 61):

59

Сколько у Вас детей?

______

60

Если у Вас есть дети, укажите возраст младшего ребенка. Если ребенку менее 1 года, то укажите 0.

______ лет

61

Сколько детей Вы бы хотели иметь (с учетом имеющихся), учитывая Ваши текущие жизненные обстоятельства?

______

     Женщинам группы I, у которых не установлены хронические гинекологические заболевания, отсутствуют факторы риска их развития, должны быть даны рекомендации по ведению здорового образа жизни и планированию семьи. Необходимо информировать женщин, что оптимальное время для беременности и рождения ребенка - возраст женщины от 18 до 35 лет, а также дать следующие рекомендации:

     1. Необходимо правильно и регулярно питаться. Ежедневный рацион должен быть сбалансированным и содержать достаточное количество белков, витаминов и микроэлементов. Наиболее важные микронутриенты для женщин - фолиевая кислота, железо, йод, магний, витамин B6, B12, D3, E, особенно в период планирования и подготовки к беременности.

     2. Важно вести активный образ жизни, соблюдать правильный режим сна и бодрствования. Умеренная физическая активность очень полезна для организма, малоподвижный образ жизни оказывает негативное влияние на работу эндокринной системы, приводит к застою крови в органах малого таза.

     3. В период планирования и подготовки к беременности противопоказано использование любых психоактивных веществ, к которым относится курение, включая пассивное курение, потребление алкоголя, наркомания, поскольку они оказывают токсическое действие на организм, увеличивают риск различных заболеваний, заболеваний репродуктивной системы, включая бесплодие. Курение увеличивает риск бесплодия в 1,6 раза. Потребление алкоголя более 20 г этанола в день увеличивает риск бесплодия на 60%. Высокий уровень потребления кофеина (500 мг или более 5 чашек в день) снижает шансы наступления беременности в 1,45 раз.

     4. Очень важно регулярно и своевременно проходить профилактические осмотры и диспансеризацию. У женщин осмотры врача-акушера-гинеколога крайне важны для профилактики гинекологических заболеваний, включая бесплодие и онкологические заболевания.

     Женщинам группы II, у которых не установлены гинекологические заболевания, но имеются факторы риска их развития помимо общих рекомендаций по здоровому образу жизни должны быть даны рекомендации по устранению выявленных факторов риска, в том числе в рамках прегравидарной подготовки:

     1. Важно нормализовать массу тела. Время до зачатия увеличивается в 2 раза при ИМТ > 35 кг/м2 и в 4 раза - при ИМТ < 18 кг/м2.

     2. Необходимо своевременно выявлять и лечить заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП). ЗППП серьезнейшим образом сказываются на здоровье и жизни людей. При выявлении данных заболеваний рекомендована консультация врача-дерматовенеролога.

     3. Необходимо своевременно проводить лечение выявленных соматических заболеваний, которые могут быть причиной нарушения репродуктивной функции, таких как различные эндокринные заболевания, сердечно-сосудистые заболевания, хронические воспалительные и аллергические заболевания. При выявлении соматических заболеваний рекомендована консультация врача-специалиста по профилю заболевания.

     При ожирении, гирсутизме и других признаках гиперандрогении, подозрении на наличие эндокринных заболеваний необходимо направить пациентку на консультацию врача-эндокринолога.

     При недостаточной или избыточной массе тела, при выявлении вредных привычек, хронических соматических заболеваний по данным анкетирования (факторов риска нарушения репродуктивной функции) необходимо направить пациентку на консультацию врача-терапевта.

     При наличии акне и алопеции необходимо направить пациентку на консультацию врача-дерматовенеролога.

     Женщинам группы III, у которых выявлены гинекологические заболевания, доброкачественные заболевания молочных желез, бесплодие, невынашивание беременности или риск их развития, должны быть даны общие рекомендации по здоровому образу жизни и устранению выявленных факторов риска. Необходимо направить женщину на консультацию врача-акушера-гинеколога, который определяет группу диспансерного наблюдения, проводит лечение выявленных заболеваний и диспансерное наблюдение. Пациенткам с бесплодием должно быть проведено своевременное обследование на выявление причины бесплодия, терапия выявленных заболеваний, а при ее неэффективности рекомендованы методы вспомогательных репродуктивных технологий для преодоления бесплодия.

     При выявлении узловых образований молочных желез, BI-RADS 0, 3-6 по данным маммографии, рака шейки матки по данным цитологического исследования мазков с экзо- и эндоцервикса необходимо направить пациентку на консультацию врача-онколога.

Введение

     С 2017 года в России отмечается снижение суммарного коэффициента рождаемости, т.е. числа детей на одну женщину фертильного возраста. В 2022 году по данным Росстата СКР составил 1,416. Важнейшим фактором реализации репродуктивного потенциала человека является состояние его здоровья.

     Инициация беременности, успешность ее вынашивания - это процесс, зависящий не только от здоровья женщины, но и, в равной степени, от репродуктивного здоровья будущего отца.

     Многие проблемы и заболевания репродуктивной системы протекают бессимптомно и обуславливаются нарушением развития половых органов, неправильной закладкой стволовых клеток, а также образом жизни. Так, незащищенные половые контакты могут приводить к инфекциям, передаваемым половым путем, что непосредственным образом влияет на качество половых клеток и способность мужчины к зачатию.

     С учетом возрастной структуры отцовства в России <1> и особенностей организации оказания медицинской помощи детям и взрослым считаем целесообразным в рамках диспансеризации считать мужчинами репродуктивного возраста мужчин в возрасте 18 - 49 лет.

     <1> Соотношение возрастов родителей при рождении детей и тенденции заболеваемости бесплодием в Москве [Электронный ресурс]/В.Н. Архангельский, А.А. Савина, Е.С. Зайко. - Электрон, текстовые дан. - М.: ГБУ "НИИОЗММ ДЗМ", 2022, - 19 с. ISBN 978-5-907547-33-9.

Распространенность отдельных состояний, затрагивающих репродуктивное здоровье мужчин

     - Мужское бесплодие. Распространенность мужского бесплодия в 2021 году составила 67,1 на 100 тыс. мужчин <2>.

     - Эректильная дисфункция. Распространенность эректильной дисфункции в возрасте 18 - 39 лет 2001 на 100 тыс. мужского населения <2> (2%).

     <2> Аполихин О.И., Красняк С.С. Современный взгляд на связь эректильной дисфункции и сердечно-сосудистых заболеваний. Экспериментальная и клиническая урология. Номер N 4, 2013 - стр. 54 - 57.

     - Крипторхизм. Распространенность крипторхизма в возрасте 1 года по литературным данным составляет около 1 - 1,5% <3>.

     <3> Sijstermans K. et al. The frequency of undescended testis from birth to adulthood: a review // Int J Androl. - 2008 - N 1. - Р.1 - 11.

     - Ожирение. Распространенность ожирения среди взрослых 1251 на 100 тыс. населения <4>.

     <4> Общая заболеваемость взрослого населения России в 2021 году: статистические материалы/ Е.Г. Котова, О.С. Кобякова, Г.А. Александрова, Н.А. Голубев, Ю.И. Оськов, А.В. Поликарпов, Е.А. Шелепова и др. - М.: ЦНИИОИЗ Минздрава России, 2022. - 163 с. - ISBN 978-5-94116-074-7.с.

     - Эпидемический паротит. Заболеваемость эпидемическим паротитом в 2016 году составила 0,76 на 100 тыс. населения <5>.

     <5> Михеева И.В. "Эпидемиологическая ситуация по эпидемическому паротиту в Российской Федерации в 1995 - 2016 гг." Эпидемиология и вакцинопрофилактика, vol. 16, no. 6 (97), 2017, pp. 47 - 53.

     - Инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы.

Нормативно-правовая база

     Вопросы профилактических осмотров и диспансеризации взрослого мужского населения регулируются следующими нормативными документами:

     - Порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденный приказом Минздрава России от 27.04.2021 N 404н;

     - Порядок оказания медицинской помощи по профилю "урология", утвержденный приказом Минздрава России от 12.11.2012 N 907н;

     - Порядок возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 N 252н;

     - Порядок проведения обязательных предварительных осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры, утвержденный приказом Минздрава России от 28.01.2021 N 29н.

     - Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденная Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2023 N 2353.

     В целях совершенствования мероприятий по своевременному выявлению заболеваний в соответствии со статьей 46 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" издан приказ от 27.04.2021 N 404н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" (далее - Порядок).

     Порядок распространяется на всех граждан Российской Федерации и регулирует вопросы добровольного прохождения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации в медицинской организации, в которой гражданин получает первичную медико-санитарную помощь, либо в иной медицинской организации, в том числе по месту нахождения мобильной медицинской бригады, организованной в структуре иной медицинской организации (включая место работы и учебы).

     В соответствии с Порядком профилактический медицинский осмотр проводится ежегодно как в качестве самостоятельного мероприятия, так и в рамках диспансеризации и диспансерного наблюдения (при проведении первого в текущем году диспансерного приема (осмотра, консультации)).

     Гражданам с 18 до 39 лет 1 раз в три года, а с 40 и старше ежегодно проводится диспансеризация, которая представляет собой комплекс мероприятий и включает в себя профилактический медицинский осмотр (ПМО) и дополнительные методы обследования, проводимые в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) и осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Необходимо отметить, что в настоящее время в первый этап диспансеризации не входит ни одного исследования напрямую оценивающего состояние репродуктивного здоровья. С 45 лет, 1 раз в 5 лет выполняется анализ на определение простат-специфического антигена и при его повышении выше 4 нг/мл мужчина направляется на осмотр (консультацию) врачом-хирургом или врачом-урологом.

     В соответствии с приложением N 6 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2023 N 2353 (далее - Программа), вводится Перечень мероприятий по оценке репродуктивного здоровья мужского и женского населения репродуктивного возраста, с целью выявления у граждан признаков заболеваний или состояний, которые могут негативно повлиять на беременность и последующее течение беременности, родов и послеродового периода репродуктивного, а также факторов риска их развития.

     Для женщин и мужчин репродуктивного возраста поэтапно в зависимости от возрастных групп одновременно с прохождением профилактического осмотра или диспансеризации организуется проведение диспансеризации, направленной на оценку их репродуктивного здоровья, включающей исследования и иные медицинские вмешательства по перечню согласно приложению N 6 Программы. При невозможности проведения всех исследований в медицинской организации, к которой прикреплен гражданин, для проведения указанных исследований медицинским работником медицинской организации, к которой прикреплен гражданин, осуществляется забор материала для исследования и его направление в установленном порядке в иную медицинскую организацию, в том числе федеральную медицинскую организацию.

     В случае отсутствия в медицинской организации, к которой прикреплен гражданин, врача-уролога (врача-хирурга, прошедшего подготовку по вопросам репродуктивного здоровья) данная медицинская организация привлекает к проведению диспансеризации соответствующих врачей иных медицинских организаций (в том числе на основе выездных форм их работы) с обязательным информированием гражданина о дате и времени работы этих врачей не менее чем за 3 рабочих дня до назначения даты приема (осмотра).

     Целью данных методических рекомендаций является определение порядка действий участников оценки репродуктивного здоровья в рамках диспансеризации.

     В связи с отсутствием законодательного определения понятия "репродуктивный возраст" в отношении мужчин, а также физиологической способностью мужчины к зачатию ребенка в любом возрасте после полового созревания, диспансеризация взрослого населения репродуктивного возраста по оценке репродуктивного здоровья проводится мужчинам в возрасте 18 - 49 лет.

Анкета для граждан в возрасте до 65 лет на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

Дата обследования (день, месяц, год):

Ф.И.О. пациента

Пол:

Дата рождения (день, месяц, год):

Полных лет:

Медицинская организация:

Должность и Ф.И.О. медицинского работника, проводящего анкетирование и подготовку заключения по его результатам:

1.

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется:

1.1

Гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?

Да

Нет

Если "Да", то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?

Да

Нет

1.2

Ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?

Да

Нет

1.3

Цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов мозга)

Да

Нет

1.4

Хроническое заболевание бронхов и легких (хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма)?

Да

Нет

1.5

Туберкулез (легкий или иных локализаций)?

Да

Нет

1.6

Сахарный диабет или повышенный уровень сахара крови?

Да

Нет

1.7

Заболевание Желудка (гастрит, язвенная болезнь)?

Да

Нет

1.8

Хроническое заболевание почек?

Да

Нет

1.9

Злокачественное новообразование?

Да

Нет

Если "Да", то какое?

1.10

Повышенный уровень холестерина?

Да

Нет

Если "Да", то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?

Да

Нет

2.

Был ли у Вас инфаркт миокарда?

Да

Нет

3.

Был ли у Вас инсульт?

Да

Нет

4.

Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников (до 65 лет матери или родных сестер или до 55 лет у отца, родных братьев)

Да

Нет

5.

Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте злокачественные новообразования (легкого, желудка, кишечника, толстой или прямой кишки, предстательной железы, молочной железы, матки, опухоли других локализаций) или полипоз желудка, семейный аденоматоз/диффузный полипоз толстой кишки? (нужное подчеркнуть).

Да

Нет

6.

Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левом плече, и (или) в левой руке?

Да

Нет

7.

Если на вопрос 6 ответ "Да", то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или в течение не более 20 мин. после прекращения ходьбы/адаптации к холоду в тепле/в покое и (или) они исчезают через 1 - 5 мин. после приема нитроглицерина?

Да

Нет

8.

Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?

Да

Нет

9.

Возникало ли у Вас когда-либо внезапное, без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?

Да

Нет

10.

Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная потеря зрения на один глаз?

Да

Нет

11.

Бывают ли у вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?

Да

Нет

12.

Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании?

Да

Нет

13.

Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье?

Да

Нет

14.

Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?

Да

Да

15.

Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?

Да

Да

16.

Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?

Да

Да

17.

Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?

Да

Да

18.

Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?

Да

Да

19.

Курите ли Вы? (курение одной или более сигарет в день)

Да

Да

20.

Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? сиг./день

21.

Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?

До 30 минут

30 мин. и более

22.

Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 400 - 500 г сырых овощей и фруктов?

Да

Нет

23.

Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?

Да

Нет

24.

Принимали ли Вы за последний год психотропные или наркотические вещества без назначения врача?

Да

Нет

25.

Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?

Никогда

     (0 баллов)

Раз в месяц и реже

     (1 балл)

2 - 4 раза в месяц

     (2 балла)

2 - 3 раза в нед.

     (3 балла)

> 4 р. в нед.

     (4 балла)

26.

Как количество алкогольных (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? 1 порция равна 12 мл чистого этанола или 30 мл крепкого алкоголя (водки) или 100 мл сухого вина

1 - 2 порции

     (0 баллов)

3 - 4 порции

     (1 балл)

5 - 6 порций

     (2 балла)

7 - 9 порций

     (3 балла)

больше 10 порций

     (4 балла)

27.

Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны или 180 мл крепкого алкоголя (водки) или 600 мл сухого вина или 1,8 л пива

Никогда

     (0 баллов)

Раз в месяц и реже

     (1 балл)

2 - 4 раза в месяц

     (2 балла)

2 - 3 раза в нед.

     (3 балла)

> 4 р. в нед.

     (4 балла)

Общая сумма баллов в ответах на вопросы N 25 - 27 равна баллов

28.

Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы хотели бы сообщить врачу (фельдшеру)

Да

Нет

Вопросы анкеты

Ответ и заключение

Врачебная тактика - Показания на 2 этап диспансеризации или дополнительное обследование вне рамок диспансеризации*

Осведомленность о заболеваниях в анамнезе (личный анамнез)

Вопрос 1 (1.1 - 1.10);

Вопросы 2 и 3

Ответ "Да" на любой вопрос

Вероятность заболевания в личном анамнезе;

Ответ "Да" на вторую часть вопроса 1.1 - вероятность медикаментозной гипотензивной терапии

Получить документальное подтверждение заболевания (амб. карта, выписки) и при его наличии внести диагноз заболеваний в учетную форму;

С учетом уровня АД у пациента, ответившего "Да" на вторую часть вопросы 1.1, внести информацию об эффективности гипотензивной терапии в учетную форму;

Профилактический медицинский осмотр и диспансеризацию проводить с учетом выявленного в анамнезе заболевания.

Семейный анамнез

Вопросы 4 и 5

Ответ "Да" на вопрос 4 - отягощенная наследственность по инфаркту и инсульту

При профилактическом консультировании обратить внимание на меры по профилактике атеросклероза, особенно при наличии клинических проявлений ИБС, ЦВБ.

Ответ "Да" на вопрос 5 - отягощенная наследственность и высокий риск развития колоректального рака,

Для граждан в возрасте от 40 лет и старше при отягощенной наследственности по колоректальному раку, семейному аденоматозу (диффузному полипозу) толстой кишки, направить на 2 этап диспансеризации (осмотр врачом-хирургом или врачом-колопроктологом)

Выявление вероятности стенокардии

Вопросы 6 и 7

Ответ "Да" на вопрос 6 или на оба вопроса.

Имеется вероятность стенокардии

Провести детальный сбор жалоб и анамнеза, целенаправленный осмотр пациента, оценить клиническую картину с учетом ЭКГ. Исключить острую форму ИБС, рассмотреть необходимость назначения медикаментозной терапии.

Направить на консультацию к врачу-кардиологу вне рамок профилактического медицинского осмотра и диспансеризации для уточнения диагноза, определения дальнейшей тактики лечения, включая специализированную медицинскую помощь и высокотехнологические вмешательства.

При профилактическом консультировании информировать пациента о необходимости обследования и уточнения наличия стенокардии. Объяснить о высоком риске развития угрожающих жизни состояний при стенокардии, характерных проявлениях этих состояний и необходимых неотложных мерах, включая своевременный вызов скорой медицинской помощи.

Обратить внимание на сопутствующие факторы риска и важность их коррекции.

Выявление вероятности перенесенной транзиторной ишемической атаки (ТИА) или острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК)

Вопросы 8 - 10

Ответ "Да" хотя бы на один вопрос - имеется вероятность преходящей ишемической атаки (ТИА) или перенесенного ОНМК

Направить пациента на консультацию (осмотр) к врачу-неврологу в рамках 2 этапа диспансеризации.

Информировать граждан о высоком риске развития инсульта, о его характерных проявлениях, о неотложных мероприятиях само- и взаимопомощи, включая своевременный вызов скорой медицинской помощи. При подтверждении диагноза, направить на углубленное профилактическое консультирование в рамках диспансеризации.

Выявление вероятности хронического заболевания нижних дыхательных путей (хронической обструктивной болезни легких - ХОБЛ)

Вопросы 11 и 12

Ответ "Да" хотя бы на один вопрос - имеется вероятность хронического заболевания нижних дыхательных путей

Направить на второй этап диспансеризации для проведения спирометрии. При выявлении патологических отклонений провести обследование и лечение пациента в соответствии со стандартом ПСМП вне рамок диспансеризации.

При проведении профилактического консультирования обратить внимание на меры профилактики ХОБЛ и важность коррекции имеющихся факторов риска.

Вопрос 13

Вопрос 5

Ответ "Да" на вопрос 13 - Вероятность наличия заболевания легких (Бронхоэктазы, онкопатология, туберкулез)

Провести детальный сбор жалоб и анамнеза, провести целенаправленный осмотр пациента, оценить клиническую картину с учетом результата флюорографии, определить дальнейшую тактику уточнения диагноза в рамках второго этапа диспансеризации (рентгенография легких и/или компьютерную томографию легких в случае подозрения на злокачественное новообразование легкого) и вне рамок диспансеризации.

При профилактическом консультировании учесть выявленную симптоматику.

Ответ "Да" на вопрос 13 и на вопрос 5 (отягощенная наследственность по раку легкого)

При отсутствии в анамнезе и в настоящее время диспансерного наблюдения по поводу бронхоэктатической болезни, туберкулеза легких и опухоли легкого, направить пациента на второй этап диспансеризации для проведения рентгенографии и/или компьютерной томографии легких и по результатам определить дальнейшую врачебную тактику вне рамок диспансеризации.

Выявление вероятности заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе и онкологических

Вопрос 14 - 16

Ответ "Да" на вопрос 16 в сочетании с ответом "Да" на вопрос 14 и/или 15 - вероятность заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Провести детальный сбор жалоб и анамнеза, провести целенаправленный осмотр пациента, оценить клиническую картину. Направить на второй этап диспансеризации для проведения эзофагогастродуоденоскопии. По ее результатам определить дальнейшую тактику обследования вне рамок диспансеризации.

При профилактическом консультировании учесть выявленную симптоматику.

Вопрос 16 - 18

Ответ "Да" на вопрос 16 в сочетании с ответом "Да" на вопрос 17 и/или 18 - вероятность заболевания нижних отделов ЖКТ

Провести детальный сбор жалоб и анамнеза, провести целенаправленный осмотр пациента, оценить клиническую картину. Направить на 2 этап диспансеризации на осмотр врачом-хирургом или колопроктологом.

При профилактическом консультировании обратить внимание на профилактику колоректального рака и коррекцию факторов риска его развития.

Выявление поведенческих факторов риска - курение

Вопросы 19 - 20 и Вопрос 5

Ответ "Да" на вопрос 19 - фактор риска "курение"

Оценить риск по шкале SCORE (за исключением лиц, имеющих ССЗ, обусловленные атеросклерозом, сахарный диабет 2 или хроническую болезнь почек):

- в возрасте до 40 лет - относительный риск;

- в возрасте 40 - 65 лет - абсолютный риск;

На первом этапе диспансеризации в рамках краткого профилактического консультирования мотивировать лиц, имеющих высокий относительный и высокий/очень высокий абсолютный риск к отказу от курения и направить их на 2 этап диспансеризации для проведения углубленного профилактического консультирования.

Информировать всех курящих о его пагубных последствиях и необходимости отказа от курения.

Ответ на вопрос 20 "более 20 сигарет в день" свидетельствует об интенсивном курении

Ответ "Да" на вопрос 19 и на вопрос 5 - отягощенная наследственность по раку легкого

Провести детальный сбор жалоб и анамнеза, провести целенаправленный осмотр пациента, оценить клиническую картину с учетом результата флюорографии, определить дальнейшую тактику уточнения диагноза в рамках второго этапа диспансеризации (рентгенография легких и/или компьютерную томографию легких в случае подозрения на злокачественное новообразование легкого) и вне рамок диспансеризации.

Выявление поведенческих факторов риска - низкая физическая активность

Вопрос 21

Ответ "До 30 минут" - фактор риска "низкая физическая активность"

Учесть факт наличия низкой физической активности при проведении профилактического консультирования.

Выявление поведенческих факторов риска - нерациональное питание

Вопросы 22 и 23

Ответ "Нет" на вопрос 22 и/или ответ "Да" на вопрос 23 - фактор риска "нерациональное питание"

Учесть наличие фактора риска "нерациональное питание" при проведении профилактического консультирования

Выявление поведенческих факторов риска - потребление наркотических средств без назначения врача

Вопрос 24

Ответ "Да" - вероятность потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

Направить пациента на углубленное профилактическое консультирование на 2 этапе диспансеризации.

Выявление поведенческих факторов риска - риск пагубного потребления алкоголя

Вопрос 25 - 27

Сумма баллов в вопросах 25 - 27 для женщин - 3 балла и более для мужчин - 4 балла и более - риск пагубного потребления алкоголя

Направить пациента на углубленное профилактическое консультирование на 2 этапе диспансеризации.

Вопрос 28

При ответе "Да" - риск наличия заболевания или его обострения

Провести детальный сбор жалоб и анамнеза, провести целенаправленный осмотр пациента, оценить клиническую картину. По ее результатам определить дальнейшую тактику обследования в рамках 2 этапа диспансеризации и вне рамок диспансеризации.

Примечание: ТИА - транзиторная ишемическая атака; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ЦВБ - цереброваскулярные болезни; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких.

С результатами анкетирования ознакомлен

Ф.И.О. врача (фельдшера) проводящего заключительный осмотр пациента по завершении профилактического медицинского осмотра или первого этапа диспансеризации

Анкета для граждан в возрасте 65 лет и старше на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска, старческой астении

Дата анкетирования (день, месяц, год):

Ф.И.О. пациента:

Пол:

Дата рождения (день, месяц, год):

Полных лет:

Медицинская организация:

Должность и Ф.И.О., проводящего анкетирование и подготовку заключения по его результатам:

1.

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется:

1.1.

Гипертоническая болезнь, повышенное артериальное давление (артериальная гипертония?)

Да

Нет

Если "Да", то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?

Да

Нет

1.2.

Сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови?

Да

Нет

Если "Да", то принимаете ли Вы для снижения уровня сахара?

Да

Нет

1.3.

Злокачественное образование?

Да

Нет

Если "Да", то какое

Да

Нет

1.4.

Повышенный уровень холестерина?

Да

Нет

1.5.

Если "Да", то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?

Да

Нет

Перенесенный инфаркт миокарда?

Да

Нет

1.6.

Перенесенный инсульт?

Да

Нет

1.7.

Хронический бронхит или бронхиальная астма?

Да

Нет

2

Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке?

да

Нет

3

Если на вопрос 2 ответ "Да", то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают в течение не более чем 20 минут после прекращения ходьбы/адаптации к холоду/в тепле/ в покое и (или) они исчезают через 1 - 5 минут после приема нитроглицерина

да

Нет

4

Возникла ли у Вас резкая слабость в одной руке и/или ноге так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?

да

Нет

5

Возникало ли у Вас внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы, языка?

да

Нет

6

Возникала у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?

да

Нет

7

Бывают ли у Вас отеки на ногах к концу дня?

да

Нет

8

Бывают ли у Вас ежегодно периода ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3 месяцев в году?

да

Нет

9

Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании?

да

Нет

10

Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье?

да

Нет

11

Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?

да

Нет

12

Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?

да

Нет

13

Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)

да

Нет

14

Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста, при ходьбе по ровной поверхности или перелом без видимой причины, в т.ч. перелом позвонка?

да

Нет

15

Считаете ли Вы, что Ваш рост заметно снизился за последние года?

да

Нет

16

Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 400 - 500 г сырых овощей и фруктов?

да

Нет

17

Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочные продукты) 3 раза или более в неделю?

да

Нет

18

Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу, утреннюю гимнастику в другие физические упражнения 30 минут и более?

да

Нет

19

Были ли у Вас случаи падений за последний год?

да

Нет

20

Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения?

да

Нет

21

Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения слуха?

да

Нет

22

Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным в последнее время?

да

Нет

23

24

Страдаете ли Вы недержанием мочи?

да

Нет

25

Испытываете ли Вы затруднения при перемещении по дому, улице (ходьба на 100 м), подъем на 1 лестничный пролет?

да

Нет

26

Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать?

да

Нет

27

Считаете ли вы, что заметно похудели за последнее время (не менее 5 кг за полгода)?

да

Нет

28

Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со специальным соблюдением диеты или увеличением физической активности?

да

Нет

29

Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со снижением аппетита?

да

Нет

30

Сколько лекарственных препаратов Вы принимаете ежедневно или несколько раз в неделю?

До 5

5 и более

31

Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить врачу (фельдшеру)

да

Нет

Вопросы

Ответ и заключение

Врачебная тактика, показания для направления на 2 этап диспансеризации

Личный анамнез

Вопрос 1

Ответ "Да" - имеется указание на наличие заболевания в личном анамнезе Ответ "Да" на вторую часть вопроса 1.1 - вероятность наличия медикаментозной гипотензивной терапии

Уточнить документальное подтверждение заболевания (амб. карта/выписки и др.);

Зарегистрировать диагноз заболевания в учетных формах.

С учетом уровня АД у пациента, ответившего "Да" на вторую часть вопроса 1.1, внести информацию об эффективности гипотензивной терапии в учетную форму.

Профилактический медицинский осмотр и диспансеризацию проводить с учетом выявленного в анамнезе заболевания.

Вероятность ССЗ (стенокардии и нарушений мозгового кровообращения, недостаточностью кровообращения)

Вопросы 2 - 3

Ответ "Да" на вопрос 2 или на оба вопроса - вероятность стенокардии

Провести детальный сбор жалоб и анамнеза, целенаправленный осмотр пациента, оценить клиническую картину с учетом ЭКГ. Исключить острую форму ИБС, рассмотреть необходимость назначения медикаментозной терапии.

Направить на консультацию к врачу-кардиологу вне рамок диспансеризации для уточнения диагноза, определения дальнейшей тактики лечения, включая специализированную медицинскую помощь и высокотехнологические вмешательства. При профилактическом консультировании информировать пациента о необходимости обследования и уточнения наличия стенокардии. Объяснить о высоком риске развития угрожающих жизни состояний при стенокардии, характерных проявлениях этих состояний и необходимых неотложных мерах, включая своевременный вызов скорой медицинской помощи. Обратить внимание на сопутствующие факторы риска и важность их коррекции.

Вопросы 4 - 6

Ответ "Да" на любой из вопросов - имеется вероятность преходящей ишемической атаки (ТИА) или перенесенного ОНМК

Направить пациента на 2 этап диспансеризации на консультацию (осмотр) к врачу неврологу для определения дальнейшего обследования (дуплексное сканирование БЦА в рамках диспансеризации) и лечения.

При подтверждении диагноза, направить на углубленное профилактическое консультирование в рамках диспансеризации. Информировать о высоком риске развития инсульта, о характерных проявлениях инсульта и необходимых неотложных мероприятиях, включая своевременный вызов скорой медицинской помощи.

Вопрос 7

Ответ "Да" - вероятно наличие сердечной недостаточностью

Провести детальный сбор жалоб и анамнеза, целенаправленный осмотр пациента, оценить клиническую картину с учетом ЭКГ и флюорографии. По выявленным показаниям назначить дополнительное обследование и лечение в соответствии с клиническими рекомендациями по ведению больных с хронической сердечной недостаточностью вне рамок диспансеризации. Информировать граждан о высоком риске развития острой сердечной недостаточностью, о ее характерных проявлениях и необходимых неотложных мероприятиях, включая своевременный вызов бригады скорой медицинской помощи. При проведении УПК - учесть наличие факторов риска ХСН.

Выявление вероятности хронического заболевания нижних дыхательных путей (хронической обструктивной болезни легких - ХОБЛ)

Вопросы 8, 9

Ответ "Да" хотя бы на один вопрос - имеется вероятность хронического заболевания нижних дыхательных путей

Направить на 2 этап диспансеризации для проведения спирометрии. При выявлении патологических отклонений провести обследование и лечение пациента в соответствии со стандартом ПСМП вне рамок диспансеризации.

При проведении профилактического консультирования обратить внимание на меры профилактики ХОБЛ и важность коррекции имеющихся факторов риска.

Вопрос 10

Ответ "Да" - вероятность наличия заболевания легких (бронхоэктазы, онкопатология, туберкулез)

Провести детальный сбор жалоб и анамнеза, провести целенаправленный осмотр пациента, оценить клиническую картину с учетом результата флюорографии, определить дальнейшую тактику уточнения диагноза в рамках второго этапа диспансеризации (рентгенография легких и/или компьютерную томографию легких в случае подозрения на злокачественное новообразование легкого) и вне рамок диспансеризации.

При профилактическом консультировании учесть выявленную симптоматику.

Выявление вероятности заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе и онкологических

Вопрос 11

Ответ "Да" - вероятность заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Провести детальный сбор жалоб и анамнеза, провести целенаправленный осмотр пациента, оценить клиническую картину. Направить на 2 этап диспансеризации для проведения эзофагогастродуоденоскопии. По ее результатам определить дальнейшую тактику обследования вне рамок диспансеризации. При профилактическом консультировании учесть выявленную симптоматику.

Вопрос 12

Ответ "Да" на вопрос 16 в сочетании с ответом "Да" на вопрос 17 и/или 18 - вероятность заболевания нижних отделов ЖКТ

Провести детальный сбор жалоб и анамнеза, провести целенаправленный осмотр пациента, оценить клиническую картину. Направить на 2 этап диспансеризации на осмотр врачом-хирургом или колопроктологом.

При профилактическом консультировании обратить внимание на профилактику колоректального рака и коррекцию факторов риска его развития.

Факторы риска - курение

Вопрос 13

Ответ "Да" - курит в настоящее время

Провести детальный сбор жалоб и анамнеза, провести целенаправленный осмотр пациента с целью исключения рака легкого, оценить клиническую картину с учетом результата флюорографии, определить дальнейшую тактику уточнения диагноза в рамках второго этапа диспансеризации (рентгенография легких и/или компьютерную томографию легких в случае подозрения на злокачественное новообразование легкого) и вне рамок диспансеризации.

На первом этапе диспансеризации в рамках краткого профилактического консультирования информировать о пагубных последствиях курения и необходимости отказа от курения.

В рамках 2 этапа диспансеризации при проведении углубленного профилактического консультирования сделать акцент на отказ от курения.

Риск остеопороза

Вопросы 14, 15

Ответы "Да" на любой вопрос - имеется риск остеопороза

При проведении УПК - учесть наличие фактора риска. Рекомендовать вне рамок диспансеризации консультацию ревматолога или эндокринолога для определения показаний для дополнительного обследования вне рамок диспансеризации (денситометрию или рентгенографию позвоночника и др.).

Фактор риска - нерациональное питание

Вопросы 16, 17

Ответ "Нет" на оба вопроса - нерациональное питание

При проведении УПК - учесть наличие фактора риска.

Фактор риска - недостаточная физическая активность

Вопрос 18

Ответ "нет" - фактора риска "низкая физическая активность"

При проведении УПК - учесть наличие фактора риска.

Шкала "Возраст не помеха" Риск старческой астении

Вопрос 19

Ответ "Да" - имеется риск падений Ответ учитывается в шкале "Возраст не помеха" при подсчете суммы баллов (ответ "Да" = 1 баллу)

Направить в рамках 2 этапа диспансеризации на осмотр (консультацию) врача-невролога

При проведении УПК - учесть наличие фактора риска

Вопрос 20

Ответ "Да" - вероятность снижения зрения Ответ учитывается в шкале "Возраст не помеха" при подсчете суммы баллов (ответ "Да" = 1 баллу)

Направить на 2 этап диспансеризации на консультацию к врачу-офтальмологу.

При проведении УПК - учесть снижение зрения

Вопрос 21

Ответ "Да" - риск снижения слуха Ответ учитывается в шкале "Возраст не помеха" при подсчете суммы баллов (ответ "Да" = 1 баллу)

Направить на 2 этап диспансеризации на консультацию к ЛОР-врачу.

При проведении УПК - учесть снижение слуха.

Вопрос 22

Ответ "Да" - риск депрессии Ответ учитывается в шкале "Возраст не помеха" при подсчете суммы баллов (ответ "Да" = 1 баллу)

Направить на 2 этап диспансеризации на консультацию к врачу-неврологу.

При проведении УПК - учесть наличие риск депрессии.

Вопрос 23

Ответ "Да" - наличие проблемы с удержанием мочи.

Ответ учитывается в шкале "Возраст не помеха" при подсчете суммы баллов (ответ "Да" = 1 баллу)

Провести детальный сбор жалоб и анамнеза, провести целенаправленный осмотр пациента, оценить клиническую картину. По результатам определить дальнейшую тактику обследования вне рамок диспансеризации: для мужчин осмотр (консультация) врача хирурга (врача-уролога), для женщин - врача-уролога или врача-акушера-гинеколога.

При профилактическом консультировании учесть выявленную симптоматику.

Вопрос 24

Ответ "Да" - вероятность ограничения мобильности. Ответ учитывается в шкале "Возраст не помеха" при подсчете суммы баллов (ответ "Да" = 1 баллу)

Провести детальный сбор жалоб и анамнеза, целенаправленный осмотр пациента, оценить клиническую картину. По результатам определить дальнейшую тактику обследования вне рамок диспансеризации.

При профилактическом консультировании учесть выявленную симптоматику.

Вопрос 25

Ответ "Да" - вероятность наличия когнитивных нарушений. Ответ учитывается в шкале "Возраст не помеха" при подсчете суммы баллов (ответ "Да" = 1 баллу)

Провести детальный сбор жалоб и анамнеза, целенаправленный осмотр пациента, оценить клиническую картину. По результатам определить дальнейшую тактику обследования вне рамок диспансеризации.

При профилактическом консультировании учесть выявленную симптоматику.

Вопрос 26

Ответ "Да" на вопрос 26 в сочетании с ответом "Нет" на вопрос 27 учитывается в шкале "Возраст не помеха" при подсчете суммы баллов (ответ "Да" = 1 баллу)

Провести детальный сбор жалоб и анамнеза, целенаправленное физикальное обследование с учетом полученных данных с целью уточнения причин снижения веса;

Определить показания для дополнительного обследования вне рамок диспансеризации.

Сумма ответов "Да" (баллов) на вопросы 19 - 26

Сумма баллов 3 и более ответов "Да" на вопросы 19 - 26 - имеется риск старческой астении

Провести на 2 этапе углубленное профилактическое консультирование с целью профилактики старческой астении и определить показания для направления к врачу-гериатру

Вопросы 26 - 28

Ответ "Да" на вопрос 26 в сочетании с ответом "Нет"

Провести детальный сбор жалоб и анамнеза, целенаправленное физикальное обследование с учетом

на вопрос 27 и ответом "Да" на вопрос 28 - вероятность онкопатологии

полученных данных с целью уточнения причин снижения веса.

Определить показания для дополнительного обследования вне рамок диспансеризации.

Полипрагмазия

Вопрос 29

Если пациент называет 5 и более лекарственных средств - выявлена полипрагмазия

Контроль (ревизия) назначенного лечения и инструктаж приема лекарственных средств.

Вопрос 30

При ответе "Да" - риск наличия заболевания или его обострения

Провести детальный сбор жалоб и анамнеза, провести целенаправленный осмотр пациента, оценить клиническую картину. По ее результатам определить дальнейшую тактику обследования в рамках 2 этапа диспансеризации и вне рамок диспансеризации.

Примечание: ТИА - транзиторная ишемическая атака; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ЦВБ - цереброваскулярные болезни; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких.

С результатами анкетирования ознакомлен

Ф.И.О. врача (фельдшера) проводящего заключительный осмотр пациента по завершении профилактического медицинского осмотра или первого этапа диспансеризации

Анамнестическая анкета

для оценки риска нарушений репродуктивного здоровья для мужчин 18 - 49 лет

N п/п

Вопрос

Ответ

Поведенческие факторы риска:

Есть ли у Вас родные дети?

да

нет

Планируете ли Вы в дальнейшем зачать ребенка?

да

нет

1.

Посещаете ли вы регулярно бани, сауны и другие места с повышенной температурой окружающей среды?

да

нет

Репродуктивная функция

2.

Возраст начала половой жизни (полных лет)?

3.

Были ли у вас в течение последних 12 месяцев половые контакты без использования презерватива?

да

нет

4.

Планируете ли Вы с супругой (партнершей) зачатие ребенка в течение ближайших 12 месяцев?

да

нет

5.

Было ли так, что у партнерши не наступала беременность более чем через 12 месяцев регулярной половой жизни без предохранения?

да

нет

6.

Наступали ли у Ваших половых партнерш замершие беременности или самопроизвольные аборты?

да

нет

Другие жалобы

7.

Учащенное, болезненное или затрудненное мочеиспускание, выделения из мочеиспускательного канала

да

нет

8.

Регулярная, не связанная с приемом большого количества жидкости необходимость просыпаться ночью, чтобы помочиться

да

нет

9.

Боли внизу живота (в промежности, в области мошонки, в половом члене)

да

нет

10.

Беспокоящие состояния со стороны половых органов (изменение формы, высыпания, отделяемое из мочеиспускательного канала)

да

нет

Перенесенные урологические заболевания

11.

Крипторхизм

да

нет

12.

Гипоспадия

да

нет

13.

Фимоз

да

нет

14.

Кисты или опухоли яичек или придатков яичка

да

нет

15.

Простатит

да

нет

16.

Эпидидимит

да

нет

17.

Инфекции, передаваемые половым путем

да

нет

18.

Перенесенные урологические операции

да

нет

19.

Эпидемический паротит (свинка)

да

нет

Перенесенные заболевания других органов:

20.

Аутоиммунные или ревматические заболевания, требующие приема глюкокортикоидов и/или цитостатиков

да

нет

21.

Онкологические заболевания любой локализации, требующие химио- или лучевой терапии

да

нет

22.

Сахарный диабет I или II типа

да

нет

23.

Заболевания других органов и систем (сердца и сосудов, легких, желудочно-кишечного тракта, почек, мочевого пузыря, щитовидной железы, нервной системы, аллергические состояния)

да

нет

нет

Анамнестическая анкета для женщин 18 - 49 лет

     При ответах на вопросы следует обвести "Да" или "нет". В пустые поля необходимо вписать значение (паспортная часть, вопросы 1, 3, 4, 10, 11, 12, 20 - 27, 61 - 63). В конце анкеты поставьте подпись. Если Вы затрудняетесь с ответом, вопрос можно оставить без ответа.

Паспортная часть

Ф.И.О.

Дата рождения (число, месяц, год)

Возраст (полных лет)

Дата заполнения анкеты (число, месяц, год)

N

Вопрос

Ответ

Менструальная функция (вопросы 1 - 12):

1

В каком возрасте у Вас начались менструации (полных лет)? Если не начались, поставьте

______ лет

2

Менструации проходят через примерно равные промежутки времени?

да

нет

3

Какая продолжительность (была продолжительность) менструации - от первого дня одной до первого дня следующей?

______ дней

4

Сколько дней в среднем продолжается (продолжалась) менструация?

______ дней

5

Бывают (бывали) ли у Вас задержки менструации более 2 недель?

да

нет

6

У Вас обильные менструации (использование максимально впитывающих прокладок/тампонов ( или больше) более 1 дня)?

да

нет

7

У Вас скудные менструации (использование только ежедневных прокладок во время менструации)?

да

нет

8

Менструации проходят болезненно (используете ли Вы обезболивающие препараты в дни менструации)?

да

нет

9

Бывают у Вас боли внизу живота или пояснице вне менструации?

да

нет

10

Бывают у Вас межменструальные кровяные выделения?

да

нет

если "Да", сколько дней (укажите цифрой количество)

______

11

Какой у Вас сегодня день менструального цикла (при наличии)?

______

12

Если у Вас закончились менструации, то в каком возрасте (полных лет)? Если не закончились, поставьте "-"

______ лет

Вопросы, связанные с половой жизнью (вопросы 13 - 27):

13

В каком возрасте Вы начали половую жизнь (полных лет)?

______

14

Используете ли Вы презерватив при половых контактах?

да

нет

15

Используете ли Вы гормональную контрацепцию (например, противозачаточные таблетки)?

да

нет

16

Предохраняетесь ли Вы с помощью внутриматочной спирали?

да

нет

17

Бывают у Вас боли при половых контактах?

да

нет

18

Бывают у Вас кровяные выделения из половых путей при половой жизни?

да

нет

19

Страдаете ли Вы бесплодием (беременность не наступает при регулярной половой жизни без предохранения более года)?

да

нет

20

Были ли у Вас беременности?

да

нет

если "Да", сколько (укажите цифрой количество)?

______

21

Были ли у Вас роды?

да

нет

если "Да", сколько (укажите цифрой количество)?

______

22

Если у Вас были роды, закончились ли они кесаревым сечением?

да

нет

если у вас не было родов, не отвечайте на этот вопрос

______

23

Если у Вас были роды, закончились ли они преждевременными родами?

да

нет

если у вас не было родов, не отвечайте на этот вопрос

______

24

Были ли у Вас медицинские прерывания беременности (аборты)?

да

нет

если "Да", сколько (укажите цифрой количество)?

______

25

Были ли у Вас внематочные беременности?

да

нет

если "Да", сколько (укажите цифрой количество)?

______

26

Были ли у Вас самопроизвольные прерывания беременности (выкидыши)?

да

нет

если "Да", сколько (укажите цифрой количество)?

______

27

Были ли у Вас не развивающиеся (замершие) беременности?

да

нет

если "Да", сколько (укажите цифрой количество)?

______

Имеются ли у Вас гинекологические заболевания (вопросы 28 - 35):

28

заболевания шейки матки

да

нет

29

воспаление матки, придатков

да

нет

30

инфекции, передающиеся половым путем (ИППП)

да

нет

31

кисты или опухоли яичников

да

нет

32

миома матки

да

нет

33

эндометриоз

да

нет

34

Проходили ли Вы когда-либо стационарное лечение по поводу гинекологических заболеваний?

да

нет

35

Оперировались ли Вы по поводу гинекологических заболеваний?

да

нет

Имеются ли у Вас перенесенные заболевания других органов (вопросы 36 - 47):

36

заболевания молочных желез

да

нет

37

заболевания щитовидной железы

да

нет

38

заболевания крови, снижение гемоглобина

да

нет

39

аутоиммунные или ревматические заболевания

да

нет

40

аллергические заболевания

да

нет

41

инфекционные заболевания (вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, туберкулез)

да

нет

42

наследственные (генные, хромосомные) заболевания

да

нет

43

онкологические заболевания

да

нет

44

Имеются ли у Вас указанные выше заболевания в настоящее время?

да

нет

45

Получали ли Вы ранее химио- или лучевую терапию по поводу онкологического заболевания?

да

нет

46

Были ли у Вас операции (кроме гинекологических)?

да

нет

47

Были ли у Вас переливания крови?

да

нет

Вакцинация (вопросы 48 - 51):

48

Вакцинированы ли Вы от краснухи?

да

нет

49

Вакцинированы ли Вы от ВПЧ?

да

нет

50

Вакцинированы ли Вы в текущем году от гриппа?

да

нет

51

Вакцинированы ли Вы в текущем году от COVID-19?

да

нет

Жалобы (вопросы 52 - 58). Жалуетесь ли Вы на:

52

учащенное или болезненное мочеиспускание?

да

нет

53

подтекание мочи при кашле, чихании, смехе, не удержание позыва на мочеиспускание?

да

нет

54

высыпания или выделения из половых путей (бели), вызывающие дискомфорт (жжение, зуд, неприятный запах)?

да

нет

55

уплотнение и/или деформация молочных желез, выделения из сосков?

да

нет

56

избыточный рост волос на теле или лице и/или угревые высыпания на коже лица или других частей тела и/или полосы растяжения (стрии, растяжки) на коже?

да

нет

57

приливы жара, потливость, ознобы?

да

нет

58

сухость во влагалище, зуд или диспареунию (болезненность при половом акте)?

да

нет

Репродуктивные установки (вопросы 59 - 61):

59

Сколько у Вас детей?

______

60

Если у Вас есть дети, укажите возраст младшего ребенка. Если ребенку менее 1 года, то укажите 0.

______ лет

61

Сколько детей Вы бы хотели иметь (с учетом имеющихся), учитывая Ваши текущие жизненные обстоятельства?

______

Информированное добровольное согласие

на медицинское вмешательство

     Я,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)

"_____" ______ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

     (дата рождения гражданина либо законного представителя)

(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)

проживающий по адресу:

(указывается в случае проживания не по месту регистрации)

в отношении

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)

"__" ___ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

     (дата рождения пациента при подписании законным представителем)

(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н <1> (далее - виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в

(полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

     в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

     Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

"____" г.

(дата оформления)

Отказ от медицинского вмешательства

     Я,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина либо законного представителя)

зарегистрированный по адресу:

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

в отношении "___" г. рождения,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента и дата рождения при подписании отказа законным представителем)

при оказании мне (представляемому лицу) первичной медико-санитарной помощи в

(полное наименование медицинской организации)

отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н <1>:

     (наименование вида (видов) медицинского вмешательства)

Медицинским работником

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния)

(указываются возможные последствия отказа от вышеуказанного (вышеуказанных) вида (видов) медицинского вмешательства, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния))

Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой (такие) вид (виды) медицинского вмешательства.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного представителя гражданина)

"____" г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

(дата оформления)

     <1> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный N 24082.

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

ЕНП (серия и номер полиса старого образца или номер ЕНП или серия и номер временного свидетельства (без пробелов))

Код МО (МО прикрепления, код по F003)

месяц (период информирования)

Адрес

Попова

Галина

Александровна

09.12.1955

147440890000088

10025

июнь

-

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

ЕНП (серия и номер полиса старого образца или номер ЕНП или серия и номер временного свидетельства (без пробелов))

Код МО (МО прикрепления, код по F003)

месяц (период информирования)

Адрес

Терехина

Елизавета

Андреевна

02.03.2001

196899797000089

10025

июнь

-