Отделение по работе с гражданами Государственного казенного учреждения социальной защиты Республики Карелия "Центр социальной работы Республики Карелия" в

(населенный пункт - город/район)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении единовременной выплаты в случае гибели (смерти), наступившей в период и в связи с привлечением работника добровольной пожарной охраны или добровольного пожарного к тушению пожаров и проведению аварийно-спасательных работ

от ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающей (его) по адресу:

адрес места жительства

,

адрес места пребывания

,

адрес места фактического проживания

,

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа

Прошу предоставить единовременную выплату в случае гибели (смерти), наступившей в период и в связи с привлечением работника добровольной пожарной охраны или добровольного пожарного к тушению пожаров и проведению аварийно-спасательных работ:

N п/п

Фамилия, имя, отчество погибшего работника добровольной пожарной охраны или добровольного пожарного

Реквизиты справки о смерти работника добровольной пожарной охраны или добровольного пожарного (дата, номер)

Для назначения единовременной выплаты в случае гибели (смерти), наступившей в период и в связи с привлечением работника добровольной пожарной охраны или добровольного пожарного к тушению пожаров и проведению аварийно-спасательных работ представляю следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

1.

2.

3.

Единовременную выплату в случае гибели (смерти), наступившей в период и в связи с привлечением работника добровольной пожарной охраны или добровольного пожарного к тушению пожаров и проведению аварийно-спасательных работ, прошу перечислить в

Отделение почтовой связи

Кредитную организацию

Полное наименование кредитной организации

Номер счета:

Прошу уведомить о принятом решении следующим способом (нужное отметить):

почтовым отправлением по адресу: ;

через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг;

через личный кабинет на портале Министерства.

Мною получены разъяснения положений, содержащихся в пунктах 5-5.2, 5.4 и 5.5 статьи 30.5 Федерального закона от 27.06.2011 N 161-ФЗ "О национальной платежной системе", предусматривающих использование национальных платежных инструментов при осуществлении выплаты и доставки социальных выплат.

подпись

расшифровка подписи

"___" 20___ г.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы принял.

(фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления

Дата приема заявления

(подпись, расшифровка подписи специалиста, принявшего документы)

Отделение по работе с гражданами Государственного казенного учреждения социальной защиты Республики Карелия "Центр социальной работы Республики Карелия" в

(населенный пункт - город/район)

РЕШЕНИЕ

о предоставлении единовременной выплаты в случае гибели (смерти), наступившей в период и в связи с привлечением работника добровольной пожарной охраны или добровольного пожарного к тушению пожаров и проведению аварийно-спасательных работ

от "___" 20___ года

N ________

В соответствии с Федеральным законом от 6 мая 2011 года N 100-ФЗ "О добровольной пожарной охране" и постановлением Правительства Республики Карелия от 11 мая 2012 года N 149-П "О единовременной выплате в случае гибели (смерти), наступившей в период и в связи с привлечением работника добровольной пожарной охраны или добровольного пожарного к тушению пожаров и проведению аварийно-спасательных работ" предоставить

(фамилия, имя, отчество (при наличии), проживающей (ему) по адресу)

единовременную выплату в случае гибели (смерти), наступившей в период и в связи с привлечением работника добровольной пожарной охраны или добровольного пожарного к тушению пожаров и проведению аварийно-спасательных работ

(вид выплаты)

в размере руб. коп.

(сумма прописью)

Предоставление единовременной выплаты будет осуществлено через:

Отделение почтовой связи

Полное наименование кредитного учреждения

Лицевой (расчетный) счет N

Руководитель отделения Центра

(подпись)

(расшифровка подписи)

Отделение по работе с гражданами

в

(населенный пункт - город/район)

Государственного казенного учреждения

социальной защиты Республики Карелия

"Центр социальной работы Республики Карелия"

АДРЕСАТ

УВЕДОМЛЕНИЕ

об отказе в предоставлении единовременной выплаты в случае гибели (смерти), наступившей в период и в связи с привлечением работника добровольной пожарной охраны или добровольного пожарного к тушению пожаров и проведению аварийно-спасательных работ

Уважаемая(ый) !

Отделение по работе с гражданами Государственного казенного учреждения социальной защиты Республики Карелия "Центр социальной работы Республики Карелия" в рассмотрело Ваше заявление о предоставлении единовременной выплаты в случае гибели (смерти), наступившей в период и в связи с привлечением работника добровольной пожарной охраны или добровольного пожарного к тушению пожаров и проведению аварийно-спасательных работ, и сообщает об отказе в предоставлении данной государственной услуги.

Причина отказа:

Данное решение может быть обжаловано в Министерство социальной защиты Республики Карелия или в судебном порядке.

Руководитель отделения Центра

(подпись)

(расшифровка подписи)

Специалист ,

(Ф.И.О.)

контактный телефон ".