ЗАЯВКА

для участия в конкурсном отборе проектов для предоставления субсидий на поддержку местных инициатив граждан, проживающих в

(муниципальное образование)

в Республике Карелия

1. Наименование проекта для предоставления субсидий на поддержку местных инициатив граждан, проживающих в муниципальных образованиях в Республике Карелия (далее - проект):

(название проекта в соответствии с протоколом собрания, сметной и технической документацией)

2. Место реализации проекта:

2.1. Муниципальное образование в Республике Карелия:

2.2. Населенный пункт <*>:

<*> - в случае если проект реализуется в нескольких населенных пунктах, то указываются названия всех населенных пунктов.

2.3. Численность населения муниципального образования:

(по данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Республике Карелия на 1 января года, предшествующего году реализации проекта)

3. Описание проекта:

3.1. Типология проекта:

(1) объекты жилищно-коммунального хозяйства (электро-, тепло-, газо- и водоснабжения); (2) автомобильные дороги и сооружения на них; (3) объекты транспортной инфраструктуры; (4) объекты для обеспечения первичных мер пожарной безопасности; (5) объекты образования; (6) объекты библиотечного обслуживания; (7) объекты культуры; объекты для проведения общественных и культурно-массовых мероприятий; (8) объекты культурного наследия; (9) объекты развития местного традиционного народного художественного творчества; (10) объекты связи; 11) объекты туризма; (12) объекты физической культуры и спорта, детские площадки; 13) места массового отдыха населения; (14) объекты благоустройства; (15) места захоронения.

3.2. Наличие выписки из реестра муниципального имущества (копии иных документов, подтверждающих право муниципальной собственности) на недвижимое имущество, предназначенное для реализации проекта:

(указывается номер документа)

3.3. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

(суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия, год постройки муниципального имущества, предусмотренного проектом, его текущее состояние, степень неотложности решения проблемы и т.д.)

3.4. Мероприятия по реализации проекта:

(указываются мероприятия, которые планируется выполнить в рамках проекта)

N п/п

Виды работ (услуг)

Стоимость (рублей)

Комментарии

1

2

3

4

1.

Ремонтные работы (в том числе работы по ремонту, приобретению материалов, оборудования)

2.

Приобретение материалов (за исключением материалов, указанных в строке 1)

3.

Приобретение оборудования (за исключением оборудования, указанного в строке 1)

4.

Строительный контроль (не более 5% от стоимости проекта)

5.

Прочие расходы (описание)

ИТОГО:

3.5. Ожидаемые результаты:

(указывается прогноз влияния реализации проекта на ситуацию в муниципальном образовании)

3.6. Наличие технической, проектной и сметной документации:

(указывается существующая техническая, проектная и сметная документация)

4. Информация для оценки заявки на участие в конкурсном отборе:

4.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта:

таблица 1

N п/п

Виды источников мероприятий проекта

Сумма (рублей)

Доля в общей сумме проекта (%)

1

2

3

4

1.

Средства бюджета муниципального образования

2.

Безвозмездные поступления в бюджеты муниципальных образований от физических и юридических лиц:

2.1.

безвозмездные поступления от физических лиц (жителей)

2.2.

безвозмездные поступления от юридических лиц

3.

Средства бюджета Республики Карелия

ИТОГО:

Расшифровка безвозмездных поступлений от юридических лиц:

(расшифровывается сумма строки 2.2 таблицы 1 пункта 4.1)

таблица 2

N п/п

Наименование организации

Денежный вклад (рублей)

1

2

3

1.

2.

3.

4.

ИТОГО:

4.2. Население, которое будет регулярно пользоваться результатами от реализации проекта:

(указываются группы населения, которые регулярно будут пользоваться результатами выполненного проекта (например, в случае ремонта улицы - это жители этой и прилегающих улиц, которые регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице)

Количество человек:

4.3. Количество лиц, принявших участие в собрании(ях) граждан:

(заполняется на основании протокола(ов) собрания(ий))

4.4. Участие населения в реализации проекта:

(описываются мероприятия и способы, с помощью которых население участвует в реализации проекта)

4.5. Расходы на эксплуатацию и содержание муниципального имущества, предусмотренного проектом в первый год после завершения реализации проекта (описываются необходимые расходы на эксплуатацию и содержание муниципального имущества, предусмотренного проектом, в первый год после завершения реализации проекта с указанием того, кто будет предоставлять необходимые ресурсы (например, заработная плата, текущий ремонт, расходные материалы и т.д.))

N п/п

Мероприятия по эксплуатации и содержанию муниципального имущества, предусмотренного проектом

Средства из бюджета муниципального образования (руб. в год)

Средства юридических и физических лиц (руб. в год)

Средства от приносящей доход деятельности (руб. в год)

Итого (руб. в год)

1

2

3

4

5

1.

2.

ВСЕГО:

4.6. Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержании муниципального имущества, предусмотренного проектом, после завершения реализации проекта:

(описываются мероприятия и способы, с помощью которых население будет участвовать в содержании и обеспечении эксплуатации муниципального имущества, предусмотренного проектом, после завершения реализации проекта)

4.7. Предварительное обсуждение проекта (опросные листы, анкеты, собрания, подомовой обход и т.д.):

(к заявке необходимо приложить документы (своды опросных листов, анкет, фотографии с собраний и подомового обхода, фотографии общего количества опросных листов, анкет и т.д.), подтверждающие фактическое проведение мероприятий, посвященных предварительному обсуждению проекта)

4.8. Использование средств массовой информации или иных способов информирования населения при подготовке к реализации проекта:

(к заявке необходимо приложить документы (публикации, фото и т.д.), подтверждающие фактическое использование средств массовой информации, или иных способов информирования населения (объявления, дополнительные встречи и т.д.) при подготовке к реализации проекта)

5. Ожидаемый срок реализации проекта:

6. Дополнительная информация и комментарии:

Глава (глава администрации)

муниципального образования

(Ф.И.О. полностью)

(подпись)

контактный телефон:

e-mail:

Почтовый адрес администрации муниципального образования

Дата заполнения заявки:

года

N п/п

Наименование и значение критерия

Количество баллов

Вес критерия

1

2

3

4

1.

Доля средств бюджета муниципального образования <*>, в том числе безвозмездные поступления от физических и юридических лиц:

0,50

1.1.

превышение уровня софинансирования проекта за счет бюджета муниципального образования (в процентных пунктах)

0,20

от 15,1

100

от 10,1 до 15,0

80

от 5,1 до 10,0

60

от 0,1 до 5,0

40

0

0

1.2.

уровень софинансирования проекта за счет средств физических и юридических лиц в денежной форме (процентов от предполагаемой стоимости проекта)

0,30

1.2.1.

для городских округов

от 17,1%

100

от 15,1% до 17,0%

90

от 12,1% до 15,0%

80

от 10,0% до 12,0%

70

1.2.2.

для муниципальных районов, городских и сельских поселений, муниципальных округов

от 14,1%

100

от 10,1% до 14,0%

90

от 7,1% до 10,0%

80

от 5,1% до 7,0%

70

от 2,0% до 5,0%

60

от 1% до 1,99%

50

2.

Социальная эффективность от реализации проекта, в том числе:

0,05

2.1.

удельный вес (доля) населения, которое будет регулярно пользоваться результатами от реализации проекта <**>

0,05

от 50,1%

100

от 30,1% до 50,0%

80

от 5,1% до 30,0%

60

до 5,0%

40

3.

Степень участия населения в определении проблемы, на решение которой направлен проект, в подготовке и реализации проекта, в том числе:

0,20

3.1.

участие населения в определении проблемы и выборе проекта согласно протоколу собрания граждан

0,10

3.1.1.

для населенных пунктов с численностью населения до 4000 человек <***>

более 8,1%

100

от 4,1% до 8,0%

70

от 2,1% до 4,0%

40

до 2,0%

25

3.1.2.

для населенных пунктов с численностью населения от 4001 человека <****>

более 301 человека

100

от 151 чел. до 300 чел.

70

от 51 чел. до 150 чел.

40

до 50 чел.

25

3.2.

участие населения (неоплачиваемый труд, материалы и другие формы) в реализации проекта

0,10

наличие

100

отсутствие

0

4.

Наличие источников финансирования и участие населения в содержании муниципального имущества, предусмотренного проектом, после его завершения, в том числе:

0,15

4.1.

наличие источников финансирования мероприятий по эксплуатации и содержанию муниципального имущества, предусмотренного проектом, после его завершения

0,10

наличие

100

отсутствие

0

4.2.

участие населения в обеспечении эксплуатации и содержании муниципального имущества, предусмотренного проектом, после его завершения

0,05

участие

100

отсутствие участия

0

5.

Информирование населения о проекте, проведение подготовительных мероприятий к реализации проекта, в том числе:

0,10

5.1.

предварительное обсуждение проекта

0,05

наличие

100

отсутствие

0

5.2.

использование средств массовой информации или иных способов информирования населения при подготовке к реализации проекта

0,05

использование

100

отсутствие использования

0

Итого:

1,00

СОГЛАСОВАНО

Министерство национальной

и региональной политики

Республики Карелия

/ /

"___" 20 ____ г.

Заявление

о включении в проект для предоставления

субсидий на поддержку местных инициатив граждан, проживающих

в муниципальных образованиях в Республике Карелия,

дополнительных мероприятий

В связи с возникновением при реализации проекта "" экономии средств по итогам размещения заказов на приобретение товаров, выполнение работ, оказание услуг для муниципальных нужд в размере () рублей прошу согласовать включение дополнительных мероприятий, направленных на реализацию данного проекта, в соответствии с утвержденной локальной сметой (сводным сметным расчетом) на работы (услуги) стоимостью () рублей.

Приложение: на ________ л. в 1 экз.

Глава (глава администрации) муниципального образования

/

(подпись)

(расшифровка)

"___" 20 ____ г.

м.п.