Форма заявления о получении аттестации эксперта

В Государственный комитет

Республики Карелия по строительному,

жилищному и дорожному надзору

ул. Энгельса, 4, г. Петрозаводск, 185035

от

(ф.и.о (последнее при наличии))

Заявление

Прошу допустить меня,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) претендента)

к получению аттестации эксперта, привлекаемого Государственным комитетом Республики Карелия по строительному, жилищному и дорожному надзору для осуществления экспертизы в целях регионального государственного строительного надзора, регионального государственного жилищного контроля (надзора), лицензионного контроля за предпринимательской деятельностью по управлению многоквартирными домами в соответствии Федеральным законом "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", по направлению деятельности

указывается вид экспертизы

О себе сообщаю следующие сведения:

1. данные документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации:

(номер, серия, кем и когда выдан)

2. дата и место рождения:

3. адрес места жительства:

(адрес фактического места жительства с указанием индекса)

4. контактная информация:

(номер телефона, адрес электронной почты)

5. сведения об образовании и о квалификации:

(полное наименование и дата окончания высшего учебного заведения; реквизиты документа об образовании; специализация и специальность по диплому; удостоверения или свидетельства о повышении квалификации; сертификата специалиста; другие документы, которые могут охарактеризовать профессиональную компетенцию: удостоверения о присвоении квалификационной категории; удостоверения или свидетельства о тематическом усовершенствовании; копию свидетельства об аккредитации в области капитального строительства или жилищно-коммунального хозяйства)

6. предпочитаемая форма проведения квалификационного экзамена:

(выбрать и указать форму экзамена: очная или дистанционная)

Профессиональный стаж

N

наименование организации

занимаемая должность

должностные обязанности

номер записи в трудовой книжке либо ссылка на документ, подтверждающий стаж работы по соответствующему направлению деятельности

период работы

К заявлению прилагаются:

"___" 20__ года

(подпись) (расшифровка подписи)";

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я, нижеподписавшийся

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных, документ, удостоверяющий личность (серия и номер паспорта, дата выдачи, кем выдан)

,

проживающий по адресу:

,

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ), подтверждаю свое согласие, данное Государственному комитету Республики Карелия по строительному, жилищному и дорожному надзору (далее - Комитет) (ИНН 1001225288, ОРГН 1091001011265, адрес: 185035, Республика Карелия, г. Петрозаводск, ул. Фридриха Энгельса, д. 4) на обработку своих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество (при наличии), дату и место рождения, адрес, образование, профессию, в целях и объеме, необходимых Комитету для проведения аттестации и ведения электронного реестра аттестованных экспертов, привлекаемых Комитетом к осуществлению экспертизы в целях строительного надзора, жилищного надзора и лицензионного контроля, который подлежит публикации на официальном сайте Комитета в информационно-телекоммуникационной сети Интернет по адресу https://inspect.gov.karelia.ru.

Предоставляю право Комитету осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Данное согласие действует с даты его подписания по дату прекращения аттестации эксперта на основании соответствующего приказа Комитета.

Данное согласие может быть мной отозвано.

Субъект персональных данных:

/

(подпись)

/

(расшифровка подписи)

"___" 20__ года

(дата)".