В отделение по работе с гражданами

ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия"

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Проживающего(ей) по адресу:

(адрес места жительства)

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

серия, номер

дата выдачи

кем выдан

код подразделения

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа

СНИЛС

В соответствии с Законом Республики Карелия от 20 декабря 2013 года N 1758-ЗРК "О некоторых вопросах организации проведения капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на территории Республики Карелия" прошу назначить мне компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме.

Я являюсь / не являюсь (нужное подчеркнуть) собственником жилого помещения (доли жилого помещения) по адресу:

(адрес места жительства)

Сообщаю, что я трудовую деятельность в рамках трудовых отношений, либо по гражданско-правовому договору, либо в качестве индивидуального предпринимателя, частного нотариуса, адвоката, иного лица, чья профессиональная деятельность в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию, не осуществляю / осуществляю (нужное подчеркнуть).

Совместно со мной в жилом помещении зарегистрированы по месту жительства (по месту пребывания) следующие граждане:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения

степень родства

информация об осуществлении трудовой деятельности

1.

2.

3.

4.

5.

К заявлению прилагаю:

(документы (сведения), которые гражданин представляет по собственной инициативе)

Сведения о занимаемом жилом помещении:

Площадь жилого помещения

Количество комнат

вид собственности:

- муниципальная (государственная)

- частная

степень благоустройства:

- жилое помещение с газовой плитой;

- жилое помещение с электрической плитой;

- жилое помещение с плитой на твердом топливе;

- жилое помещение с централизованным отоплением;

- жилое помещение не имеет централизованного отопления;

В целях отопления жилого помещения используется:

газ;

электрическая энергия;

твердое топливо.

При наступлении обстоятельств, влекущих приостановление или прекращение выплаты компенсации, обязуюсь сообщить об этом в отделение по работе с гражданами в ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия" в 10-дневный срок.

Компенсацию прошу перечислять (нужное заполнить):

на мой счет N , открытый в ;

(наименование кредитной организации)

через организацию федеральной почтовой связи .

(N отделения почтовой связи)

О принятом решении о назначении (приостановлении) компенсации прошу уведомить следующим способом (нужное заполнить):

по адресу: ;

по телефону: ;

по электронной почте: ;

лично или через уполномоченного представителя.

Уведомление об отказе (прекращении) компенсации прошу направить по адресу:

.

Полноту и достоверность сведений подтверждаю. Согласен(а) на проверку информации, сообщенной в данном заявлении, органом, предоставляющим назначение и выплату компенсации.

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)