ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 16 мая 2023 года N 305


Об утверждении Порядка маршрутизации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Орловской области

(с изменениями на 29 февраля 2024 года)

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения Орловской области от 29.02.2024 N 149, с изм., внесенными Приказом Департамента здравоохранения Орловской области от 29.12.2023 N 1007)

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями" и в целях совершенствования системы оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Орловской области приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Распределение медицинских организаций по видам, условиям и формам оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями согласно приложению N 1.

1.2. Зоны ответственности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, согласно приложению N 2.

1.3. Зоны ответственности медицинских организаций, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе с хронической сердечной недостаточностью, согласно приложению N 3.

1.4. Схему маршрутизации пациентов с острым коронарным синдромом на территории Орловской области согласно приложению N 4.

1.5. Регламент маршрутизации пациентов с ОНМК в РСЦ и ПСО на территории Орловской области согласно приложению N 5.

1.6. Алгоритм оказания экстренной и неотложной кардиологической помощи населению Орловской области согласно приложению N 6.

1.7. Чек-лист проведения тромболитической терапии на догоспитальном этапе бригадами скорой медицинской согласно приложению N 7.

1.8. Правила госпитализации и перевода больных в РСЦ согласно приложению N 8.

1.9. Порядок оповещения при госпитализации больных с острым коронарным синдромом согласно приложению N 9.

1.10. Схему маршрутизации больных с ОКС и острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями в зонах ответственности РСЦ согласно приложению N 10.

1.11. Схему маршрутизации больных с ОКС острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями в зоне ответственности ПСО согласно приложению N 11.

1.12. Форму ежедневного мониторинга по госпитализации пациентов с ОКС для медицинских организаций согласно приложению N 12.

1.13. Форму еженедельного отчета по пациентам с острым инфарктом миокарда, выписанным (умершим) из стационара, согласно приложению N 13.

1.14. Форму ежемесячного отчета главного внештатного специалиста-кардиолога Департамента здравоохранения Орловской области по маршрутизации пациентов с острым коронарным синдромом согласно приложению N 14.

1.15. Положение о региональном сосудистом центре согласно приложению N 15.

1.16. Положение о деятельности первичного сосудистого отделения согласно приложению N 16.

1.17. Алгоритм маршрутизации и медицинской эвакуации пациентов с ОНМК (состояния, соответствующие кодам 160 - 164, G45 - G46 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр)) согласно приложению N 17.

1.18. Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам со стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий на этапе первичной медико-санитарной помощи согласно приложению N 18.

1.19. Шкалу догоспитальной оценки тяжести инсульта (LAMS) - приложению N 19.

1.20. Алгоритм оценки комы по шкале Глазго, шкале Национального Института здоровья (NIHSS), шкале Рэнкина согласно приложению N 20.

1.21. Основные принципы диагностики и неотложной медицинской помощи пациентам с ишемическим поражением головного мозга в бассейне средней мозговой артерии согласно приложению N 21.

1.22. Оценку условий о принятии решения о проведении тромболитической терапии согласно приложению N 22.

1.23. Показания для тромбоэкстракции у пациентов с ишемическим инсультом и окклюзией крупной церебральной артерии, поступивших в стационар в период времени, превышающий 6 часов от начала заболевания, согласно приложению N 23.

1.24. Регламент маршрутизации пациентов из ПСО с подтвержденным диагнозом САК (АВМ, разрыв аневризм) на территории Орловской области согласно приложению N 24.

1.25. Распределение медицинских организаций по группам, видам, условиям и формам оказания медицинской помощи взрослому населению по медицинской реабилитации согласно приложению N 25.

1.26. Шкалу реабилитационной маршрутизации (ШРМ), разработанную Союзом реабилитологов России (ОНМК), согласно приложению N 26.

1.27. Форму ежедневного мониторинга по госпитализации пациентов с ОНМК для медицинских организаций согласно приложению N 27.

1.28. Форму ежемесячного отчета главного внештатного специалиста-кардиолога Департамента здравоохранения Орловской области по госпитализации пациентов с ОНМК согласно приложению N 28.

1.29. Порядок диспансерного наблюдения пациентов после перенесенного инфаркта миокарда и алгоритм лекарственного обеспечения согласно приложению N 29.

1.30. Требования к работе медицинской сестры кабинета, оказывающего медицинскую помощь пациентам с хронической сердечной недостаточностью с алгоритмом опроса пациентов, формы опросника и регистра пациентов с хронической сердечной недостаточностью согласно приложению N 30.

1.31. Порядок направления пациентов с ХСН на медицинскую реабилитацию согласно приложению N 31.

1.32. Порядок взаимодействия медицинских организаций и служб, участвующих в оказании медицинской помощи пациентам, включая межрегиональное взаимодействие с медицинскими учреждениями регионального и федерального уровней и список контактов ответственных лиц, служб и медицинских организаций, задействованных в оказании медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, согласно приложению N 32.

2. Главным врачам медицинских организаций Орловской области:

2.1. Обеспечить:

2.1.1. Оказание медицинской помощи в соответствии клиническим рекомендациям, порядкам и стандартам оказания медицинской помощи, а также Порядком маршрутизации, утвержденным настоящим приказом.

2.1.2. Диспансерное наблюдение, проведение медицинской реабилитации и льготное лекарственное обеспечение пациентам, перенесшим острый коронарный синдром и острое нарушение мозгового кровообращения, в соответствии с приказами Минздрава России N 168н от 15.03.2022 "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми", N 639н от 29.09.2022 "Об утверждении перечня лекарственных препаратов для медицинского применения в целях обеспечения в амбулаторных условиях лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, в течение 2 лет с даты постановки диагноза и (или) выполнения хирургического вмешательства".

2.2. Назначить:

2.2.1. ответственных специалистов за организацию оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми.

3. Признать утратившим силу приказ Департамента здравоохранения Орловской области от 30 марта 2022 года N 250 "Об организации оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Орловской области".

4. Приказ вступает в силу с момента его подписания.

5. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя руководителя Департамента - начальника управления здравоохранения Департамента здравоохранения Орловской области.

Член Правительства Орловской области -
руководитель Департамента здравоохранения
Орловской области
И.В.ПЕТЧИН

Приложение N 1
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПО ВИДАМ, УСЛОВИЯМ И ФОРМАМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения Орловской области от 29.02.2024 N 149)

Приложение N 2
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

ЗОНЫ ОТВЕТСТВЕННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПЕРВИЧНУЮ ВРАЧЕБНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения Орловской области от 29.02.2024 N 149)

Приложение N 3
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

ЗОНЫ ОТВЕТСТВЕННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПЕРВИЧНУЮ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, В ТОМ ЧИСЛЕ С ХСН

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения Орловской области от 29.02.2024 N 149)

* Из районов прикрепления выдается направление формы N 057/у на консультацию врачом-кардиологом в рамках диспансерного наблюдения в установленные сроки и в случае отсутствия слотов в МИС при предварительной записи по системе "врач - врач" в БУЗ ОО ООКБ для соблюдения сроков, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Руководители медицинских организаций обеспечивают заключение договоров с целью проведения диспансерного наблюдения.

Приложение N 4
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

СХЕМА МАРШРУТИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ОКС В РСЦ И ПСО НА ТЕРРИТОРИИ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения Орловской области от 29.02.2024 N 149)

* транспортировка больных ОКСпST в ЧКВ-центр должна быть начата, не дожидаясь окончания ТЛТ. При госпитализации пациентов с ОКСпST, а также ОКСбпST высокого и очень высокого риска врач-кардиолог медицинской организации без возможности проведения ЧВК в течение первого часа должен провести консультацию с врачом-кардиологом РСЦ. Медицинская эвакуация пациентов с ОКСпST, а также ОКСбпST высокого и очень высокого риска из медицинской организации без возможности проведения ЧКВ в РСЦ автотранспортом СМП должна начаться в течение первых 30 минут.

Приложение N 5
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

РЕГЛАМЕНТ МАРШРУТИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ОНМК В РСЦ И ПСО НА ТЕРРИТОРИИ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения Орловской области от 29.02.2024 N 149)

Приложение N 6
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения Орловской области от 29.02.2024 N 149)

1. Настоящее приложение регулирует вопросы оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Орловской области.

При первом контакте врача с больным при подозрении на наличие ОКС по клиническим и ЭКГ признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм.

ОКСБП ST. Больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без стойкого подъема сегмента ST.

ОКСП ST. Больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойким подъемом сегмента ST или "новой", впервые возникшей, или предположительно впервые возникшей блокадой ЛНПГ и ПНПГ на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии КА.

Типичные клинические признаки: ангинозная боль (давящая, сжимающая, жгучая) в покое продолжительностью более 20 минут, впервые возникшая стенокардия, соответствующая по степени выраженности I - II функциональному классу, прогрессирующая стенокардия (стенокардия crescendo).

Атипичные проявления: разнохарактерные болевые ощущения в грудной клетке, возникающие в покое, боль в эпигастрии, острые расстройства пищеварения, плевральные боли, нарастающая одышка.

ВАЖНО! Регистрация и интерпретация ЭКГ в 12 стандартных отведениях у больного с симптомами, подозрительными на наличие ОКС, должна быть обеспечена в течение 10 минут после первого контакта медицинского работника с пациентом. Это необходимо для определения тактики ведения больного с ОКС. В случае отсутствия изменений на стандартной ЭКГ рекомендуется записать ЭКГ в дополнительных отведениях (V3R, V4R, V7 - V9).

Догоспитальный этап

Скорая медицинская помощь (далее - СМП) больным с ОКС/ОИМ/ОНМК на догоспитальном этапе оказывается медицинскими работниками бригад СМП, которые обеспечивают проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний, в том числе проведение тромболитической терапии (ТЛТ). Врач (фельдшер) бригады СМП при оказании медицинской помощи руководствуется настоящим алгоритмом оказания экстренной и неотложной помощи.

2. Врач (фельдшер) бригады СМП при подозрении на ОКС после подробного сбора анамнеза обязан выполнить ЭКГ в 12 стандартных отведениях не позднее 10 минут от момента первого контакта с больным. При затруднении интерпретации данных ЭКГ на догоспитальном этапе для оказания консультативной помощи бригадам скорой медицинской помощи на базе БУЗ ОО "Орловская областная клиническая больница" круглосуточно функционирует Центр медицины катастроф, оснащенный аудиосвязью и дистанционным приемом электрокардиограмм посредством медицинской информационной системы.

С целью догоспитальной диагностики острых ССЗ ЭКГ поступает к дежурному врачу Центра медицины катастроф (тел.: (4862) 465-919) для расшифровки ЭКГ и передачи заключения о результатах диагностического исследования сотрудникам бригад скорой медицинской помощи. Дежурный врач после расшифровки ЭКГ уведомляет дежурного врача отделения кардиологии о поступлении ЭКГ с подозрением на ОКС, о чем делается запись в журнале дистанционных консультаций. Ответственным лицом за организацию расшифровки ЭКГ является заведующий отделением функциональной диагностики БУЗ ОО "Орловская областная клиническая больница" (контактный телефон (4862) 465-869).

В случае установления диагноза ОКСпST решение о применении ТЛТ принимается в зависимости от времени начала болевого синдрома (не позднее 12 часов от начала болевого синдрома). Время, в течение которого должно быть принято решение о проведении ТЛТ, не должно превышать 10 минут от момента первого контакта медицинского работника с больным ОКСпST.

ТЛТ следует начать на догоспитальном этапе в машине СМП в максимально короткий срок (не более 10 минут от момента первого медицинского контакта), если доставка больного в РСЦ для проведения ЧКВ невозможна в течение 60 минут с момента первого контакта с медперсоналом и установкой диагноза ОКСпST. Максимальное время с момента заболевания, допускающее проведение ТЛТ, определяется инструкцией к тромболитическому препарату.

Оценка эффективности ТЛТ

1. устранение болевого синдрома в течение 60 мин. от начала ТЛТ (не связанное с введением наркотических анальгетиков и нитратов);

2. появление во время или после введения тромболитика (через 2 - 3 часа) нарушений ритма (ускоренного идиовентрикулярного ритма, желудочковой экстрасистолии, синусовой брадикардии);

3. быстрое (и устойчивое) уменьшение амплитуды элевации сегмента ST на ЭКГ на 50% и более спустя 2 часа от начала ТЛТ.

Тактика после проведения ТЛТ

Во всех случаях перевод больного с ОКСпST в стационар с возможностями проведения ЧКВ (РСЦ), минуя ПСО.

Если по косвенным признакам (снижение сегмента ST в наиболее информативном отведении ЭКГ через 60 - 90 минут после начала ТЛТ на 50% и более от исходного) после ТЛТ реперфузия достигнута и состояние больного стабильно, проведение КАГ для решения вопроса о необходимости ЧКВ рекомендуется осуществить в максимально короткие сроки (от 2 - до 24 часов). При симптомах повторной ишемии, тяжелой недостаточности кровообращения, шоке - КАГ с целью уточнения дальнейшей тактики лечения проводится безотлагательно. "Спасительное" ЧКВ при отсутствии признаков реперфузии в течение 60 - 90 минут после ТЛТ должно проводиться безотлагательно.

Схема выбора тактики реперфузионного лечения при ОКС без подъема ST (ОКСБПST)

При ОКСБПST ЧКВ должно быть выполнено после дообследования в условиях ПСО (маркеры некроза миокарда, биохимический анализ крови, динамика ЭКГ и др.), а также обязательной оценки риска по шкале (GRACE или GRACE 2.0). При наличии критериев очень высокого и высокого риска (более 140 баллов по шкале GRACE) инвазивная тактика должна разделяться на:

1. Неотложная инвазивная тактика (КАГ в пределах 120 минут после поступления): больные ОКСБST с критериями очень высокого риска.

2. Ранняя инвазивная тактика (КАГ в пределах 2 - 24 часов после поступления): больные ОКСБПST с критериями высокого риска.

3. Инвазивная тактика (КАГ в пределах 24 - 72 часов после поступления): один из признаков умеренного риска, повторение симптомов или ишемия по результатам неинвазивного обследования.

Все пациенты с ОКС должны быть доставлены бригадой СМП в РСЦ с учетом установленной маршрутизации и выбранной тактики.

Алгоритм оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом при эвакуации: РСЦ БУЗ ОО ООКБ

1. Все пациенты с ОКС должны быть доставлены бригадой скорой медицинской помощи (далее - СМП) в РСЦ с учетом установленной маршрутизации.

2. При невозможности доставить пациента с ОКС с подъемом сегмента ST в РСЦ в течение 60 минут от момента установления диагноза показано проведение тромболизиса бригадами СМП при оказании первичной доврачебной (врачебной) медико-санитарной помощи вне медицинской организации по месту вызова (в случае необходимости в автомобиле скорой медицинской помощи при выполнении медицинской эвакуации) в течение первых 10 минут с момента установления диагноза (в первые 12 часов от момента появления клинических признаков заболевания при отсутствии противопоказаний).

3. Рекомендованный временной интервал от первого медицинского контакта до доставки в РСЦ - менее 60 минут.

4. Во всех случаях после проведения ТЛТ на догоспитальном этапе, когда возможна транспортировка, рекомендуется перевод больного с ОКСПST в стационар с возможностями проведения ЧКВ (РСЦ) минуя ПСО.

Алгоритм действий бригад СМП при эвакуации в ПСО - БУЗ ОО "Ливенская ЦРБ"

1. Все пациенты с ОКС должны, в зависимости от тяжести состояния и длительности медицинской эвакуации, быть доставлены бригадами СМП в ПСО незамедлительно с момента установления диагноза.

2. Всем пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST показано проведение тромболитической терапии бригадами СМП при оказании первичной доврачебной (врачебной) медико-санитарной помощи вне медицинской организации по месту вызова (в случае необходимости в автомобиле скорой медицинской помощи при выполнении медицинской эвакуации) в течение первых 10 минут с момента установления диагноза (в первые 12 часов от момента появления клинических признаков заболевания и при отсутствии противопоказаний);

3. Эвакуация в медицинскую организацию должна осуществляться сразу после проведения ТЛТ в случае отсутствия осложнений. При возникновении осложнений в момент проведения процедуры необходимо их устранить, а затем осуществить эвакуацию пациента согласно маршрутизации.

4. Пациенты с осложненным инфарктом миокарда на фоне проводимого лечения должны быть доставлены в ближайшую медицинскую организацию до стабилизации состояния с последующей эвакуацией согласно установленной маршрутизации.

5. При установлении диагноза ОКС на этапе ЦРБ медицинским работником, установившим диагноз, должна быть проведена первичная консультация с врачом-кардиологом Центра медицины катастроф БУЗ ОО ООКБ в течение первых 10 минут с целью уточнения диагноза, оценки тяжести состояния, транспортабельности и маршрута;

6. Нетранспортабельные пациенты с осложненным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST, ОКС без подъема сегмента ST высокого риска по GRACE (140 баллов и выше) должны быть проконсультированы специалистами (анестезиолог-реаниматолог, врач-кардиолог) Центра медицины катастроф БУЗ ОО ООКБ в течение первого часа с момента госпитализации и оставаться на мониторинге врача кардиолога-консультанта Центра медицины катастроф БУЗ ОО ООКБ до стабилизации состояния. Дальнейшая тактика по ведению данных пациентов определяется индивидуально.

Первичные сосудистые отделения

1. Все пациенты с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST, ОКС без подъема сегмента ST высокого риска и очень высокого риска по GRACE (100 баллов и выше) должны быть проконсультированы врачом-кардиологом Центра медицины катастроф БУЗ ОО ООКБ в течение первого часа с момента госпитализации, должны быть эвакуированы в РСЦ БУЗ ОО ООКБ в первые 2 - 48 часов. Вид транспорта, транспортабельность определяется врачом-кардиологом и анестезиологом-реаниматологом Центра медицины катастроф БУЗ ОО ООКБ.

2. Нетранспортабельные пациенты с осложненным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST, ОКС без подъема сегмента ST высокого риска по GRACE (140 баллов и выше) должны быть проконсультированы специалистами (анестезиолог-реаниматолог, врач-кардиолог) Центра медицины катастроф БУЗ ОО ООКБ в течение первого часа с момента госпитализации и оставаться на мониторинге врача кардиолога-консультанта Центра медицины катастроф БУЗ ОО ООКБ до стабилизации состояния. Дальнейшая тактика по ведению данных пациентов определяется индивидуально.

Все медицинские организации

1. Дежурному врачу отделения при госпитализации больных с ОКС (коды МКБ-10 - I20.0, I21, I22, I24.8) обеспечить консультирование врачом-кардиологом Центра медицины катастроф БУЗ ОО ООКБ в течение первого часа с момента госпитализации.

2. Региональным телемедицинским консультационным центром по профилю "кардиология" в Орловской области является БУЗ ОО ООКБ.

3. Оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий осуществляется медицинскими работниками, сведения о которых внесены в Федеральный регистр медицинских работников, имеющих профильное медицинское образование, сертификат или аттестат аккредитации. Ответственные консультанты назначаются руководителем медицинской организации.

4. При оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в рамках программы государственных гарантий консультации (консилиумы врачей) с применением телемедицинских технологий в плановой форме осуществляются с учетом соблюдения установленных требований к срокам проведения консультаций (не более 14 дней).

5. Консультации (консилиумы врачей) с применением телемедицинских технологий в экстренной форме осуществляются в сроки от 30 минут до 2 часов с момента поступления запроса на проведение консультации (консилиума врачей) в консультирующую медицинскую организацию и от 3 до 24 часов с момента поступления запроса в консультирующую медицинскую организацию при проведении консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий в неотложной форме.

6. Исчисление сроков при проведении консультаций (консилиумов врачей) в плановой форме осуществляется с момента поступления запроса на проведение такой консультации (консилиума врачей) и медицинской документации, необходимой для их проведения.

7. Нетранспортабельные пациенты с ОКС, госпитализированные в медицинские организации без возможности проведения ЧКВ, должны быть консультированы специалистами РСЦ/отделения экстренной и плановой консультативной помощи Орловской областной клинической больницы в течение первого часа с момента госпитализации и оставаться на мониторинге врача - кардиолога-консультанта РСЦ/отделения экстренной и плановой консультативной помощи Орловской областной клинической больницы до стабилизации состояния. Дата, время и результаты консультации должны быть занесены врачом-консультантом в протокол консультации и направлены консультируемой стороне в течение 2 часов.

8. Перед выпиской пациент, перенесший инфаркт миокарда, коронарное шунтирование, ЧКВ со стентированием, должен быть обеспечен льготными лекарственными препаратами в соответствии с приказом Минздрава России N 639н от 29.09.2022 "Об утверждении перечня лекарственных препаратов для медицинского применения в целях обеспечения в амбулаторных условиях лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, в течение 2 лет с даты постановки диагноза и (или) выполнения хирургического вмешательства".

Госпитальный этап

Госпитализация пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST осуществляется, минуя приемное отделение, в рентгеноперационную для выполнения коронарографии и чрескожных вмешательств (далее - ЧКВ), затем - в отделение реанимации РСЦ. Пациенты с ОКС без подъема сегмента ST промежуточного и низкого риска госпитализируются в отделение реанимации или кардиологическое отделение РСЦ. Коронарографии и ЧКВ при ОКСбпST, за исключением очень высокого риска, выполняются в сроки от 24 до 72 часов.

При поступлении должна быть проведена оценка риска по шкале GRACE, результаты которой необходимо зафиксировать в медицинской документации. Калькулятор для расчета индекса GRACE доступен по адресу www.outcomes-umassmed.org или мобильном приложении "Кардиэксперт".

Время нахождения больного с подозрением на ОКС/ОИМ в приемном отделении должно быть минимальным и допускается только при самообращении больного. Дежурный врач приемного отделения должен незамедлительно осмотреть больного с подозрением на ОКС/ОИМ в случае самообращения и решить вопрос о тактике дальнейшего лечения.

При поступлении больного в порядке самообращения медицинский персонал приемного отделения немедленно ставит в известность дежурного врача отделения кардиологии для лечения ОКС/ОИМ о поступлении больного ОКС, выполняет электрокардиографическое исследование (ЭКГ) в течение 10 минут и обеспечивает венозный доступ.

После госпитализации больного ОКС/ОИМ в ПСО/РСЦ лечение осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями, порядками, стандартами лечения (приказ Минздрава России N 158н от 02.03.2021 "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST электрокардиограммы (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)", приказ Минздрава России N 612н от 10.06.2021 "Об утверждении стандарта медицинской помощи при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (диагностика, лечение, диспансерное наблюдение)", Национальные клинические рекомендации по лечению ОКС с подъемом и без подъема ST электрокардиограммы) с обязательным выполнением всех диагностических и лечебных мероприятий, имеющих усредненный показатель частоты предоставления, равный 1.

В медицинской карте стационарного больного ОКС/ОИМ должна в обязательном порядке содержаться следующая информация:

1. Время поступления в МО.

2. Время начала заболевания (со слов больного или сопровождающих).

3. При доставке бригадами СМП: время поступления вызова, время прибытия бригады на вызов (в сопроводительном листе СМП).

4. Время регистрации ЭКГ.

5. План лечения больного с обоснованием выбора метода реваскуляризации.

6. Время начала ТЛТ (если проводилось), препарат, доза, схема введения.

7. Эффективность ТЛТ.

8. Время начала ЧКВ, время раздутия баллона в артерии.

9. Оценка риска по шкале GRACE/GRACE 2,0 для больных ОКС без подъема ST с определением дальнейшей тактики лечения.

При выписке из стационара пациенту на руки выдается эпикриз с указанием динамики состояния, данных лабораторных и инструментальных исследований, проведенного лечения и рекомендации по дальнейшему лечению, медицинской реабилитации и диспансерному наблюдению.

Контроль маршрутизации

1. Ежемесячный мониторинг карт вызова скорой медицинской помощи при оказании экстренной помощи пациентам с острым коронарным синдромом, осуществляемый главным врачом скорой медицинской помощи на следующий показатель: время доезда с момента начала приема вызова скорой медицинской помощи до прибытия выездной бригады СМП на место вызова должно составлять не более 20 минут.

2. Ежедневный мониторинг оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом, где учитываются следующие показатели: время появления симптомов, дата и время обращения за медицинской помощью, дата и время госпитализации, дата и время направления в РСЦ. Ответственным за проведение мониторинга является главный внештатный специалист-кардиолог Департамента здравоохранения Орловской области.

3. Ежедневное проведение в формате ВКС "виртуальных обходов" между медицинскими организациями, оказывающими специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь пациентам с острым коронарным синдромом, поступившим и находящимся на лечении, с принятием решения о дальнейшей тактике ведения пациентов, переводе из ПСО в ЧКВ-центр согласно маршрутизации. Ответственным за проведение ВКС является руководитель РСЦ.

4. По итогам 3 месяцев, в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным, руководитель РСЦ и главные внештатные врач-кардиолог, врач-невролог, врач скорой медицинской помощи направляют отчет в Департамент здравоохранения Орловской области по соблюдению алгоритмов установленной маршрутизации, ведению федеральных регистров, проведенных обучающих семинарах врачей-терапевтов, врачей-кардиологов первичного звена, анестезиологов-реаниматологов и бригад скорой медицинской помощи.

Приложение N 7
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения
Орловской области от 29.02.2024 N 149)

Чек-лист проведения тромболитической терапии на догоспитальном этапе бригадами скорой медицинской помощи

1. Наличие показаний для тромболизиса: тромболизис ТОЛЬКО при всех "ДА"

1. Наличие абсолютных противопоказаний для тромболизиса - тромболизис ТОЛЬКО при всех "НЕТ"

2. Наличие относительных противопоказаний - тромболизис возможен, необходима оценка риска кровотечений:

Приложение N 8
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

ПРАВИЛА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ И ПЕРЕВОДА БОЛЬНЫХ В РСЦ

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения Орловской области от 29.02.2024 N 149)

1. Случаи ОКС/ОИМ, зарегистрированные на территории зоны ответственности РСЦ, независимо от прописки или места постоянного проживания пациента.

2. Всем больным ОКС/ОИМ с подъемом ST из ПСО и со всей территории Орловской области показано проведение оперативного лечения в первые 12 часов от момента начала заболевания (первичное ЧКВ или ЧКВ после проведения ТЛТ). После проведения ТЛТ сроки доставки в РСЦ могут быть увеличены до 24 часов.

3. Больные ОКС/ОИМ без подъема ST из ПСО или ЦРБ для проведения оперативного лечения в зависимости от степени риска и в сроки, рекомендованные в Схеме выбора тактики реперфузионного лечения при ОКСБПST.

4. Порядок перевода больных в РСЦ.

Обязательные сведения при переводе в РСЦ:

1) Ф.И.О. и должность врача/фельдшера.

2) Ф.И.О. больного, возраст.

3) Время начала заболевания.

4) Клинические проявления заболевания (кратко).

5) Характер изменений на ЭКГ (в каких отведениях и какие изменения ЭКГ видит звонящий, имеется ли динамика этих изменений, при БЛНПГ сроки ее возникновения, при возможности сравнение с предыдущими ЭКГ).

6) Согласие больного на оперативное лечение.

5. Доставка в РСЦ больных бригадами СМП при наличии показаний:

1) Врач/фельдшер СМП, выявив при осмотре больного признаки ОКС/ОИМ и показания для госпитализации в РСЦ, звонит (или передает информацию диспетчеру СМП) в РСЦ (тел.: (4862) 465-919) и сообщает дежурному врачу РСЦ сведения о больном (п. 4 настоящего приложения), уведомляя его о транспортировке больного и приблизительном времени прибытия.

2) Дежурный врач РСЦ корригирует лечение во время транспортировки, включая проведение ТЛТ на догоспитальном этапе.

Приложение N 9
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

ПОРЯДОК ОПОВЕЩЕНИЯ ПРИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения Орловской области от 29.02.2024 N 149)

1. При установлении диагноза ОКС врач ЦРБ, УБ обязан:

1.1. В течение первых 10 минут провести консультацию с врачом-кардиологом Центра медицины катастроф БУЗ ОО ООКБ (контактный телефон (4862) 465-919) для контроля исполнения клинического протокола ОКС, определения транспортабельности пациента и вида транспортировки;

1.2. В течение первого часа оповестить дежурного врача ПСО или дежурного врача РСЦ (для районов, прикрепленных к РСЦ) о медицинской эвакуации пациента с ОКС. Необходимо указать ФИО, диагноз, параметры гемодинамики, предварительное время прибытия;

2. Врач ПСО при госпитализации больного с ОКС обязан:

2.1. В течение первого часа провести консультацию с врачом-кардиологом РСЦ для контроля исполнения клинического протокола ОКС, определения транспортабельности и вида транспортировки в РСЦ;

3. Заведующий ПСО обязан:

3.1. Ежедневно посредством МИС направлять отчет руководителю РСЦ или дежурному врачу-кардиологу с указанием:

3.1.1. Количества больных с ОКС всего, находящихся в отделении и ПРИТ, из них с ОКС с подъемом ST, без подъема ST (ФИО, возраст), даты поступления;

3.1.2. Количества проведенного тромболизиса всего, из них догоспитального, причин непроведения тромболизиса;

3.1.3. Количества больных с ОКС, находящихся в прикрепленных районах, из них с ОКС с подъемом ST, без подъема ST (ФИО, возраст), даты поступления, количества тромболизисов, причин неисполнения маршрутизации.

Контактные телефоны специалистов РСЦ: (4862) 465-433, 465-733 с 10:00 ежедневно.

Приложение N 10
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

СХЕМА МАРШРУТИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ С ОКС И ОСТРЫМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЗОНАХ ОТВЕТСТВЕННОСТИ РСЦ

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения Орловской области от 29.02.2024 N 149)

Приложение N 11
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

СХЕМА МАРШРУТИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ С ОКС И ОСТРЫМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЗОНЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ПСО

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения Орловской области от 29.02.2024 N 149)

Приложение N 12
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения
Орловской области от 29.02.2024 N 149)

Форма ежедневного мониторинга по госпитализации пациентов с ОКС для медицинских организаций (название медицинского учреждения)*

ДАТА:

Пациенты, поступившие с 08:00 до 08:00 ч.

* Отчет направляется ежедневно по защищенным каналам связи в адрес БУЗ ОО ООКБ и главного внештатного специалиста-кардиолога Карасева А.Ю. (БУЗ ОО ООКБ с пометкой "ежедневный отчет для Карасева А.Ю.", электронная почта anton-karas@mail.ru, обезличенная информация)

** обязательно указывать ОКС с подъемом или без подъема сегмента ST

*** ПМСП - первичная медико-санитарная помощь

Форма ежедневного отчета по госпитализации пациентов с ОКС, в том числе после проведения догоспитальной тромболитической терапии

Приложение N 13
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения
Орловской области от 29.02.2024 N 149)

Форма еженедельного отчета по пациентам с острым инфарктом миокарда, выписанным (умершим) из стационара *

* Отчет направляется еженедельно по четвергам по защищенным каналам связи в адрес БУЗ ОО ООКБ и главного внештатного специалиста-кардиолога Карасева А.Ю. (БУЗ ОО ООКБ с пометкой "ежедневный отчет для Карасева А.Ю., электронная почта anton-karas@mail.ru).

Выписной эпикриз передается через защищенные каналы связи в течение первых суток после выписки в поликлиники по месту жительства пациента.

Приложение N 14
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения
Орловской области от 29.02.2024 N 149)

Форма ежемесячного отчета главного внештатного специалиста-кардиолога Департамента здравоохранения Орловской области по маршрутизации пациентов с острым коронарным синдромом

Приложение N 15
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

ПОЛОЖЕНИЕ О РЕГИОНАЛЬНОМ СОСУДИСТОМ ЦЕНТРЕ

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения Орловской области от 29.02.2024 N 149)

1. Настоящее Положение определяет организацию деятельности регионального сосудистого центра БУЗ ОО "Орловская областная клиническая больница" (далее - РСЦ) по оказанию медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (далее - ОКС) и с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - ОНМК).

2. РСЦ является структурным подразделением БУЗ ОО "Орловская областная клиническая больница", оказывающим специализированную медицинскую помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями и объединяющим на функциональной основе приемное отделение, клинико-диагностическую лабораторию, стерилизационное отделение, отделения кардиологии N 1 и N 2, кардиохирургическое отделение с операционной, неврологическое отделение для лечения больных с ОНМК, нейрохирургическое отделение с операционной, отделение лучевой диагностики, отделение функциональной диагностики, отделение ультразвуковой диагностики, отделение анестезиологии и реанимации для больных с ОКС и ОНМК, отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения, отдел телемедицинских и информационных технологий, а также организационно-методический отдел, отдел эпидемиологического мониторинга и профилактики, и другие структурные подразделения.

3. РСЦ создается для оказания специализированной помощи больным с ОКС и ОНМК.

4. Руководство РСЦ осуществляется руководителем РСЦ, который назначается на должность и освобождается от должности главным врачом БУЗ ОО "Орловская областная клиническая больница" по согласованию с Департаментом здравоохранения Орловской области.

5. Руководитель РСЦ организует работу РСЦ в соответствии с настоящим Положением, представляет его интересы и несет ответственность за его деятельность в пределах, установленных действующим законодательством Российской Федерации.

6. На должность руководителя РСЦ назначается врач-специалист, соответствующий квалификационным требованиям к специалистам с высшим послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и социального развития Российской Федерации от 07.07.2009 N 415н, по специальностям "организация здравоохранения и общественное здоровье", "кардиология", "сердечно-сосудистая хирургия" или "рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение", "неврология" или "нейрохирургия".

7. Штатная численность РСЦ устанавливается главным врачом БУЗ ОО ООКБ, в составе которой создан РСЦ, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных приложением N 15 к Порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденному приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 918н с изменениями от 22.02.2019.

8. Оснащение РСЦ осуществляется в соответствии со стандартами оснащения, предусмотренными приложением N 16 к Порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденному приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 918н с изменениями от 22.02.2019, и приложениями N 3 и N 7 к Порядку оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденному приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 928.

9. РСЦ для обеспечения своей деятельности использует возможности всех лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений БУЗ ОО ООКБ.

10. Основными функциями РСЦ являются:

9.1. оказание круглосуточной медицинской помощи больным с угрожающими жизни состояниями (ОКС, ОНМК, хирургическая патология брахиоцефальных артерий и другие), доставленным бригадами скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

9.2. оказание круглосуточной консультативной и лечебно-диагностической помощи больным, находящимся на лечении в кардиологических отделениях для больных с ОКС, неврологических отделениях для больных с ОНМК и других отделениях медицинских организаций;

9.3. внедрение в клиническую практику клинических рекомендаций, современных методов профилактики, диагностики и лечения ОКС, ОНМК;

9.4. профилактика осложнений у больных с ОКС;

9.5. управление качеством оказания медицинской помощи на основе принципов доказательной медицины и научно-технических достижений;

9.6. координация мер по профилактике, диагностике и лечению сосудистых заболеваний и проведение организационно-методической работы по повышению профессиональной подготовки врачей и других медицинских работников;

9.7. организация конференций, совещаний по актуальным вопросам оказания медицинской помощи больным с ОКС;

9.8. проведение информационно-просветительских мероприятий для населения и медицинского сообщества;

9.9. координация и методическое руководство, оценка отчетной и учетной документации и отчетов о деятельности РСЦ и ПСО, находящихся на территории Орловской области;

9.10. иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации.

10. При выявлении у больного с сердечно-сосудистым заболеванием медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе с применением кардиохирургических и рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, включая случаи неотложных (экстренных) показаний, больной переводится в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

11. РСЦ может использоваться в качестве клинической базы образовательных учреждений среднего, высшего и дополнительного профессионального образования, а также научных организаций, оказывающих медицинскую помощь.

Приложение N 16
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

ПОЛОЖЕНИЕ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПЕРВИЧНОГО СОСУДИСТОГО ОТДЕЛЕНИЯ

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения Орловской области от 29.02.2024 N 149)

1. Настоящее Положение определяет организацию деятельности отделений: кардиологического с палатой реанимации и интенсивной терапии для больных с острым коронарным синдромом и неврологического для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения - первичного сосудистого отделения (далее - ПСО).

2. ПСО является структурным подразделением медицинской организации и создается для оказания специализированной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

3. Медицинская организация, в составе которой создано ПСО, должна иметь клинико-диагностическую лабораторию (с круглосуточной работой), отделения ультразвуковой и функциональной диагностики, отделение лучевой диагностики, эндоскопический кабинет (отделение), операционную для проведения экстренных операций больным с ОНМК.

4. ПСО создается с палатой реанимации и интенсивной терапии с числом коек из расчета 1 койка на 4 койки ПСО.

5. ПСО возглавляет заведующий, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем медицинской организации, в составе которой создано ПСО.

6. На должность заведующего ПСО назначается врач-специалист, соответствующий Квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки "Здравоохранение и медицинские науки" по специальности "кардиология", а также по специальности "неврология", прошедший повышение квалификации по вопросам интенсивной терапии и реанимации, новым технологиям диагностики, лечения и профилактики острых нарушений мозгового кровообращения.

7. Штатная численность ПСО устанавливается руководителем медицинской организации, в составе которого создано ПСО, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и численности обслуживаемого населения с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных приложением N 31 к Порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденному приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 918н с изменениями от 22.02.2019, а также приложениями N 2 и N 5 к Порядку оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденному приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 928н.

8. Оснащение ПСО осуществляется в соответствии со стандартами оснащения, предусмотренными приложением N 32 к Порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденному приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 918н с изменениями от 22.02.2019, а также приложениями N 3 и N 4 к Порядку оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденному приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 928н.

9. ПСО оказывает медицинскую помощь в плановой, экстренной и неотложной формах.

10. ПСО осуществляет следующие функции:

10.1. оказание круглосуточной медицинской помощи больным с угрожающими жизни состояниями (ОКС, ОНМК и другие), доставленным бригадами скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

10.2. проведение медицинской реабилитации больных;

10.3. оказание консультативной помощи врачам других подразделений медицинской организации по вопросам профилактики, диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний;

10.4. отбор и подготовка больных для оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

10.5. лечение больных после оказания им высокотехнологичной медицинской помощи;

10.6. разработка мер для повышения качества лечебно-диагностической работы в ПСО;

10.7. снижение больничной летальности от сердечно-сосудистых заболеваний;

10.8. освоение и внедрение в практику новых эффективных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных;

разработку и внедрение мероприятий, направленных на повышение качества лечебно-диагностической работы в ПСО и снижение больничной летальности от острых нарушений мозгового кровообращения;

10.9. проведение просветительской работы с больными по вопросам профилактики сердечно-сосудистых заболеваний;

10.10. консультирование медицинских работников медицинской организации по вопросам неотложной медицинской помощи и экстренной диагностики при неотложных состояниях и заболеваниях;

10.11. проведение экспертизы временной нетрудоспособности;

10.12. обеспечение преемственности с другими медицинскими организациями при оказании медицинской помощи больным;

10.13. проведение работы с больными и их родственниками по предупреждению и коррекции модифицируемых факторов риска сосудистых заболеваний, формированию и ведению здорового образа жизни;

10.14. иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации.

11. ПСО для обеспечения своей деятельности использует возможности лечебно-диагностических и вспомогательных структурных подразделений медицинской организации, в составе которой оно создано.

12. Медицинская организация, в составе которой создано ПСО, проводит: оценку состояния и мониторинг жизненно важных функций больных с ОКС, ОНМК, включая функции головного мозга, состояние сердечно-сосудистой системы ультразвуковыми и электрофизиологическими методами; электрическую и медикаментозную кардиоверсию; тромболитическую терапию; дефибрилляцию сердца; установку временной электрокардиостимуляции; интенсивную терапию и реанимацию в условиях палаты (блока) реанимации и интенсивной терапии, включающую коррекцию нарушений жизненно важных функций (дыхательной, сердечно-сосудистой); проведение комплексной терапии больному с ОНМК, направленной на восстановление нарушенных функций, в том числе бытовую реабилитацию, физиотерапию, медико-психологическую, медико-социальную помощь.

13. При выявлении показаний для планового проведения рентгенэндоваскулярных и кардиохирургических вмешательств больной направляется РСЦ БУЗ ОО ООКБ.

Приложение N 17
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

АЛГОРИТМ МАРШРУТИЗАЦИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ОНМК (СОСТОЯНИЯ, СООТВЕТСТВУЮЩИЕ КОДАМ I60 - I64, G45 - G46 МЕЖДУНАРОДНОЙ СТАТИСТИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ И ПРОБЛЕМ, СВЯЗАННЫХ СО ЗДОРОВЬЕМ (ДЕСЯТЫЙ ПЕРЕСМОТР))

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения Орловской области от 29.02.2024 N 149)

Первичная госпитализация всех пациентов с диагнозом ОНМК осуществляется в ПСО/РСЦ (БУЗ Орловской области "ООКБ", БУЗ Орловской области "Больница скорой медицинской помощи им. Н.А. Семашко", БУЗ Орловской области "Мценская ЦРБ", БУЗ Орловской области "Ливенская ЦРБ") палату/блок/отделение интенсивной терапии согласно приложению N 5.

С целью сокращения времени до начала возможной реперфузионной терапии рекомендуется доставлять пациентов с диагнозом ОНМК непосредственно в кабинет компьютерной томографии, минуя приемное отделение. При отсутствии возможности круглосуточной расшифровки данных КТ или МРТ для своевременного просмотра результатов проводится телемедицинская консультация специалистов РСЦ.

Бригадам СМП (врач/фельдшер), производящим транспортировку больного в ПСО/РСЦ, необходимо заранее информировать принимающее медицинское учреждение по средствам связи о том, что ожидается прибытие пациента с подозрением на ОНМК, с указанием приблизительного времени поступления больного, времени начала заболевания, тяжести состояния больного по Шкале догоспитальной тяжести инсульта (LAMS) с целью быстрой подготовки и мобилизации необходимых ресурсов медицинской организации.

Пациенты, имеющие действующую регистрацию на территории г. Орла (Заводской район, Железнодорожный район, Северный район), при подозрении на ОНМК давностью менее 4 ч., оценке по шкале LAMS больше > 4 баллов, при отсутствии угнетения сознания до уровня сопора-комы максимально быстро транспортируется в РСЦ БУЗ Орловской области "ООКБ", при отсутствии противопоказаний данным пациентам проводится в/в тромболизис и решается вопрос о проведении ТЭК в условиях стационара с целью улучшения исхода заболевания.

Пациенты при подозрении на ОНМК, оценке по шкале LAMS меньше < 4 баллов/или отмечается угнетение сознания до сопора-комы/или время от начала заболевания до осмотра бригадой СМП превышает 4 часа транспортируется в РСЦ/ПСО согласно прикреплению по месту регистрации (см. приложение N 5). При необходимости проводится телемедицинская консультация с участием специалистов (нейрохирурга, сосудистого хирурга, рентгеноэндоваскулярного хирурга и т.д.) РСЦ БУЗ Орловской области "ООКБ".

Больным, у которых по данным МСКТ головного мозга выявлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация врачом-нейрохирургом, в том числе телемедицинская консультация для ПСО, по итогам которой консилиум врачей принимает решение о дальнейшей тактике лечения.

Больным со злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии в первые 24 часа от начала развития заболевания проводится консультация врача-нейрохирурга, в том числе телемедицинская консультация пациентам ПСО, по итогам которой консилиум врачей принимает решение о дальнейшей тактике лечения.

Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК на догоспитальном этапе

Бригадой СМП обеспечивается наблюдение за больными и лечение на догоспитальном этапе.

С целью выявления пациентов с предполагаемой окклюзией крупной церебральной артерии и последующей медицинской эвакуации в РСЦ (жители Орловской области и г. Орла, иногородние граждане, иностранцы) в первые 3 ч. с момента заболевания в дополнение к алгоритму оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе бригаде СП необходимо выполнить следующие действия:

1. Диагностика инсульта и определение точного времени начала заболевания с выяснением всех обстоятельств случившегося с привлечением очевидцев.

2. Тщательный сбор анамнеза:

- определить точное время начала заболевания (появление первых симптомов) или время последнего контакта с пациентом, если точное время начала заболевания неизвестно;

- оценить уровень сознания;

- оценить выраженность неврологического дефицита на основании догоспитальной шкалы оценки выраженности неврологического дефицита по Лос-Анджелесской шкале моторного дефицита (далее - LAMS), см. приложение N 19. При угнетении уровня сознания до сопора или комы балл по шкале LAMS не определяется. Вместо этого указывается степень угнетения сознания (сопор или кома);

- обеспечить сортировку на основании:

- шкалы LAMS;

- уровня сознания;

- времени от начала заболевания до осмотра бригадой СМП;

- территориального прикрепления;

а) при сумме баллов по шкале LAMS больше > 4 баллов, времени от начала заболевания до осмотра бригадой СМП, не превышающем 4 часов, при отсутствии у пациентов угнетения сознания до уровня сопор-кома - медицинская эвакуация всех больных, зарегистрированных на территории г. Орла следующих районов (Заводской район, Железнодорожный район, Северный район), осуществляется в РСЦ (БУЗ Орловской области "ООКБ");

б) при сумме баллов по шкале LAMS меньше < 4 баллов и/или отмечается угнетение сознания до сопора или комы, и/или время от начала заболевания до осмотра бригадой СМП превышает 4 часа - медицинская эвакуация больных, зарегистрированных на территории г. Орла следующих районов (Заводской район, Железнодорожный район, Северный район) и не имеющих постоянной регистрации на территории РФ (кроме иностранных граждан), осуществляется в РСЦ неврологии (БУЗ Орловской области "БСМП им. Н.А. Семашко") с учетом установленной маршрутизации - обеспечить максимально быструю медицинскую эвакуацию;

в) при сумме баллов по шкале LAMS больше > 4 баллов, времени от начала заболевания до осмотра бригадой СМП, не превышающем 4 часов, при отсутствии у пациентов угнетения сознания до уровня сопор-кома - медицинская эвакуация больных, не зарегистрированных на территории РФ (кроме иностранных граждан), осуществляется в РСЦ неврологии (БУЗ Орловской области "БСМП им. Н.А. Семашко") с учетом установленной маршрутизации - обеспечить максимально быструю медицинскую эвакуацию;

г) при сумме баллов по шкале LAMS меньше < 4 баллов и/или отмечается угнетение сознания до сопора или комы, и/или время от начала заболевания до осмотра бригадой СМП превышает 4 часа - медицинская эвакуация больных, зарегистрированных в районах Орловской области и г. Орла, осуществляется в ПСО/РСЦ с учетом установленной маршрутизации - обеспечить максимально быструю медицинскую эвакуацию;

- рекомендуется получить данные о наличии или отсутствии нарушений двигательной, чувствительной сферы, когнитивных функций, включая речь, функции черепно-мозговых нервов, таких как слабость мышц и нарушение чувствительности;

- необходимо получить данные о наличии или отсутствии острых или хронических заболеваний/состояний сердечно-сосудистой системы, предшествующих нарушению функции нервной системы;

- необходимо обратить особое внимание на время появления, скорость и динамику нарушений двигательных, чувствительных, когнитивных, включая речь, неврологических симптомов;

- у всех пациентов с подозрением на инсульт или ТИА установить точное время появления симптомов с целью определения лечебной тактики; если оно неизвестно, необходимо уточнить время, когда пациента последний раз видели без данных симптомов (время от момента развития симптомов до поступления в стационар является определяющим для определения возможности проведения системной тромболитической терапии и проведения реперфузионных методов лечения);

- получить данные о применении лекарственных препаратов.

3. Проведение неотложных лечебных мероприятий.

4. Экстренная госпитализация пациента в РСЦ/ПСО согласно маршрутизации в кратчайшие сроки (не более 60 минут) с предварительным информированием принимающего стационара. Сотрудникам скорой помощи необходимо информировать дежурного врача-невролога (терапевта) о транспортировке пациента посредством телефонной связи:

- РСЦ БУЗ Орловской области "ООКБ": 8(4862) 46-54-33; 8(4862) 46-57-44; 8(4862) 46-55-79);

- РСЦ по неврологии БУЗ Орловской области "БСМП им. Н.А. Семашко": 8(4862) 41-00-70;

- ПСО БУЗ Орловской области "Мценская ЦРБ": + 7 (48646) 2-26-64;

- ПСО БУЗ Орловской области "Ливенская ЦРБ": + 7 (48677) 2-11-44.

Предоставив краткую информацию о тяжести состояния пациента и клинических проявлениях заболевания.

В случае длительной транспортировки пациента (более 60 минут) в условиях автомобиля СМП рекомендовано начинать базисную терапию острого инсульта в соответствии с основными принципами лечения ОНМК в острейшем периоде:

- контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика);

- обеспечение адекватной оксигенации;

- контроль температуры тела;

- контроль водно-электролитного баланса (устранение гиповолемии);

- купирование судорог;

- коррекция уровня глюкозы;

- первичная нейропротекция.

В процессе транспортировки осуществляется мониторирование жизненно важных функций (артериальное давление, частота сердечных сокращений, уровень сатурации кислородом, уровень глюкозы), а также оценка уровня сознания по шкале комы Глазго (см. приложение N 20).

Основные принципы оказания медицинской помощи при остром инсульте на догоспитальном этапе

1. Необходимо обеспечить возвышенное положение головного конца (30 градусов).

2. Обеспечение адекватной оксигенации:

- туалет верхних дыхательных путей, при необходимости установить воздуховод;

- при транспортировке в условиях реанимобиля, ИВЛ по показаниям: угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале комы Глазго, тахипноэ 35 - 40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, снижение рО2 менее 60 мм рт. ст., а рСО2 более 50 мм рт. ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл/кг массы тела, нарастающий цианоз;

- при SаО2 менее 95% необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2 - 4 л/мин.).

3. Поддержание адекватного уровня АД - уровень АД в острейшем периоде не принято снижать, если он не превышает 180/105 мм рт. ст. у пациента с фоновой АГ и 160/105 без артериальной гипертензии в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.

Необходимо помнить, что неадекватная гипотензивная терапия, обусловливающая резкое падение АД, - это одна из наиболее реальных лечебных ошибок.

Своевременная госпитализация пациентов с инсультом является одним из ключевых факторов, обусловливающих эффективность лечения. Ограничений к ней по медицинским показаниям не существует. Относительные медико-социальных ограничений к госпитализации больных с ОНМК в сосудистые центры: кома 3, терминальные стадии онкологических и других хронических заболеваний. Абсолютным противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние.

Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК на госпитальном этапе

Согласно маршрутизации (см. приложение N 5) при поступлении больных с признаками ОНМК в стационар (РСЦ/ПСО) пациент:

- незамедлительно поступает по несмешиваемому потоку, минуя приемное отделение, с предшествующим на этапе транспортировки звонком СМП об оповещении персонала по указанным для связи телефонам и доставляется в отделение КТ/МРТ диагностики (5 минут), где выполняется КТ или МРТ головного мозга (нативное исследование), производится оценка ранних признаков инсульта по шкале ASPECTS для СМА (приложение N 21 к настоящему документу) с получением результатов исследования (заключения) в течение времени, не превышающего 40 минут от момента поступления пациента в стационар;

- проводится осмотр врачом-неврологом не позднее 10 минут от момента поступления пациента, который оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус (оценивается по Шкалам: Шкала Комы Глазго Шкала тяжести инсульта NIHSS, по модифицированной Шкале Рэнкин (см. приложение N 20)), и сбор анамнеза с целью объективной оценки тяжести неврологического дефицита;

- выполняется забор анализов крови - уровень глюкозы, количество тромбоцитов, АЧТВ, МНО, электрокардиография (готовность анализов не более 20 минут);

- при отсутствии противопоказаний к проведению системной тромболитической терапии начать ее незамедлительно в кабинете КТ. Показания/противопоказания для проведения системной тромболитической терапии оцениваются дежурным врачом-неврологом или врачом ПРИТ/ПИТ для больных с ОНМК (см. приложение N 22);

- при необходимости выполнения КТ-ангиографии рекомендуется придерживаться следующей последовательности:

* болюсное введение 10% от суммарной расчетной дозы альтеплазы;

* выполнение КТ- или МР-ангиографии;

* начало инфузии 90% суммарной расчетной дозы альтеплазы (сразу после окончания сканирования).

Инфузия альтеплазы проводится в течение последующей транспортировки пациента в отделение РХМДиЛ и продолжается одновременно с процедурой эндоваскулярной тромбоэкстракции. Начало эндоваскулярного вмешательства не должно быть отсрочено ожиданием эффекта от системной ТЛТ;

- по показаниям (при сумме баллов по Шкале ASPECTS >= 6), медицинская сестра устанавливает второй венозный катетер пациенту и врач-рентгенолог обеспечивает выполнение МСКТ-ангиографии сосудов мозга + БЦА с дугой аорты.

При возникновении любых технических сложностей проведения КТ-ангиографии (трудности установки внутривенного периферического катетера с большим просветом, отсутствие качественной визуализации из-за психомоторного возбуждения пациента и др.) от проведения неинвазивной ангиографии следует воздержаться в пользу скорейшего начала системной ТЛТ при наличии показаний.

При выполнении только МРТ-исследования системная ТЛТ начинается после завершения исследования. Основанием для допуска персонала в кабинет МРТ является предварительный плановый инструктаж по технике безопасности МРТ. Допуск в процедурную МРТ возможен только в сопровождении рентгенолаборанта, медсестры или врача-рентгенолога кабинета МРТ.

У пациентов с суммой баллов по Шкале ASPECTS < 6 необходимость выполнения КТ-ангиографии брахиоцефальных и церебральных артерий или МР-ангиографии определяется врачом-неврологом в кабинете МСКТ исходя из оценки соотношения риска/пользы от возможного эндоваскулярного вмешательства;

- также по показаниям (пациентам с ОНМК по ишемическому типу, поступившим в период времени от 6 до 24 часов и диагностированной окклюзией крупной церебральной артерии (внутренней сонной артерии, М1 - М2 сегментов средней мозговой артерии)) врач-рентгенолог обеспечивает выполнение МСКТ-перфузии мозга с оценкой перфузионных параметров (см. приложение N 23).

! В связи с тем, что острое нарушение мозгового кровообращения является ургентным состоянием, при отсутствии анамнестических данных за острую почечную недостаточность или хроническую почечную недостаточность в стадии декомпенсации, ожидание результатов анализов мочевины и креатинина в сыворотке крови перед применением контрастного препарата не требуется.

При отсутствии тромбоза церебральных артерий:

- продолжение ТЛТ;

- транспортировка пациента в ПРИТ/ПИТ.

При наличии тромбоза СМА сегмента М1/М2 проводится консилиум специалистов в составе дежурного врача-невролога, врача-рентгенолога и дежурного врача отделения РХМДиЛ для решения вопроса о проведении эндоваскулярного вмешательства:

До принятия решения об эндоваскулярном лечении:

- у больного измеряется артериальное давление (каждые пять минут);

- повторно оценивается неврологический статус;

- выполняется полный осмотр больного с оценкой жизненных функций (дыхание, сознание, ЧСС, АД на обеих руках), пульсации на периферических артериях;

- предпринимаются меры для приведения АД к целевым цифрам.

При показании к ТЭК дежурный врач ПРИТ для больных с ОНМК оповещает дежурную службу анестезиологов (согласно графику дежурств МО) и обеспечивает экстренную транспортировку пациента непосредственно в ангиографическую операционную РХМДиЛ, минуя ПРИТ для больных с ОНМК (в условиях РСЦ того же учреждения, при наличии).

На этом этапе происходит получение информированного согласия на проведение реперфузионной терапии - системного тромболизиса и/или эндоваскулярного лечения. При отсутствии возможности получить согласие по объективным причинам (состояние больного) решение о вмешательстве принимается врачебной комиссией.

При выявлении противопоказаний к ТЭК пациент госпитализируется в ПРИТ.

* Время исследований 40 минут.

При проведении эндоваскулярного лечения ишемического инсульта врачам РХМДиЛ следует использовать стент-ретриверы, тромбоаспирацию при помощи аспирационных катетеров с широким просветом или сочетание этих методов в предпочтительной с точки зрения оператора последовательности.

Анестезиологическое пособие во время эндоваскулярного вмешательства обеспечивается дежурным врачом - анестезиологом-реаниматологом согласно графику дежурств МО.

После проведения ТЭК пациент транспортируется в ПРИТ для больных с ОНМК.

Через 24 часа после эндоваскулярного лечения (или раньше при клинической необходимости) врач ОРИТ для больных с ОНМК обеспечивает выполнение повторного КТ-/или МРТ-исследования с целью оценки динамики очага поражения головного мозга, выявления возможных геморрагических осложнений.

При технических сложностях или невозможности выполнения КТ- или МР-перфузии у пациентов с окклюзией внутренней сонной артерии или М1 сегмента средней мозговой артерии, поступивших в период времени от 6 до 24 часов от начала заболевания, решение о проведении тромбоэкстракции может приниматься консилиумом врачей-специалистов на основании выраженности неврологического дефицита (NIHSS >= 6) и сумме баллов по Шк. ASPECTS > 7.

Все пациенты с установленным диагнозом ОНМК и (или) транзиторной ишемической атакой независимо от срока развития госпитализируются в РСЦ/ПСО ПРИТ/ПИТ для больных с ОНМК (больные с экстренным эндоваскулярным вмешательством - по его окончании).

Длительность пребывания больного в ПРИТ для больных с ОНМК

- для больных с диагнозом ОНМК и острой транзиторной ишемической атакой давностью до 1 суток - не менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и вторичной профилактики;

- для больных с давностью ОНМК более 1 суток - длительность пребывания определяется тяжестью состояния и сопутствующей патологией.

В ПРИТ/ПИТ для больных с ОНМК

В течение всего срока пребывания всем больным с ОНМК проводятся с трактовкой результатов в истории болезни:

- рекомендуется всем пациентам с ишемическим инсультом или ТИА проводить оценку функции глотания для выявления ранних признаков дисфагии. Исходный тест оценки глотания следует проводить до приема пищи или пероральных лекарственных средств в течение первых 3 ч. от момента поступления пациента в палату реанимации или интенсивной терапии с целью снижения риска аспирации;

- мониторирование неврологического статуса не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще;

- мониторирование соматического статуса, включающее контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза, - не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще;

- мониторирование лабораторных показателей;

- мероприятия по предупреждению осложнений (пролежней; венозных тромбозов и венозных эмболий, кровотечений из желудочно-кишечного тракта, пневмонии и уроинфекции);

- ранняя реабилитация;

- консультация кардиолога;

- скрининговое ультразвуковое обследование брахиоцефальных артерий;

- эхокардиография трансторакальная.

Все больные с геморрагическим инсультом при госпитализации и после верификации диагноза на КТ/или МРТ должны быть обязательно проконсультированы врачом-нейрохирургом стационара (РСЦ)/либо посредством телемедицины (ПСО) в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ, после чего принимается решение о тактике лечения.

В случае показаний к оперативному лечению больных с острым нарушением мозгового кровообращения геморрагического характера, находящихся в ПСО, оперативное вмешательство проводят на месте выездная бригада нейрохирургов, дальнейшее наблюдение (при наличии показаний) осуществляется в условиях ПРИТ/ПИТ/Отделение анестезиологии и реанимации с ПРИТ и кабинетом ГБО.

Пациентам с верификацией диагноза по данным КТ/КТ-ангиографии САК (разрыв аневризмы, АВМ), находящимся на стационарном лечении в ПСО/РСЦ, показана консультация врача-нейрохирурга стационара/либо посредством телемедицины с решением вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента (эвакуации из ПСО в РСЦ в условиях реанимобиля ОЦМК согласно маршрутизации (см. приложение N 26)), при необходимости проводятся телемедицинские консультации с медицинскими учреждениями федерального уровня (НМИЦ Лечебно-реабилитационный центр Минздрава РФ, ФГАУ НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко Минздрава России).

Больным со злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии впервые 24 часа от начала развития заболевания проводится консультация врача-нейрохирурга очно (РСЦ)/посредством телемедицины (ПСО), по итогам которой консилиум врачей принимает решение о тактике ведения и лечения.

Мероприятия по предупреждению развития повторного ОНМК

Мероприятия начинаются не позднее 2 суток с момента развития ОНМК и включают медикаментозную профилактику (назначение антиагрегантов/антикоагулянтов у больных с кардиоэмболическим подтипом инсульта, статинов, ингибиторов АПФ и/или бета-блокаторов при наличии артериальной гипертензии), разъяснения по соблюдению диеты и необходимым изменениям в образе жизни.

После стабилизации состояния в ПРИТ/ПИТ для больных с ОНМК больной с острым нарушением мозгового кровообращения переводится в палату ранней реабилитации неврологического отделения для больных с ОНМК с ПРИТ, где осматривается заведующим отделением и лечащим врачом, повторно оценивается по шкалам NIHSS и Рэнкин (как минимум дважды - при поступлении и перед выпиской), а перед выпиской еще и по Шкалам активности повседневной жизни Ривермид и Шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ). В неврологическом отделении комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, проводится мультидисциплинарной бригадой специалистов неврологического отделения, включающей врачей лечебной физкультуры, врачей по физиотерапии, логопеда, инструктора по лечебной физкультуре, медицинского психолога, социального работника и при наличии медицинских показаний иных специалистов, начинается с первого дня госпитализации.

По окончании срока стационарного лечения в неврологическом/нейрохирургическом отделении, предусмотренного стандартами медицинской помощи при состояниях, отнесенных к ОНМК, дальнейшие тактика ведения и реабилитация больного с ОНМК определяются согласно Шкале реабилитационной маршрутизации (приложение N 26).

В случае подозрения на развитие ОНМК у пациента, находящегося в стационаре с другим заболеванием, лечащий или дежурный врач оценивают тяжесть состояния, уровень глюкозы крови, степень угнетения сознания, кратко описывает появившиеся симптомы и указывает время их появления (настолько точно, насколько возможно).

Одновременно через оперативный отдел (с пометкой срочно (Cito!)) вызывается дежурный невролог, принимающий решение о выполнении нейровизуализационных методов исследования МСКТ/МРТ и решении вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента и необходимости перевода в ПРИТ/ПИТ неврологического отделения для больных с ОНМК для динамического наблюдения и лечения.

В случае исключения ОНМК по итогам наблюдения и дообследования в условиях ПРИТ/ПИТ для больных с ОНМК пациент возвращается в профильное отделение стационара для продолжения лечения.

Алгоритм диагностики и медицинской эвакуации пациентов с ОНМК для возможного выполнения операций тромбэкстракции/тромбаспирации в медицинские организации, имеющие в структуре РХМДиЛ

Категории пациентов для возможного перевода из ПСО/РСЦ в РСЦ БУЗ Орловской области "ООКБ" для проведения эндоваскулярного вмешательства (ТЭК):

- пациенты с окклюзией проксимальной церебральной артерии, вышедшие за временные рамки проведения Системной ТЛТ;

- пациенты с окклюзией проксимальной церебральной артерии, имеющие специфические противопоказания для Системной ТЛТ (травмы, коагулопатии или прием антикоагулянтов, хирургические вмешательства и т.д.);

- в рамках этапной реперфузионной терапии - пациенты с окклюзией проксимальной церебральной артерии, получившие Системную ТЛТ.

Пациенту, поступающему в ПСО/РСЦ, по показаниям выполняется КТ-ангиография/МРА:

- при наличии окклюзии крупной церебральной артерии и отсутствии противопоказаний к внутриартериальному вмешательству пациенту, поступившему в ПСО/РСЦ (при отсутствии отделения, выполняющего эндоваскулярные вмешательства), выполняется Системная ТЛТ, параллельно дежурный невролог ПСО/РСЦ оповещает дежурного невролога регионального сосудистого центра (РСЦ БУЗ Орловской области "ООКБ") (по территориальному прикреплению для эндоваскулярных технологий) о наличии потенциального пациента для механической реканализации, производится согласование на основе показаний/противопоказаний для возможного выполнения ТЭК с учетом времени доставки о возможности экстренного (немедленного) перевода пациента сантранспортом в РСЦ (по территориальному прикреплению для эндоваскулярных технологий - БУЗ Орловской области "ООКБ") без проведения повторной нейровизуализации для возможного выполнения эндоваскулярного вмешательства (этапная реперфузионная терапия);

- при наличии противопоказаний для выполнения Системной ТЛТ и визуализации окклюзии крупных церебральных артерий по данным КТ-ангиографии или МРА согласуется возможность экстренной эвакуации в условиях сантранспорта пациента в лечебное учреждение, имеющее возможность выполнения ТЭК (для ПСО/РСЦ)/или транспортировка пациента в РХМДиЛ (для РСЦ БУЗ Орловской области "ООКБ" того же учреждения, при наличии).

Приложение N 18
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ СО СТЕНОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ НА ЭТАПЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения Орловской области от 29.02.2024 N 149)

Граждане Орловской области, проходящие I этап диспансеризации в медицинской организации, в которой они получают первичную медико-санитарную помощь, осматриваются врачом-терапевтом/фельдшером фельдшерского здравпункта/или фельдшерско-акушерского пункта и на этапе анкетирования и прохождения обследований при выявлении группы риска и выявлении показаний для углубленного осмотра направляются на II этап диспансеризации, где им выполняется обследование брахиоцефальных артерий.

Показания для направления на скрининговое ультразвуковое обследование БЦА с целью выявления окклюзионно-стенотического поражения БЦА:

- мужчины в возрасте от 45 лет до 72 лет и женщины в возрасте от 54 лет до 72 лет при наличии у них комбинации 3 факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний:

- повышенный уровень артериального давления (систолическое артериальное давление равно или выше 140 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление равно или выше 90 мм рт. ст.);

- гиперхолестеринемия (уровень общего холестерина - 5 ммоль/л и более);

- избыточная масса тела (индекс массы тела 25 - 29,9 кг/м2)/или ожирение (индекс массы тела 30 кг/м2 и более);

- при впервые выявленном указании/или подозрении на ранее перенесенное ОНМК для граждан в возрасте 75 - 90 лет, не находящихся в настоящий момент и ранее под диспансерным наблюдением по этому поводу;

- при нарушении двигательной функции и/или когнитивных нарушений по результатам осмотра невролога.

При отсутствии в населенном пункте, в котором проживает гражданин, медицинской организации 2 уровня, в которой может быть проведен II этап диспансеризации (БУЗ Орловской области "ООКБ", БУЗ Орловской области "Мценская ЦРБ, БУЗ Орловской области "Ливенская ЦРБ");

- при выявлении по данным скринингового ультразвукового обследования окклюзионно-стенотического поражения экстракраниальных отделов БЦА пациента направляют на консультацию к сосудистому хирургу в БУЗ ОО ООКП для дальнейшего дообследования и при необходимости проведения КТ-АГ брахиоцефальных и церебральных артерий;

- проведение КТ-АГ брахиоцефальных и церебральных артерий осуществляется в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях (БУЗ ОО "ООКБ");

- при выявлении у пациентов показаний для проведения оперативного вмешательства по данным обследования пациент направляется в БУЗ ОО "ООКБ", отделение сосудистой хирургии.

Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам со стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий на этапе оказания стационарной медицинской помощи

- Проведение скринингового ультразвукового обследование брахиоцефальных артерий в условиях ПСР/РСЦ у больных с ОНМК/ТИА при стационарном лечении в первые 3 ч. от момента поступления в стационар с целью выявления окклюзионно-стенотического поражения брахиоцефальных артерий;

- При выявлении во время стационарного лечения по данным ультразвукового обследования окклюзионно-стенотического поражения экстракраниальных отделов БЦА пациенты осматриваются сосудистым хирургом/проводится телемедицинская консультация и при необходимости проводится КТ-ангиография БЦА и церебральных артерий в ПСО/РСЦ;

- При выявлении у пациентов окклюзионно-стенотического поражения экстракраниальных отделов БЦА, находящихся на стационарном лечении в условиях РСЦ (БУЗ Орловской области "ООКБ"), имеющих в своей структуре отделения, оказывающие специализированную медицинскую помощь пациентам со стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий хирургическими методами, показаний к проведению оперативного вмешательства рекомендовано проведение такового лечения на месте с переводом пациента в отделение сосудистой хирургии с последующим решением тактики оперативного вмешательства;

- При выявлении у пациентов окклюзионно-стенотического поражения экстракраниальных отделов БЦА, находящихся на стационарном лечении в медицинских организациях, не имеющих в своей структуре отделения, оказывающего специализированную медицинскую помощь пациентам со стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий хирургическими методами, показаний к проведению оперативного вмешательства рекомендовано проведение консультации специалистов РСЦ посредством телемедицины для решения вопроса о тактике ведения конкретного пациента и сроках медицинской эвакуации/направления в медицинскую организацию, имеющую в своей структуре такое отделение (БУЗ Орловской области "ООКБ"). При сложных ситуациях и случаях проводится телемедицинские консультации с федеральными центрами с последующим принятием решения о направлении в них данных пациентов.

Список контактов ответственных лиц, задействованных в оказании медицинской помощи пациентам со стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий

1) Зав. отделением сосудистой хирургии БУЗ Орловской области "ООКБ" Терещенко Роман Николаевич, тел. 8 (4862) 465-862; 8 (4862) 465-762.

2) Руководитель РСЦ БУЗ Орловской области "ООКБ" Григорьева Татьяна Викторовна, тел. 8 (4862) 465-845.

Приложение N 19
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

ШКАЛА ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ИНСУЛЬТА (LAMS)

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения Орловской области от 29.02.2024 N 149)

С целью оценки тяжести инсульта сотрудникам выездных бригад скорой медицинской помощи необходимо выполнить следующие действия:

1) Оценка лицевой мускулатуры: Попросить пациента показать зубы, поднять брови, закрыть глаза, зажмурить глаза. Допускается демонстрация данных команд врачом. Оценить симметричность болевой гримасы в ответ на болевой стимул у пациентов, которые не могут понять медицинского работника (при речевых расстройствах).

0 - нет асимметрии или минимальная асимметрия лица;

1 - частичный или полный паралич мимической мускулатуры в нижней трети лица с одной стороны или полное отсутствие движений мимической мускулатуры в верхних и нижних отделах лица с одной стороны.

2) Удержание рук: Руки следует вытянуть под углом 90 градусов (если пациент сидит) или 45 градусов (если пациент лежит на спине). Допускается демонстрация выполнения приема врачом у пациентов с афазией. Не допускается нанесение болевых стимулов.

0 - руки удерживаются под углом 90 или 45 градусов без малейшего опускания;

1 - одна рука медленно опускается, но производит некоторое сопротивление силе тяжести;

2 - рука быстро падает без сопротивления силе тяжести.

3) Сжать кисти в кулак: Попросить пациента плотно сжать указательный и средний пальцы в кулаке. Оценить силу сжатия с 2 сторон.

0 - сжимает симметрично, сила не снижена;

1 - с одной стороны сжимает слабее;

2 - не сжимает, движения в кисти отсутствуют или имеют место минимальные движения.

Сумма баллов: от 0 до 5.

При угнетении уровня сознания до сопора или комы балл по шкале LAMS не определяется. Вместо этого указывается степень угнетения сознания (сопор или кома).

Приложение N 20
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ КОМЫ ПО ШКАЛЕ ГЛАЗГО, ШКАЛЕ НАЦИОНАЛЬНОГО ИНСТИТУТА ЗДОРОВЬЯ (NIHSS), ШКАЛЕ РЭНКИНА

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения Орловской области от 29.02.2024 N 149)

Шкала комы Глазго

Шкала Национального Института здоровья (NIHSS)

ШКАЛА РЭНКИНА

Приложение N 21
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ИШЕМИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА В БАССЕЙНЕ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения Орловской области от 29.02.2024 N 149)

Шкала оценки ранних признаков ишемического поражения головного мозга при выполнении МСКТ-исследования головного мозга (шкала ASPECTS)

Ключ: при отсутствии изменений значение шкалы составляет 10 баллов. За каждый участок, имеющий признаки ранних ишемических изменений, вычитается один балл. Значение 0 баллов означает диффузное поражение всей территории кровоснабжения средней мозговой артерии.

Пояснения: ASPECTS является 10-балльной топографической РКТ-шкалой, применяемой у пациентов с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии (СМА). Территория кровоснабжения средней мозговой артерии на двух аксиальных срезах (один на уровне таламуса и базальных ядер, другой - ростральнее сразу над базальными ядрами) делится на 10 участков.

Оцениваемые участки

С - хвостатое ядро (cauda),

L - чечевицеобразное ядро (lentiform nucleus),

IC - внутренняя капсула (internal capsule),

I - островковая долька (insular cortex),

М1 - передняя кора СМА или оперкулярная зона,

М2 - средняя кора СМА или передневисочная зона,

М3 - задняя кора СМА,

М4 - передняя верхняя территория СМА,

М5 - средняя верхняя территория СМА,

М6 - задняя верхняя территория СМА.

Участки М1 - М3 находятся на уровне базальных ганглиев;

Участки М4 - М6 - на уровне желудочков, непосредственно над базальными ганглиями.

Приложение N 22
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения
Орловской области от 29.02.2024 N 149)

ОЦЕНКА УСЛОВИЙ О ПРИНЯТИИ РЕШЕНИЯ О ПРОВЕДЕНИИ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Особые условия, позволяющие применить ТЛТ (при соответствии всем уточняющим критериям в пределах одного блока уточняющих вопросов ТЛТ может быть проведена)

Приложение N 23
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТРОМБОЭКСТРАКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ И ОККЛЮЗИЕЙ КРУПНОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ АРТЕРИИ, ПОСТУПИВШИХ В СТАЦИОНАР В ПЕРИОД ВРЕМЕНИ, ПРЕВЫШАЮЩИЙ 6 ЧАСОВ ОТ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения Орловской области от 29.02.2024 N 149)

- Сумма баллов по модифицированной шкале Рэнкина до настоящего инсульта 0 - 2.

- Симптом - связанная окклюзия внутренней сонной артерии, средней мозговой артерии (М1 сегмент).

- Соответствие пунктам клинико-перфузионных (КТ или МР-перфузия) критериев А или критериев Б.

Критерии А:

1. Начало эндоваскулярного лечения (пункция артерии доступа) не позднее 16 часов от начала заболевания (или от времени последнего контакта с пациентом до появления симптомов).

2. Сумма баллов по шкале инсульта NIH >= 6.

3. Объем ядра ишемии < 70 мл.

4. Значение несоответствия между объемами зоны гипоперфузии и ядра ишемии > 1,8.

5. Объем потенциально жизнеспособной ткани мозга > 15 мл (объем несоответствия между ядром ишемии и зоной гипоперфузии).

Критерии Б:

1. Симптом - связанная окклюзия внутренней сонной артерии, средней мозговой артерии (М1 сегмент).

2. Начало эндоваскулярного лечения (пункция артерии доступа) не позднее 24 часов от начала заболевания (или от времени последнего контакта с пациентом).

3. Сумма баллов по шкале инсульта NIHSS >= 10.

4. Объем ядра ишемии < 21 мл для пациентов в возрасте >= 80 лет и баллом по NIHSS >= 10.

5. Объем ядра ишемии 31 - 51 мл для пациентов в возрасте < 80 лет и баллом по NIHSS >= 10.

6. Объем ядра ишемии < 31 мл для пациентов в возрасте < 80 лет и баллом по NIHSS >= 20.

- Объемом зоны гипоперфузии считается объем ткани мозга с показателем Tmax > 6 сек.

- В случае проведения КТ-перфузии ядром ишемии считается зона со снижением показателя rCBF < 30% (в сравнении с контралатеральной зоной).

- В случае проведения МР-перфузии ядром ишемии считается зона с измеряемым коэффициентом диффузии (apparentdiffusioncoefficient) < 620 x 10-6 mm2/s.

- Объем потенциально жизнеспособной ткани мозга соответствует разнице между объемом зоны гипоперфузии и объемом ядра ишемии.

- Расчет объемов перфузионных показателей должен проводиться с применением программ автоматической обработки изображений.

Приложение N 24
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

РЕГЛАМЕНТ МАРШРУТИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ИЗ ПСО С ПОДТВЕРЖДЕННЫМ ДИАГНОЗОМ САК (АВМ, РАЗРЫВ АНЕВРИЗМ) НА ТЕРРИТОРИИ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения Орловской области от 29.02.2024 N 149)

Приложение N 25
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПО ГРУППАМ, ВИДАМ, УСЛОВИЯМ И ФОРМАМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПО МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения Орловской области от 29.02.2024 N 149)

* начинается в условиях ПРИТ и продолжается в условиях кардиологического или специализированного реабилитационного отделения (или на амбулаторном этапе). По окончании лечения осуществляется перевод пациентов на 2 и 3 этапы реабилитации.

Приложение N 26
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

ШКАЛА РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МАРШРУТИЗАЦИИ (ШРМ), РАЗРАБОТАННАЯ СОЮЗОМ РЕАБИЛИТОЛОГОВ РОССИИ (ОНМК)

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения Орловской области от 29.02.2024 N 149)

Градация оценки по ШРМ представлена ниже:

Приложение N 27
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения
Орловской области от 29.02.2024 N 149)

Форма ежедневного мониторинга по госпитализации пациентов с ОНМК для медицинских организаций (название медицинского учреждения)**

ДАТА:

Пациенты, поступившие с 08:00 до 08:00 ч.

* Заполняется только отдельными МО (БУЗ ОО "Мценская ЦРБ", БУЗ ОО "Ливенская ЦРБ", БУЗ ОО "БСМП им. Н.А. Семашко")

* Отчет направляется ежедневно по защищенным каналам связи в адрес главного внештатного специалиста-невролога Абрамчевой В.В. (БУЗ ОО ООКБ с пометкой "ежедневный отчет для невролога", электронная почта vikavv034@yandex.ru обезличенная информация)

Приложение N 28
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения
Орловской области от 29.02.2024 N 149)

Форма ежемесячного отчета главного внештатного специалиста-невролога Департамента здравоохранения Орловской области по госпитализации пациентов с ОНМК

Месяц год ________

* заполняется только отдельными МО (БУЗ ОО "Мценская ЦРБ", БУЗ ОО "Ливенская ЦРБ", БУЗ ОО "БСМП им. Н.А. Семашко")

Приложение N 29
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

ПОРЯДОК ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения Орловской области от 29.02.2024 N 149)

1. Пациенты с установленными диагнозами 120.0, 121, 122 после выписки из стационара в обязательном порядке подлежат диспансерному наблюдению в поликлинике.

2. Пациенты, страдающие ишемической болезнью сердца в сочетании с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью с подтвержденным эхокардиографией в течение предшествующих 12 месяцев значением фракции выброса левого желудочка <= 40%, в обязательном порядке подлежат диспансерному наблюдению в поликлинике.

3. После выписки из стационара пациенты с установленными диагнозами 120,0, 121, 122, а также пациенты, страдающие ишемической болезнью сердца в сочетании с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью с ФВ <= 40%, в течение 3 рабочих должны быть взяты под диспансерное наблюдение.

3. Диспансерное наблюдение пациентов после нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда осуществляет врач-кардиолог в первые 12 месяцев после установки диагноза, по истечении года диспансерное наблюдение осуществляет врач-терапевт.

4. Длительность диспансерного наблюдения - наблюдение пожизненное.

5. Минимальная периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций) - не реже 2 раз в год.

6. Диспансерное наблюдение врачом-кардиологом:

6.1. Контролируемые показатели состояния здоровья в рамках проведения диспансерного наблюдения:

6.1.1. Вес.

6.1.2. Окружность талии.

6.1.3. Индекс массы тела.

6.1.4. Артериальное давление.

6.1.5. Частота сердечных сокращений.

6.1.6. Статус курения.

6.1.7. ХС-ЛПНП.

6.1.8. Скорость клубочковой фильтрации.

6.1.9. Динамика ЭКГ.

6.2. Необходимые обследования при проведении диспансерного наблюдения:

6.2.1. Клинический анализ крови - проводится не реже 1 раза в год.

6.2.2. Общетерапевтический биохимический анализ крови (с расчетом СКФ) - проводится не реже 1 раза в год (параметры: общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, креатинин, мочевина, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, общий холестерин, глюкоза).

6.2.3. Холестерин липопротеидов низкой плотности - не реже 2 раз в год.

6.2.4. Международное нормализованное отношение (далее - МНО) при терапии варфарином определяется не реже 2 раз в год.

6.2.5. Электрокардиография - не реже 1 раза в год.

6.2.6. Эхокардиография - не реже 1 раза в год.

6.2.7. Рентгенография органов грудной клетки - не реже 1 раза в год.

6.2.8. Нагрузочное тестирование не реже 1 раза в 2 года, всем пациентам после применения высокотехнологичных методов лечения на коронарных артериях.

7. Диспансерное наблюдение врачом-терапевтом:

7.1. Контролируемые показатели состояния здоровья в рамках проведения диспансерного наблюдения:

7.1.1. Вес.

7.1.2. Окружность талии.

7.1.3. Индекс массы тела.

7.1.4. Артериальное давление.

7.1.5. Частота сердечных сокращений.

7.1.6. Статус курения.

7.2. Необходимые обследования при проведении диспансерного наблюдения:

7.2.1. Клинический анализ крови - проводится не реже 1 раза в год.

7.2.2. Определение скорости клубочковой фильтрации - проводится не реже 1 раза в год.

7.2.3. Холестерин липопротеидов низкой плотности - не реже 2 раз в год.

7.2.4. МНО - при терапии варфарином определяется не реже 1 раз в год.

7.2.5. Электрокардиография - не реже 2 раз в год.

7.2.6. Эхокардиография - не реже 1 раза в год.

7.2.7. Нагрузочное тестирование не реже 1 раза в 2 года, всем пациентам после применения высокотехнологичных методов лечения на коронарных артериях.

8. Пациенты после перенесенного инфаркта миокарда являются приоритетной группой для проактивного приглашения на диспансерное наблюдение.

9. Списки пациентов необходимо формировать ежеквартально с последующим проактивным приглашением на диспансерное наблюдение. Приглашение пациентов на диспансерное наблюдение осуществляет медицинская сестра участковая, колл-центр медицинской организации.

10. По итогам диспансерного приема врач при необходимости проводит коррекцию лечения (в соответствии с клиническими рекомендациями по профилю заболевания), краткое профилактическое консультирование, оценивает необходимость госпитализации (в том числе с целью оказания ВМП), а также при необходимости направляет на реабилитационные мероприятия. Ведется учет граждан, нуждающихся в госпитализации (в том числе с целью оказания ВМП), и результатов оказания данного вида помощи.

11. Перечень государственных учреждений здравоохранения Орловской области, на базе которых осуществляется диспансерное наблюдение пациентов после перенесенной нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда (таблица ниже).

12. Врач осуществляет контроль за достижением у пациента целевых показателей ЧСС, АД, ХС-ЛПНП в соответствии с утвержденными клиническими рекомендациями.

13. Главному внештатному специалисту-кардиологу Департамента здравоохранения Орловской области Карасеву А.Ю. обеспечить методическое руководство по вопросам организации оказания медицинской помощи пациентам с ХСН в амбулаторных и стационарных условиях, проведение анализа показателей деятельности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь при ХСН, предоставление результатов анализа в Департамент здравоохранения Орловской области не реже 1 раза в 3 месяца и осуществлять контроль за исполнением внесения необходимой информации в регистр пациентов с ХСН и кодированием диагноза ХСН (I50).

Алгоритм лекарственного обеспечения пациентов, перенесших нестабильную стенокардию с ангиопластикой и стентированием коронарных артерий, инфаркт миокарда

1. Лекарственное обеспечение пациентов, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, которые не имеют группы инвалидности, осуществляется в рамках федерального проекта "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями" (далее - Программа БСК).

2. Не подлежат льготному лекарственному обеспечению лица, имеющие право на получение социальной услуги в виде обеспечения лекарственными препаратами в соответствии с Федеральным законом "О государственной социальной помощи".

3. Перечень лекарственных препаратов по Программе БСК утвержден приказом Минздрава России от 11.09.2023 439н "Об утверждении перечня лекарственных препаратов для медицинского применения в целях обеспечения в амбулаторных условиях лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым были выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, в течение 2 лет с даты постановки диагноза и (или) хирургического вмешательства".

4. Перечень лекарственных препаратов содержит 31 наименование (амиодарон, амлодипин, апиксабан, аторвастатин, ацетилсалициловая кислота, ацетазоламид, бисопролол, валсартан + сакубитрил, варфарин, гидрохлоротиазид, дабигатрана этексилат, дапаглифлозин, дигоксин, ивабрадин, изосорбида мононитрат, индапамид, клопидогрел, лаппаконитина гидробромид, лозартан, метопролол, моксонидин, периндоприл, пропафенон, ривароксабан, симвастатин, соталол, спиронолактон, тикагрелор, фуросемид, эмпаглифлозин, эналаприл).

5. Обеспечение пациентов в рамках программы БСК проводится в течение 2 лет с даты установки диагноза или хирургического вмешательства. Контроль за выпиской лекарственных препаратов на амбулаторном этапе осуществляют руководители медицинских организаций.

Приложение N 30
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

ТРЕБОВАНИЯ К РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ КАБИНЕТА, ОКАЗЫВАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения Орловской области от 29.02.2024 N 149)

Медицинские сестры, работающие в кабинетах ХСН, должны обладать знаниями:

1. О причинах, клинических проявлениях, признаках декомпенсации, методах диагностики сердечной недостаточности;

2. Об организации и оказании сестринской помощи пациентам с сердечной недостаточностью;

3. О порядке оказания медицинской помощи в зависимости от функционального класса ХСН;

4. Об основных показателях, контролируемых в карте-вкладыше пациента кабинета ХСН;

5. О способах введения лекарственных препаратов, наиболее часто встречающихся нежелательных явлениях при приеме лекарственных препаратов;

6. О требованиях к вакцинации, рекомендованной пациентам с ХСН;

7. О видах, формах и методах реабилитации больных ХСН;

8. О правилах использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения, используемых при ведении пациентов с ХСН на амбулаторном этапе;

9. О порядке взаимодействия с социальными службами.

Медицинские сестры, привлекаемые к работе в кабинетах ХСН, в том числе выполняющие функции патронажа на дому маломобильных пациентов, должны обладать навыками

1. Проведения телефонного опроса пациента с ХСН по стандартному опроснику. Вносить данные опроса в региональную информационную систему здравоохранения;

2. Оценки тяжести состояния пациента с ХСН, его положения в постели, состояния кожных покровов, наличия и выраженности отечного синдрома;

3. Оценки уровня функционального класса ХСН;

4. Определения уровня артериального давления, частоты пульса и частоты дыхания;

5. Проведения пульсоксиметрии;

6. Оценки суточного водного баланса;

7. Измерения массы тела;

8. Ведения карты-вкладыша пациента кабинета ХСН;

9. Контроля выполнения лабораторных, инструментальных показателей, графика проверки работы имплантированных устройств (электрокардиостимулятор, кардиовертер-дефибриллятор, ресинхронизирующее устройство и др.), консультаций врачей смежных специальностей, графика вакцинации, рекомендованных в карте пациента кабинета ХСН;

10. В рамках телефонного опроса или патронажа на дому маломобильных пациентов определения целесообразности и сроков проведения врачебного осмотра в зависимости от симптомов и функционального класса ХСН;

11. Организации врачебного осмотра пациента с ХСН в различные сроки в зависимости от выраженности симптомов и от функционального класса ХСН;

12. Консультирования пациента и его окружения по образу жизни, диете и водно-солевому режиму пациента с сердечной недостаточностью;

13. Консультирования пациента и его окружения по применению лекарственных средств в пределах своих полномочий и компетенций;

14. Проведения комплексов упражнений лечебной физкультуры с учетом противопоказаний;

15. Подготовки пациента лечебно-диагностическим вмешательствам (физическая реабилитация, нагрузочное тестирование, холтеровское мониторирование ЭКГ и т.д.);

16. Проведения школ для больных ХСН, мероприятий по сохранению и улучшению качества жизни пациентов;

17. Взаимодействия с социальными службами.

Карта-вкладыш телефонного опроса медицинской сестрой кабинета хронической сердечной недостаточности *

* Карта-вкладыш вклеивается в амбулаторную карту пациента.

** - при ответе "да" на 3 из первых 5 вопросов определение одного из трех типов реагирования: плановый визит пациента к врачу, активный патронаж пациента врачом/мед. сестрой, вызов пациенту скорой медицинской помощи;

- в случае выявления при телефонном опросе показаний для врачебной консультации медицинская сестра в течение одних суток должна уведомить врача кабинета ХСН (в случае проживания в сельском населенном пункте фельдшера ФАПа (ФЗП)) о необходимости назначения актива на дом в течение ближайших суток. Фельдшер ФАП (ФЗП) обязан согласовать возможную коррекцию терапии с врачом кабинета ХСН медицинской организации, к которой прикреплен данный ФАП;

- в случае возникновения вопросов и появления неясностей после телефонного опроса необходим визит медицинской сестры (в случае ФАП (ФЗП) - фельдшера) к маломобильному пациенту в течение 3 дней или назначение самостоятельного визита пациентам I - II функционального класса в кабинет ХСН/ФАП (ФЗП).

Стандартный опросник для проведения телефонных опросов медицинской сестрой кабинета, оказывающего медицинскую помощь пациентам с хронической сердечной недостаточностью

Телефонный опрос

1. Нарастала ли у Вас одышка? Одышка усиливается в положении лежа?

2. Нарастали ли у Вас отеки?

3. Увеличился ли Ваш вес за последнюю неделю?

4. Какие у Вас привычные значения давления и частоты пульса в течение последнего месяца?

5. Вас беспокоят сердцебиения или перебои в работе сердца больше, чем обычно?

6. Регулярно ли Вы принимаете препараты, рекомендованные лечащим врачом? Если нет, то уточнить почему?

7. Перечислите какие лекарственные препараты Вы принимаете?

8. Изменилась ли переносимость привычных физических нагрузок?

Периодичность плановых контактов медицинской сестры кабинета ХСН

Телефонный опрос в первый месяц после выписки из стационара проводится еженедельно, далее - в соответствии с функциональным классом (далее - ФК) ХСН.

Ежемесячный отчет по работе центров ХСН и кардиологических отделений, оказывающих медицинскую помощь пациентам с ХСН

Форма регистра пациентов с хронической сердечной недостаточностью*

Приложение N 31
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

ПОРЯДОК НАПРАВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХСН НА МЕДИЦИНСКУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения Орловской области от 29.02.2024 N 149)

1. Цель реабилитации - помощь пациентам и их родственникам в получении информации о заболевании, приобретении навыков самоконтроля, касающихся диетических рекомендаций, физической активности, строгого соблюдения режима медикаментозной терапии, наблюдения за симптомами ХСН и обращения за медицинской помощью в случае их усиления. Пациенты должны получать обучающие материалы, содержащие информацию по самоконтролю, сведения о диете, контроле веса, физической активности, правильном приеме лекарственных препаратов.

2. Важным компонентом в лечении ХСН является модификация факторов риска (отказ от курения, контроль артериального давления при артериальной гипертонии, контроль частоты сердечных сокращений, контроль уровня сахара крови при сахарным диабете, поддержание нормальной массы тела), соблюдение рекомендаций по питанию (ограничение потребления поваренной соли, умеренное употребление жидкости) и физической активности.

3. Пациентам с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от функционального класса медицинская реабилитация может проводиться на II (стационарном) или III (амбулаторном) этапах.

4. Медицинской организацией, которая осуществляет медицинскую реабилитацию пациентов с ХСН, является БУЗ Орловской области "Больница скорой медицинской помощи им. Н.А. Семашко".

5. Медицинская реабилитация проводится мультидисциплинарной реабилитационной командой, которая выполняет следующие функции:

5.1. оценку реабилитационного статуса пациента и его динамики на основании анализа жалоб, анамнеза, физикального обследования, клинических данных, результатов лабораторных, инструментальных исследований, назначенных лечащим врачом и (или) врачом по физической и реабилитационной медицине/врачом по медицинской реабилитации, данных обследований, проведенных медицинским психологом, специалистом по физической терапии, специалистом по эргореабилитации;

5.2. установление реабилитационного диагноза, включающего характеристику состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции, структуры организма, активности и участия пациента), влияния факторов среды и личностных факторов на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья и его изменения в процессе проведения мероприятий по медицинской реабилитации;

5.3. оценку реабилитационного потенциала, определяющего уровень максимально возможного восстановления пациента (возвращение к прежней профессиональной или иной трудовой деятельности, сохранение возможности осуществления повседневной деятельности, возвращение способности к самообслуживанию) в намеченный отрезок времени;

5.4. оценку факторов риска проведения реабилитационных мероприятий и факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий;

5.5. формирование и реализация индивидуального плана медицинской реабилитации (далее - ИПМР);

5.6. оценку эффективности реализованных в рамках ИПМР реабилитационных мероприятий;

5.7. составление заключения (реабилитационного эпикриза), содержащего реабилитационный статус, реабилитационный диагноз, реабилитационный потенциал, итоги реализации ИПМР с описанием достигнутой динамики в состоянии пациента, оценку по шкале реабилитационной маршрутизации, рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента;

5.8. консультирование по вопросам медицинской реабилитации с использованием телемедицинских технологий.

6. Противопоказаниями к оценке переносимости физических тренировок являются: первые 2 дня после ОКС, жизнеугрожающие нарушения ритма сердца, неконтролируемая артериальная гипертония, активный миокардит и перикардит, острая сердечная недостаточность (при гемодинамической нестабильности), тяжелые стенозы клапанных отверстий, тяжелая обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, далеко зашедшая атриовентрикулярная блокада, внутрисердечный тромбоз, острые системные заболевания).

7. Противопоказаниями к физическим тренировкам являются: прогрессирование СН со снижением толерантности к физическим нагрузкам или одышка в покое в предшествующие 3 - 5 дней, тяжелая стенокардия, неконтролируемый сахарный диабет, недавние тромбоэмболии, тромбофлебит, впервые возникшая фибрилляция/трепетание предсердий. Риск осложнений при физических тренировках повышен в следующих ситуациях: увеличение веса более чем на 1,8 кг в предыдущие 1 - 3 дня, инотропная поддержка добутамином, снижение систолического артериального давления на нагрузке, сложные желудочковые нарушения ритма сердца в покое или возникающие во время нагрузки, IV ФК ХСН, тахикардия > 100 уд./мин. в покое, сопутствующие заболевания, ограничивающие толерантность к физическим нагрузкам.

8. На II и III этапах оказания медицинской реабилитации проводятся школы для пациентов и их родственников с целью приверженности к лечению и соблюдению врачебных рекомендаций.

Порядок направления пациентов на медицинскую реабилитацию в БУЗ ОО "БСМП имени Н.А. Семашко"

1. Пациент направляется на реабилитацию врачом-кардиологом.

При себе пациенту иметь заключение врача с указанием цели направления, результаты диагностических исследований, копию выписного эпикриза из профильного отделения.

2. На период проведения реабилитационных мероприятий возможно оформление/продление листа нетрудоспособности.

Перечень диагностических исследований

1) Общий анализ крови, общий анализ мочи - давностью не более 3 месяцев.

2) Биохимический анализ крови: глюкоза, холестерин общий, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, мочевина, креатинин, СРБ, общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ - давностью не более 3 месяцев.

3) ЭКГ - давностью не более 1 месяца при условии стабильных показателей.

4) ЭхоКГ - давностью не более 3 месяцев для пациентов с ХСН, ПИКС, с протезированием клапанов.

5) ХМ-ЭКГ - для пациентов после процедуры РЧА, давностью не более 3 месяцев.

Критерии отбора для направления пациентов на медицинскую реабилитацию

1) Хроническая сердечная недостаточность II - III ФК (NYHA) в течение года после скомпенсированной декомпенсации;

2) Постинфарктный кардиосклероз - до 2 лет после инфаркта миокарда (амбулаторная реабилитация проводится не ранее чем через 3 недели от момента развития инфаркта миокарда);

3) Состояние после АКШ, протезирования клапанов сердца, хирургической коррекции дефектов - до 2 лет после операции;

4) Состояние после РЧА - до 1-го года после события;

5) Состояние после ЧКВ - до 2 лет после события;

6) Covid 19 + БСК в течение 2 лет после перенесенной коронавирусной инфекции.

Противопоказания к реабилитационным мероприятиям

- ОКС;

- наличие тромбов в полостях сердца или крупных сосудах (по данным инструментально-диагностических методов);

- стенокардия напряжения 3 ФК (для III этапа реабилитации), 4 ФК (для II этапа реабилитации);

- хроническая сердечная недостаточность IIБ - III стадии, а также ФВ ниже 30% по ЭхоКГ (по Симпсону) - для III этапа;

- нарушения сердечного ритма: желудочковые экстрасистолы опасных градаций, желудочковая тахикардия;

- нарушения проводимости: синоатриальная и атриовентрикулярная блокады 2 - 3-й степени в активный период, кроме пациентов с имплантированными кардиостимуляторами;

- повышение систолического АД > 180 мм рт. ст., диастолического АД > 100 мм рт. ст., не корригируемые оптимальной антигипертензивной терапией;

- выраженный аортальный стеноз;

- острый перикардит, миокардит;

- хроническая ишемия нижних конечностей 3 - 4 степени (по А.В. Покровскому);

- неконтролируемый СД;

- тромбоэмболия или тромбофлебит (в сроки до 3 месяцев);

- острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака (в сроки до 3 месяцев);

- острое инфекционное заболевание (в том числе вирусные инфекции);

- олигурия, острая почечная недостаточность, острое почечное повреждение;

- анемия средней и тяжелой степени тяжести - для III этапа, и тяжелой степени тяжести для II этапа реабилитации;

- стойкий выраженный некупируемый болевой синдром;

- ХОБЛ в остром периоде и стадии декомпенсации, ДН 3 ст. и выше, сатурация менее 94%;

- онкологические заболевания (при наличии противопоказаний по заключению врача-онколога).

Определение этапа реабилитации осуществляется в соответствии с оценкой по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) при соматических заболеваниях

Определение значения ШРМ в соответствии с оценкой состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности

0 баллов - Отсутствие нарушений функционирования и ограничения жизнедеятельности. Функции, структуры организма сохранены полностью;

1 балл - Отсутствие проявлений нарушений функционирования и ограничения жизнедеятельности при наличии симптомов заболевания;

а) может вернуться к прежнему образу жизни (работа, обучение, другое), поддерживать прежний уровень активности и социальной жизни;

б) тратит столько же времени на выполнение дел, как и до болезни;

в) может выполнять физическую нагрузку выше обычной без слабости, сердцебиения, одышки.

2 балла - Легкое нарушение функций, структур и процессов жизнедеятельности;

а) не может выполнять виды деятельности (управление транспортным средством, чтение, письмо, танцы, работа и др.) с той степенью активности, которая была до болезни, но может справляться с ними без посторонней помощи;

б) обычная физическая нагрузка не вызывает выраженного утомления, слабости, одышки или сердцебиения.

Чувство нехватки воздуха, слабость, потливость, стенокардия и развивается при значительном, ускоренном или особо длительном напряжении (усилии).

Тест шестиминутной ходьбы (ТШХ) > 425 м.

Тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия или спироэргометрия) = 125 Вт/7 МЕ;

в) может самостоятельно себя обслуживать (сам одевается и раздевается, ходит в магазин, готовит простую еду, может совершать небольшие путешествия и переезды, самостоятельно передвигается);

г) не нуждается в наблюдении;

д) может проживать один дома от недели и более без посторонней помощи.

3 балла - Умеренное нарушение функций, структур и процессов жизнедеятельности;

а) может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи;

б) патологические симптомы в покое отсутствуют, обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, сердцебиение, одышку, потливость, стенокардия развивается при ходьбе на расстояние > 500 м по ровной местности, при подъеме на > 1 пролет обычных ступенек, в среднем темпе, в нормальных условиях.

ТШХ = 301 - 425 м.

Тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия/спироэргометрия) = 75 - 100 Вт/4 - 6,9 МЕ;

в) самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет др. виды повседневной активности;

г) нуждается в посторонней помощи при выполнении сложных видов активности: приготовление пищи, уборке дома, поход в магазин за покупками;

д) может проживать один дома без посторонней помощи от 1 суток до 1 недели.

4 балла - Выраженное нарушение функций, структур и процессов жизнедеятельности;

а) умеренное ограничение возможностей передвижения;

б) слабость, одышка, чувство нехватки воздуха, головокружение, потливость, боли в мышцах, стенокардия возникает при ходьбе от 100 до 500 м по ровной местности при подъеме на 1 пролет обычных ступенек, в среднем темпе и в нормальных условиях.

ТШХ = 150 - 300 м,

тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия/спироэргометрия) = 25 - 50 Вт/2 - 3,9 МЕ;

в) нуждается в посторонней помощи при выполнении повседневных задач: одевание, раздевание, посещение туалета, прием пищи и др.;

г) в обычной жизни нуждается в ухаживающем;

д) может проживать один дома без посторонней помощи до 1 суток.

5 баллов - Грубое нарушение функции, структур и процессов жизнедеятельности;

а) больной комфортно чувствует себя только в состоянии покоя или прикован к постели, малейшие физические нагрузки приводят к появлению выраженной слабости, потливости, мышечных болей, сердцебиения, одышки, болям в сердце, головокружению.

ТШХ < 150 м;

SpO2 при дыхании атмосферным воздухом не менее 93% у пациента без известного анамнеза ХОБЛ;

б) не может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи;

в) нуждается в постоянном внимании, помощи при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.;

г) круглосуточно нуждается в уходе;

д) не может быть оставлен один дома без посторонней помощи.

Методы медицинской реабилитации в БУЗ ОО "БСМП имени Н.А. Семашко"

1. Адаптированная физическая культура (АФК):

- Групповая АФК (общеразвивающие упражнения с элементами дыхательной гимнастики);

- Индивидуальная лечебная гимнастика (по показаниям);

- Кардиореспираторные тренировки (велотренажер). При отсутствии противопоказаний.

2. Психологическое консультирование (консультации медицинского психолога, индивидуальные и групповые занятия, релакс-терапия, арт-терапия и т.д.).

3. Дыхательная гимнастика.

4. Лечебные виды ходьбы: дозированная, скандинавская.

5. Аппаратная физиотерапия.

По основному заболеванию:

- низкочастотная магнитотерапия (голова + нижние конечности или грудная клетка);

- внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) или надвенное лазерное облучение крови (НЛОК);

- КВЧ терапия.

По сопутствующему заболеванию:

- гальванизация и лекарственный электрофорез;

- диадинамотерапия и ДДТ-форез;

- низкоинтенсивная лазерная терапия;

6. Образовательные программы: школы для пациентов и их родственников.

Курс медицинской реабилитации составляет 10 - 12 рабочих дней.

Приложение N 32
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

ПОРЯДОК ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И СЛУЖБ, УЧАСТВУЮЩИХ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОКС, ВКЛЮЧАЯ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ РЕГИОНАЛЬНОГО И ФЕДЕРАЛЬНОГО УРОВНЕЙ

(в ред. Приказа Департамента здравоохранения Орловской области от 29.02.2024 N 149)

* Во время проведения коронароангиографии (в том числе проводимой в плановом порядке) многососудистого поражения коронарных артерий проводится:

- консультация пациентов (при необходимости - в экстренном порядке) с использованием телемедицинских технологий с федеральными центрами, оказывающими высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю "сердечно-сосудистая хирургия";

- все необходимые обследования пациентов перед госпитализацией в федеральные центры;

- оформление документов в системе мониторинга оказания специализированной медицинской помощи Минздрава России при назначении пациентам с выявленным многососудистым поражением коронарных артерий федеральными центрами даты госпитализаций;

- пациенты по экстренным показаниям транспортируются в федеральные центры Областным центром медицины катастроф БУЗ Орловской области "Орловская областная клиническая больница".

Список контактов ответственных лиц, служб и медицинских организаций, задействованных в оказании медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями

1. Ответственное лицо РСЦ БУЗ Орловской области "Орловская областная клиническая больница": Григорьева Татьяна Викторовна, 8 (4862) 465-845.

2. Главный внештатный специалист-кардиолог Департамента здравоохранения Орловской области: Карасев Антон Юрьевич, 8 (4862) 465-620. E-mail: buz_ookb@orel-region.ru.

3. Ответственное лицо ПСО г. Ливны: Сотникова Марина Ивановна, 8 (48677) 7-22-58.

4. Ответственное лицо ПСО г. Мценск: Жулькова Наталья Васильевна, 8 (48646) 3-48-85.

5. Ответственный врач ССМП (дежурный врач смены) - тлф. ____.

6. Главный врач БУЗ Орловской области "Станция скорой медицинской помощи": Костюков Вадим Викторович, 8 (4862) 41-44-08.

7. Врач консультант по расшифровке ЭКГ для бригад скорой помощи - заведующий отделением функциональной диагностики БУЗ ОО "Орловская областная клиническая больница": контактный телефон (4862) 465-869.

8. Дежурный врач Центра медицины катастроф: (4862) 465-919.

9. Ответственный за телеконсультации в ООКБ: Заведующая кардиологическим отделением N 1 с ПРИТ: Альянова Мария Васильевна, 8 (4862) 465-975.