МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 11 апреля 2022 года N 0492
Об организации медицинской помощи
гражданам г. Донецка и г. Луганска,
прибывающим на территорию Удмуртской
Республики 12.04.2022 для размещения в
пунктах временного пребывания в г.
Ижевске
Во исполнение постановления
Правительства Удмуртской Республики от 3
марта 2022 года N 91 "Об обеспечении
временного социально-бытового
обустройства граждан, вынужденно
покинувших территории Украины, Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной
Республики и прибывших на территорию
Российской Федерации, находящихся в
пунктах временного размещения на
территории Удмуртской Республики", в
целях организации оказания медицинской
помощи гражданам г. Донецка и г. Луганска,
прибывающим на территорию Удмуртской
Республики 12.04.2022 для размещения в
пунктах временного пребывания (далее -
ПВР) в г. Ижевске Удмуртской Республики,
предписания Управления
Роспотребнадзора по Удмуртской
Республике от 11.04.2022 N 2822 "О проведении
дополнительных
санитарно-противоэпидемических
(профилактических) мероприятий"
1. Утвердить:
1.1. Формы отчета о надзорных мероприятиях
по вопросам контроля и обеспечения
санитарно-эпидемиологического
благополучия граждан г. Донецка и г.
Луганска в соответствии с приложением 1 к
настоящему распоряжению;
1.2. Анкету для граждан, пребывающих на
территорию Удмуртской Республики, в
соответствии с приложением 2 к
настоящему распоряжению.
2. Главному врачу АУЗ УР "ССМП МЗ УР"
О.И. Прузану обеспечить:
2.1. Дежурство не менее двух выездных
бригад скорой медицинской помощи 12.04.2022
во время прибытия поезда с гражданами г.
Донецка и г. Луганска на стоянке у здания
железнодорожного вокзала г. Ижевска до
убытия колонны по маршруту следования;
2.2. Приоритет в вызове бригад скорой
медицинской помощи по адресам: г. Ижевск,
ул. Авиационная, 1а, г. Ижевск, ул. 30 лет
Победы, 65, Якшур-Бодьинский район, 36-й км
Якшур-Бодьинского тракта, д. Карашур, на
весь период пребывания граждан г.
Донецка и г. Луганска на территории
пунктов временного пребывания;
2.3. Направление копии приказа об
организации медицинской помощи в отдел
оказания медицинской помощи взрослому
населению Минздрава Удмуртии, в отдел
охраны материнства и детства Минздрава
Удмуртии, в отдел мобилизационной работы
Минздрава Удмуртии в срок до 09.00 12.02.2022;
2.4. Транспортировку:
2.4.1. Взрослых и детей в БУЗ УР "РКИБ МЗ
УР" в случае положительного
результата экспресс-теста ИХА или
ПЦР-исследования на новую
коронавирусную инфекцию COVID-19, а также
при проявлении симптомов инфекционного
заболевания,
2.4.2. В БУЗ УР "ГКБ N 2 МЗ УР" по профилю
"терапия",
2.4.3. По профилям "хирургия",
"гинекология", "кардиология",
"урология", "травматология" и
"ЛОР" - по графику экстренных
дежурств по оказанию экстренной
медицинской помощи на территории
муниципального образования "город
Ижевск",
2.4.4. В БУЗ УР "ГКБ N 6 МЗ УР" при
наличии сопутствующей патологии и
положительного результата
экспресс-теста ИХА или ПЦР-исследования
на новую коронавирусную инфекцию COVID-19,
2.4.5. В БУЗ УР "РКДБ МЗ УР" детей с
соматической и хирургической
патологией,
2.4.6. В БУЗ УР "ГКБ N 7 МЗ УР" роддом N 5
при беременности (с 22 недель и более),
2.4.7. В медицинские организации по
оказанию помощи другого профиля по
согласованию с главными внештатными
специалистами Минздрава Удмуртии.
3. Главному врачу БУЗ УР "РКПБ МЗ УР"
Ю.Г. Каменщикову обеспечить оказание
психологической помощи гражданам г.
Донецка и г. Луганска на железнодорожном
вокзале г. Ижевска, в пунктах временного
пребывания.
4. И.о. главного врача БУЗ УР "РЦМП
"ЦОЗ" МЗ УР" Н.В. Поволоцкой
обеспечить отбор и исследование
биологического материала на новую
коронавирусную инфекцию, вызванную COVID-19
(экспресс-тесты), от всех прибывших с
Донецкой Народной Республики и
Луганской Народной Республики до
размещения прибывших граждан в пункты
временного пребывания на территории
Удмуртской Республики.
5. Главным врачам БУЗ УР "ГП N 2 МЗ УР",
БУЗ УР "ГП N 10 МЗ УР", БУЗ УР "РЦМП
"ЦОЗ" МЗ УР", БУЗ УР "ДГКП N 8 МЗ
УР", БУЗ УР "ДГКП N 9 МЗ УР", БУЗ УР
"Як.-Бодьинская РБ МЗ УР"
организовать и обеспечить:
5.1. Назначение ответственного лица от
медицинской организации за курацию,
координацию и подачу отчетов по
гражданам, прибывшим из Донецкой
Народной Республики и Луганской
Народной Республики;
5.2. Анкетирование граждан г. Донецка и г.
Луганска в соответствии с приложением 2 к
настоящему распоряжению;
5.3. Комплекс мер по организации оказания
медицинской помощи гражданам г. Донецка
и г. Луганска, прибывающим в пункты
временного размещения в г. Ижевске,
включая организацию и проведение
противоэпидемических мероприятий в
соответствии с предписанием Управления
Роспотребнадзора по Удмуртской
Республике от 11.04.2022 N 2822 "О проведении
дополнительных
санитарно-противоэпидемических
(профилактических) мероприятий", в том
числе направленных на борьбу с новой
коронавирусной инфекцией, в
соответствии с действующими временными
методическими рекомендациями и
СанПинами на территории Российской
Федерации;
5.4. Проведение ПЦР-исследования 13.04.2022,
динамическое наблюдение за гражданами,
прибывшими с территории Украины в
течение 7 дней, при выявлении
положительного результата
ПЦР-исследования на новую
коронавирусную инфекцию COVID-19, а также
при проявлении симптомов инфекционного
заболевания направить на госпитализацию
в БУЗ УР "РКИБ МЗ УР",
незамедлительно направить в ФБУЗ
"ЦГиЭ в УР" экстренное извещение
(форма 058у);
5.5. Динамическое медицинское наблюдение,
оказание медицинской помощи в
соответствии со стандартами оказания
медицинской помощи и действующей
маршрутизацией на территории Удмуртской
Республики;
5.6. Лекарственное обеспечение для
лечения новой коронавирусной инфекцией
на амбулаторном этапе в соответствии с
действующими временными методическими
рекомендациями Минздрава России;
5.7. Вакцинацию граждан г. Донецка и г.
Луганска в соответствии с Национальным
календарем прививок Российской
Федерации;
5.8. С 12.04.2022 по 15.04.2022 организацию
круглосуточного сестринского поста на
территории ПВР, с предоставлением
графика дежурств в срок до 10.00 12.04.22 отдел
организации медицинской помощи
взрослому населению Минздрава Удмуртии;
5.9. Сбор и анализ информации об
эпиданамнезе и прививочном статусе,
иммунизацию в соответствии с календарем
профилактических прививок по
эпидемиологическим показаниям;
5.10. Наличие аптечки в ПВР
(противопедикулезной, АнтиСПИД, первой
помощи, универсальной для забора
материала от инфекционных больных);
5.11. Ежедневное представление информации
об оказании медицинской помощи
гражданам г. Донецка и г. Луганска до 10.00 в
отдел организации медицинской помощи
взрослому населению Минздрава Удмуртии
на эл. адрес: lechotdel@minzdrav.udmlink.ru, отдел
охраны материнства и детства Минздрава
Удмуртии на эл. адрес: det4@minzdrav.udmlink.ru.
6. Главному врачу БУЗ УР "РКИБ МЗ УР"
И.И. Дьяченко обеспечить:
6.1. Достаточный коечный фонд для
госпитализации взрослых и детей,
прибывших из г. Донецка и г. Луганска;
6.2. Госпитализацию пациентов из числа
взрослого и детского населения,
доставленных бригадой скорой
медицинской помощи из пунктов
временного пребывания;
6.3. Достаточный запас медикаментов для
лечения новой коронавирусной инфекции в
соответствии с действующими временными
методическими рекомендациями Минздрава
России.
7. Исполняющему обязанности главного
врача БУЗ УР "РЦОЗ МП МЗ УР" Н.В.
Поволоцкой обеспечить консультирование
граждан г. Донецка и г. Луганска по
вопросам порядка получения медицинской
помощи на территории Удмуртской
Республики.
8. Главному врачу БУЗ УР "УРЦ СПИД и
ИЗ" О.Б. Горбунову, БУЗ УР "РНД МЗ
УР" А.С. Школяру, БУЗ УР "РКТБ МЗ
УР" Е.А. Тюлькиной, и.о. главного врача
БУЗ УР "РКВД МЗ УР" М.С. Алексеевой
организовать освидетельствование
прибывших граждан с территории г.
Донецка и г. Луганска в соответствии с
приказом Министерства здравоохранения
РФ от 19.11.2021 N 1078н "Об утверждении
Порядка обязательного медицинского
освидетельствования лиц, получивших
свидетельство о рассмотрении
ходатайства о признании беженцем по
существу, лиц, подавших заявление о
предоставлении временного убежища на
территории Российской Федерации, и
прибывших с указанными лицами членов их
семей".
9. Руководителю Центра медицины
катастроф г. Ижевска обеспечить:
9.1. Ежедневный сбор информации от
медицинских организаций и с пунктов
временного пребывания в соответствии с
формами отчетов, утвержденных настоящим
распоряжением;
9.2. Размещение информации в электронном
ресурсе ВЦМК Защита.
10. Рекомендовать исполняющему
обязанности главного врача ЧУЗ
"РЖД-Медицина" г. Ижевск Д.Н.
Кузнецову обеспечить дежурство
фельдшера медицинского пункта в здании
железнодорожного вокзала 12.04.2022, осмотр
прибывших граждан и оказание неотложной
медицинской помощи при наличии
показаний.
11. Контроль за исполнением настоящего
распоряжения возложить на заместителя
министра М.В. Петренко.
Исполняющий обязанности министра
Н.В.ЯКИМОВА
Приложение 1
к распоряжению
МЗ УР
от 11 апреля 2022 г. N 0492
Таблица N 1
Сведения об оказании медицинской помощи
лицам в пунктах временного размещения
(МОНИТОРИНГ 10) (срок сбора - ежедневный до
12:00 МСК) (26.03.2022)
Регионы |
Показатели |
N |
Количество ПВР |
Указать максимальное число лиц, размещенных в одном ПВР |
Указать минимальное число лиц, размещенных в одном ПВР |
Всего размещено граждан в ПВР |
В том числе: | |
|
|
|
|
|
|
|
беременных |
детей до 14 лет |
Число лиц с хроническими заболеваниями |
Количество лиц с заболеваниями (чел.) |
Проведение диагностических исследований на выявление туберкулеза | |||||||||
Взрослые |
Дети |
БСК |
Онкология |
органов дыхания |
органов пищеварения |
Другое (ВИЧ, туберкулез, психиатрия, гепатит B, гепатит C, ЗППП) |
Указать какое |
Количество обследований (флюорография) на выявление туберкулеза (с нарастающим итогом) |
из них выявлено с положительным результатом |
Количество обследований (диаскинтест) на выявление туберкулеза (с нарастающим итогом) |
из них выявлено с положительным результатом |
Проведение лабораторных исследований |
Количество нуждающихся в экстренном лечении, плановой госпитализации, госпитализации по эпидемиологическим показаниям |
Комментарии <**> Указать, в каком конкретно лечении |
Количество нуждающихся в лекарственной терапии |
Комментарии <***> Уточнить, в какой терапии (например: гипотензивная, обезболивающая, химиотерапия и др.) |
Число взрослых с сахарным диабетом |
Число детей с сахарным диабетом | |||||||||||
Количество обследований на ВИЧ (с нарастающим итогом) |
из них выявлено с положительным результатом |
Количество обследований на гепатиты B и C (с нарастающим итогом) |
из них выявлено с положительным результатом |
Количество обследований на ЗППП (с нарастающим итогом) |
из них выявлено с положительным результатом |
Взрослые |
из них ГОСПИТАЛИЗИРОВАНЫ |
Дети |
из них ГОСПИТАЛИЗИРОВАНЫ |
|
Взрослые |
Дети |
|
нуждающиеся в терапии |
обеспеченные препаратами |
нуждающиеся в терапии |
обеспеченные препаратами |
Число детей с сахарным диабетом для обеспечения средствами для НМГ (непрерывный мониторинг глюкозы крови) |
Число детей с орфанными заболеваниями |
Количество жалоб, обращений (нарастающим итогом) |
Комментарии (указывать даты фактических посещений ПВР, планируемых к посещению и выявленных нарушений и проблем, указывать тематику жалоб или обращений и др.) |
Статус | ||
нуждающиеся (АРХИВ - НЕ ЗАПОЛНЯТЬ) |
обеспеченные (АРХИВ - НЕ ЗАПОЛНЯТЬ) |
нуждающиеся в терапии |
обеспеченные препаратами |
|
|
|
Таблица N 2
N 1457 "О мониторинге за мероприятиями в
пунктах временного размещения" от 28
февраля 2022
Наименование субъекта Российской Федерации |
Общая информация о прибывших |
Организация пунктов временного размещения (ПВР) |
|
|
|
|
| |||||
|
Лица, размещенные в пунктах временного размещения (ПВР) (всего), чел. |
из них размещенные в ПВР дети (в возрасте от 1 года до 17 лет), чел. |
из них размещенные в ПВР дети (в возрасте до 1 года), чел. |
Организовано ПВР, ед. |
|
|
|
|
| |||
|
За истекшие сутки |
Нарастающим итогом |
За истекшие сутки |
Нарастающим итогом |
За истекшие сутки |
Нарастающим итогом |
Всего |
На базе школ | ||||
|
|
|
|
|
|
|
За истекшие сутки |
Нарастающим итогом |
задействованы на отчетную дату |
За истекшие сутки |
Нарастающим итогом |
задействованы на отчетную дату |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
Заполняет Минздрав |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
На базе ДДУ |
На базе детских оздоровительных учреждений |
На базе ЛПУ |
На базе палаточных лагерей | ||||||||
За истекшие сутки |
Нарастающим итогом |
задействованы на отчетную дату |
За истекшие сутки |
Нарастающим итогом |
задействованы на отчетную дату |
За истекшие сутки |
Нарастающим итогом |
задействованы на отчетную дату |
За истекшие сутки |
Нарастающим итогом |
задействованы на отчетную дату |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на базе гостиниц |
на базе санаториев |
прочие (уточнить) | ||||||
За истекшие сутки |
Нарастающим итогом |
задействованы на отчетную дату |
За истекшие сутки |
Нарастающим итогом |
задействованы на отчетную дату |
За истекшие сутки |
Нарастающим итогом |
задействованы на отчетную дату |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
32 |
33 |
34 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Количество ПВР, в которых обеспечивается медицинское обслуживание |
Количество ПВР, в которых оказывается медицинская помощь |
Расчетная вместимость ПВР, чел. С нарастающим итогом |
Расчетная вместимость ПВР, чел. задействованы на отчетную дату |
Количество проживающих в ПВР на отчетную дату, чел. |
Количество обращений, поступивших на неудовлетворительные условия проживания, ед. |
Количество фактов проведенной информационно-разъяснительной работы с лицами, размещенными в ПВР, ед. | ||
|
врачами и средним медперсоналом |
только медсестрами, фельдшерами |
только волонтерами |
|
|
|
|
|
35 |
36 |
37 |
38 |
39 |
40 |
41 |
42 |
43 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица N 3
Результаты надзорных мероприятий по
вопросам контроля и обеспечения
санитарно-эпидемиологического
благополучия
Наименование субъекта Российской Федерации |
Сведения об эпидемиологической ситуации, иммунизации и проведенных мероприятиях |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценка эпидемиологической ситуации (благополучная - 1, неустойчивая - 2, неблагополучная - 3, по какой группе инфекций) |
Количество выявленных инфекционных больных, чел. | ||||||||||||||
|
|
Общее количество выявленных инфекционных больных |
из них респираторные инфекции (ОРВИ) |
из них COVID-19 | ||||||||||||
|
|
За истекшие сутки |
Нарастающим итогом |
За истекшие сутки |
Нарастающим итогом |
За истекшие сутки |
Нарастающим итогом |
из гр. 13 | ||||||||
|
|
Всего |
Дети |
Всего |
Дети |
Всего |
Дети |
Всего |
Дети |
Всего |
Дети |
Всего |
Дети |
ОРВИ |
ВП |
Б/с |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
госпитализировано | |||
из них кишечные инфекции (ОКИ) |
из них прочие (уточнить в пояснительной записке) |
| |||||||||
За истекшие сутки |
Нарастающим итогом |
За истекшие сутки |
Нарастающим итогом |
За истекшие сутки |
Нарастающим итогом | ||||||
Всего |
Дети |
Всего |
Дети |
Всего |
Дети |
Всего |
Дети |
Всего |
Дети |
Всего |
Дети |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Количество лиц с отсутствующими сведениями о вакцинации или с неизвестным прививочным анамнезом, чел. (дети в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, взрослые по вакцинации против COVID-19) |
Привито в ПВР, чел. |
В том числе от COVID-19 | |||||||||
За истекшие сутки |
Нарастающим итогом |
За истекшие сутки |
Нарастающим итогом |
За истекшие сутки |
Нарастающим итогом | ||||||
Всего |
Дети |
Всего |
Дети |
Всего |
Дети |
Всего |
Дети |
Всего |
Дети |
Всего |
Дети |
30 |
31 |
32 |
33 |
34 |
35 |
36 |
37 |
38 |
39 |
40 |
41 |
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
Запас (наличие) вакцин и сывороток (наименование и количество) |
Запас (наименование и количество) средств экстренной профилактики инфекционных заболеваний, ед. |
Запас (наличие) дезинфекционных средств (всего), ед. |
Проведенные мероприятия (с учетом эпидемиологической ситуации) | |||||
|
Всего |
противовирусные препараты |
бактериофаги |
антибактериальные препараты |
иммуномодуляторы |
поливитамины |
|
|
42 |
43 |
44 |
45 |
46 |
47 |
48 |
49 |
50 |
заполняет Минздрав |
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица N 4
Результаты надзорных мероприятий по вопросам обследования на коронавирусную инфекцию лиц, находящихся в ПВР | ||||||||||||||
Наименование субъекта РФ |
Лица, размещенные в пунктах временного размещения (ПВР), всего, чел. (на отчетную дату) |
Из них обследовано |
из них выявлено положительных |
из них изолированы (из гр. 4) |
Получено тест-систем |
Остаток на отчетную дату | ||||||||
|
всего |
из них дети |
всего |
из них детей |
За истекшие сутки |
из них детей |
Всего (из гр. 4) |
дети (из гр. 5) |
обсерватор |
стационар |
ПЦР |
ИХА |
ПЦР |
ИХА |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
УР |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заполняет Минздрав |
|
|
|
Таблица N 5
Результаты надзорных мероприятий по
организации распределения детей в
общеобразовательные организации
Субъект Российской Федерации |
Общеобразовательные организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
Всего школ (объектов) на территории субъекта РФ |
Из них |
Формы обучения принятых в школы детей беженцев | ||||||||||||||
|
|
Всего школ, задействованных в приеме детей беженцев |
Количество детей беженцев, принятых в данные школы |
доукомплектование имеющихся классов |
создание новых классов для детей беженцев |
организация для детей беженцев дистанционного обучения | |||||||||||
|
|
|
Всего |
из них |
Кол-во таких школ |
Число принятых детей |
Всего таких |
Число детей в них |
из них путем организации 2 смены |
из них путем выделения дополнительных помещений под классы |
Кол-во таких |
Число принятых детей | |||||
|
|
|
|
детей 1 - 4 классов |
детей 5 - 8 классов |
детей 9 - 11 классов |
|
|
школ |
|
Всего таких школ |
Число детей в них |
Всего таких школ |
Число детей в них |
школ |
| |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дошкольные образовательные организации | |||||||||||
Форма доставки детей беженцев в школы |
Всего ДОО (объектов) на территории субъекта РФ |
из них |
Формы пребывания принятых в ДОО детей беженцев |
Форма доставки детей беженцев в ДОО | |||||||||||
есть пешеходная доступность |
организован подвоз |
|
Всего ДОО, задействованных в приеме детей беженцев |
Количество детей беженцев, принятых в данные ДОО |
доукомплектование имеющихся групп |
создание новых групп для детей беженцев |
есть пешеходная доступность |
организован подвоз | |||||||
|
|
|
|
|
Кол-во таких ДОО |
Число принятых детей |
Всего таких школ |
Число детей в них |
|
| |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего таких школ |
Число детей в них |
Всего таких школ |
Число детей в них | |||
Всего таких школ |
Число детей в них |
Всего таких школ |
Число детей в них |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
32 | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица N 6
Отчество |
Дата рождения |
Возраст |
Дата обследования на полио |
Результат обследования на полио |
МО |
Адрес регистрации по месту пребывания по данным заявителя |
Прививочный статус против полиомиелита |
Привит от полиомиелита в УР |
Прививки |
ЛПУ |
Наименование ПВР |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 2
к распоряжению
МЗ УР
от 11 апреля 2022 г. N 0492
Анкета
Ф.И.О.
Дата рождения , работающий да/нет, учащийся да/нет
Телефон
Документы, удостоверяющие личность:
Паспорт: серия ______ номер , кем выдан
, дата выдачи
СНИЛС
Медицинский полис ОМС
Прописка (по паспорту)
Наличие хронических заболеваний
Группа инвалидность есть/нет _________
Какие лекарственные препараты принимаете
Были ли у Вас контакты в течение 7 дней с заболевшими ОРВИ/COVID-19 да/нет
Отмечаете ли Вы ли симптомы ОРВИ в течение последних 7 дней:
- повышение температуры да/нет,
- боль в горле да/нет,
- головная боль да/нет,
- кашель да/нет,
- насморк/заложенность носа да/нет,
- нарушение обоняния да/нет.
Есть ли у Вас прививка против новой коронавирусной инфекции да/нет ________
(название вакцины)
(дата вакцинации)
Желаете ли Вы привиться вакцинами против новой коронавирусной инфекции,
зарегистрированными в Российской Федерации (если прошло более 6 мес. с
момента последней вакцинации) да/нет
Болели ли Вы новой коронавирусной инфекцией да/нет (дата )
Была ли Госпитализация (по поводу новой коронавирусной инфекции) да/нет
Сдавали ли ПЦР-тест на COVID-19 в течение последних 72 часов да/нет (если
да, дата , результат )
Проводилась ли Вам иммунопрофилактика от других инфекционных болезней
да/нет
(указать, от каких)
Для женщин: беременность да/нет, срок ______ недель
Информация по проживанию на территории
Российской Федерации
На время пребывания в РФ где планируете
жить:
- санаторий в УР
- родственники (указать адрес, телефон)
- другое (указать адрес)
Дата 20__ г. Подпись
Анкета на ребенка
Ф.И.О.
Ф.И.О. законного представителя (мать/отец/опекун/другое )
Дата рождения ребенка ( полных лет)
Свидетельство о рождении/паспорт: серия _____ номер , кем выдан
, дата выдачи
Школа (класс ______)/дет. сад (________ группа) ________ (неорганизованный)
Хронические заболевания
Какие лекарственные препараты принимает постоянно
Группа инвалидности да/нет
Есть ли прививки по возрасту да/нет (если да, перечислить
)
Есть ли противопоказания к вакцинации да/нет (если да, перечислить ________
)
Были ли контакты в течение 7 дней с заболевшими ОРВИ/COVID-19/ОКИ да/нет
Были ли симптомы ОРВИ/ОКИ в течение последних 7 дней:
- повышение температуры да/нет,
- боль в горле да/нет,
- головная боль да/нет,
- кашель да/нет,
- насморк/заложенность носа да/нет,
- нарушение обоняния да/нет,
- жидкий стул да/нет,
- рвота да/нет.
Есть ли прививка против новой коронавирусной инфекции (для детей старше 12
лет) да/нет (название вакцины) (дата вакцинации)
Желаете ли привить ребенка вакциной против новой коронавирусной инфекции,
зарегистрированной в Российской Федерации (ГамКовид-М) да/нет
Проводилась ли Вам иммунопрофилактика от других инфекционных болезней
да/нет
(указать, от каких)
Информация по проживанию на территории
Российской Федерации
На время пребывания в РФ где планируете
жить:
- санаторий в УР
- родственники (указать адрес, телефон)
- другое (указать адрес)
Дата 20__ г. Подпись
(законного представителя
ребенка 0 - 14 лет)
Подпись
(гражданина 15 - 17 лет)