Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Комментарий к главе 1. Общие положения

Комментарий к статье 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона

Право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь является конституционным. Статья 41 Конституции РФ провозглашает право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Комментируемый Закон является основным законодательным актом, определяющим отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования. Регулирование отношений разделяется на регулирование нескольких основных аспектов:

правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования (т.е. условий участия в отношениях, круга прав, обязанностей);

оснований возникновения их прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования;

гарантий реализации прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования;

отношений и ответственности, связанных с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Приведенный перечень вопросов соответствует структуре комментируемого Закона.

Комментируемый Закон создает правовую основу для медицинского страхования населения в России, определяет базу для практической выработки правоотношений в области документального, материального и организационного обеспечения медицинского страхования.

Комментируемый Закон определил систему мер правового, экономического, финансового и организационного уровней, которые государство должно предпринять для достижения доступности и качества медицинской помощи населению и реализации программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Важно то, что четко определен статус обязательного медицинского страхования как вида обязательно социального страхования (ст.3).

Следует отметить, что основные положения комментируемого Закона соответствуют ФЗ "Об основах обязательного социального страхования".

Комментарий к статье 2. Правовые основы обязательного медицинского страхования

1. Комментируемый Закон предусматривает, что аспекты ОМС регламентируются нормами национального и международного законодательства.

Национальное законодательство об ОМС формируется на двух уровнях:

1) федеральном (федеральные законы, подзаконные акты уполномоченных федеральных органов власти);

2) региональном (законодательство субъектов РФ) (законы субъектов РФ, подзаконные акты уполномоченных органов власти субъектов РФ).

Основой правового регулирования ОМС являются положения Конституции РФ, в ст.7 которой закреплено, что Российская Федерация создает условия для достойной жизни и свободного развития людей, в том числе охраняет их здоровье (ст.7 Конституции РФ).

Статьей 41 Конституции РФ гарантировано, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

Базовым законодательным актом в сфере ОМС является комментируемый Закон, который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе:

1) определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС;

2) основания возникновения прав и обязанностей субъектов ОМС и участников ОМС, гарантии их реализации;

3) отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения.

Одним из наиболее значимых законодательных актов, положения которого применяются для регламентации отдельных вопросов в сфере ОМС, является ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", который регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, и определяет:

1) правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;

2) права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья граждан, гарантии реализации этих прав;

3) полномочия органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан;

4) права и обязанности организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья граждан;

5) права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.

ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" позволяет сформировать современную и эффективную систему российского здравоохранения. На первое место в этом законе поставлен принцип соблюдения прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья и обеспечения связанных с этими правами государственных гарантий. К основным принципам охраны здоровья граждан также отнесены:

приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

приоритет охраны здоровья детей;

социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;

доступность медицинской помощи;

недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

соблюдение врачебной тайны.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств ОМС.

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливается в том числе базовая программа ОМС. В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов РФ утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС.

К числу основных законодательных актов в сфере ОМС относится также ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", который регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования.

Согласно ст.1 указанного Закона обязательное социальное страхование - часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

Обязательное социальное страхование представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан, а в случаях, предусмотренных законодательством РФ, иных категорий граждан вследствие достижения пенсионного возраста, наступления инвалидности, потери кормильца, заболевания, травмы, несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, беременности и родов, рождения ребенка (детей), ухода за ребенком в возрасте до полутора лет и других событий, установленных законодательством РФ об обязательном социальном страховании.

Необходимость получения медицинской помощи согласно подп.1 п.1 ст.7 ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" является одним из видов социальных страховых рисков (см. также комментарий к ст.3 Закона).

К числу других федеральных законов, в той или иной степени затрагивающих сферу ОМС, следует отнести:

1) НК РФ. С 1 января 2017 г. администрирование страховых взносов на ОМС осуществляет Федеральная налоговая служба (см. п.1 Положения о Федеральной налоговой службе, утв. постановлением Правительства РФ от 30 сентября 2004 г. № 506). Ранее регулировавший данные аспекты Федеральный закон от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" утратил силу с 1 января 2017 г.

НК РФ устанавливает нормативно-правовое регулирование правил исчисления и уплаты страховых взносов (в том числе на ОМС): в нем определено понятие страховых взносов (см. п.3 ст.8), регламентированы права и обязанности плательщиков страховых взносов (см. гл.8), детализированы аспекты исчисления и уплаты страховых взносов (см. раздел XI "Страховые взносы в Российской Федерации").

На официальном сайте ФНС России размещены подробные разъяснения об уплате страховых взносов, начиная с 1 января 2017 г. (см., например, URL: https://www.nalog.ru/rn77/taxation/insprem/);

2) БК РФ, который содержит вопросы, связанные с формированием и расходованием средств бюджетов государственных внебюджетных фондов РФ, в том числе ФФОМС.

Статья 14 БК РФ устанавливает, что каждый субъект РФ имеет собственный бюджет и бюджет территориального государственного внебюджетного фонда. Бюджет субъекта РФ (региональный бюджет) и бюджет территориального государственного внебюджетного фонда предназначены для исполнения расходных обязательств субъекта РФ.

В силу ст.144 БК РФ в состав бюджетов государственных внебюджетных фондов входят бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов.

Бюджетами государственных внебюджетных фондов Российской Федерации являются:

1) бюджет Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (Социальный фонд России, СФР);

2) бюджет ФФОМС.

Бюджетами территориальных государственных внебюджетных фондов являются бюджеты территориальных фондов ОМС.

Сфера действия комментируемого Закона является смежной со сферой действия БК РФ, поскольку в нем также регулируются вопросы, связанные с наполнением бюджета ФФОМС, территориальных фондов, а также финансированием из федерального бюджета, бюджетов ФФОМС и ТФОМС.

Значимыми для рассматриваемого круга правоотношений являются нормы БК РФ, регулирующие:

формы межбюджетных трансфертов, предоставляемых из бюджета ФФОМС (ст.133.1);

субвенции бюджетам территориальных фондов ОМС из бюджета ФФОМС (ст.133.2);

иные межбюджетные трансферты, предоставляемые из бюджета ФФОМС (ст.133.3);

общие вопросы, связанные с определением состава, порядка составления, утверждения бюджетов государственных внебюджетных фондов, их доходов и расходов и т.п. (глава 17);

порядок рассмотрения проекта закона (решения) о бюджете, бюджете государственного внебюджетного фонда и их утверждения (ст.187);

формирование отчетности об исполнении консолидированного бюджета и бюджетов государственных внебюджетных фондов (ст.264.3) и т.п.;

3) ГК РФ. Согласно комментируемому Закону право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (см. ст.14, 16 комментируемого Закона). Указанные договоры заключаются с учетом общих положений ГК РФ (см. гл.27-29 ГК РФ). Во внимание также следует принимать общие положения о лицах (см. гл.3-5 ГК РФ) (в частности, при определении правового статуса субъектов и участников ОМС); нормы о сделках (см. гл.9 ГК РФ); общие положения об обязательствах (см. гл.21-26 ГК РФ), а также некоторые иные нормы.

Следует учитывать и положения, содержащиеся в гл.48 "Страхование" ГК РФ. В ст.970 ГК РФ отмечено, что правила, предусмотренные гл.48 ГК РФ, применяются в том числе к отношениям по медицинскому страхованию постольку, поскольку законом об этом виде страхования не установлено иное.

В силу ч.3 ст.98 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством РФ. Обязательствам вследствие причинения вреда посвящена гл.59 ГК РФ; возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, регламентировано ст.1084-1094 ГК РФ; о компенсации морального вреда см. ст.1099-1101 ГК РФ;

4) Закон РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации", который регулирует отношения между лицами, осуществляющими виды деятельности в сфере страхового дела, или с их участием, отношения по осуществлению надзора за деятельностью субъектов страхового дела, а также иные отношения, связанные с организацией страхового дела. Действие указанного Закона (см. п.6 ст.1) распространяется на страховые организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, с учетом особенностей, установленных комментируемым Законом.

В подп.5 п.1 ст.32.9 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" медицинское страхование названо в качестве одного из возможных видов страхования в Российской Федерации, а в п.3 ст.4 закреплено, что объектами медицинского страхования могут быть имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их (медицинское страхование);

5) Федеральный закон от 30 ноября 2011 г. № 354-ФЗ "О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения". Данный закон принят в целях реализации норм ч.1 ст.23 комментируемого Закона, где закреплено, что размер и порядок расчета тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения устанавливаются федеральным законом.

В соответствии со ст.1 указанного Закона тариф страхового взноса на ОМС неработающего населения установлен в размере 18864,6 рубля (подробнее см. комментарий к ст.23 Закона);

6) в форме федеральных законов ежегодно принимаются нормативные правовые акты о бюджете ФФОМС на очередной год и плановый период (см., например, Федеральный закон от 27 ноября 2023 г. № 541-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов");

7) федеральными законами ежегодно утверждается исполнение бюджета ФФОМС за предыдущий год (см., например, Федеральный закон от 8 июля 2024 г. № 163-ФЗ "Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2023 год");

8) персонифицированный учет в сфере ОМС осуществляется с учетом норм, содержащихся в Федеральном законе от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных". ФФОМС, ТФОМС, СМО и медицинские организации выступают в роли операторов персональных данных и обязаны руководствоваться нормами, обеспечивающими защиту персональных данных застрахованных лиц. Ссылка на необходимость защиты персональных данных имеется в п.7 ч.1 ст.16, ч.4 ст.47 Закона. Также действует отдельная статья об информационном обеспечении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (см. 44.1 Закона).

При рассмотрении некоторых аспектов об ответственности в сфере ОМС применяются нормы процессуального законодательства (ГПК РФ, АПК РФ), а также КоАП РФ, Закона РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-I "О защите прав потребителей" (см., например, комментарий к ст.16, 18, 25, 31, 41, 42 Закона).

Обращения граждан в фонды ОМС подлежат обязательному рассмотрению в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

Следует также отметить, что законодательство Российской Федерации об ОМС применяется с учетом положений, установленных:

Федеральным конституционным законом от 4 октября 2022 г. № 8-ФКЗ "О принятии в Российскую Федерацию Херсонской области и образовании в составе Российской Федерации нового субъекта - Херсонской области" (см. ч.4 ст.14, ч.14 ст.31);

Федеральным конституционным законом от 4 октября 2022 г. № 5-ФКЗ "О принятии в Российскую Федерацию Донецкой Народной Республики и образовании в составе Российской Федерации нового субъекта - Донецкой Народной Республики" (см. ч.4 ст.14, ч.16 ст.31);

Федеральным конституционным законом от 4 октября 2022 г. № 7-ФКЗ "О принятии в Российскую Федерацию Запорожской области и образовании в составе Российской Федерации нового субъекта - Запорожской области" (см. ч.4 ст.14, ч.16 ст.31);

Федеральным конституционным законом от 4 октября 2022 г. № 6-ФКЗ "О принятии в Российскую Федерацию Луганской Народной Республики и образовании в составе Российской Федерации нового субъекта - Луганской Народной Республики" (см. ч.4 ст.14, ч.16 ст.31);

Федеральным конституционным законом от 21 марта 2014 г. № 6-ФКЗ "О принятии в Российскую Федерацию Республики Крым и образовании в составе Российской Федерации новых субъектов - Республики Крым и города федерального значения Севастополя" (см. ч.6, 6.1, 7 ст.11).

Также действует Федеральный закон от 17 февраля 2023 г. № 16-ФЗ "Об особенностях правового регулирования отношений в сферах охраны здоровья, обязательного медицинского страхования, обращения лекарственных средств и обращения медицинских изделий в связи с принятием в Российскую Федерацию Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области", который определяет особенности правового регулирования отношений в сферах охраны здоровья, обязательного медицинского страхования, обращения лекарственных средств и обращения медицинских изделий в связи с принятием в Российскую Федерацию Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области.

В состав законодательства об ОМС входят также законы субъектов РФ, которые в отличие от федеральных законов имеют ограниченную сферу действия - только в пределах того субъекта РФ, которым принят соответствующий закон.

Фактически в каждом субъекте РФ действуют собственные законы об охране здоровья граждан, в которых с учетом территориальных особенностей и в соответствии с положениями ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусматриваются общие и специальные условия оказания гражданам медицинской помощи. Ряд норм в таких законах посвящен вопросам ОМС (см., например, ст.4 и др. Закона г.Москвы от 17 марта 2010 г. № 7 "Об охране здоровья в городе Москве"; ст.9.1 и др. Закона Санкт-Петербурга от 3 июля 2012 г. № 367-63 "Об основах организации охраны здоровья граждан в Санкт-Петербурге").

Интересно отметить, что на территории Республики Башкортостан действует собственный закон об организации ОМС - Закон Республики Башкортостан от 18 июля 2011 г. № 436-з "Об организации обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан", регулирующий вопросы организации ОМС в Республике Башкортостан в пределах полномочий органов государственной власти Республики Башкортостан.

Субъектами РФ ежегодно утверждаются законы о бюджетах ТФОМС на соответствующий календарный год и плановый период. Законы о бюджетах ТФОМС утверждают бюджетные ассигнования, перечни главных администраторов доходов бюджета, главных администраторов источников финансирования дефицита бюджетов ТФОМС, объемы межбюджетных трансфертов, размеры нормированного страхового запаса финансовых средств, а также особенности исполнения бюджетов и нормативы расходов на ведение дела по ОМС. В период исполнения бюджета при необходимости могут вноситься изменения в такие законы.

В качестве примера можно указать на Закон Московской области от 1 декабря 2023 г. № 225/2023-ОЗ "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов", Областной закон Ленинградской области от 26 декабря 2023 г. № 165-оз "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ленинградской области на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов".

По аналогии с федеральным законодательством, субъектами РФ ежегодно утверждаются законы об исполнении бюджета ТФОМС (см., например, Закон Московской области от 4 июля 2024 г. № 115/2024-ОЗ "Об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области за 2023 год", Закон Санкт-Петербурга от 9 июля 2024 г. № 439-95 "Об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга за 2023 год").

Среди иных законодательных актов, принятых в субъектах РФ по отдельным вопросам осуществления полномочий в области ОМС, можно отметить:

Закон Санкт-Петербурга от 26 декабря 2023 г. № 802-170 "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов";

Закон Воронежской области от 9 декабря 2011 г. № 187-ОЗ "О правлении Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области";

Областной закон Новгородской области от 3 октября 2011 г. № 1060-ОЗ "О разграничении полномочий Новгородской областной Думы и Правительства Новгородской области в области обязательного медицинского страхования";

Закон Красноярского края от 19 мая 2011 г. № 12-5833 "О Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Красноярского края" и др.

В силу ч.1 комментируемой статьи отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также подзаконными актами - иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов РФ.

О полномочиях Российской Федерации в сфере ОМС см. комментарий к ст.5 Закона; о полномочиях Российской Федерации в сфере ОМС, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов РФ, см. комментарий к ст.6 Закона; о полномочиях Минздрава России и ФФОМС в сфере ОМС см. комментарий к ст.7 Закона.

Что касается подзаконных актов федерального уровня (акты Президента РФ, Правительства РФ, федеральных органов исполнительной власти), то к ним следует отнести акты, принятые либо в целях реализации положений непосредственно комментируемого Закона, либо в целях реализации норм смежного законодательства.

Среди наиболее значимых для рассматриваемой сферы отношений можно выделить следующие подзаконные акты:

а) акты Правительства РФ:

постановление Правительства РФ от 5 ноября 2022 г. № 1998 "Об утверждении Правил ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования";

постановление Правительства РФ от 11 июня 2021 г. № 901 "Об утверждении Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования и внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации";

постановление Правительства РФ от 26 февраля 2021 г. № 273 "Об утверждении Правил использования медицинскими организациями средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования, нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования";

постановление Правительства РФ от 27 декабря 2019 г. № 1910 "Об утверждении Правил предоставления межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования для софинансирования расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала";

постановление Правительства РФ от 22 декабря 2018 г. № 1637 "Об утверждении Правил предоставления федеральным государственным органам, осуществляющим контроль за выполнением требований, установленных частью 3 статьи 49.1 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", доступа к единому регистру застрахованных лиц";

постановление Правительства РФ от 9 ноября 2018 г. № 1337 "Об утверждении Правил определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования";

постановление Правительства РФ от 7 марта 2015 г. № 204 "Об установлении требований к кредитным организациям, в которых страховые медицинские организации открывают отдельные банковские счета для осуществления операций со средствами целевого финансирования";

постановление Правительства РФ от 5 мая 2012 г. № 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования";

постановление Правительства РФ от 20 июля 2011 г. № 593 "Об особенностях постановки на учет отдельных категорий страхователей и уплаты ими страховых взносов на обязательное медицинское страхование";

постановление Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. № 1227 "Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации";

постановление Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. № 1225 "О размещении временно свободных средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования";

постановление Правительства РФ от 29 июля 1998 г. № 857 "Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования";

б) акты Минздрава России (Минздравсоцразвития России) (см. также комментарий к ст.7 Закона):

приказ Минздрава России от 3 октября 2023 г. № 524н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования";

приказ Минздрава России от 26 октября 2022 г. № 703н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования";

приказ Минздрава России от 26 марта 2021 г. № 255н "Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями";

приказ Минздрава России от 8 апреля 2021 г. № 317н "Об утверждении порядка информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования";

приказ Минздрава России от 26 марта 2021 г. № 245н "Об утверждении порядка использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования";

приказ Минздрава России от 19 марта 2021 г. № 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения";

приказ Минздрава России от 16 марта 2021 г. № 210н "Об утверждении порядка ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи";

приказ Минздрава России от 30 декабря 2020 г. № 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию";

приказ Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования";

приказ Минздрава России от 5 сентября 2016 г. № 654н "Об утверждении Порядка осуществления надзора за нормативно-правовым регулированием, осуществляемым органами государственной власти субъектов Российской Федерации по вопросам переданных полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования";

приказ Минздрава России от 26 июня 2015 г. № 370н "Об утверждении Положения об осуществлении мониторинга формирования, экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи";

приказ Минздрава России от 20 декабря 2013 г. № 965н "Об установлении порядка и формы предоставления отчетности о реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации";

приказ Минздрава России от 10 декабря 2013 г. № 918н "Об утверждении порядка заключения соглашений высших исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации с Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования о финансовом обеспечении региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации";

приказ Минздрава России от 2 апреля 2013 г. № 182н "Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения";

приказ Минздравсоцразвития России от 9 сентября 2011 г. № 1032н "Об утверждении Порядка возмещения субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования и использованных не по целевому назначению";

приказ Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. № 1174н "Об утверждении Порядка рассмотрения дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и наложения штрафов должностными лицами Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования";

приказ Минздравсоцразвития России от 23 декабря 2010 г. № 1168н "Об утверждении Порядка регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования";

в) акты ФФОМС (см. также комментарий к ст.7, 33 Закона):

приказ ФФОМС от 4 октября 2023 г. № 192 "О координационных советах по организации защиты прав застрахованных при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования";

приказ ФФОМС от 28 апреля 2023 г. № 76 "Об утверждении Методики организации и проведения страховыми медицинскими организациями выборочного опроса (анкетирования) застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц для оценки их удовлетворенности деятельностью медицинских организаций";

приказ ФФОМС от 8 ноября 2022 г. № 157н "Об установлении формы и порядка ведения отчетности г. № ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования";

приказ ФФОМС от 29 декабря 2021 г. № 149н "Об установлении Порядка использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования";

приказ ФФОМС от 31 марта 2021 г. № 34н "Об определении Порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования";

приказ ФФОМС от 19 января 2015 г. № 6 "Об утверждении порядка проведения мониторинга качества финансового менеджмента фондов обязательного медицинского страхования";

приказ ФФОМС от 28 февраля 2014 г. № 19 "Об утверждении формы 8 "Сведения о численности лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию" и порядок ее ведения";

приказ ФФОМС от 19 декабря 2013 г. № 260 "Об утверждении Порядка осуществления Федеральным фондом обязательного медицинского страхования контроля за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием средств обязательного медицинского страхования";

приказ ФФОМС от 14 мая 2013 г. № 107 "Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения № СВ-ОМС";

приказ ФФОМС от 26 марта 2013 г. № 65 "Об установлении формы и порядка предоставления отчетности о заработной плате работников медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования";

приказ ФФОМС от 1 июня 2011 г. № 105 "Об утверждении Правил подготовки нормативных правовых актов Федерального фонда обязательного медицинского страхования и их государственной регистрации";

приказ ФФОМС от 7 апреля 2011 г. № 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования";

приказ ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 229 "Об утверждении формы акта о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании";

приказ ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 228 "Об утверждении перечня должностных лиц Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, уполномоченных составлять акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании, рассматривать дела о таких нарушениях и налагать штрафы".

К полномочиям органов государственной власти субъектов РФ в сфере ОМС (ст.8 Закона) относятся:

1) уплата страховых взносов на ОМС неработающего населения;

2) установление в территориальных программах ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС;

3) финансовое обеспечение и реализация территориальных программ ОМС в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов;

4) утверждение бюджетов территориальных фондов и отчетов об их исполнении.

Также необходимо принять во внимание и полномочия, переданные органам государственной власти субъектов РФ в сфере ОМС (ст.6 Закона).

В целях реализации обозначенных полномочий в субъектах РФ принимаются соответствующие нормативные правовые акты. При этом следует отметить, что подзаконные акты, утверждаемые на уровне субъектов РФ, направлены на детализацию как норм федерального, так и норм регионального законодательства.

Среди актов, имеющих в той или иной степени отношение к сфере регулирования комментируемого Закона, отметим:

постановление Правительства Ленинградской области от 13 июня 2024 г. № 392 "О Координационном совете по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования Ленинградской области";

постановление Правительства Саратовской области от 5 июня 2024 г. № 482-П "Об утверждении Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Саратовской области";

постановление Правительства Ленинградской области от 23 мая 2024 г. № 327 "Об утверждении Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Ленинградской области";

приказ Минздрава Саратовской области от 19 марта 2024 г. № 39-п "О Координационном совете по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования в Саратовской области";

приказ МГФОМС от 18 января 2024 г. № 22 "Об утверждении Регламента работы с запросами об идентификации застрахованных лиц в системе ОМС с использованием технологий единого регистра застрахованных лиц";

приказ Департамента здравоохранения г.Москвы и МГФОМС от 28 декабря 2023 г. № 1296/691 "О совершенствовании порядка и условий прикрепления, а также учета граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию в городе Москве";

приказ Департамента здравоохранения г.Москвы и МГФОМС от 13 ноября 2018 г. № 760/485 "Об утверждении Регламента предоставления сведений о полисе обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организации с использованием государственной информационной системы "Портал государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы", интегрированной с автоматизированной информационной системой "Официальный портал Мэра и Правительства Москвы";

постановление Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 16 ноября 2016 г. № 387 "Об утверждении структуры Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия-Алания";

постановление Правительства Санкт-Петербурга от 30 января 2012 г. № 65 "Об утверждении Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга";

постановление Правительства Москвы от 25 октября 2011 г. № 499-ПП "Об утверждении Порядка проведения заседаний правления Московского городского фонда обязательного медицинского страхования и принятия им решений";

постановление Правительства Москвы от 25 октября 2011 г. № 494-ПП "Об утверждении Положения о Московском городском фонде обязательного медицинского страхования";

постановление Правительства Республики Дагестан от 7 июля 2011 г. № 227 "Вопросы обязательного медицинского страхования граждан в Республике Дагестан";

постановление Правительства Ленинградской области от 21 июня 2011 г. № 184 "Об утверждении Порядка проведения заседаний и принятия решений правления Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ленинградской области";

постановление Правительства Свердловской области от 26 июля 2005 г. № 585-ПП "Об утверждении Территориальных правил обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Свердловской области" и др.

2. Право на медицинское страхование является конституционно гарантированным, обеспеченным защитой и охраной государства. Основополагающие права и свободы человека и гражданина, в том числе в области медицины, содержатся в таких актах международного права, как Всеобщая декларация прав человека (1948 г.), Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (1966 г.), Международный пакт о гражданских и политических правах (1966 г.), Европейская конвенция о защите прав человека и основных свобод (1950 г.).

В случае, если международным договором РФ установлены иные правила, чем предусмотренные комментируемым Законом, применяются правила международного договора РФ (см. ч.2 комментируемой статьи). Приведенная норма является отражением п.4 ст.15 Конституции РФ.

Международные договоры РФ наряду с общепризнанными принципами и нормами международного права являются составной частью правовой системы РФ. Международные договоры образуют существенный элемент стабильности международного правопорядка и отношений России с зарубежными странами, функционирования правового государства.

Важно отметить, что значимых норм международного права, посвященных именно обязательному медицинскому обеспечению не имеется, поскольку правоотношения по вопросам такого страхования в международном законодательстве рассматриваются как составная часть правоотношений в области медицины.

Так, например, ст.25 Всеобщей декларацией прав человека 1948 г. предусматривает, что каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи, и право на обеспечение на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного случая утраты средств к существованию по не зависящим от него обстоятельствам. От себя добавим, что гарантию поддержания здоровья государство стремится дать населению Российской Федерации главным образом посредством создания и развития системы обязательного медицинского страхования.

Европейская социальная хартия 1961 г. закрепляет право на охрану здоровья (ст.11) и право на социальную и медицинскую помощь (ст.13). Заметим, что тем самым разграничиваются два понятия - "право на охрану здоровья" и "право на медицинскую помощь". В систему российского законодательства вошла ст.11 названной Хартии (см. Федеральный закон от 3 июня 2009 г. № 101-ФЗ "О ратификации Европейской социальной хартии (пересмотренной) от 3 мая 1996 года"), обязующая государство с целью обеспечения эффективного осуществления права на охрану здоровья принять, непосредственно, или в сотрудничестве с государственными или частными организациями соответствующие меры, направленные, в частности, на устранение, насколько это возможно, причин ухудшения здоровья; предоставление услуг консультационного и образовательного характера, направленных на укрепление здоровья и развитие чувства личной ответственности за свое здоровье; предотвращение, насколько это возможно, эпидемических, эндемических и других заболеваний. Статья 13 Хартии Россией ратифицирована не была, следовательно, она не стала частью российской правовой системы. В соответствии со ст.9 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах 1966 г. Россия обязалась признавать право каждого человека на социальное обеспечение, включая социальное страхование. Под социальным страхованием в данном случае понимается право на социальное обеспечение в случае наступления ряда страховых случаев, в том числе связанных с ущербом для здоровья. За каждым человеком закреплено право человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья, в связи с чем на внутригосударственном уровне подлежат принятию и реализации меры, необходимые для: обеспечения сокращения мертворождаемости и детской смертности и здорового развития ребенка; улучшения всех аспектов гигиены внешней среды и гигиены труда в промышленности; предупреждения и лечения эпидемических, эндемических, профессиональных и иных болезней и борьбы с ними; создания условий, которые обеспечивали бы всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни (ст.12 Пакта).

Российская Федерация реализует политику, направленную на неукоснительное соблюдение договорных и обычных норм, подтверждает свою приверженность принципу добросовестного выполнения международных обязательств.

Договор о Евразийском экономическом союзе (подписан в г.Астане 29 мая 2014 г.) является комплексным соглашением, которое наряду с положениями об учреждении содержит положения о социальном обеспечении (социальном страховании). В настоящее время участниками указанного Договора являются следующие страны: Российская Федерация, Республика Беларусь, Республика Армения, Республика Казахстан и Кыргызская Республика. В рамках сотрудничества государств-членов в сфере трудовой миграции ст.96 Договора о Евразийском экономическом союзе предусматривает понятие социальное обеспечение (социальное страхование), под которым понимается "обязательное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, обязательное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и обязательное медицинское страхование".

Поскольку ОМС является частью социального обеспечения, то с нормами комментируемого Закона связанными оказываются следующие положения Договора о Евразийском экономическом союзе:

ч.3 ст.98 об обеспечении трудящихся государств-членов и членов семей обязательным медицинским страхованием на тех же условиях и в том же порядке, что и граждан государства трудоустройства;

ч.4 ст.98 о том, что право трудящихся государств-членов и членов семей на получение скорой медицинской помощи (в экстренной и неотложной формах) и иной медицинской помощи регулируется согласно приложению № 30 "Протоколом об оказании медицинской помощи трудящимся государств-членов и членам их семей" Договора, а также законодательством государства трудоустройства и международными договорами, участником которых оно является.

В Протоколе об оказании медицинской помощи трудящимся государств-членов и членам их семей дается определение таким понятиям как "государство постоянного проживания", "медицинская организация (учреждение здравоохранения)", "медицинская эвакуация", "пациент", "скорая медицинская помощь (в неотложной форме)", "скорая медицинская помощь (в экстренной форме)", содержатся обязательства государства трудоустройства и государств-членов Договора по оказанию медицинской помощи, порядок возмещения затрат на лечение пациента в медицинской организации, особенности осуществления медицинской эвакуации пациента.

Государство трудоустройства обязано обеспечить оказание медицинской помощи трудящимся государств-членов и членам семей в порядке и на условиях, которые определены законодательством государства трудоустройства и международными договорами. Государства-члены на своей территории предоставляют трудящимся государств-членов и членам семей права на получение бесплатной скорой медицинской помощи (в экстренной и неотложной формах) в том же порядке и на тех же условиях, что и гражданам государства трудоустройства.

Повышенные социальные гарантии, привилегии и иммунитеты (ст.108 Договора о Евразийском экономическом союзе) предусмотрены для отдельных лиц, таких так должностные лица и сотрудники Комиссии и Суда Союза.

Для целей применения в России международных норм (в том числе для сферы ОМС) следует учесть, что присоединение в 2014 г. Крыма к Российской Федерации положило начало беспрецедентному давлению со стороны недружественных государств, получившему новый виток в 2022 г. в связи с проведением специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики. По мнению исследователей, международные санкции против России являются продолжением "давней линии на создание специальных, незаконных ограничений, вводимых против российской экономики, российского общества и отдельных лиц, которая имеет давнюю историю. Фактически, санкционный режим в отношении СССР существовал как одно из средств сдерживания доступа к рынкам технологий, отдельных товарных групп, оборудования и др. При этом данные санкции были согласованной линией США и стран Западной Европы в условиях "холодной войны", но, как это хорошо видно, они сохраняются и усиливаются сегодня".

См. публикацию от 20 марта 2022 г. "Россия и санкционная политика: оценки и комментарии"//URL: http://ruspolitology.ru/ekspertnaya-deyatelnost/126530/(дата обращения: 13.07.2024 г.).

Международные санкции против России направлены в том числе на частичную изоляцию страны от мировой экономики, ограничения на участие России в ряде спортивных и иных международных мероприятий, исключение России из Совета Европы и лишение России статуса участницы Конвенции о защите прав человека и основных свобод (Рим, 4 ноября 1950). В связи с прекращением членства Российской Федерации в Совете Европы был принят Федеральный закон от 28 февраля 2023 г. № 43-ФЗ "О прекращении действия в отношении Российской Федерации международных договоров Совета Европы", в котором обозначено прекращение действия с 16 марта 2022 г. в отношении Российской Федерации ряда международных договоров, в число которых включены: Конвенция о защите прав человека и основных свобод от 4 ноября 1950 г. (и часть протоколов к ней) и Европейская социальная хартия (пересмотренная) от 3 мая 1996 г.

Однако исключение России из Совета Европы и утрата для России юридической силы соответствующих международных актов не умаляет значимости положений этих актов, знание которых необходимо для комплексного понимания международных гарантий на охрану здоровья и медицинскую помощь.

2.1. В конце 2020 г. был принят Федеральный закон от 8 декабря 2020 г. № 429-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", дополнивший комментируемую статью, а также одновременно более сотни законов, положениями о недопущении применения правил международных договоров РФ в истолковании, противоречащем Конституции РФ.

Предусмотрено, что:

во-первых, решения межгосударственных органов, принятые на основании положений международных договоров РФ в их истолковании, противоречащем Конституции РФ, не подлежат исполнению в Российской Федерации;

во-вторых, такое противоречие может быть установлено только в порядке, определенном федеральным конституционным законом.

Указанные изменения были обусловлены вступлением в силу Закона РФ о поправке к Конституции РФ от 14 марта 2020 г. № 1-ФКЗ "О совершенствовании регулирования отдельных вопросов организации и функционирования публичной власти" и необходимостью в связи с этим приведения в соответствие законодательных положений новым редакциям ст.79 и 125 Конституции РФ.

В новой редакции была изложена ст.34 Федерального закона от 15 июля 1995 г. № 101-ФЗ "О международных договорах Российской Федерации" о соответствии международных договоров Конституции РФ, в силу которой Конституционный Суд РФ в порядке, определяемом федеральным конституционным законом, разрешает:

а) дела о соответствии Конституции РФ не вступивших в силу для Российской Федерации международных договоров либо отдельных их положений;

б) споры о компетенции между федеральными органами государственной власти, а также между органами государственной власти Российской Федерации и органами государственной власти субъектов РФ в связи с заключением международных договоров РФ;

в) вопрос о возможности исполнения решений межгосударственных органов, принятых на основании положений международных договоров РФ в их истолковании, противоречащем Конституции РФ, а также о возможности исполнения решения иностранного или международного (межгосударственного) суда, иностранного или международного третейского суда (арбитража), налагающего обязанности на Российскую Федерацию, в случае, если это решение противоречит основам публичного правопорядка Российской Федерации.

В Федеральный конституционный закон от 21 июля 1994 г. № 1-ФКЗ "О Конституционном Суде Российской Федерации" были внесены корректировки в части, касающейся закрепления порядка установления противоречий Конституции РФ при истолковании правил международных договоров (см. подробнее гл.XIII.1, гл.XIII.2).

См. Федеральный конституционный закон от 9 ноября 2020 г. N 5-ФКЗ "О внесении изменений в Федеральный конституционный закон "О Конституционном Суде Российской Федерации".

Конституционный Суд РФ разрешает вопрос о возможности исполнения решения межгосударственного органа, принятого на основании положений международного договора РФ в их истолковании межгосударственным органом, с точки зрения соответствия такого истолкования положениям Конституции РФ. По итогам рассмотрения дела Конституционный Суд РФ принимает одно из следующих постановлений:

1) о возможности исполнения в целом в соответствии с Конституцией РФ решения межгосударственного органа;

2) о возможности исполнения в части в соответствии с Конституцией РФ решения межгосударственного органа;

3) о невозможности исполнения в соответствии с Конституцией РФ решения межгосударственного органа.

В случае, если Конституционный Суд РФ принимает постановление о невозможности исполнения в соответствии с Конституцией РФ решения межгосударственного органа, то какие-либо действия (акты), направленные на исполнение соответствующего решения межгосударственного органа, в Российской Федерации не могут осуществляться (приниматься).

Таким образом, можно говорить о том, что рассмотренные изменения направлены на закрепление дополнительных гарантий верховенства Конституции РФ и приоритета ее прямого действия на территории Российской Федерации при сохранении правовой позиции, основанной на уважении общепризнанных норм международного права.

3. В целях единообразного применения комментируемого Закона при необходимости могут издаваться соответствующие разъяснения (см. ч.3 комментируемой статьи).

Постановлением Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. № 1226 "Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" право издавать соответствующие разъяснения предоставлено специально уполномоченному органу. До момента вступления в силу Указа Президента РФ от 21 мая 2012 г. № 636 "О структуре федеральных органов исполнительной власти" таким органом являлось Министерство здравоохранения и социального развития РФ (Минздравсоцразвития России), которое было преобразовано в Министерство здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) (см. постановление Правительства РФ от 19 июня 2012 г. № 608 "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации").

Как правило, соответствующие разъяснения содержатся в письмах Минздрава России, см., например:

письмо от 18 октября 2016 г. № 11-8/4408 "О целевом использовании средств обязательного медицинского страхования";

письмо Минздрава России от 17 ноября 2016 г. № 17-8/3102029-49381 "Об отказе от полиса обязательного медицинского страхования".

Минздрав России уполномочен издавать соответствующие разъяснения как самостоятельно, так и совместно с ФФОМС, а также по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации в части вопросов, относящихся к его компетенции (см., например, письмо Минздрава России и ФФОМС от 7 марта 2017 г. № 11-8/10/2-1568, № 2736/30/и "О взаимодействии участников системы обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе организации и проведения профилактических мероприятий", письмо Минфина России от 13 декабря 2018 г. № 2-05-11/90925). Также можно отметить изданное ранее письмо Минздравсоцразвития РФ № 20-0/10/2-6967, ФФОМС № 4662/30-и от 18 июля 2011 г."О передаче обязательств в сфере обязательного медицинского страхования при реорганизации страховой медицинской организации в форме присоединения".

Комментарий к статье 3. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе

1. Рассматриваемая статья закрепляет основные понятия, непосредственно связанные с обязательным медицинским страхованием и используемые в комментируемом Законе. Единообразное толкование этих понятий, в конечном итоге, способствует усилению гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи.

Первым понятием, которому дано законодательное определение (см. п.1 комментируемой статьи), является понятие "обязательное медицинское страхование".

В широком смысле страхование - отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов РФ и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.

Закон РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации", выступая в качестве "базового" закона, регулирующего отношения между лицами, осуществляющими виды деятельности в сфере страхового дела, или с их участием, отношения по осуществлению надзора за деятельностью субъектов страхового дела, а также иные отношения, связанные с организацией страхового дела, в ст.32.9 предусматривает разнообразное множество видов страхования, которое, в силу ст.3 этого же закона, может быть как добровольным, так и обязательным. Добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Условия и порядок осуществления обязательного страхования определяются федеральными законами о конкретных видах обязательного страхования. В соответствии с п.2 ст.927 ГК РФ обязательное страхование - страхование в случаях, когда законом на указанных в нем лиц возлагается обязанность страховать в качестве страхователей жизнь, здоровье или имущество других лиц либо свою гражданскую ответственность перед другими лицами за свой счет или за счет заинтересованных лиц.

Частью государственной системы социальной защиты населения является обязательное социальное страхование, предусматривающее страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

Обязательное социальное страхование, как уже было отмечено ранее (см. комментарий к ст.2 Закона), - система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан, а в случаях, предусмотренных законодательством РФ, иных категорий граждан вследствие достижения пенсионного возраста, наступления инвалидности, потери кормильца, заболевания, травмы, несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, беременности и родов, рождения ребенка (детей), ухода за ребенком в возрасте до полутора лет и других событий, установленных законодательством РФ об обязательном социальном страховании.

"Базовым" законом, регулирующим отношения в системе обязательного социального страхования, является ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", действие которого распространяется также на лиц, самостоятельно обеспечивающих себя работой, и на иные категории граждан в случае, если законодательством РФ предусматривается уплата ими или за них страховых взносов на обязательное социальное страхование. Здесь обязательно нужно учесть два важных аспекта:

а) порядок обязательного социального страхования неработающих граждан определяется федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования;

б) действие ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" не распространяется на обязательное государственное страхование, регулируемое специальным законодательством РФ.

В Законе РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" медицинское страхование названо в качестве одного из возможных видов страхования в Российской Федерации (см. подп.5 п.1 ст.32.9).

Согласно ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (см. подп.1 п.1 ст.7) одним из видов социальных страховых рисков является необходимость получения медицинской помощи.

С учетом вышеуказанных положений комментируемая статья закрепляет, что обязательное медицинское страхование представляет собой:

а) вид обязательного социального страхования;

б) систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи.

Важно учитывать, что указанные гарантии обеспечиваются за счет средств ОМС в пределах:

а) территориальной программы ОМС (см. комментарий к ст.36 Закона).

б) базовой программы ОМС (в установленных комментируемым Законом случаях) (см. комментарий к ст.35 Закона).

Необходимо принять во внимание, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

2. В п.2 комментируемой статьи определено понятие "объект обязательного медицинского страхования". Это страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.

Согласно п.3 ст.4 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" к числу объектов медицинского страхования относит имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их. При этом в силу п.7 ст.4 этого же закона объекты медицинского страхования отнесены к личному страхованию.

ГК РФ в п.1 ст.927 предусматривает, что страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

Договор личного страхования, как это следует из абз.2 п.1 ст.927 ГК РФ, является публичным договором (о публичном договоре см. ст.426 ГК РФ). О договоре личного страхования см. подробнее ст.934 ГК РФ.

3. Страховой риск согласно п.3 комментируемой статьи представляет собой предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаком вероятности и случайности его наступления. Вероятность наступления болезни или травмы у человека имеется в силу того, что физическим повреждениям или болезням подвержены все живые существа. Случайность наступления события, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи, связана с тем, что такие события возникают вне зависимости от воли, сознания и действий людей. Речь идет, в частности, о природных явлениях, катастрофах, чрезвычайных ситуациях и т.п.

Добавим, что в п.1 ст.9 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" содержится более общее понятие страхового риска, под которым понимается предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование.

4. В силу п.2 ст.9 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В соответствии с п.4 комментируемой статьи страховой случай - совершившееся событие, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. В данном случае рисковые события являются "отправной точкой" возникновения правоотношений по обязательному медицинскому страхованию, в конечном итоге - предоставления страхового обеспечения застрахованному лицу. Произошедшие события подлежат рассмотрению в качестве юридических фактов.

Свершившиеся события названы четко: заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия.

Под заболеванием понимается возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. Величина страхового риска, как правило, зависит от тяжести заболевания или состояния, поскольку требуется более сложное и дорогостоящее лечение, как правило, в тех случаях, когда степень поражения органов или систем организма или нарушение их функций у пациента больше.

Травмами называют физическое повреждение организма под воздействием внешних факторов. В зависимости от вида повреждающего фактора различают механические (ушибы, переломы и т.п.), термические (ожоги, обморожения), химические травмы, баротравмы (под действием резких изменений атмосферного давления), электротравмы, комбинированные травмы, а по обстоятельствам получения повреждений - бытовые, спортивные, производственные, боевые травмы и другие.

Третьим страховым случаем законодатель называет "иное состояние здоровья застрахованного лица", под которым можно понимать беременность и роды, требующие медицинского участия.

Профилактические мероприятия являются страховым случаем, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

5. Страховое обеспечение по ОМС (см. п.5 комментируемой статьи) осуществляется при наступлении страхового случая (по времени следует за наступлением страхового случая). Страховое обеспечение складывается из двух составляющих: фактического оказания медицинской помощи и ее оплаты.

Обеспечение, по сути, само по себе заключается в исполнении ряда обязательств по предоставлению нуждающемуся застрахованному лицу необходимой медицинской помощи.

Обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

6. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование (см. п.6 комментируемой статьи) обособлены от иных поступлений денежных средств особыми признаками. Во-первых, они имеют обязательный характер (т.е. в любом случае перечисляются страхователями при наличии законных оснований), во-вторых, являются обезличенными (т.е. перечисляются на страховое обеспечение неопределенного круга застрахованных лиц в определенном количестве и объемах, а не на обеспечение конкретного физического лица или лиц), а в-третьих, нацелены исключительно на обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.

7. Правовое определение застрахованного лица (см. п.7 комментируемой статьи) имеет довольно пространную формулировку. Каких-либо индивидуальных признаков застрахованных лиц в данном определении не содержится. Круг застрахованных лиц дается в ст.10 комментируемого Закона. В приведенном определении законодатель счет достаточным указать лишь то, что застрахованными лицами могут считаться физические лица (т.е. граждане РФ, а при ряде условий - иностранные граждане и лица без гражданства), на которых распространяется обязательное медицинское страхование.

8. Базовая программа ОМС (см. п.8 комментируемой статьи) - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждается сроком на три года (на очередной финансовый год и на плановый период) Правительством РФ, которое ежегодно рассматривает представляемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти доклад о ее реализации.

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляются:

1) первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;

2) специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи;

3) скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная;

4) паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливаются:

1) перечень видов (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи), форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;

2) перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;

3) категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно;

4) базовая программа ОМС в соответствии с законодательством РФ об ОМС;

5) средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты;

6) требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности медицинской помощи.

В части медицинской помощи, оказание которой осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в программе государственных гарантий, устанавливаются:

1) перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета;

2) перечень заболеваний, состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета;

3) категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета;

4) порядок и условия оказания медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, целевые значения критериев доступности медицинской помощи.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики.

Подробнее о программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи см. ст.80 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"; о базовой программе ОМС - комментарий к ст.35 Закона.

9. Территориальная программа ОМС (см. п.9 комментируемой статьи) - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС.

В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов РФ устанавливают:

1) целевые значения критериев доступности медицинской помощи в соответствии с критериями, установленными программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

2) перечень заболеваний (состояний) и перечень видов медицинской помощи, оказываемой гражданам без взимания с них платы за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта РФ и средств бюджета ТФОМС;

3) порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке;

4) порядок реализации установленного законодательством РФ права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в медицинских организациях, находящихся на территории субъекта РФ;

5) перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с Перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной скидкой, сформированный в объеме не менее, чем это предусмотрено перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утверждаемым Правительством РФ в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств";

6) перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

7) объем медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с законодательством РФ об ОМС;

8) объем медицинской помощи в расчете на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания, подушевой норматив финансирования;

9) перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни, осуществляемых в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

10) порядок и размеры возмещения расходов, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме.

Подробнее о территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи см. ст.81 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"; о территориальной программе ОМС - комментарий к ст.36 Закона.

Комментарий к статье 4. Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования

1. Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования используются во всех взаимоотношениях, которые возникают между субъектами и участниками ОМС.

Первым назван принцип обеспечения бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая. По сути, тем самым раскрывается всеобщий характер обязательного медицинского страхования, отраженный в ст.41 Конституции РФ. Соблюдение названного принципа гарантирует каждому нуждающемуся человеку безвозмездное получение определенных видов медицинской помощи. Бесплатно оказывается медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу ст.84 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" граждане также имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.

Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.

Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги:

1) на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами;

2) при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ;

3) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по ОМС, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по ОМС, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

4) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных ст.21 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объема оказываемой медицинской помощи, предоставляемых такому пациенту без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством РФ (см. постановление Правительства РФ от 11 мая 2023 г. № 736 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. № 1006").

К отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-I "О защите прав потребителей".

2. Вторым принципом является принцип устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования. Он означает, что наличие эффективных экономических рычагов, с помощью которых государство обеспечивает беспрерывное и своевременное финансирование обязательств в рамках отношений обязательного медицинского страхования, в частности, по своевременному перечислению из бюджета денежных средств медицинским и медицинским организациям. По сути, финансовая система обязательного медицинского страхования провозглашена автономной.

Устойчивость и стабильность финансовой системы обеспечивается на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования (см. письмо ФФОМС от 7 февраля 2024 г. № 00-10-26-2-06/2222).

3. Третьим принципом назван принцип обязательности уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Как и любое страхование, обязательное медицинское страхование обеспечивается главным образом за счет средств, которые страховщик получает от страхователей. Размеры страховых взносов на обязательное медицинское страхование установлены ст.425-430 НК РФ.

4. Четвертым принципом, который указан в комментируемой статье, является государственная гарантия защиты застрахованных лиц от социальных рисков. Государство обеспечивает соблюдение прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Принцип реализуется в установленные сроки вне зависимости от финансового положения страховщика, т.е. от количества денежных средств, находящихся на его счетах (см. письмо Минздрава России от 26 октября 2017 г. № 11-8/4710).

5. Пятый принцип - принцип создания условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования. Он предполагает соответствие оказываемой медицинской помощи определенным общеустановленным критериям. Общедоступность должна, в первую очередь, обеспечиваться наличием разветвленной сети разнопрофильных медицинских организаций, имеющих достойную материальную базу и возможность принимать пациентов. Качество медицинской помощи оценивается по стандартам медицинской помощи.

Медицинские организации обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении, режиме работы, об условиях предоставления и получения медицинских услуг, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.

Условия предоставления медицинской помощи не могут зависеть от организационно-правовой формы медицинской организации или формы ее собственности. Индивидуальные предприниматели, участвующие в системе ОМС, также не имеют каких-либо преференций перед юридическими лицами в части создания для застрахованных лиц достойных условий.

6. Шестой принцип - паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования. Он означает равенство прав, предоставленных застрахованным лицам, страхователям, ФФОМС, территориальным фондам, страховым медицинским организациям, медицинским организациям. Никто из них не может быть ущемлен в правах, равно как ни на кого не могут быть возложены дополнительные обязанности, помимо установленных законом или соглашением сторон. В частности, ТФОМС не может освободить конкретную медицинскую страховую организацию от предоставления сведений в рамках системы персонифицированного учета в порядке ч.1 ст.48 комментируемого Закона или потребовать от конкретной медицинской страховой организации предоставить дополнительные сведения, не предусмотренные законом.

Никому не могут быть предоставлены преимущества перед другими субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

Следует отметить, что ссылки на нормы комментируемой статьи имеют место и в судебной практике. Так, например, принимая постановление от 7 марта 2017 г. по делу № А40-119268/16 о взыскании задолженности и пеней по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, Девятый арбитражный апелляционный суд сослался на комментируемую статью, а именно на принцип обеспечения за счет средств обязательного медицинского страхований гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках ТФОМС и базовой программы ОМС. Установлено, что истцом услуги по договору оказаны в полном объеме и с надлежащим качеством.

Аналогичную ссылку на ст.4 Закона сделал в своем постановлении от 6 марта 2017 г. № 17АП-453/2017-АК по делу № А50-17453/2016 Семнадцатый арбитражный апелляционный суд, придя к выводу о правомерности удовлетворения требований о признании частично недействительными решений по рассмотрению претензий в части актов взаиморасчета (в части).

Также можно отметить определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 22 декабря 2022 г. № 305-ЭС22-15742 по делу № А41-35307/2021, определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 20 июля 2022 г. № 305-ЭС22-1518 по делу № А41-83071/2020, постановление Арбитражного суда Уральского округа от 20 июня 2024 г. № Ф09-2899/24 по делу № А76-24716/2023, постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 29 февраля 2024 г. № Ф07-1029/2024 по делу № А66-13082/2022, определение Четвертого кассационного суда общей юрисдикции от 26 мая 2023 г. № 88-12542/2023 по делу № 2-1995/2022, кассационное определение Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 22 декабря 2021 г. № 88а-22658/2021 по делу № 2а-1636/2021.

Комментарий к главе 2. Полномочия Российской Федерации и субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования

Комментарий к статье 5. Полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования

1. Перечень полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования сформулирован как исчерпывающий. Он включает в себя основополагающие полномочия, ряд которых Российская Федерация делегирует своим субъектам.

Первой и основной обязанностью является разработка и реализация государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. В названной норме находит свою конкретизацию ст.41 Конституции РФ, которая гарантирует каждому право на получение бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Основные принципы государственной политики находят свое отражение в посланиях Президента РФ, в докладах членов Правительства РФ, которые используются для разработки законопроектов. Решению наиболее приоритетных задач государственной политики отдается предпочтение при распределении бюджетных средств.

В упрощенном виде обязательное медицинское страхование реализуется по следующей схеме:

страхователи перечисляют взносы за застрахованных лиц (за работников или за себя);

страховые медицинские организации выдают полисы застрахованным лицам, заключая договоры со страхователями и с медицинскими учреждениями;

медицинские учреждения оказывают застрахованным лицам медицинские услуги и передают реестры пролечившихся в страховую медицинскую организацию;

страховые медицинские организации оплачивают все расходы медицинских организаций за счет средств обязательного медицинского страхования, получаемых страховыми медицинскими организациями от ФФОМС.

ФФОМС и иные уполномоченные органы осуществляют надзор за рациональным использованием средств в системе обязательного медицинского страхования, в основном путем проведения ревизий и целевых проверок.

2. Выработка конкретного механизма взаимодействия субъектов обязательного медицинского страхования как раз и образует содержание следующего полномочия Российской Федерации, которое состоит в организации обязательного медицинского страхования на территории России. Организация подразумевает определение круга и ролей каждого из участников обязательного медицинского страхования, т.е. целей, задач их деятельности, круга прав и обязанностей, ответственности за нарушения, определение источников и объемов финансирования и т.п. Отдельные полномочия в рамках организации обязательного медицинского страхования на территории России, перечисленные в ч.1 ст.6, переданы субъектам РФ (см. комментарий к ст.6 Закона).

3. Третьим полномочием Российской Федерации названо установление круга лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию. Названный круг лиц определен в ст.10 комментируемого Закона (см. комментарий к ст.10). Кроме того, для определения круга застрахованных лиц следует обращаться к нормам иных федеральных законов, в частности, ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), ФЗ "О беженцах".

Кроме того, во внимание следует принимать положения международных договоров (см., например, Договор о Евразийском экономическом союзе, подписанный в г.Астане 29 мая 2014 г.; участниками которого являются следующие страны: Российская Федерация, Республика Беларусь, Республика Армения, Республика Казахстан и Кыргызская Республика).

4. Установление тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование и порядка взимания страховых взносов на обязательное медицинское страхование также регулируется исключительно на уровне федерального законодательства. Тарифы страховых взносов представляют собой размеры страхового взноса на единицу измерения базы для начисления страховых взносов. Установление тех или иных величин тарифов согласуется с направлениями современной государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. Пониженные тарифы страховых взносов для отдельных категорий плательщиков страховых взносов, развитие которых государство желает поддержать и которым тяжело справляться с большой налоговой нагрузкой, предусмотрены ст.427 НК РФ, например, для отдельных лиц, работающих в туристско-рекреационных особых экономических зонах или российских организаций, которые осуществляют деятельность в области информационных технологий.

Порядок взимания страховых взносов на ОМС, дифференцированный в зависимости от того, уплачивает ли плательщик выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, определен в ст.431-432 НК РФ.

5. Пятым полномочием названо полномочие по утверждению базовой программы обязательного медицинского страхования и единых требований к территориальным программам обязательного медицинского страхования. Напомним, что базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (подробнее о базовой программе и порядке ее утверждения см. комментарий к ст.35).

6. Еще одним полномочием Российской Федерации является установление порядка распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС. Под субвенциями бюджетам ТФОМС из бюджета ФФОМС понимаются межбюджетные трансферты, предоставляемые бюджетам ТФОМС в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при выполнении полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов РФ федеральными законами.

В силу ст.133.2 БК РФ субвенции бюджетам ТФОМС из бюджета ФФОМС распределяются в соответствии с методикой, утверждаемой Правительством РФ (см. постановление Правительства РФ от 5 мая 2012 г. № 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования").

Проект распределения субвенций бюджетам ТФОМС из бюджета ФФОМС вносится в Государственную Думу в проекте федерального закона о бюджете ФФОМС на очередной финансовый год и плановый период и утверждается при рассмотрении проекта указанного федерального закона во втором чтении. При этом допускается утверждение не распределенной между бюджетами ТФОМС субвенции в объеме, не превышающем 5% общего объема соответствующей субвенции, которая может быть распределена между бюджетами ТФОМС в порядке, установленном уполномоченным Правительством РФ федеральным органом исполнительной власти, на те же цели в процессе исполнения бюджета ФФОМС без внесения изменений в федеральный закон о бюджете ФФОМС.

Субвенции бюджетам ТФОМС из бюджета ФФОМС, предоставляемые на исполнение отдельных расходных обязательств субъектов РФ, зачисляются в бюджеты ТФОМС и расходуются в порядке, установленном Правительством РФ.

Методика (проект методики) распределения субвенций бюджетам ТФОМС из бюджета ФФОМС представляется Правительством РФ в составе документов и материалов, вносимых в Государственную Думу одновременно с проектом федерального закона о бюджете ФФОМС на очередной финансовый год и плановый период.

7. К полномочиям Российской Федерации в сфере ОМС относится также установление ответственности субъектов и участников обязательного медицинского страхования за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании. Ответственность участников и субъектов обязательного медицинского страхования может быть уголовной, административной, гражданско-правовой. На работников медицинских организаций, СМО, ТФОМС, а также ФФОМС может налагаться дисциплинарная ответственность в соответствии с положениями трудового законодательства.

Так, например, в силу ч.1 ст.15.33.1 КоАП РФ неразмещение или несвоевременное размещение должностными лицами органов исполнительной власти субъектов РФ в сети "Интернет" утвержденной территориальной программы ОМС и установленных тарифов на оплату медицинской помощи влечет наложение административного штрафа. Согласно ч.2 ст.15.33.1 КоАП РФ неразмещение должностными лицами территориальных фондов ОМС в сети "Интернет" информации о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, также влечет наложение административного штрафа.

Объективная сторона административного правонарушения, предусмотренного ч.1 ст.15.33.1 КоАП РФ, заключается в действии либо бездействии, связанном с неразмещением или несвоевременным размещением в сети Интернет утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования и установленных тарифов на оплату медицинской помощи.

Субъектом правонарушения по ч.1 ст.15.33.1 КоАП РФ являются должностные лица органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

С субъективной стороны административное правонарушение, предусмотренное ч.1 ст.15.33.1 КоАП РФ, может быть совершено как умышленно, так и по неосторожности.

Объективная сторона административного правонарушения, предусмотренного ч.2 ст.15.33.1 КоАП РФ, заключается в действии, связанном с неразмещением в сети Интернет информации о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Субъектом правонарушения по ч.2 ст.15.33.1 КоАП РФ являются должностные лица органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

С субъективной стороны административное правонарушение, предусмотренное ч.2 ст.15.33.1 КоАП РФ, может быть совершено только умышленно.

Дела об административных правонарушениях, предусмотренных ст.15.33.1 КоАП РФ, рассматривают судьи (ч.1 ст.23.1 КоАП РФ).

Дела об административных правонарушениях, предусмотренных ст.15.33.1 КоАП РФ, возбуждаются прокурором (п.1 ст.28.4 КоАП РФ), о чем выносится постановление в соответствии с п.2 ст.28.4 КоАП РФ.

СМО могут быть привлечены к ответственности по ст.15.34.1 КоАП РФ, в силу которой необоснованный отказ страховой организации от заключения публичных договоров, предусмотренных федеральными законами о конкретных видах обязательного страхования, либо навязывание страхователю или имеющему намерение заключить договор обязательного страхования лицу дополнительных услуг, не обусловленных требованиями федерального закона о конкретном виде обязательного страхования, влечет наложение административного штрафа.

Объектом правонарушения, предусмотренного ст.15.34.1 КоАП РФ, является установленный порядок в области обязательного страхования.

Объективная сторона административного правонарушения, предусмотренного ст.15.34.1 КоАП РФ, заключается в действиях, связанных:

1) с необоснованным отказом от заключения публичных договоров, предусмотренных федеральными законами о конкретных видах обязательного страхования;

2) с навязыванием страхователю или имеющему намерение заключить договор обязательного страхования лицу дополнительных услуг, не обусловленных требованиями закона.

С субъективной стороны административное правонарушение, предусмотренное ст.15.34.1 КоАП РФ, может быть совершено только умышленно.

Дела об административных правонарушениях по ст.15.34.1 КоАП РФ относятся к компетенции Центрального банка Российской Федерации (Банка России), их рассматривают (ст.23.74 КоАП РФ):

Председатель Центрального банка Российской Федерации, его заместители, руководитель территориального учреждения Центрального банка Российской Федерации, его заместители;

руководители структурных подразделений Центрального банка Российской Федерации, их заместители, в компетенцию которых входят вопросы в области надзора и контроля в сфере финансовых рынков (за исключением банковской деятельности);

руководители территориальных подразделений Центрального банка Российской Федерации, их заместители, в компетенцию которых входят вопросы в области надзора и контроля в сфере финансовых рынков.

Протоколы об административных правонарушениях по ст.15.34.1 КоАП РФ составляют должностные лица Банка России (ч.1 ст.28.3 КоАП РФ).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством РФ и условиями этих договоров (см. ч.8 ст.14 Закона).

В ст.18 Закона регламентирована ответственность за нарушение требований регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан.

Об аспектах привлечения к ответственности за нарушение порядка уплаты страховых взносов на ОМС работающего населения см. ст.22 Закона.

Об ответственности за нарушения в части уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения см. ст.25 Закона.

8. Полномочие по организации управления средствами обязательного медицинского страхования заключается в аккумулировании средств обязательного медицинского страхования, составлении и исполнении бюджета, распределении и направлении денежных средств на выполнение целей и задач обязательного медицинского страхования. Например, на реализацию базовой программы обязательного медицинского страхования, формирование резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования и т.п.

9. Определение общих принципов организации информационных систем и информационного взаимодействия, ведения персонифицированного учета, осуществляется Российской Федерацией, в первую очередь, путем закрепления в нормах права и формирования правоприменительной практики (подробнее см. комментарий к ст.16, 17, 22, ч.8 ст.33, 43-44.1, 49 комментируемого Закона).

Среди общих принципов организации информационных систем и информационного взаимодействия, ведения персонифицированного учета можно отметить:

направленность на создание эффективной информационно-аналитической системы ведения федеральных реестров и регистров, а также нормативно-справочного обеспечения в сфере здравоохранения;

направленность создание эффективной информационной системы персонифицированного учета оказания медицинской помощи;

информационную поддержку процесса оказания первичной медицинской помощи, а также лечебно-диагностического процесса, в том числе на основе обеспечения доступа медицинских работников к нормативно-справочной информации, необходимой для профессиональной деятельности;

информационную поддержку оказания услуг высокотехнологичной медицинской помощи;

направленность на создание и внедрение автоматизированной системы ведения медицинской карты пациента в электронном виде;

создание условий для реализации саморегулируемой системы организации медицинской помощи с использованием постоянного мониторинга и анализа показателей качества медицинской помощи;

упорядочение системы финансирования и управления организациями отрасли здравоохранения.

Информация, формируемая в рамках названной системы, позволяет решать задачи по анализу и прогнозированию ключевых показателей развития отрасли здравоохранения, а также повышению качества и оперативности предоставления медицинских услуг населению.

Приказом ФФОМС от 7 апреля 2011 г. № 79 утверждены Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС.

Приказом ФФОМС от 31 марта 2021 г. № 34н утвержден Порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования.

10. Установление системы защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется Российской Федерацией, главным образом, путем закрепления обязанностей органов власти и организаций перед застрахованными лицами и формирования правоприменительной практики.

Так, на ТФОМС возложено осуществление такого полномочия страховщика, как предъявление в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования, а также предъявление претензий и (или) исков к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу; предъявление исков к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу (см. п.7 ст.34 и комментарий к ней).

Страховые медицинские организации согласно п.8 и 12 ч.2 ст.38 Закона рассматривают обращения и жалобы граждан, осуществляют деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, а также информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи и их правах на защиту.

Также следует упомянуть Межрегиональный координационный совет по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, и координационные советы по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, действующие в субъектах РФ.

Приказом ФФОМС от 4 октября 2023 г. № 192 "О координационных советах по организации защиты прав застрахованных при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования" утверждены:

1) Положение о Межрегиональном координационном совете по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования согласно приложению № 1 к настоящему приказу;

2) Положение о координационном совете по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации согласно приложению № 2 к настоящему приказу.

Основными направлениями деятельности Межрегионального координационного совета являются координация деятельности участников обязательного медицинского страхования и участие членов совета в совершенствовании организационно-правовой и методической базы системы обязательного медицинского страхования, в том числе защиты прав застрахованных лиц, оптимизация проведения порядка контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения в сфере обязательного медицинского страхования.

В состав Межрегионального координационного совета включаются руководители и специалисты Федерального фонда и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по согласованию), страховых медицинских организаций (по согласованию). При необходимости в состав Межрегионального координационного совета по согласованию включаются внештатные специалисты федерального органа исполнительной власти в сфере охраны здоровья, а также представители министерств и ведомств, медицинской науки, других необходимых для выполнения функций Межрегионального координационного совета организаций и учреждений. Персональный состав Межрегионального координационного совета утверждается приказом Федерального фонда.

В целях организации практического взаимодействия с организациями, учреждениями и ведомствами, а также участниками обязательного медицинского страхования для рассмотрения отдельных вопросов обязательного медицинского страхования, в том числе по защите прав застрахованных лиц, контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, а также в целях совершенствования нормативно-правовой базы обязательного медицинского страхования, при Межрегиональном координационном совете могут создаваться рабочие группы по соответствующим вопросам. Тематика рабочей группы и персональный состав рабочей группы утверждается решением Межрегионального координационного совета.

Координационный совет функционирует во взаимодействии с созданным при Федеральном фонде Межрегиональным координационным советом. В состав Координационного совета включаются представители высшего исполнительного органа субъекта РФ и/или органов исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья, а также представители территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения. К участию в заседаниях Координационного совета могут быть приглашены представители министерств и ведомств, науки, иных органов и учреждений.

Положение о Координационном совете, а также персональный состав Координационного совета утверждаются высшим исполнительным органом субъекта РФ либо органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья в соответствии с настоящим приложением.

11. Еще одним полномочием Российской Федерации в сфере ОМС является финансовое обеспечение предоставления застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство РФ или федеральные органы исполнительной власти (медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти), в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС.

В соответствии со ст.34 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию (см. приказ Минздрава России от 2 декабря 2014 г. № 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи").

Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Порядок формирования перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, устанавливаемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, включает в том числе предельные сроки, по истечении которых виды высокотехнологичной медицинской помощи включаются в базовую программу ОМС (см. приказ Минздрава России от 1 августа 2017 г. № 484н "Об утверждении порядка формирования перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи").

Организация оказания высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (см. приказ Минздрава России от 2 октября 2019 г. № 824н "Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения").

В ч.3.1 ст.35 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в базовой программе ОМС отдельно устанавливаются нормативы объемов предоставления медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти (специализированной, в том числе высокотехнологичной, в стационарных условиях и условиях дневного стационара), в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления указанной медицинской помощи, а также перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), при которых указанными медицинскими организациями оказывается медицинская помощь.

Так, например, в Приложении № 1 к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утв. постановлением Правительства РФ от 28 декабря 2023 г. № 2353, определены:

1) Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС, бюджетных ассигнований из бюджета ФФОМС медицинским организациям, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство РФ или федеральные органы исполнительной власти;

2) Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи с использованием ряда уникальных методов лечения, применяемых при сердечно-сосудистой хирургии и трансплантации органов, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджета ФФОМС на финансовое обеспечение предоставления застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство РФ или федеральные органы исполнительной власти.

В Приложении № 3 к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утв. постановлением Правительства РФ от 28 декабря 2023 г. № 2353, содержится Положение об установлении тарифов на оплату специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляет Правительство РФ или федеральные органы исполнительной власти, в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС.

Для целей реализации норм п.11 комментируемой статьи во внимание также следует принимать соответствующие положения приказа Минздрава России от 23 декабря 2020 г. № 1363н "Об утверждении Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования", приказа Минздрава России от 21 декабря 2020 г. № 1346н "Об утверждении формы и порядка подачи заявки на распределение медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказа Минздрава России от 15 апреля 2021 г. № 354н "Об утверждении порядка заключения и типовой формы соглашения о финансовом обеспечении мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования", приказа Минздрава России от 29 апреля 2021 г. № 416н "Об установлении порядка предоставления Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в территориальный фонд обязательного медицинского страхования данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказа Минздрава России от 14 сентября 2021 г. № 922н "Об утверждении порядка и сроков формирования, утверждения и ведения планов мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, состава включаемых в них сведений, порядка и сроков формирования и направления заявок на включение мероприятий в такие планы мероприятий, а также форм указанных заявок".

Комментарий к статье 6. Полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданные для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации

1. Отдельные полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования могут быть переданы (делегированы) для осуществления органам государственной власти субъектов РФ. В ч.1 комментируемой статьи закреплен перечень таких полномочий.

Делегирование полномочий органам государственной власти субъекта РФ имеет сразу несколько важных последствий:

во-первых, позволяет органам государственной власти оперативно реагировать на ситуационные изменения, связанные, например, с определением дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования;

во-вторых, определяет порядок финансирования переданных полномочий;

в-третьих, устанавливает ответственность органов государственной власти за эффективную реализацию основных направлений государственной политики на территории субъекта, например, за организацию системы регистрационного учета страхователей для неработающих граждан.

В свою очередь федеральные органы власти получают возможность контроля за исполнением делегированных полномочий.

При реализации делегированных полномочий субъекты РФ руководствуются основополагающими принципами, установленными ст.2 Федерального закона от 21 декабря 2021 г. № 414-ФЗ "Об общих принципах организации публичной власти в субъектах Российской Федерации", а также общими принципами разграничения полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъекта РФ и органами местного самоуправления (см. гл.7 указанного Закона).

2. На основании ч.2 комментируемой статьи финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении делегированных полномочий, осуществляется за счет субвенций из бюджета ФФОМС (см. об этом подробнее комментарий к п.6 ст.5 Закона).

3. В ч.3 комментируемой статьи отдельно предусмотрены обязанности высшего должностного лица субъекта РФ (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ) при осуществлении переданных в соответствии с ч.1 комментируемой статьи полномочий в сфере ОМС. Детализация таких обязанностей может содержаться в соответствующих региональных законах (см., например, ст.5 Закона Республики Башкортостан от 18 июля 2011 г. № 436-з "Об организации обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан", ст.4 Закона Мурманской области от 12 ноября 2012 г. № 1534-02-ЗМО "Об охране здоровья граждан на территории Мурманской области", ст.4.3 Закона Республики Саха (Якутия) от 19 мая 1993 г. № 1487-XII "Об охране здоровья населения в Республике Саха (Якутия)").

Так, например, Закон Республики Башкортостан от 18 июля 2011 г. № 436-з "Об организации обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан" (ст.5) предусматривает, что органы государственной власти Республики Башкортостан осуществляют переданные Российской Федерацией полномочия по организации обязательного медицинского страхования на территории Республики Башкортостан в соответствии с требованиями, установленными комментируемым Законом, в том числе:

1) утверждение территориальной программы обязательного медицинского страхования, соответствующей единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования, и реализация базовой программы обязательного медицинского страхования на территории Республики Башкортостан в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда бюджету территориального фонда;

2) утверждение дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования на территории Республики Башкортостан в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования, утверждаемыми уполномоченным Правительством РФ федеральным органом исполнительной власти, для страховых медицинских организаций;

3) регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

4) администрирование доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения на территории Республики Башкортостан;

5) контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования на территории Республики Башкортостан, в том числе проведение проверок и ревизий;

6) финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами Республики Башкортостан, на территории которой выдан полис обязательного медицинского страхования, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, за исключением медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с п.11 ст.5 комментируемого Закона;

7) обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Башкортостан;

8) ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах в форме регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, а также персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

9) ведение отчетности в сфере обязательного медицинского страхования.

Финансовое обеспечение расходных обязательств Республики Башкортостан, возникающих при осуществлении переданных полномочий осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда бюджету территориального фонда.

Глава Республики Башкортостан при осуществлении переданных полномочий:

1) организует деятельность по осуществлению переданных полномочий в соответствии с федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации;

2) обеспечивает в установленном порядке:

а) утверждение структуры управления территориального фонда по согласованию с Федеральным фондом;

б) назначение на должность и освобождение от должности руководителя территориального фонда по согласованию с Федеральным фондом;

3) обеспечивает в установленном порядке своевременное представление в уполномоченный Правительством РФ федеральный орган исполнительной власти и Федеральный фонд:

а) отчетности об осуществлении переданных полномочий, о расходовании предоставленных субвенций, достижении целевых прогнозных показателей (в случае, если такие показатели установлены) по установленной форме;

б) нормативных правовых актов, принимаемых органами государственной власти Республики Башкортостан по осуществлению переданных полномочий, в течение трех дней после дня их принятия;

в) сведений (в том числе баз данных), необходимых для ведения единого регистра застрахованных лиц;

г) сведений о прогнозных показателях по осуществлению переданных полномочий по установленной форме;

д) иной информации, предусмотренной комментируемым Законом и (или) принятыми в соответствии с ним иными нормативными правовыми актами РФ.

4. Положениями ч.4 комментируемой статьи предусмотрено, что контроль за использованием средств ОМС, обеспечивающих осуществление переданных в соответствии с ч.1 комментируемой статьи полномочий, проводится ФФОМС, федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в финансово-бюджетной сфере.

В качестве уполномоченного органа в данном случае выступает Федеральное казначейство (Казначейство России) - федеральный орган исполнительной власти (федеральная служба), осуществляющий в соответствии с законодательством РФ в числе прочего правоприменительные функции по контролю и надзору в финансово-бюджетной сфере. Федеральное казначейство находится в ведении Министерства финансов Российской Федерации (см. подробнее постановление Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 703 "О Федеральном казначействе", приказ Казначейства России от 28 мая 2019 г. № 17н "Об утверждении форм и требований к содержанию документов, составляемых должностными лицами Федерального казначейства при реализации полномочий по контролю в финансово-бюджетной сфере").

Счетная палата является постоянно действующим высшим органом внешнего государственного аудита (контроля), образуемым в порядке, установленном Федеральным законом от 5 апреля 2013 г. № 41-ФЗ "О Счетной палате Российской Федерации", и подотчетным Федеральному Собранию. Задачи Счетной палаты определены в ст.5 указанного Закона, к числу которых относится в том числе организация и осуществление контроля за целевым и эффективным использованием средств федерального бюджета, бюджетов государственных внебюджетных фондов (см. также ст.167.1 БК РФ, Регламент Счетной палаты Российской Федерации, утв. постановлением Коллегии Счетной палаты РФ от 26 сентября 2023 г. № 12ПК).

Приказом ФФОМС от 19 декабря 2013 г. № 260 утвержден Порядок осуществления ФФОМС контроля за соблюдением законодательства об ОМС и за использованием средств ОМС. Целью осуществления контроля является предупреждение и выявление нарушений норм законодательства об ОМС, а также принятие мер по устранению нарушений в случае их выявления.

Контроль осуществляется в отношении следующих объектов контроля:

1) субъекты ОМС и участники ОМС:

страхователи для неработающих граждан;

ТФОМС;

страховые медицинские организации;

медицинские организации;

2) уполномоченные органы исполнительной власти субъектов РФ, иные организации, получающие средства ОМС, и (или) реализующие мероприятия, предусмотренные законодательством об ОМС.

Контроль осуществляется путем проведения проверок и ревизий. Проверки проводятся в форме документарных (камеральных) или выездных проверок.

Документарная (камеральная) проверка проводится без выезда по месту нахождения или ведения деятельности объекта контроля на основе представленных по запросам Федерального фонда документов, иных документов, которыми в соответствии с законодательством РФ располагает Федеральный фонд.

Выездная проверка проводится по месту нахождения или ведения деятельности объекта контроля.

Проверки могут быть комплексными, тематическими и контрольными:

1) комплексная проверка проводится с целью рассмотрения комплекса вопросов, связанных с соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и с использованием средств обязательного медицинского страхования за определенный период деятельности объектов контроля;

2) тематическая проверка проводится в отношении объектов контроля по отдельным вопросам, связанным с соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и использованием средств обязательного медицинского страхования;

3) контрольная проверка направлена на изучение результатов работы объектов контроля по устранению нарушений и недостатков, ранее выявленных в ходе комплексной или тематической проверки, в том числе с выборочной проверкой документов последующего периода в части учета в них фактов устранения ранее выявленных нарушений.

Проверки проводятся в соответствии с планом проверок на очередной календарный год, утверждаемым председателем Федерального фонда.

При составлении плана проверок учитывается периодичность проведения проверок. Периодичность проведения проверок территориального фонда устанавливается, как правило, не реже чем один раз в четыре года.

В плане проверок указывается следующее: наименование объектов контроля; тема проверки; вид проверки (комплексная/тематическая/контрольная); форма проверки (выездная или документарная (камеральная); период проведения проверки (указывается месяц, в котором планируется проведение проверки).

Федеральным фондом проводятся внеплановые проверки, а также ревизии, проведение которых осуществляется в порядке, аналогичном порядку проведения проверок.

Внеплановые проверки (ревизии) проводятся по следующим основаниям:

поручения председателя Федерального фонда;

поручения или обращения от Аппарата Правительства Российской Федерации, Администрации Президента Российской Федерации, Министра здравоохранения Российской Федерации, Генеральной прокуратуры, иных правоохранительных органов.

Для проведения проверок составляется программа проверки или используется типовая программа проверки, которые утверждаются председателем Федерального фонда (см., например, Типовую программу проверки (ревизии) соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования территориальным фондом обязательного медицинского страхования, утв. ФФОМС 22 марта 2022 г.).

Программа проверки и типовая программа проверки должны содержать перечень основных вопросов проверки объектов контроля. Перечень основных вопросов проверки объектов контроля определяется с учетом темы проверки, а также прав и обязанностей объектов контроля, установленных законодательством об обязательном медицинском страховании.

Приказ Федерального фонда о проведении проверки издается не позднее чем за три рабочих дня до проведения плановой проверки и не позднее чем за один рабочий день до проведения внеплановой проверки.

Срок проведения выездной проверки не может превышать пятнадцать рабочих дней. Срок проведения документарной (камеральной) проверки не может превышать двадцать рабочих дней со дня получения от объекта контроля документов и материалов, представленных по запросу Федерального фонда. В необходимых случаях по мотивированному представлению руководителя структурного подразделения Федерального фонда, ответственного за организацию проведения проверки, срок проверки может быть продлен на основании приказа Федерального фонда о продлении сроков проверки, но не более чем на десять рабочих дней.

По результатам проверки составляется акт проверки. Акт оформляется и подписывается в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр для проверенного объекта контроля, один экземпляр для Федерального фонда.

При несогласии с актом, отдельными выводами подписавший его руководитель объекта контроля вносит запись, что акт подписывается с возражениями, которые прикладываются к акту или представляются в Федеральный фонд не позднее пяти рабочих дней с даты окончания проверки. Письменные возражения на акт рассматриваются Федеральным фондом в порядке, предусмотренном п.26 Порядка, утв. приказом ФФОМС от 19 декабря 2013 г. № 260.

Комментарий к статье 7. Права и обязанности уполномоченного федерального органа исполнительной власти и Федерального фонда по осуществлению переданных полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования органами государственной власти субъектов Российской Федерации

1. Комментируемая статья закрепляет компетенцию по осуществлению переданных в соответствии с ч.1 ст.6 Закона полномочий в сфере ОМС:

1) Минздрава России (ч.1 комментируемой статьи);

2) ФФОМС (ч.2 комментируемой статьи).

Детализация указанных полномочий предусмотрена как нормами комментируемого Закона, так и нормами других законодательных, а также подзаконных актов.

В соответствии с Положением о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утв. постановлением Правительства РФ от 19 июня 2012 г. № 608, Минздрав России является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим в том числе функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, ОМС.

Минздрав России осуществляет координацию и контроль деятельности находящихся в его ведении Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, федеральных государственных учреждений и федеральных государственных унитарных предприятий, а также координацию деятельности ФФОМС.

Финансирование расходов на содержание Минздрава России осуществляется за счет средств, предусмотренных в федеральном бюджете.

Минздрав России является юридическим лицом, имеет печать с изображением Государственного герба Российской Федерации и со своим наименованием, иные печати, штампы и бланки установленного образца и лицевые счета, открываемые в установленном порядке в органах Федерального казначейства.

Минздрав России возглавляет Министр здравоохранения Российской Федерации, назначаемый на должность Президентом РФ после утверждения его кандидатуры Государственной Думой Федерального Собрания РФ по представлению Председателя Правительства РФ и освобождаемый от должности Президентом РФ.

Министр несет персональную ответственность за выполнение возложенных на Минздрав России Министерство полномочий и реализацию государственной политики в установленной сфере деятельности. Министр имеет заместителей, количество которых устанавливается Правительством РФ. Заместители Министра назначаются на должность и освобождаются от должности Правительством РФ.

В силу ч.1 комментируемой статьи Минздрав России осуществляет следующие полномочия.

Издает нормативные правовые акты и методические указания по осуществлению органами государственной власти субъектов РФ переданных полномочий (п.1 ч.1 комментируемой статьи) (см. об этом подробнее комментарий к ст.2 Закона).

Осуществляет в установленном им порядке надзор за нормативно-правовым регулированием, осуществляемым органами государственной власти субъектов РФ по вопросам переданных полномочий, с правом направления обязательных для исполнения предписаний об отмене нормативных правовых актов или о внесении в них изменений (п.2 ч.1 комментируемой статьи). Реализация данного полномочия осуществляется в рамках приказа Минздрава России от 5 сентября 2016 г. № 654н "Об утверждении Порядка осуществления надзора за нормативно-правовым регулированием, осуществляемым органами государственной власти субъектов Российской Федерации по вопросам переданных полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования".

Целью надзора является обеспечение надлежащего осуществления органами государственной власти субъектов РФ нормативно-правового регулирования переданных полномочий Российской Федерации в сфере ОМС.

Предметом надзора является осуществление субъектом РФ нормативно-правового регулирования в сфере ОМС, включая:

наличие нормативных правовых актов субъектов РФ по вопросам переданных полномочий, соблюдение сроков их принятия;

соответствие нормативных правовых актов субъектов РФ законодательству РФ об ОМС;

своевременность внесения изменений в нормативные правовые акты субъектов РФ в случае изменения законодательства РФ об ОМС;

исполнение предписания Минздрава России о внесении изменений в нормативный правовой акт субъекта РФ либо предписания Минздрава России об отмене нормативного правового акта субъекта РФ.

Надзор осуществляется путем:

мониторинга нормативных правовых актов субъектов РФ уполномоченными должностными лицами Минздрава России;

проведения внеплановых документарных проверок в соответствии с приказом Минздрава России о проведении соответствующей проверки.

Результатом осуществления надзора является направление высшему должностному лицу субъекта РФ (руководителю высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ):

уведомления с приложением акта о результатах мониторинга;

уведомления с приложением акта о результатах проверки;

обязательных для исполнения предписаний, - в случае выявления нарушений либо несоответствия нормативного правового акта субъекта РФ требованиям законодательства в сфере ОМС.

Должностные лица по результатам надзора осуществляют подготовку акта о результатах мониторинга и акта о результатах проверки в течение 5 рабочих дней со дня истечения срока осуществления мониторинга и проверки.

Осуществляет контроль за эффективностью и качеством осуществления органами государственной власти субъектов РФ переданных полномочий с правом направления обязательных для исполнения предписаний (п.3 ч.1 комментируемой статьи):

1) об устранении выявленных нарушений;

2) о привлечении к дисциплинарной ответственности должностных лиц органов государственной власти субъектов РФ и территориальных фондов за неисполнение или ненадлежащее исполнение переданных полномочий.

Порядок осуществления контроля за эффективностью и качеством осуществления переданных полномочий утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в соответствии с правилами, устанавливаемыми Правительством РФ (см. приказ Минздрава России от 18 декабря 2020 г. № 1340н "Об утверждении Порядка осуществления контроля за эффективностью и качеством осуществления органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования", постановление Правительства РФ от 3 июля 2018 г. № 780 "Об утверждении Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти, устанавливающих порядок осуществления контроля за эффективностью и качеством осуществления органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных им для осуществления полномочий Российской Федерации по предметам ведения Российской Федерации и (или) предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации").

Готовит и направляет высшему должностному лицу субъекта РФ (руководителю высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ) предложения об отстранении от должности должностных лиц органов государственной власти субъектов РФ и территориальных фондов (п.4 ч.1 комментируемой статьи). Высшее должностное лицо субъекта РФ оформляет окончательное решение в форме приказа об отстранении от должности.

Устанавливает целевые прогнозные показатели по осуществлению переданных полномочий (п.5 ч.1 комментируемой статьи). Для оценки имеют значение такие показатели интенсивности, как уровень госпитализации прикрепленного населения от общей численности прикрепленного населения; доля экстренных госпитализаций в общем объеме госпитализаций; частота вызовов скорой медицинской помощи прикрепленному населению; удельный вес повторных инфарктов и т.п.

Кроме того, Минздравом России устанавливаются показатели, характеризующие открытость и доступность информации о медицинской организации; показатели, характеризующие комфортность условий предоставления медицинских услуг и доступность их получения; показатель рейтинга на официальном сайте для размещения информации о государственных и муниципальных учреждениях в сети Интернет. Для оценки применяются баллы (см. приказ Минздрава России от 4 мая 2018 г. № 201н "Об утверждении показателей, характеризующих общие критерии оценки качества условий оказания услуг медицинскими организациями, в отношении которых проводится независимая оценка").

Утверждает правила ОМС, в том числе методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи, методику расчета объемов финансового обеспечения медицинской помощи и порядок оплаты медицинской помощи по ОМС (п.6 ч.1 комментируемой статьи).

В целях реализации указанного полномочия приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают:

1) порядок подачи заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц, заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом и заявления о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе;

2) единые требования к полису обязательного медицинского страхования;

3) порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу;

4) порядок приостановления действия полиса обязательного медицинского страхования и признание полиса обязательного медицинского страхования недействительным;

5) порядок ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

6) порядок ведения единого реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, и реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования;

7) порядок направления территориальным фондом обязательного медицинского страхования сведений о принятом решении об оплате расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве;

8) порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

9) порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования;

10) порядок утверждения для страховых медицинских организаций дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования;

11) методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

12) методику расчета объемов финансового обеспечения медицинской помощи;

13) порядок оказания видов медицинской помощи, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, созданных в соответствии с законодательством РФ и находящихся за пределами территории Российской Федерации;

14) требования к размещению страховыми медицинскими организациями информации;

15) порядок информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи;

16) положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Готовит и направляет в Правительство РФ предложения об изъятии соответствующих полномочий у органов государственной власти субъектов РФ в порядке, установленном ст.7.1 Закона (п.8 ч.1 комментируемой статьи) (см. комментарий к указанной статье).

Устанавливает порядок возмещения субвенций, предоставленных из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС для осуществления соответствующих полномочий (п.9 ч.1 комментируемой статьи).

Подробнее об этом см. ч.5 ст.27 комментируемого Закона, п.8 Правил распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов ОМС на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере ОМС, утв. постановлением Правительства РФ от 5 мая 2012 г. № 462, и приказ Минздравсоцразвития России от 9 сентября 2011 г. № 1032н "Об утверждении Порядка возмещения субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования и использованных не по целевому назначению".

Устанавливает порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (п.9.1 ч.1 комментируемой статьи) (см. об этом подробнее приказ Минздрава России от 19 марта 2021 г. № 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения").

Перечень указанных в ч.1 комментируемой статьи полномочий не является исчерпывающим. В силу п.10 ч.1 комментируемой статьи Минздрав России осуществляет также иные установленные комментируемым Законом и другими федеральными законами полномочия.

2. ФФОМС реализует государственную политику в области ОМС граждан как составной части государственного социального страхования.

ФФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением. ФФОМС является юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка Российской Федерации и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца.

Основной перечень полномочий ФФОМС закреплен в разделе III устава ФФОМС, утв. постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. № 857, ст.33 комментируемого Закона.

В соответствии с ч.2 комментируемой статьи к компетенции ФФОМС отнесено осуществление следующих полномочий:

1) издает нормативные правовые акты и методические указания по осуществлению территориальными фондами переданных полномочий (п.1 ч.2 комментируемой статьи) (см. приказ ФФОМС от 28 апреля 2023 г. № 76 "Об утверждении Методики организации и проведения страховыми медицинскими организациями выборочного опроса (анкетирования) застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц для оценки их удовлетворенности деятельностью медицинских организаций", приказ ФФОМС от 1 июня 2011 г. № 105 "Об утверждении Правил подготовки нормативных правовых актов Федерального фонда обязательного медицинского страхования и их государственной регистрации");

2) предоставляет субвенции из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС для финансового обеспечения осуществления полномочий, переданных в соответствии с ч.1 ст.6 Закона (п.2 ч.2 комментируемой статьи) (см. комментарий к п.6 ст.5 Закона);

3) осуществляет контроль за уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, в том числе проводит проверку деятельности территориальных фондов по выполнению функций администратора доходов бюджета ФФОМС, поступающих от уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения, вправе начислять и взыскивать со страхователей для неработающих граждан недоимку по указанным страховым взносам, пени и штрафы (п.3 ч.2 комментируемой статьи) (см. Методические рекомендации по осуществлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования администрирования доходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, утв. ФФОМС 15 августа 2019 г.; приказ ФФОМС от 14 ноября 2017 г. № 309 "Об утверждении формы и порядка предоставления отчета о перечислении страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования");

4) устанавливает формы отчетности в сфере ОМС и порядок ее ведения (п.4 ч.2 комментируемой статьи) (см. приказы ФФОМС: от 8 ноября 2022 г. № 157н "Об установлении формы и порядка ведения отчетности г. № ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования"; от 5 сентября 2022 г. № 108н "Об утверждении порядка и формы представления отчетности о реализации мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, включенных в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, и об использовании предоставленных средств для их финансового обеспечения"; от 12 мая 2022 г. № 47н "Об утверждении порядка представления и формы отчета о расходах бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, источником финансового обеспечения которых являются иные межбюджетные трансферты бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение формирования нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования на цели, указанные в пункте 4 части 6 статьи 26 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"; от 7 февраля 2022 г. № 11н "Об установлении формы и порядка ведения отчетности "Отчет об объемах оказания и финансового обеспечения медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация", оказанной медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования"; от 16 марта 2021 г. № 21 "Об установлении формы, порядка и сроков направления медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, информации об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования"; от 28 января 2021 г. № 10-80/02-5 "Об установлении формы, порядка и сроков представления отчетности об использовании межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования"; от 13 марта 2020 г. № 59 "Об установлении формы и порядка ведения отчетности г. № ДЛИ "Объемы и стоимость диагностических и лабораторных исследований по территориальной программе обязательного медицинского страхования"; от 19 декабря 2019 г. № 255 "Об установлении формы и порядка ведения отчетности о размещении временно свободных средств территориального фонда обязательного медицинского страхования"; от 23 июля 2019 г. № 152 "Об установлении формы и порядка ведения отчетности № ПРОФ "Мониторинг объемов и стоимости первичной медико-санитарной помощи в части профилактических мероприятий"; от 20 ноября 2017 г. № 327 "Об утверждении формы и порядка предоставления отчета об использовании субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования"; от 14 ноября 2017 г. № 309 "Об утверждении формы и порядка предоставления отчета о перечислении страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования"; от 28 февраля 2014 г. № 19 "Об утверждении формы № 8 "Сведения о численности лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию" и порядок ее ведения"; от 14 мая 2013 г. № 107 "Об утверждении формы № СВ-ОМС"; от 26 марта 2013 г. № 65 "Об установлении формы и порядка предоставления отчетности о заработной плате работников медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования");

5) осуществляет в установленном им порядке контроль за соблюдением законодательства об ОМС и за использованием средств ОМС, в том числе проводит проверки и ревизии (п.6 ч.2 комментируемой статьи) (см. приказ ФФОМС от 19 декабря 2013 г. № 260 "Об утверждении Порядка осуществления Федеральным фондом обязательного медицинского страхования контроля за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием средств обязательного медицинского страхования"; приказ ФФОМС от 19 января 2015 г. № 6 "Об утверждении порядка проведения мониторинга качества финансового менеджмента фондов обязательного медицинского страхования"; Типовую программу проверки (ревизии) соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования территориальным фондом обязательного медицинского страхования", утв. ФФОМС 22 марта 2022 г.; Типовую программу проверки (ревизии) соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации)", утв. ФФОМС 22 марта 2022 г.);

6) осуществляет контроль за функционированием информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере ОМС (п.7 ч.2 комментируемой статьи) (см. приказ ФФОМС от 31 марта 2021 г. № 34н "Об определении Порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования", приказ ФФОМС от 7 апреля 2011 г. № 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования", приказ ФФОМС от 11 мая 2016 г. № 88 "Об утверждении Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи");

7) согласовывает структуру ТФОМС, назначение на должность и освобождение от должности руководителей ТФОМС, а также нормативы расходов на обеспечение выполнения ТФОМС своих функций (п.8 ч.2 комментируемой статьи) (см. приказ Минздрава России от 3 октября 2023 г. № 524н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования", Методические указания согласования Федеральным фондом обязательного медицинского страхования нормативов расходов на обеспечение выполнения территориальными фондами обязательного медицинского страхования своих функций, утв. Председателем ФФОМС 15 мая 2013 г. (см. письмо ФФОМС от 16 мая 2013 г. № 4039/21-и)).

Полномочия ФФОМС, предусмотренные ч.2 комментируемой статьи, следует рассматривать в неразрывном единстве с полномочиями ФФОМС, установленными положениями ч.8 ст.33 Закона, разделом III Устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утв. постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. № 857.

Комментарий к статье 7.1. Порядок изъятия полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации

1. Изъятие полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов РФ, следует рассматривать как санкцию за нарушения в ходе осуществления переданных полномочий. "Карательная" сила такой санкции состоит в том, что вместе с изъятием соответствующих полномочий у органов государственной власти субъектов РФ из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов перестают выделяться субвенции. Соответственно, непоступление средств субвенций является крайне невыгодным для субъектов РФ. В связи с этим комментируемая статья направлена на стимулирование надлежащего исполнения субъектами РФ делегированных им полномочий в сфере обязательного медицинского страхования. Речь идет обо всех полномочиях, которые делегированы, без исключения, в том числе таких как:

утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования,

реализация базовой программы обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета ФФОМС;

утверждение дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования;

регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

администрирование доходов бюджета ФФОМС, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения на территориях субъектов РФ;

ряд других полномочий, прямо указанных в ч.1 ст.6 Закона.

Следовательно, среди нарушений, которые могут являться основаниями для инициирования процедуры изъятия делегированных полномочий РФ в сфере обязательного медицинского страхования у органов государственной власти субъектов РФ, можно назвать:

отсутствие утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования или утверждение территориальной программы, не соответствующей установленным законом требованием;

ненадлежащая реализация базовой программы обязательного медицинского страхования на территории субъектов РФ, в том числе ее реализация в меньшем объеме;

не утверждение дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования;

отсутствие ненадлежащего ведения регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

отказ от администрирования доходов бюджета ФФОМС, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения на территориях субъектов РФ;

отсутствие контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ, в том числе не проведение проверок и ревизий;

отказ от осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан страховой медицинский полис;

допускаемые нарушения прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ;

ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах в форме регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, а также персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в том числе непредставление в установленные сроки сведений в единый регистр застрахованных лиц;

непредставление отчетности в сфере обязательного медицинского страхования.

2-6. В комментируемой статье законодатель устанавливает поэтапную процедуру изъятия делегированных полномочий. Согласно ч.1 полномочия могут быть изъяты только по решению Правительства РФ. Основанием для изъятия, как мы уже указали выше, служит факт неисполнения полномочия (полномочий) соответствующим органом государственной власти субъекта РФ.

Рассмотрим процедуру изъятия полномочий поэтапно.

Первый этап. Выявление нарушения.

Нарушение делегированного полномочия (полномочий) соответствующим органом государственной власти субъекта РФ может быть выявлено в ходе контроля и надзора, который проводится уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и (или) ФФОМС.

Контроль и надзор проводится посредством плановых проверок, осуществляемых путем сплошной или выборочной экспертизы документов о любых случаях использования денежных средств, целевых проверок, осуществляемых путем сплошной или выборочной экспертизы документов об использовании денежных средств, а также в случаях поступления информации о нарушениях, жалоб или претензий, а также ревизий. Чаще всего проводятся плановые проверки на основании планов организационных мероприятий.

Выявленные нарушения закрепляются в материалах проверки, в том числе в составленном по результатам проверки акте.

Второй этап. Направление предписания высшему должностному лицу субъекта РФ.

Сведения о выявленных нарушениях поступают в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, который в течение 20 рабочих дней со дня выявления указанных нарушений направляет высшему должностному лицу субъекта РФ (руководителю высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ) соответствующее предписание. Если проверка, по результатам которой выявлены нарушения, проводилась ФФОМС, то материалы о нарушениях передаются в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, а срок направления предписания при этом исчисляется со дня получения от ФФОМС информации о выявленных им нарушениях.

В предписании, которое составляется в произвольной форме, должны содержаться следующие сведения, прямо названные в ч.2 комментируемой статьи:

адресат - высшее должностное лицо субъекта РФ (руководитель высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ, например, Глава Администрации Приморского края);

описание выявленных нарушений;

срок для устранения выявленных нарушений;

срок для уведомления уполномоченного федерального органа исполнительной власти и ФФОМС о принятом по предписанию решении.

Третий этап. Принятие мер и ответ на предписание.

Предписание должно быть исполнено, приняты необходимые для устранения нарушения меры. Например, если нарушение заключается в том, что в субъекте РФ не были утверждены дифференцированные подушевые нормативы финансового обеспечения обязательного медицинского страхования, то в порядке, установленном законодательством, такие нормативы должны быть приняты. Лицом, ответственным за выполнение предписания, является высшее должностное лицо субъекта РФ.

В указанный в предписании срок уполномоченный федеральный орган исполнительной власти и ФФОМС уведомляются о мерах по устранению выявленных нарушений, которые принимаются на основании решения высшего должностного лица субъекта РФ.

Четвертый этап. Направление повторного предписания и предложения об отстранении от должности соответствующих должностных лиц органов государственной власти субъекта РФ и (или) территориального фонда.

Для исполнения предписания дается определенный разумный срок (в зависимости от вида и природы конкретного нарушения, а также его причин и обстоятельств), и только в случае неисполнения или исполнения не в полном объеме предписания в течение 20 рабочих дней со дня окончания этого срока уполномоченным органом направляется повторное предписание.

По сути, содержание повторного предписания не отличается от первичного. Его адресатом также является высшее должностное лицо субъекта РФ. Однако вместе с повторным предписанием поступает и предложение об отстранении от должности соответствующих должностных лиц органов государственной власти субъекта РФ и (или) ТФОМС (в зависимости от вида и обстоятельств нарушения, а также причин неисполнения или ненадлежащего исполнения первичного предписания).

Высшее должностное лицо субъекта РФ обязано принять соответствующие меры реагирования, в том числе меры дисциплинарного характера.

Отстранение от должности указанных должностных лиц органов государственной власти субъекта РФ производится с учетом положений Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации". Высшее должностное лицо субъекта РФ, руководствуясь полученными рекомендациями, оформляет решение в форме приказа об отстранении от должности. В указанный в повторном предписании срок уполномоченный федеральный орган исполнительной власти и ФФОМС уведомляются о принятом решении, в том числе о мерах по устранению выявленных нарушений. Вместе с этим отправляется и ответ на предложение об отстранении от должности соответствующих должностных лиц органов государственной власти субъекта РФ и (или) ТФОМС.

Как мы видим, субъекту РФ, допустившему нарушение, дается две "попытки" принять меры для устранения выявленных нарушений. И только после невыполнения в срок двух предписаний - первичного и повторного, может быть инициировано предложение об изъятии полномочий. Представляется, что только преднамеренные действия нарушителя могут иметь результатом действительную реализацию на практике такого длительного порядка изъятия делегированных полномочий.

Пятый этап. Внесение и рассмотрение предложения об изъятии переданных полномочий.

Неисполнение или исполнение не в полном объеме повторного предписания служит основанием для принятия серьезных мер реагирования. Такие меры могут и должны быть приняты течение 20 рабочих дней со дня окончания указанного в повторном предписании срока.

Уполномоченный федеральный орган исполнительной власти вносит в Правительство РФ предложение об изъятии у органов государственной власти субъекта РФ переданных полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования.

Шестой этап. Принятие Правительством РФ решения об изъятии и передаче полномочий.

В решении Правительства РФ указывается не только на изъятие полномочий, но и на то, на какой орган или организацию возлагается их осуществление в дальнейшем. Законодателем в ч.6 установлены некоторые рамки решения данного вопроса.

Полномочия по утверждению территориальных программ обязательного медицинского страхования, соответствующих единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования, и реализация базовой программы обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования могут переданы только федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения (т.е. Минздраву России). Названное полномочие является самым серьезным, а потому к непосредственному решению данного вопроса в порядке исключения привлекается федеральный орган власти.

Остальные полномочия, названные в п.2-9 ч.1 ст.6 Закона (например, регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан или обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ), изъятые у органов государственной власти субъектов РФ, осуществляются ФФОМС и (или) ТФОМС в соответствии с решением ФФОМС.

Как мы видим, изъятые полномочия могут быть переданы одному из трех субъектов: Минздраву России, ФФОМС или ТФОМС соответствующего субъекта РФ.

Обратим внимание на то, что в каждом конкретном случае речь идет не об изъятии всех полномочий одновременно, а об изъятии того полномочия (полномочий), которое не исполняется или исполняется ненадлежащим образом.

7. Со дня вступления в силу решения Правительства РФ об изъятии соответствующих полномочий у органов государственной власти субъектов РФ субвенции из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС не предоставляются, а предоставленные и не использованные до дня вступления в силу указанного решения субвенции подлежат возврату в бюджет ФФОМС.

Комментарий к статье 8. Полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования

Вопросы обязательного медицинского страхования являются предметом совместного ведения Российской Федерации и ее субъектов. Исходя из этого, правовое регулирование ОМС осуществляется как на федеральном, так и на региональном уровне. На федеральном уровне определяются общие принципы государственной политики в сфере ОМС, обязательные для реализации на всей территории России. Субъекты РФ реализуют политику государства на территории своего региона с учетом региональных особенностей, специфики, а также финансовых возможностей предоставлять населению дополнительные социальные гарантии и льготы.

В комментируемой статье названы собственные полномочия органов государственной власти субъектов РФ в сфере обязательного медицинского страхования, т.е. полномочия, не делегированные Российской Федерацией.

Уплата страховых взносов на ОМС неработающего населения (п.1 комментируемой статьи).

Для целей реализации полномочия, указанно в п.1 комментируемой статьи, необходимо учитывать, что размер и порядок расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения устанавливаются федеральным законом (см. Федеральный закон от 30 ноября 2011 г. № 354-ФЗ "О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения").

Годовой объем бюджетных ассигнований, предусмотренных бюджетом субъекта РФ на обязательное медицинское страхование неработающего населения, не может быть меньше произведения численности неработающих застрахованных лиц в субъекте РФ на 1 января года, предшествующего очередному, и тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения, установленного федеральным законом.

Годовой объем бюджетных ассигнований на обязательное медицинское страхование неработающего населения утверждается законом о бюджете субъекта РФ в отношении застрахованных лиц, указанных в п.5 ч.1 ст.10 комментируемого Закона (см., например, п.1 ст.12 Закона Республики Татарстан от 28 ноября 2023 г. № 116-ЗРТ "О бюджете Республики Татарстан на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов"; п.1 ст.23 Закона Нижегородской области от 22 декабря 2023 г. № 165-З "Об областном бюджете на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов"; ст.12 Закона Московской области от 15 декабря 2023 г. № 241/2023-ОЗ "О бюджете Московской области на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов" и др.)

Период, порядок и сроки уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения определяются нормами ст.24 комментируемого Закона.

На территории Челябинской области действует Закон Челябинской области от 30 ноября 2004 г. № 325-ЗО "О страховых взносах на обязательное медицинское страхование неработающего населения Челябинской области", определяющий, что:

1) страхователем при обязательном медицинском страховании неработающего населения Челябинской области является орган исполнительной власти Челябинской области, уполномоченный Правительством Челябинской области;

2) уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Челябинской области является расходным обязательством Челябинской области;

3) обеспечение государственных гарантий по предоставлению медицинской помощи неработающему населению Челябинской области осуществляется в соответствии с утвержденной территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, бесплатной медицинской помощи на очередной финансовый год;

4) годовой объем бюджетных ассигнований, предусмотренный областным бюджетом на очередной финансовый год и плановый период на обязательное медицинское страхование неработающего населения Челябинской области, не может быть меньше произведения численности неработающих застрахованных лиц в Челябинской области на 1 января года, предшествующего очередному, и тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения, установленного федеральным законом;

5) годовой объем бюджетных ассигнований на обязательное медицинское страхование неработающего населения Челябинской области утверждается законом Челябинской области об областном бюджете на очередной финансовый год и плановый период;

6) страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения Челябинской области перечисляются страхователем в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования ежемесячно не позднее двадцать восьмого числа текущего календарного месяца в размере одной двенадцатой годового объема бюджетных ассигнований, предусмотренных на указанные цели в законе Челябинской области об областном бюджете на очередной финансовый год и плановый период.

На территории Республики Крым действует постановление Совета министров Республики Крым от 28 октября 2014 г. № 412 "Об определении плательщика страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Республике Крым", в рамках которого министерство здравоохранения Республики Крым определено главным распорядителем средств бюджета Республики Крым, предусмотренных на уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Этим же постановлением министерству здравоохранения Республики Крым предписано:

1) осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения путем перечисления суммы ежемесячного обязательного платежа в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования не позднее 28 числа текущего календарного месяца;

2) представлять в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения ежеквартально в срок не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным периодом, по форме, утвержденной министерством здравоохранения Российской Федерации.

Правительством Курской области издано постановление от 24 мая 2024 г. № 398-пп "Об уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения", в рамках которого установлено расходное обязательство Курской области по осуществлению уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Министерство здравоохранения Курской области определено:

уполномоченным органом исполнительной власти Курской области по реализации указанного расходного обязательства;

страхователем для неработающих граждан, указанных в п.5 ч.1 ст.10 комментируемого Закона;

уполномоченным органом исполнительной власти Курской области для подписания соглашения о тарифах на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Курской области.

Кроме того, постановлением Правительства Курской области от 24 мая 2024 г. № 398-пп установлено, что:

размер и порядок расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения устанавливаются Федеральным законом от 30 ноября 2011 г. № 354-ФЗ "О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения";

финансовое обеспечение расходного обязательства Курской области по осуществлению уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляется за счет средств областного бюджета, предусмотренных в законе Курской области об областном бюджете на текущий финансовый год и плановый период Министерству здравоохранения Курской области в рамках реализации государственной программы Курской области "Развитие здравоохранения в Курской области", утв. постановлением Администрации Курской области от 8 октября 2013 г. № 699-па;

годовой объем бюджетных ассигнований, предусмотренных в законе Курской области об областном бюджете на текущий финансовый год и плановый период на обязательное медицинское страхование неработающего населения, не может быть меньше произведения численности неработающих застрахованных лиц в Курской области на 1 января года, предшествующего очередному, и тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения, установленного Федеральным законом от 30 ноября 2011 г. № 354-ФЗ "О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения".

Министерству здравоохранения Курской области предписано:

осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке и сроки, установленные ст.24 комментируемого Закона;

заключать ежегодно с территориальным фондом обязательного медицинского страхования Курской области, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников тарифное соглашение.

На территории Московской области продолжает действовать постановление Правительства Московской области от 3 декабря 2001 г. № 404/45 "О порядке расчета ставки платежа на обязательное медицинское страхование неработающего населения Московской области", которым утверждена Методика расчета ставки платежа на обязательное медицинское страхование неработающего населения Московской области.

Установление в территориальных программах ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС (п.2 комментируемой статьи).

В ч.5-8 ст.36 Закона предусмотрено, что:

а) в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, территориальная программа ОМС должна предусматривать перечень направлений использования средств ОМС;

б) территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС при условии выполнения требований, установленных базовой программой ОМС;

в) при установлении территориальной программой ОМС перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС территориальная программа ОМС должна включать в себя также значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, значение норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по ОМС застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.

Нужно учесть, что в любом случае в силу ч.11 ст.36 Закона стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Субъекты РФ устанавливают территориальные нормативы территориальных программ ОМС с учетом региональных особенностей, уровня и структуры заболеваемости населения, климатических особенностей, транспортной доступности медицинских организаций, а также наличия средств в бюджете субъекта РФ.

Так, например, в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утв. Законом Санкт-Петербурга от 26 декабря 2023 г. № 802-170, предусмотрено, что в 2024 году средства межбюджетного трансферта, предоставляемого из бюджета Санкт-Петербурга бюджету территориального фонда ОМС на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в части базовой программы ОМС, направляются:

на дополнительное финансовое обеспечение оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации, включая медицинскую эвакуацию;

на дополнительные объемы и дополнительное финансовое обеспечение выполнения посещений с профилактической и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях;

на дополнительные объемы выполнения обращений по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях;

на дополнительные объемы и дополнительное финансовое обеспечение медицинской помощи при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях дневного стационара, за исключением медицинской реабилитации;

на дополнительное финансовое обеспечение оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях;

на дополнительное финансовое обеспечение оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по профилю "медицинская реабилитация";

на дополнительные объемы оказания медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" в дневном стационаре;

на дополнительные объемы оказания медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" в амбулаторных условиях;

на дополнительные объемы медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС, с применением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения);

на дополнительные объемы проведения исследований на компьютерном томографе в амбулаторных условиях;

на дополнительные объемы проведения магнитно-резонансной томографии;

на дополнительное финансовое обеспечение выполнения ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы;

на дополнительные объемы выполнения эндоскопических диагностических исследований;

на дополнительные объемы проведения молекулярно-генетических исследований в целях диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии;

на дополнительные объемы проведения патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала в целях диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии;

на дополнительные объемы и дополнительное финансовое обеспечение проведения исследований на наличие коронавирусной инфекции методом полимеразной цепной реакции (тестирование на выявление коронавирусной инфекции).

В 2024 году за счет средств межбюджетного трансферта, предоставляемого из бюджета Санкт-Петербурга бюджету территориального фонда ОМС на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС, утверждаемой постановлением Правительства РФ, осуществляется финансовое обеспечение оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, по видам, указанным в приложении 3 к территориальной программе ОМС, утв. Законом Санкт-Петербурга от 26 декабря 2023 г. № 802-170, в государственных учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга, указанных в приложении 4 к указанной территориальной программе ОМС.

При оплате высокотехнологичной медицинской помощи по видам, указанным в приложении 3 к территориальной программе ОМС, применяются способы оплаты медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, применяемые при реализации территориальной программы ОМС.

Финансовое обеспечение и реализация территориальных программ ОМС в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС (п.3 комментируемой статьи).

Субъекты РФ вправе включать в территориальные программы обязательного медицинского страхования с обязательным перераспределением необходимых финансовых средств виды и объемы медицинской помощи, финансирование которых в соответствии с базовой программой осуществляется за счет бюджетных ассигнований субъектов РФ и муниципальных образований.

Территориальные программы должны получать достаточное финансовое обеспечение с учетом предусмотренных базовой программой нормативов медицинской помощи. Необходимые средства закладываются в бюджете субъекта РФ на очередной финансовый год.

Так, например, приказом Минфина Республики Башкортостан от 29 декабря 2018 г. № 349 "Об утверждении Порядка применения бюджетной классификации Российской Федерации в части, относящейся к бюджету Республики Башкортостан и бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан" предусмотрено, что по данному направлению (финансовое обеспечение и реализация территориальных программ ОМС в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов ОМС) отражаются расходы:

1) бюджета Республики Башкортостан по предоставлению межбюджетных трансфертов бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан на финансовое обеспечение и реализацию территориальных программ обязательного медицинского страхования в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

2) бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан на финансовое обеспечение и реализацию территориальных программ обязательного медицинского страхования в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования, осуществляемые за счет межбюджетных трансфертов из бюджета Республики Башкортостан;

3) медицинских организаций, производимые за счет межбюджетных трансфертов, предоставляемых из бюджета Республики Башкортостан бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан.

Поступление в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан межбюджетных трансфертов на указанные цели отражается по соответствующему коду вида доходов 000 2 02 50202 09 0000 150 "Межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемые территориальным фондам обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в части базовой программы обязательного медицинского страхования" классификации доходов бюджетов.

Постановлением Правительства Республики Башкортостан от 19 октября 2021 г. № 527 утвержден Порядок предоставления иных межбюджетных трансфертов из бюджета Республики Башкортостан бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан на дополнительное финансовое обеспечение организации обязательного медицинского страхования на территории Республики Башкортостан, где предусмотрено, что иные межбюджетные трансферты предоставляются в целях:

а) финансового обеспечения дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) финансового обеспечения дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования;

в) дополнительного финансового обеспечения реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов.

Иные межбюджетные трансферты носят целевой характер и не могут быть использованы на другие цели.

Перечень направления использования иных межбюджетных трансфертов определяется программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Башкортостан, ежегодно утверждаемой постановлением Правительства Республики Башкортостан.

Главным распорядителем как получателем средств бюджета Республики Башкортостан, осуществляющим предоставление иных межбюджетных трансфертов в соответствии с указанным Порядком, является Министерство здравоохранения Республики Башкортостан.

Иные межбюджетные трансферты предоставляются в соответствии со сводной бюджетной росписью бюджета Республики Башкортостан в пределах лимитов бюджетных обязательств, утвержденных Министерству здравоохранения Республики Башкортостан на соответствующий финансовый год и плановый период на указанные выше цели.

Иные межбюджетные трансферты предоставляются ГУ ТФОМС РБ ежемесячно не позднее 15 числа текущего месяца в размере 1/12 годовой суммы иных межбюджетных трансфертов в соответствии с соглашением о предоставлении иных межбюджетных трансфертов бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан на дополнительное финансовое обеспечение организации обязательного медицинского страхования на территории Республики Башкортостан, заключаемым между ГУ ТФОМС РБ и Минздравом Республики Башкортостан, по установленной форме (см. приложение к Порядку, утв. постановлением Правительства Республики Башкортостан от 19 октября 2021 г. № 527).

Минздрав Республики Башкортостан заключает соглашение с ГУ ТФОМС РБ не позднее 31 декабря года, предшествующего году предоставления иных межбюджетных трансфертов.

По письменному согласованию с Министерством финансов Республики Башкортостан сумма и сроки ежемесячных перечислений иных межбюджетных трансфертов бюджету ГУ ТФОМС РБ на дополнительное финансовое обеспечение организации обязательного медицинского страхования на территории Республики Башкортостан могут быть изменены.

На территории Мурманской области действует приказ Минздрава Мурманской области № 613, ТФОМС Мурманской области № 229 от 22 ноября 2019 г., которым утвержден Порядок предоставления и расходования иного межбюджетного трансферта, предоставляемого из областного бюджета бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области на дополнительное финансовое обеспечение реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования на оказание медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями.

Целью предоставления межбюджетного трансферта является дополнительное финансовое обеспечение реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования на оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях ГОБУЗ "Мурманский областной онкологический диспансер".

Утверждение бюджетов ТФОМС и отчетов об их исполнении (п.4 комментируемой статьи).

В целях реализации указанного полномочия в субъектах РФ принимаются соответствующие региональные законы (см., например, Закон г.Москвы от 22 ноября 2023 г. № 32 "О бюджете Московского городского фонда обязательного медицинского страхования на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов"; Закон Московской области от 1 декабря 2023 г. № 225/2023-ОЗ "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов"; Областной закон Ленинградской области от 26 декабря 2023 г. № 165-оз "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ленинградской области на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов"; Закон Республики Татарстан от 28 ноября 2023 г. № 117-ЗРТ "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов"; Закон Хабаровского края от 30 ноября 2023 г. № 443 "О бюджете Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов"; Закон Ивановской области от 22 декабря 2023 г. № 76-ОЗ "О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов"; Закон Краснодарского края от 27 июня 2024 г. № 5151-КЗ "Об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края за 2023 год"; Закон Республики Карелия от 19 июня 2024 г. № 2956-ЗРК "Об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия за 2023 год"; Закон Тверской области от 19 июля 2024 г. № 24-ЗО "Об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области за 2023 год"; Областной закон Ленинградской области от 16 июля 2024 г. № 103-оз "Об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ленинградской области за 2023 год" и др.).

Для целей реализации полномочий, указанных в п.2-4 комментируемой статьи, необходимо учитывать, что доходы бюджетов территориальных фондов формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. К доходам бюджетов территориальных фондов относятся:

1) субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов;

2) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда в соответствии с законодательством РФ (за исключением субвенций, предусмотренных п.1 ст.26 комментируемого Закона);

3) платежи субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с комментируемым Законом;

4) платежи субъектов РФ на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с комментируемым Законом;

5) доходы от размещения временно свободных средств;

6) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта РФ, в случаях, установленных законами субъекта РФ;

7) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта РФ, источником финансового обеспечения которых являются средства федерального бюджета, предоставляемые субъекту РФ на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих;

8) начисленные пени и штрафы, подлежащие зачислению в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством РФ;

9) иные источники, предусмотренные законодательством РФ.

Расходы бюджетов территориальных фондов осуществляются в целях финансового обеспечения:

1) выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;

2) исполнения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий Российской Федерации в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента РФ, и (или) нормативных правовых актов Правительства РФ в сфере охраны здоровья граждан;

3) исполнения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих в результате принятия законов и (или) нормативных правовых актов субъектов РФ;

4) ведения дела по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями;

5) выполнения функций органа управления территориального фонда.

Важно учитывать, что полномочия, предусмотренные комментируемой статьей, а также иными нормами комментируемого Закона, субъекты РФ реализуют с учетом положений Федерального закона от 21 декабря 2021 г. № 414-ФЗ "Об общих принципах организации публичной власти в субъектах Российской Федерации".

Комментарий к главе 3. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования

Комментарий к статье 9. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования

1. Комментируемая статья определяет круг "действующих лиц" ОМС, разграничивая их при этом на субъектов и участников.

Основным отличием субъектов от участников является то, что правовое положение субъектов строго определяется законом, и их состав обязателен. Однако следует отметить, что и субъекты ОМС, и участники ОМС в широком смысле являются участниками правоотношений по обязательному социальному страхованию.

Так, ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" в ст.6 ставит знак равенства между участниками и субъектами, закрепляя, что субъекты обязательного социального страхования - участники отношений по обязательному социальному страхованию. К ним относятся: страхователи (работодатели), страховщики, застрахованные лица, а также иные органы, организации и граждане, определяемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

Страхователи по обязательному социальному страхованию - организации любой организационно-правовой формы, а также граждане, обязанные в соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах или федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы, а в отдельных случаях, установленных федеральными законами, выплачивать отдельные виды страхового обеспечения. Страхователями являются также органы исполнительной власти и органы местного самоуправления, обязанные в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы. Страхователи определяются в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

Страховщики по обязательному социальному страхованию - коммерческие или некоммерческие организации, создаваемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования для обеспечения прав застрахованных лиц по обязательному социальному страхованию при наступлении страховых случаев.

Застрахованные лица по обязательному социальному страхованию - граждане Российской Федерации, а также иностранные граждане и лица без гражданства, работающие по трудовым договорам, лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой, или иные категории граждан, у которых отношения по обязательному социальному страхованию возникают в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования или в соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах.

Следует отметить, что посредническая деятельность в системе обязательного социального страхования не допускается.

2. К субъектам ОМС отнесены (см. ч.1 комментируемой статьи):

1) застрахованные лица (см. комментарий к ст.10, 16 Закона);

2) страхователи (см. комментарий к ст.11, 17 Закона);

3) страховщик - ФФОМС (см. комментарий к ст.12, 33 Закона).

Наличие страховщика, страхователя и застрахованного лица является "классикой" модели субъектного состава любого обязательного страхования.

Так, например, Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" в качестве субъектов страхования называет застрахованного, страхователя и страховщика (см. ст.3). Субъектами обязательного пенсионного страхования в силу ст.4 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" также являются страхователи, страховщик и застрахованные лица.

К числу участников ОМС ч.2 комментируемой статьи относит:

1) территориальные фонды (см. комментарий к ст.13, 34 Закона);

2) страховые медицинские организации (см. комментарий к ст.14, 19 Закона);

3) медицинские организации (см. комментарий к ст.15, 20 Закона).

Комментарий к статье 10. Застрахованные лица

1-1.1. Комментируемая статья закрепляет правовой статус застрахованных лиц применительно к системе ОМС. В качестве критериев отнесения физических лиц к категории застрахованных лиц можно назвать следующие:

1) принадлежность к тому или иному гражданству (граждане РФ, иностранные граждане, лица без гражданства);

2) факт проживания (пребывания) в Российской Федерации (постоянно или временно);

3) занятость (работающее или неработающее лицо);

4) род занятий (работающие по трудовому договору, гражданско-правовому договору, иному возмездному договору, самостоятельно обеспечивающие себя работой и т.п.);

5) в отдельных случаях - наличие определенного статуса (в частности, статуса беженца);

6) для некоторых категорий застрахованных лиц:

факт членства в крестьянском (фермерском) хозяйстве;

территория проживания в России и наличие членства в семейной (родовой) общине.

Кроме того, в комментируемой статье обозначены субъекты, которые не признаются застрахованными лицами в рамках комментируемого Закона:

1) высококвалифицированные специалисты, осуществляющие в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со ст.13.2 ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации", и неработающие члены семей таких высококвалифицированных специалистов;

2) иностранные граждане, осуществляющие в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со ст.13.5 ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации", и неработающие члены семей таких иностранных граждан;

3) военнослужащие и приравненные к ним в организации оказания медицинской помощи лица. О гражданах, имеющих статус военнослужащих, см. ст.2 Федерального закона от 27 мая 1998 г. № 76-ФЗ "О статусе военнослужащих". Обозначенные лица имеют право на получение медицинской помощи в особом порядке, предусмотренном ст.16 Федерального закона от 27 мая 1998 г. № 76-ФЗ "О статусе военнослужащих" и ст.25 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Для отнесения лиц к определенной категории застрахованных по ОМС во внимание принимается:

1) принадлежность к тому или иному гражданству либо наличие статуса беженца;

2) факт проживания (пребывания) в Российской Федерации (постоянно или временно).

Гражданство Российской Федерации - устойчивая правовая связь лица с Российской Федерацией, выражающаяся в совокупности их взаимных прав и обязанностей. О понятии и способах приобретения гражданства России см. гл.3 Федерального закона от 28 апреля 2023 г. № 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации", разделы I-VIII Указа Президента РФ от 22 ноября 2023 г. № 889 "Вопросы гражданства Российской Федерации".

О документах, удостоверяющих российское гражданство, см. ст.9 Федерального закона от 28 апреля 2023 г. № 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации", раздел XIV Положения о порядке рассмотрения вопросов гражданства Российской Федерации, утв. Указом Президента РФ от 22 ноября 2023 г. № 889.

В силу п.1 ст.20 ГК РФ местом жительства гражданина признается место, где гражданин постоянно или преимущественно проживает.

Закон РФ от 25 июня 1993 г. № 5242-1 "О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации" в ст.2 конкретизирует, что место жительства - жилой дом, квартира, комната, жилое помещение специализированного жилищного фонда либо иное жилое помещение, в которых гражданин постоянно или преимущественно проживает в качестве собственника, по договору найма (поднайма), договору найма специализированного жилого помещения либо на иных основаниях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, и в которых он зарегистрирован по месту жительства. Местом жительства гражданина, относящегося к коренному малочисленному народу Российской Федерации, ведущего кочевой и (или) полукочевой образ жизни и не имеющего места, где он постоянно или преимущественно проживает, в соответствии с настоящим Законом может быть признано одно из муниципальных образований (по выбору данного гражданина), в границах которого проходят маршруты кочевий данного гражданина.

При этом местом пребывания признаются: гостиница, санаторий, дом отдыха, пансионат, кемпинг, туристская база, медицинская организация или другое подобное учреждение, учреждение уголовно-исполнительной системы, исполняющее наказания в виде лишения свободы или принудительных работ, либо не являющееся местом жительства гражданина Российской Федерации жилое помещение, в которых он проживает временно.

В целях обеспечения необходимых условий для реализации гражданином Российской Федерации его прав и свобод, а также исполнения им обязанностей перед другими гражданами, государством и обществом предусмотрен регистрационный учет граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации.

О регистрационном учете граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации см. Закон РФ от 25 июня 1993 г. № 5242-1 "О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации", постановление Правительства РФ от 17 июля 1995 г. № 713 "Об утверждении Правил регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации и перечня лиц, ответственных за прием и передачу в органы регистрационного учета документов для регистрации и снятия с регистрационного учета граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации".

Иностранный гражданин - физическое лицо, не являющееся гражданином Российской Федерации и имеющее доказательства наличия гражданства (подданства) иностранного государства. Лицо без гражданства - физическое лицо, не являющееся гражданином Российской Федерации и не имеющее доказательств наличия гражданства (подданства) иностранного государства. О правовом положении иностранных граждан и лицах без гражданства см. ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".

Временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин, лицо без гражданства - лицо, получившее разрешение на временное проживание или разрешение на временное проживание в целях получения образования.

Постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин, лицо без гражданства - лицо, получившее вид на жительство.

О документах, удостоверяющие личность иностранного гражданина, лица без гражданства в Российской Федерации см. ст.10 ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".

Иностранные граждане и лица без гражданства, пребывающие и проживающие на территории Российской Федерации, полежат миграционному учету в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 18 июля 2006 г. № 109-ФЗ "О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации" (см. также постановление Правительства РФ от 15 января 2007 г. № 9 "О порядке осуществления миграционного учета иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации", приказ МВД России от 10 декабря 2020 г. № 856 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по осуществлению миграционного учета иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации, форм заявления иностранного гражданина или лица без гражданства о регистрации по месту жительства, заявления о снятии иностранного гражданина или лица без гражданства с регистрации по месту жительства, уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания, отметок о регистрации (снятии с регистрации) иностранного гражданина или лица без гражданства по месту жительства, отметок о подтверждении выполнения принимающей стороной и иностранным гражданином или лицом без гражданства действий, необходимых для его постановки на учет по месту пребывания, проставляемых, в том числе, многофункциональным центром предоставления государственных и муниципальных услуг").

Беженец - это лицо, которое не является гражданином Российской Федерации и которое в силу вполне обоснованных опасений стать жертвой преследований по признаку расы, вероисповедания, гражданства, национальности, принадлежности к определенной социальной группе или политических убеждений находится вне страны своей гражданской принадлежности и не может пользоваться защитой этой страны или не желает пользоваться такой защитой вследствие таких опасений; или, не имея определенного гражданства и находясь вне страны своего прежнего обычного местожительства в результате подобных событий, не может или не желает вернуться в нее вследствие таких опасений. О правовом положении и учете на территории России беженцев см. Федеральный закон от 19 февраля 1993 г. № 4528-1 "О беженцах".

В соответствии с п.7 ч.1 ст.6 ФЗ "О беженцах" лицо, получившее свидетельство о статусе беженца (см. приказ МВД России от 21 сентября 2017 г. № 732 "О свидетельстве о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу"), и прибывшие с ним члены его семьи имеют право на медицинскую помощь в порядке, предусмотренном ч.3, 4 ст.19 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

ПЕРВУЮ ГРУППУ застрахованных по ОМС лиц (с учетом предусмотренных исключений) составляют лица, работающие по трудовому договору, в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества (п.1 ч.1 комментируемой статьи).

Статья 420 НК РФ в подп.1 п.1 также закрепляет, что объектом обложения страховыми взносами признаются в том числе выплаты и иные вознаграждения в пользу физических лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования, в рамках трудовых отношений. При этом отдельно конкретизировано, что к числу таких выплат относятся в том числе вознаграждения в пользу членов совета многоквартирного дома, включая председателя совета многоквартирного дома, избранных собственниками помещений в многоквартирном доме в соответствии с положениями ЖК РФ, начисляемые уполномоченной управляющей организацией на основании решения общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме.

Трудовые отношения - отношения, основанные на соглашении между работником и работодателем о личном выполнении работником за плату трудовой функции (работы по должности в соответствии со штатным расписанием, профессии, специальности с указанием квалификации; конкретного вида поручаемой работнику работы) в интересах, под управлением и контролем работодателя, подчинении работника правилам внутреннего трудового распорядка при обеспечении работодателем условий труда, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, коллективным договором, соглашениями, локальными нормативными актами, трудовым договором.

Трудовой договор - соглашение между работодателем и работником, в соответствии с которым работодатель обязуется предоставить работнику работу по обусловленной трудовой функции, обеспечить условия труда, предусмотренные трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, коллективным договором, соглашениями, локальными нормативными актами и данным соглашением, своевременно и в полном размере выплачивать работнику заработную плату, а работник обязуется лично выполнять определенную этим соглашением трудовую функцию в интересах, под управлением и контролем работодателя, соблюдать правила внутреннего трудового распорядка, действующие у данного работодателя.

Об основаниях возникновения трудовых отношений см. ст.16-19.1 ТК РФ; об аспектах, связанных с заключением, изменением и прекращением трудового договора см. гл.10-13 ТК РФ.

ВТОРУЮ ГРУППУ застрахованных по ОМС лиц (с учетом предусмотренных исключений) составляют лица, работающие по гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг (п.1 ч.1 комментируемой статьи).

Статья 420 НК РФ в подп.1.1 п.1 также закрепляет, что объектом обложения страховыми взносами признаются в том числе выплаты и иные вознаграждения в пользу физических лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования, по гражданско-правовым договорам, предметом которых являются выполнение работ, оказание услуг.

Работой для целей налогообложения и уплаты страховых взносов признается деятельность, результаты которой имеют материальное выражение и могут быть реализованы для удовлетворения потребностей организации и (или) физических лиц. Под услугой для целей налогообложения и уплаты страховых взносов признается деятельность, результаты которой не имеют материального выражения, реализуются и потребляются в процессе осуществления этой деятельности (см. п.4, 5 ст.38 НК РФ).

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (см. п.1 ст.779 ГК РФ) (подробнее о возмездном оказании услуг см. гл.39 ГК РФ).

К гражданско-правовым договорам, предметом которых является выполнение работ, относятся договоры подряда. По договору подряда одна сторона (подрядчик) обязуется выполнить по заданию другой стороны (заказчика) определенную работу и сдать ее результат заказчику, а заказчик обязуется принять результат работы и оплатить его (см. п.1 ст.720 ГК РФ) (подробнее о подрядных работа см. гл.37 ГК РФ). Также сюда можно отнести договоры на выполнение научно-исследовательских, опытно-конструкторских и технологических работ (см. гл.38 ГК РФ). В силу п.1 ст.769 ГК РФ по договору на выполнение научно-исследовательских работ исполнитель обязуется провести обусловленные техническим заданием заказчика научные исследования, а по договору на выполнение опытно-конструкторских и технологических работ - разработать образец нового изделия, конструкторскую документацию на него или новую технологию, а заказчик обязуется принять работу и оплатить ее.

Статья 420 НК РФ в подп.1.1 п.1 также закрепляет, что объектом обложения страховыми взносами признаются в том числе выплаты и иные вознаграждения в пользу физических лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования, по гражданско-правовым договорам, предметом которых являются выполнение работ, оказание услуг.

ТРЕТЬЮ ГРУППУ застрахованных по ОМС лиц (с учетом предусмотренных исключений) составляют лица, работающие по иным возмездным договорам, в частности: авторы произведений, в пользу которых выплачиваются вознаграждения по договорам авторского заказа, а также физические лица, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности, указанные в подп.1-12 п.1 ст.1225 ГК РФ, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования результатов интеллектуальной деятельности, указанных в подп.1-12 п.1 ст.1225 ГК РФ, в том числе вознаграждения, начисляемые организациями по управлению правами на коллективной основе в пользу авторов произведений по договорам, заключенным с пользователями (п.1 ч.1 комментируемой статьи).

Статья 420 НК РФ в подп.2, 3 п.1 также закрепляет, что объектом обложения страховыми взносами признаются в том числе выплаты и иные вознаграждения в пользу физических лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования:

по договорам авторского заказа в пользу авторов произведений;

по договорам об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности, указанные в подп.1-12 п.1 ст.1225 ГК РФ, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования результатов интеллектуальной деятельности, указанных подп.1-12 п.1 ст.1225 ГК РФ, в том числе вознаграждения, начисляемые организациями по управлению правами на коллективной основе в пользу авторов произведений по договорам, заключенным с пользователями.

По договору авторского заказа одна сторона (автор) обязуется по заказу другой стороны (заказчика) создать обусловленное договором произведение науки, литературы или искусства на материальном носителе или в иной форме (см. подробнее ст.1288 ГК РФ).

Обратим внимание, что если в трудовом договоре с работником определено, что в его трудовую функцию входит создание служебных произведений (ст.1295 ГК РФ), то вознаграждения, которые выплачиваются такому работнику, облагаются страховыми взносами на ОМС как и прочие выплаты в рамках трудовых отношений, т.е. такие лица отнесены к первой группе застрахованных по ОМС (см. письма Минфина России от 24 февраля 2021 г. № 3-15-06/12543, ФНС России от 15 марта 2018 г. № ГД-4-11/4898@ (п.1 разд.III)).

По договору об отчуждении исключительного права на произведение автор или иной правообладатель передает или обязуется передать принадлежащее ему исключительное право на произведение в полном объеме приобретателю такого права (см. подробнее ст.1285 ГК РФ).

По лицензионному договору одна сторона - автор или иной правообладатель (лицензиар) предоставляет либо обязуется предоставить другой стороне (лицензиату) право использования этого произведения в установленных договором пределах (см. подробнее ст.1286 ГК РФ).

По договору о предоставлении права использования произведения, заключенному автором или иным правообладателем с издателем, то есть с лицом, на которое в соответствии с договором возлагается обязанность издать произведение (издательский лицензионный договор), лицензиат обязан начать использование произведения не позднее срока, установленного в договоре. При неисполнении этой обязанности лицензиар вправе отказаться от договора без возмещения лицензиату причиненных таким отказом убытков (см. подробнее ст.1287 ГК РФ).

ЧЕТВЕРТУЮ ГРУППУ застрахованных по ОМС лиц (с учетом предусмотренных исключений) составляют лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой: индивидуальные предприниматели, адвокаты, медиаторы, нотариусы, занимающиеся частной практикой, арбитражные управляющие, оценщики, патентные поверенные, физические лица, применяющие специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход", физические лица, поставленные на учет налоговыми органами в соответствии с п.7.3 ст.83 НК РФ, и иные лица, занимающиеся в установленном законодательством РФ порядке частной практикой (п.2 ч.1 комментируемой статьи).

О предпринимательской деятельности гражданин см. ст.23 ГК РФ. Для целей налогообложения и уплаты страховых взносов индивидуальными предпринимателями признаются физические лица, зарегистрированные в установленном порядке (см. гл.VII.1 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 129-ФЗ "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей") и осуществляющие предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, главы крестьянских (фермерских) хозяйств (абз.3 п.2 ст.11 НК РФ).

О постановке на учет в налоговых органах индивидуальных предпринимателей см. раздел III Порядка постановки на учет и снятия с учета в налоговых органах российских организаций, граждан Российской Федерации, не являющихся индивидуальными предпринимателями, индивидуальных предпринимателей, утв. приказом Минфина России от 29 декабря 2020 г. № 329н.

Адвокатской деятельностью является квалифицированная юридическая помощь, оказываемая на профессиональной основе лицами, получившими статус адвоката в порядке, установленном Федеральным законом от 31 мая 2002 г. № 63-ФЗ "Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации", физическим и юридическим лицам в целях защиты их прав, свобод и интересов, а также обеспечения доступа к правосудию. Адвокатская деятельность не является предпринимательской. Адвокатом является лицо, получившее в установленном Федеральным законом от 31 мая 2002 г. № 63-ФЗ "Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации" порядке статус адвоката и право осуществлять адвокатскую деятельность. Адвокат является независимым профессиональным советником по правовым вопросам. Адвокат не вправе вступать в трудовые отношения в качестве работника, за исключением научной, преподавательской и иной творческой деятельности, а также занимать государственные должности Российской Федерации, государственные должности субъектов Российской Федерации, должности государственной службы и муниципальные должности. Адвокат вправе совмещать адвокатскую деятельность с работой в качестве руководителя адвокатского образования, а также с работой на выборных должностях в адвокатской палате субъекта Российской Федерации, Федеральной палате адвокатов Российской Федерации, общероссийских и международных общественных объединениях адвокатов.

Процедура медиации - способ урегулирования споров при содействии медиатора на основе добровольного согласия сторон в целях достижения ими взаимоприемлемого решения. Правовые условия для применения в Российской Федерации альтернативной процедуры урегулирования споров с участием в качестве посредника независимого лица - медиатора (процедуры медиации) регламентированы Федеральным законом от 27 июля 2010 г. № 193-ФЗ "Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)". Медиатор, медиаторы - независимое физическое лицо, независимые физические лица, привлекаемые сторонами в качестве посредников в урегулировании спора для содействия в выработке сторонами решения по существу спора.

Деятельность медиатора может осуществляться как на профессиональной, так и на непрофессиональной основе. Осуществлять деятельность медиатора на непрофессиональной основе могут лица, достигшие возраста восемнадцати лет, обладающие полной дееспособностью и не имеющие судимости. Осуществлять деятельность медиатора на профессиональной основе могут лица, отвечающие требованиям, установленным ст.16 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 193-ФЗ "Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)". Деятельность медиатора не является предпринимательской деятельностью.

Лица, осуществляющие деятельность медиаторов, также вправе осуществлять любую иную не запрещенную законодательством РФ деятельность. Медиаторами не могут быть лица, замещающие государственные должности Российской Федерации, государственные должности субъектов Российской Федерации, должности государственной гражданской службы, должности муниципальной службы, если иное не предусмотрено федеральными законами.

Осуществлять деятельность медиаторов на профессиональной основе могут лица, достигшие возраста двадцати пяти лет, имеющие высшее образование и получившие дополнительное профессиональное образование по вопросам применения процедуры медиации. Осуществлять деятельность медиаторов на профессиональной основе могут также судьи, пребывающие в отставке. Списки судей, пребывающих в отставке и изъявивших желание осуществлять деятельность медиаторов на профессиональной основе, ведутся советами судей субъектов РФ.

Нотариальные действия в Российской Федерации совершают в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации о нотариате, утв. ВС РФ 11 февраля 1993 г. № 4462-1) нотариусы, работающие в государственной нотариальной конторе или занимающиеся частной практикой.

Нотариусом в Российской Федерации может быть гражданин Российской Федерации:

1) получивший высшее юридическое образование в имеющей государственную аккредитацию образовательной организации высшего образования;

2) имеющий стаж работы по юридической специальности не менее чем пять лет;

3) достигший возраста двадцати пяти лет, но не старше семидесяти пяти лет;

4) сдавший квалификационный экзамен.

Нотариальная деятельность не является предпринимательством и не преследует цели извлечения прибыли.

Нотариус, занимающийся частной практикой, должен быть членом нотариальной палаты субъекта РФ, на территории которого он осуществляет нотариальную деятельность. Нотариус, занимающийся частной практикой, осуществляющий деятельность в федеральной территории, должен быть членом нотариальной палаты субъекта РФ, в границах которого расположена федеральная территория.

Нотариус, занимающийся частной практикой, вправе иметь контору, открывать в любом банке расчетный и другие счета, в том числе валютный, иметь имущественные и личные неимущественные права и обязанности, нанимать и увольнять работников, распоряжаться поступившим доходом, выступать в суде, арбитражном суде от своего имени и совершать другие действия в соответствии с законодательством РФ и субъектов РФ.

Арбитражным управляющим признается гражданин Российской Федерации, являющийся членом одной из саморегулируемых организаций арбитражных управляющих. Саморегулируемая организация арбитражных управляющих - некоммерческая организация, которая основана на членстве, создана гражданами Российской Федерации, сведения о которой включены в единый государственный реестр саморегулируемых организаций арбитражных управляющих и целями деятельности которой являются регулирование и обеспечение деятельности арбитражных управляющих.

Арбитражный управляющий является субъектом профессиональной деятельности и осуществляет регулируемую Федеральным законом от 26 октября 2002 г. № 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" профессиональную деятельность, занимаясь частной практикой.

Арбитражный управляющий вправе заниматься иными видами профессиональной деятельности и предпринимательской деятельностью при условии, что такая деятельность не влияет на надлежащее исполнение им обязанностей, установленных Федеральным законом от 26 октября 2002 г. № 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)". Арбитражный управляющий вправе быть членом только одной саморегулируемой организации.

Подробнее о требованиях, предъявляемых к арбитражным управляющим, их правах и обязанностях, ответственности и прочих аспектах деятельности см. ст.20.1-20.6 и др. Федерального закона от 26 октября 2002 г. № 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)".

Под оценочной деятельностью понимается профессиональная деятельность субъектов оценочной деятельности, направленная на установление в отношении объектов оценки рыночной, кадастровой, ликвидационной, инвестиционной или иной предусмотренной федеральными стандартами оценки стоимости. Субъектами оценочной деятельности (оценщиками) признаются физические лица, являющиеся членами одной из саморегулируемых организаций оценщиков и застраховавшие свою ответственность в соответствии с требованиями Федерального закона от 29 июля 1998 г. № 135-ФЗ "Об оценочной деятельности в Российской Федерации".

Саморегулируемой организацией оценщиков признается некоммерческая организация, созданная в целях регулирования оценочной деятельности и контроля за деятельностью своих членов в части соблюдения ими требований Федерального закона от 29 июля 1998 г. № 135-ФЗ "Об оценочной деятельности в Российской Федерации", федеральных стандартов оценки, иных нормативных правовых актов Российской Федерации в области оценочной деятельности, стандартов и правил оценочной деятельности, правил деловой и профессиональной этики, включенная в единый государственный реестр саморегулируемых организаций оценщиков и объединяющая на условиях членства оценщиков.

Оценщик может осуществлять оценочную деятельность самостоятельно, занимаясь частной практикой, а также на основании трудового договора между оценщиком и юридическим лицом, которое соответствует условиям, установленным ст.15.1 Федерального закона от 29 июля 1998 г. № 135-ФЗ "Об оценочной деятельности в Российской Федерации". Оценщик может осуществлять оценочную деятельность по направлениям, указанным в квалификационном аттестате.

Патентными поверенными признаются граждане, которые приобрели в установленном Федеральным законом от 30 декабря 2008 г. № 316-ФЗ "О патентных поверенных" порядке статус патентного поверенного.

Статус патентного поверенного присваивается лицам, подтвердившим наличие необходимой квалификации и опыта работы в сфере деятельности патентного поверенного в соответствии со специализацией, применительно к которой гражданин выражает желание быть аттестованным и зарегистрированным в качестве патентного поверенного, и соответствующим требованиям Федерального закона от 30 декабря 2008 г. № 316-ФЗ "О патентных поверенных". Статус патентного поверенного приобретается с даты регистрации патентного поверенного в Реестре патентных поверенных Российской Федерации и прекращается с даты исключения патентного поверенного из Реестра.

Деятельность патентного поверенного направлена на обеспечение необходимого уровня защиты прав и законных интересов доверителя. Доверителями патентного поверенного являются заявители, правообладатели и иные заинтересованные граждане и юридические лица, с которыми патентный поверенный (работодатель патентного поверенного) заключил договор, включающий условия о выполнении работ (об оказании услуг), относящихся к деятельности патентного поверенного.

Патентные поверенные на профессиональной основе и в соответствии со специализациями, по которым они аттестованы и зарегистрированы, представляют интересы доверителей по вопросам, связанным с предоставлением правовой охраны результатам интеллектуальной деятельности и средствам индивидуализации, оспариванием предоставления этим результатам и средствам правовой охраны и ее прекращением, а также с приобретением, осуществлением, защитой интеллектуальных прав и распоряжением такими правами.

Патентный поверенный вправе осуществлять свою профессиональную деятельность самостоятельно, занимаясь частной практикой, а также на основании трудового договора с работодателем (юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем), предусматривающего выполнение работ (оказание услуг), относящихся к деятельности патентного поверенного.

Патентный поверенный, принявший решение осуществлять свою деятельность патентного поверенного самостоятельно, по своему выбору вправе осуществлять ее без государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя или с регистрацией в качестве индивидуального предпринимателя.

О постановке на учет в налоговых органах нотариусов, занимающихся частной практикой, адвокатов, арбитражных управляющих, занимающихся частной практикой оценщиков и патентных поверенных см. п.20-22 Порядка постановки на учет и снятия с учета в налоговых органах российских организаций, граждан Российской Федерации, не являющихся индивидуальными предпринимателями, индивидуальных предпринимателей, утв. приказом Минфина России от 29 декабря 2020 г. № 329н.

Физические лица, применяющие специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход", именуются самозанятыми. Профессиональный доход - доход физических лиц от деятельности, при ведении которой они не имеют работодателя и не привлекают наемных работников по трудовым договорам, а также доход от использования имущества. Физические лица, применяющие специальный налоговый режим, освобождаются от налогообложения налогом на доходы физических лиц в отношении доходов, являющихся объектом налогообложения налогом на профессиональный доход. О применении специального налогового режима "Налог на профессиональный доход" см. подробнее Федеральный закон от 27 ноября 2018 г. № 422-ФЗ "О проведении эксперимента по установлению специального налогового режима "Налог на профессиональный доход". В силу указанного Закона применять данный специальный налоговый режим вправе физические лица, в том числе индивидуальные предприниматели, местом ведения деятельности которых является территория любого из субъектов РФ, включенных в эксперимент и указанных в ч.1 ст.1 данного закона, за исключением территории федеральной территории "Сириус", либо территория федеральной территории "Сириус", либо территория города Байконура в период действия Договора аренды комплекса "Байконур".

О постановке на учет в налоговом органе в качестве плательщика НПД и порядке его уплаты см. письмо Минфина России от 24 февраля 2021 г. № 3-11-11/12548. По вопросу аннулирования постановки на учет в качестве налогоплательщика НПД см. письмо ФНС России от 29 июня 2021 г. № СД-4-3/9056@.

То есть, как можно заметить, что для целей применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход" плательщиками указанного налога - самозанятыми, признаются как обычные физические лица, так и граждане, имеющие статус индивидуальных предпринимателей. Однако важно учитывать, что для целей ОМС комментируемый Закон разграничивает застрахованных лиц: отдельно индивидуальных предпринимателей и отдельно физических лиц, применяющих специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход".

К числу застрахованных лиц ч.1 комментируемой статьи относит также физических лиц, поставленных на учет налоговыми органами в соответствии с п.7.3 ст.83 НК РФ. Это отдельная категория застрахованных лиц, которые не являются индивидуальными предпринимателями, самозанятыми. Это просто физические лица, которые без привлечения наемных работников оказывают услуги физическому лицу для личных, домашних и (или) иных подобных нужд.

Постановка на учет (снятие с учета) физических лиц (за исключением лиц, указанных в ст.227.1 НК РФ), не являющихся индивидуальными предпринимателями и оказывающих без привлечения наемных работников услуги физическому лицу для личных, домашних и (или) иных подобных нужд, в указанном качестве осуществляется налоговым органом по месту жительства (месту пребывания - при отсутствии у физического лица места жительства на территории Российской Федерации) этого физического лица на основании представляемого им в любой налоговый орган по своему выбору уведомления об осуществлении (о прекращении) деятельности по оказанию услуг физическому лицу для личных, домашних и (или) иных подобных нужд (см. форму такого уведомления в Приложении № 1 к приказу ФНС России от 31 марта 2017 г. № ММВ-7-14/270@) (см. также письмо ФНС России от 2 февраля 2017 г. № ГД-4-14/1786@ "О постановке на учет (снятии с учета) физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем и оказывающего без привлечения наемных работников услуги физическому лицу для личных, домашних и (или) иных подобных нужд").

О постановке на учет в налоговых органах медиаторов, физических лиц в качестве плательщиков страховых взносов, физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями и оказывающих без привлечения наемных работников услуги физическим лицам для личных, домашних и (или) иных подобных нужд, см. п.27-30 Порядка постановки на учет и снятия с учета в налоговых органах российских организаций, граждан Российской Федерации, не являющихся индивидуальными предпринимателями, индивидуальных предпринимателей, утв. приказом Минфина России от 29 декабря 2020 г. № 329н.

Иные лица, занимающиеся в установленном законодательством РФ порядке частной практикой, также признаются застрахованными лицами для целей ОМС. Такая формулировка позволяет отнести к числу застрахованных всех иных лиц, которые не перечислены в п.2 ч.1 ст.10 комментируемой статьи, т.е. которые не имеют работников и занимаются частной практикой (работают сами на себя), но при этом не отнесены к ранее перечисленным категориям застрахованных лиц. К ним можно отнести:

1) лиц, занимающихся народной медициной на основании ч.2 ст.50 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ";

2) лиц, занимающихся частной практикой, но не перешедших на специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход" или не имеющих права на выбор такого режима налогообложения в соответствии с законодательством (в том числе, если соответствующий субъект, в котором они осуществляют свою деятельность, не участвует в эксперименте).

ПЯТУЮ ГРУППУ застрахованных по ОМС лиц (с учетом предусмотренных исключений) составляют лица, являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств (п.3 ч.1 комментируемой статьи).

Правовые, экономические и социальные основы создания и деятельности крестьянских (фермерских) хозяйств определены Федеральным законом от 11 июня 2003 г. № 74-ФЗ "О крестьянском (фермерском) хозяйстве").

Крестьянское (фермерское) хозяйство (далее также - фермерское хозяйство) представляет собой объединение граждан, связанных родством и (или) свойством, имеющих в общей собственности имущество и совместно осуществляющих производственную и иную хозяйственную деятельность (производство, переработку, хранение, транспортировку и реализацию сельскохозяйственной продукции), основанную на их личном участии (см. ст.1 Федерального закона от 11 июня 2003 г. № 74-ФЗ "О крестьянском (фермерском) хозяйстве").

Фермерское хозяйство может быть создано одним гражданином. Фермерское хозяйство осуществляет предпринимательскую деятельность без образования юридического лица.

К предпринимательской деятельности фермерского хозяйства, осуществляемой без образования юридического лица, применяются правила гражданского законодательства, которые регулируют деятельность юридических лиц, являющихся коммерческими организациями, если иное не вытекает из федерального закона, иных нормативных правовых актов Российской Федерации или существа правовых отношений.

Право на создание фермерского хозяйства имеют дееспособные граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства.

Членами фермерского хозяйства могут быть:

1) супруги, их родители, дети, братья, сестры, внуки, а также дедушки и бабушки каждого из супругов, но не более чем из трех семей. Дети, внуки, братья и сестры членов фермерского хозяйства могут быть приняты в члены фермерского хозяйства по достижении ими возраста шестнадцати лет;

2) граждане, не состоящие в родстве с главой фермерского хозяйства. Максимальное количество таких граждан не может превышать пять человек.

Видами деятельности фермерского хозяйства являются сельскохозяйственное производство и реализация сельскохозяйственной продукции собственного производства, а также виды деятельности, не связанные с сельскохозяйственным производством, обеспечивающие устойчивое развитие сельских территорий, включая деятельность по оказанию услуг в сфере сельского туризма. Члены фермерского хозяйства самостоятельно определяют виды деятельности фермерского хозяйства исходя из собственных интересов.

О возможности государственной регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства в качестве юридического лица см. ст.86.1 ГК РФ.

ШЕСТУЮ ГРУППУ застрахованных по ОМС лиц (с учетом предусмотренных исключений) составляют лица, являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности и осуществляющие традиционную хозяйственную деятельность (п.4 ч.1 комментируемой статьи).

Правовой статус общины коренных малочисленных народов Российской Федерации закреплен в ст.123.16 ГК РФ. Пункт 1 данной статьи в целом воспроизводит с некоторыми изменениями понятие общины коренных малочисленных народов, закрепленное в ст.6.1 Федерального закона от 12 января 1996 г. № 7-ФЗ "О некоммерческих организациях".

Основополагающая черта указанной организационно-правовой формы некоммерческой корпоративной организации - это самоорганизация лиц, относящихся к коренным малочисленным народам РФ, которые объединяются по кровнородственному (семья, род) и (или) территориально-соседскому признаку. Целями объединения коренных малочисленных народов являются защита их исконной среды обитания, сохранение и развитие традиционных образа жизни, хозяйствования, промыслов и культуры.

Деятельность общины носит некоммерческий характер. Община малочисленных народов может осуществлять любые виды традиционной хозяйственной деятельности малочисленных народов и иные виды деятельности, не запрещенные законодательством Российской Федерации и соответствующие целям деятельности общины малочисленных народов, которые предусмотрены ее уставом. Община малочисленных народов может осуществлять предпринимательскую и иную приносящую доход деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых она создана, и соответствует указанным целям, при условии, что такая деятельность предусмотрена ее уставом.

Общины малочисленных народов организуются на добровольной основе по инициативе лиц, относящихся к малочисленным народам. Общины малочисленных народов организуются без ограничения срока деятельности, если иное не предусмотрено их уставами.

Учредителями общин малочисленных народов вправе выступать полностью дееспособные граждане, относящиеся к малочисленным народам. Число учредителей общины малочисленных народов не может быть менее трех.

Общие принципы организации и деятельности общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, а также правовые основы общинной формы самоуправления и государственные гарантии его осуществления закреплены в Федеральном законе от 20 июля 2000 г. № 104-ФЗ "Об общих принципах организации общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации".

Членами общины малочисленных народов вправе быть лица, относящиеся к малочисленным народам, достигшие возраста 14 лет. Воля к вступлению в общину малочисленных народов должна быть выражена в виде письменного заявления.

При создании общины малочисленных народов ее учредители становятся членами общины малочисленных народов и приобретают соответствующие права и обязанности. Члены общины малочисленных народов обладают равными правами и несут равные обязанности, если иное не предусмотрено Федеральным законом от 20 июля 2000 г. № 104-ФЗ "Об общих принципах организации общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации". Одно лицо может быть членом только одной общины малочисленных народов.

Для целей реализации социальных и экономических прав лиц, относящихся к малочисленным народам, в случаях, предусмотренных законодательством РФ, наряду с членами общины малочисленных народов учитываются члены семьи члена общины малочисленных народов (родственники по прямой нисходящей и восходящей линии (дети, в том числе усыновленные (удочеренные), внуки, родители, дедушки, бабушки), полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, родственники третьей степени родства, а также лица, опекуном или попечителем которых является член общины малочисленных народов).

По решению общего собрания (схода) членов общины малочисленных народов в члены общины могут быть приняты лица, не относящиеся к малочисленным народам, но постоянно проживающие в местах традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности малочисленных народов и осуществляющие традиционную хозяйственную деятельность малочисленных народов.

СЕДЬМУЮ ГРУППУ застрахованных по ОМС лиц (с учетом предусмотренных исключений) составляют неработающие граждане (п.5 ч.1 комментируемой статьи).

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) граждане, получающие страховые пенсии в соответствии с законодательством РФ, являющиеся опекунами или попечителями, исполняющими свои обязанности возмездно по договору об осуществлении опеки или попечительства, в том числе по договору о приемной семье;

з) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах "а"-"е" п.5 ч.1 комментируемой статьи граждане.

Для применения норм п.5 ч.1 комментируемой статьи, а также в целом положений ч.1 комментируемой статьи, следует принимать во внимание аспекты, связанные с занятостью населения, регламентированные Федеральным законом от 12 декабря 2023 г. № 565-ФЗ "О занятости населения в Российской Федерации", часть положений которого вступила в силу с 1 января 2024 г. В полной мере данный закон вступает в силу с 1 января 2025 г., с этой же даты полностью утрачивает силу Закон РФ от 19 апреля 1991 г. № 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации".

В соответствии со ст.3 Федерального закона от 12 декабря 2023 г. № 565-ФЗ "О занятости населения в Российской Федерации" занятыми являются граждане:

1) работающие по трудовому договору, проходящие государственную службу соответствующего вида, муниципальную службу или имеющие иную оплачиваемую работу (службу), кроме граждан, участвующих в оплачиваемых общественных работах, для которых указанные работы не являются подходящей работой, и граждан, работающих членами избирательных комиссий, комиссий референдума с правом решающего голоса не на постоянной (штатной) основе;

2) зарегистрированные в установленном порядке в качестве индивидуальных предпринимателей, а также нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты и иные лица, чья профессиональная деятельность в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию;

3) занятые ведением личного подсобного хозяйства, осуществлением традиционной хозяйственной деятельности, занимающиеся промыслами, в том числе народными художественными промыслами, традиционными промыслами коренных малочисленных народов Российской Федерации, и реализующие произведенную продукцию по договорам;

4) выполняющие работы по договорам гражданско-правового характера, предметами которых являются выполнение работ и (или) оказание услуг, в том числе договорам авторского заказа;

5) избранные, назначенные или утвержденные на оплачиваемую должность;

6) проходящие военную службу по призыву, альтернативную гражданскую службу, пребывающие в добровольческих формированиях, предусмотренных Федеральным законом от 31 мая 1996 г. № 61-ФЗ "Об обороне";

7) временно отсутствующие на рабочем месте в связи с временной нетрудоспособностью, отпуском, прохождением профессионального обучения, получением профессионального образования или дополнительного профессионального образования, приостановкой производства, вызванной забастовкой, призывом на военные сборы, привлечением к мероприятиям, связанным с подготовкой к военной службе (альтернативной гражданской службе), исполнением других государственных или общественных обязанностей или иными уважительными причинами;

8) являющиеся участниками (членами) корпоративных коммерческих организаций;

9) являющиеся членами крестьянского (фермерского) хозяйства.

В силу п.3 ч.1 ст.2 Федерального закона от 12 декабря 2023 г. № 565-ФЗ "О занятости населения в Российской Федерации" (данный пункт применяется с 1 января 2025 г.) безработные граждане - граждане Российской Федерации, признанные безработными в порядке, предусмотренном ст.23 указанного Закона (данная статья также применяется с 1 января 2025 г.).

Решение о признании гражданина, ищущего работу, безработным принимается органом службы занятости субъекта РФ, в котором гражданин имеет регистрацию по месту жительства или месту пребывания, не позднее одиннадцати дней со дня подачи гражданином заявления, указанного в ч.1 ст.22 Федерального закона от 12 декабря 2023 г. № 565-ФЗ "О занятости населения в Российской Федерации". Такое решение принимается органом службы занятости при условии согласования гражданином индивидуального плана содействия занятости, предусмотренного ст.26 указанного Закона, и наличии в органе службы занятости документов и (или) сведений, необходимых для постановки на регистрационный учет гражданина в соответствии с порядком регистрации безработных граждан, установленным Правительством РФ (см. постановление Правительства РФ от 2 ноября 2021 г. № 1909 "О регистрации граждан в целях поиска подходящей работы, регистрации безработных граждан, требованиях к подбору подходящей работы, внесении изменения в постановление Правительства Российской Федерации от 8 апреля 2020 г. № 460, а также о признании утратившими силу некоторых актов и отдельных положений некоторых актов Правительства Российской Федерации").

В отдельную, ВОСЬМУЮ ГРУППУ лиц, застрахованных по ОМС (с учетом предусмотренных исключений), выделены временно пребывающие и осуществляющие трудовую деятельность на территории Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (ч.1.1 комментируемой статьи).

Временно пребывающий в Российской Федерации иностранный гражданин, лицо без гражданства - лицо, находящееся в Российской Федерации на основании визы или прибывшее в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы, и получившее миграционную карту, за исключением случаев, предусмотренных международным договором Российской Федерации, либо временное удостоверение личности лица без гражданства в Российской Федерации, либо свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу, либо удостоверение беженца, либо свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации, но не имеющее вида на жительство, разрешения на временное проживание или разрешения на временное проживание в целях получения образования.

В силу ч.3 ст.19 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" право на медицинскую помощь иностранных граждан, проживающих и пребывающих на территории Российской Федерации, устанавливается законодательством РФ и соответствующими международными договорами РФ. Лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации, пользуются правом на медицинскую помощь наравне с гражданами Российской Федерации, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации.

Об оказании медицинской помощи трудящимся государств-членов Договора о Евразийском экономическом союзе и членам семей см. Приложение № 30 к Договору о Евразийском экономическом союзе (Астана, 29 мая 2014 г.).

Порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам определяется Правительством РФ (см. ч.4 ст.19 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", постановление Правительства РФ от 6 марта 2013 г. № 186 "Об утверждении Правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации", постановление Правительства РФ от 31 октября 2014 г. № 1134 "Об оказании медицинской помощи отдельным категориям лиц") (см. также письмо Минздрава России от 30 сентября 2021 г. № 17-6/И/2-15861 "О соблюдении прав иностранных граждан и лиц без гражданства на охрану здоровья и медицинскую помощь").

О правах и обязанностях застрахованных лиц см. комментарий к ст.16 Закона.

2. Порядок и методика определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета Федерального фонда, бюджетов субъектов РФ и бюджетов территориальных фондов устанавливаются Правительством РФ.

В настоящее время действует постановление Правительства РФ от 9 ноября 2018 г. № 1337 "Об утверждении Правил определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования".

Численность застрахованных лиц, в том числе неработающих, определяется Федеральным фондом совместно с территориальными фондами на основе данных персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды обеспечивают:

а) актуализацию единого регистра застрахованных лиц по состоянию на 1 января текущего года в соответствии с Правилами ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утв. постановлением Правительства РФ от 5 ноября 2022 г. № 1998 "Об утверждении Правил ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования", в том числе отражение в едином регистре застрахованных лиц сведений о работающих застрахованных лицах, - не позднее 15 марта текущего года;

б) расчет численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в соответствии с п.5 и 6 Правил, утв. постановлением Правительства РФ от 9 ноября 2018 г. № 1337, - не позднее 1 апреля текущего года;

в) представление в Федеральный фонд сведений о застрахованных лицах, в том числе неработающих, по состоянию на 1 января текущего года по форме, установленной Федеральным фондом, - не позднее 15 апреля текущего года.

Федеральный фонд обеспечивает:

а) обработку сведений о застрахованных лицах, в том числе неработающих, представленных территориальными фондами в соответствии с подпунктом "в" пункта 3 настоящих Правил, - не позднее 1 мая текущего года;

б) представление в Министерство финансов Российской Федерации данных о численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, - не позднее 15 мая текущего года.

Численность застрахованных лиц, в том числе неработающих, определяемая в целях формирования бюджета территориального фонда, равна количеству лиц, которые являются застрахованными в субъекте Российской Федерации, в том числе в соответствии с п.5(1) Правил, утв. постановлением Правительства РФ от 9 ноября 2018 г. № 1337, по состоянию на 1 января текущего года.

Застрахованные лица (за исключением лиц, указанных в ч.1.1 ст.10 Закона) учитываются территориальными фондами в едином регистре застрахованных лиц как неработающие застрахованные лица при одновременном соблюдении следующих условий:

а) в пользу застрахованных лиц плательщиками страховых взносов, указанными в подп.1 п.1 ст.419 НК РФ, в расчетный период не начислялись выплаты и иные вознаграждения, подлежащие обложению страховыми взносами на обязательное медицинское страхование, либо суммы, не подлежащие обложению такими страховыми взносами;

б) застрахованные лица не являются плательщиками страховых взносов, указанными в подп.2 п.1 ст.419 НК РФ, либо плательщиками, применяющими специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход";

в) сведения о застрахованных лицах отсутствуют в составе персонифицированных сведений о работающих застрахованных лицах, полученных в течение расчетного периода из налоговых органов в соответствии с ч.2 ст.49 Закона.

Лица, указанные в ч.1.1 ст.10 Закона (т.е. временно пребывающие и осуществляющие трудовую деятельность на территории Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со ст.13.5 ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), учитываются территориальными фондами в едином регистре застрахованных лиц как работающие застрахованные лица при одновременном соблюдении следующих условий на 1 января текущего года:

а) подтверждение статуса работающего на основании сведений о фактах начала ими трудовых отношений (действия договоров гражданско-правового характера), полученных из Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации в соответствии ч.2.1 ст.49 Закона;

б) наличие оснований, предусмотренных ч.1.1 ст.16 Закона.

Лица, указанные в ч.1.1 ст.10 Закона, исключаются территориальными фондами из единого регистра застрахованных лиц при наличии одного из следующих условий на 1 января текущего года:

а) утрата статуса работающего на основании сведений о фактах окончания ими трудовых отношений (действия договоров гражданско-правового характера), полученных из Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации в соответствии ч.2.1 ст.49 Закона;

б) отсутствие оснований, предусмотренных ч.1.1 ст.16 Закона.

Численность неработающих застрахованных лиц, определяемая в целях формирования бюджетов субъектов РФ, равна количеству лиц, которые, будучи застрахованными в субъекте РФ по состоянию на 1 января текущего года, в соответствии с п.7 Правил, утв. постановлением Правительства РФ от 9 ноября 2018 г. № 1337, учтены как неработающие.

Комментарий к статье 11. Страхователи

1. Комментируемая статья определяет круг страхователей, являющихся субъектами ОМС. Для применения положений комментируемой статьи следует учитывать корреспондирующие нормы ст.419 НК РФ, в которой обозначены плательщики страховых взносов.

Страхователи делятся на две категории:

1) категория 1 - страхователи для работающих граждан, указанных в п.1-4 ч.1 и ч.1.1 ст.10 Закона;

2) категория 2 - страхователи для неработающих граждан, указанных в п.5 ч.1 ст.10 Закона.

Страхователи для работающих граждан, в свою очередь, разделены на две самостоятельные группы:

1) группа 1 - работодатели - лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (плательщики страховых взносов на ОМС в силу п.1 ст.419 НК РФ):

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) группа 2 - лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой, - индивидуальные предприниматели, адвокаты, медиаторы, нотариусы, занимающиеся частной практикой, арбитражные управляющие, оценщики, патентные поверенные, физические лица, применяющие специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход", и иные лица, занимающиеся в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой. Как плательщики страховых взносов на ОМС такие лица в силу подп.2 п.1 ст.419 НК РФ именуются "плательщиками, не производящими выплат и иных вознаграждений физическим лицам.

Принципиально важным моментом для целей применения положений ч.1 комментируемой статьи в связке с нормами п.1 ст.419 НК РФ является момент определения того, относятся ли самозанятые (т.е. налогоплательщики НПД) к плательщиками страховых взносов (в том числе на ОМС) или нет. Комментируемый Закон (п.2 ч.1 ст.10 и п.2 ч.11) признает самозанятых застрахованными и страхователями по ОМС. Однако самозанятые (в том числе индивидуальные предприниматели, применяющие НПД), являясь страхователями по ОМС, не являются при этом плательщиками страховых взносов (в том числе на ОМС).

В соответствии с ч.2 ст.15 Федерального закона от 27 ноября 2018 г. № 422-ФЗ "О проведении эксперимента по установлению специального налогового режима "Налог на профессиональный доход" выплаты и иные вознаграждения, полученные налогоплательщиками НПД - физическими лицами, не являющимися индивидуальными предпринимателями, подлежащие учету при определении налоговой базы по НПД, не признаются объектом обложения страховыми взносами для плательщиков, указанных в абз.4 подп.1 п.1 ст.419 НК РФ.

Индивидуальные предприниматели, указанные в подп.2 п.1 ст.419 НК РФ, не признаются плательщиками страховых взносов за период применения специального налогового режима НПД (ч.11 ст.2 Федерального закона от 27 ноября 2018 г. № 422-ФЗ "О проведении эксперимента по установлению специального налогового режима "Налог на профессиональный доход").

Об уплате страховых взносов самозанятыми см. также разъяснения, содержащиеся в письмах Минфина России: от 2 октября 2023 г. № 3-11-11/93491, от 18 января 2024 г. № 3-15-05/3441, от 26 августа 2022 г. № 3-04-05/83541.

Также необходимо отметить, что в силу п.2 ст.419 НК РФ, если плательщик относится одновременно к нескольким группам, указанным в п.1 ст.419 НК РФ, то он исчисляет и уплачивает страховые взносы на ОМС отдельно по каждому основанию.

Например:

1) арбитражный управляющий, производящий выплаты и иные вознаграждения физическому лицу по гражданско-правовому договору, предметом которого является оказание юридических услуг, уплачивает страховые взносы на ОМС по двум основаниям - с сумм выплат и иных вознаграждений в пользу указанного физического лица, а также страховые взносы на ОМС страхование за себя. Физическое лицо - исполнитель в данном случае не является плательщиком страховых взносов с суммы данных вознаграждений (письмо Минфина России от 9 августа 2021 г. № 3-04-05/63656);

2) физическое лицо, одновременно осуществляющее деятельность в качестве индивидуального предпринимателя и арбитражного управляющего, исчисляет и уплачивает страховые взносы на ОМС по каждому основанию, то есть как индивидуальный предприниматель и как арбитражный управляющий (письмо Минфина России от 20 марта 2019 г. № 3-15-05/18330, письмо Минфина России от 5 марта 2019 г. № 3-15-05/14182, письмо ФНС России от 15 февраля 2019 г. № БС-3-11/1183@);

3) физическое лицо, одновременно осуществляющее деятельность в качестве индивидуального предпринимателя и патентного поверенного, занимающегося частной практикой, исчисляет и уплачивает страховые взносы на ОМС по каждому основанию, то есть как индивидуальный предприниматель и как патентный поверенный, занимающейся частной практикой (письмо ФНС России от 3 апреля 2019 г. № БС-3-11/3092@);

4) физическое лицо, одновременно осуществляющее деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, осуществляющего деятельность по перевозке грузов специализированными автотранспортными средствами, и являющееся главой КФХ, исчисляет и уплачивает страховые взносы на ОМС по каждому основанию, то есть как индивидуальный предприниматель и как глава КФХ (письмо Минфина России от 17 июня 2020 г. № 3-15-05/52452);

5) нотариусы, занимающиеся частной практикой, и одновременно производящие выплаты и иные вознаграждения в пользу физических лиц в рамках трудовых отношений и по гражданско-правовым договорам, предметом которых являются выполнение работ, оказание услуг, уплачивают страховые взносы на ОМС за себя и за указанных физических лиц (письмо Минфина России от 18 августа 2020 г. № 3-15-05/72306).

База для исчисления страховых взносов для плательщиков, производящих выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, определяется по правилам ст.421 НК РФ. Размер страховых взносов, уплачиваемых плательщиками, не производящими выплат и иных вознаграждений физическим лицам, определяется по правилам ст.430 НК РФ. Порядок исчисления и уплаты страховых взносов, уплачиваемых плательщиками, производящими выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, регламентирован в ст.431 НК РФ, а порядок исчисления и уплаты страховых взносов, уплачиваемых плательщиками, не производящими выплат и иных вознаграждений физическим лицам, - в ст.432 НК РФ.

О правах и обязанностях страхователей см. комментарий к ст.17 Закона.

Для целей налогового законодательства (в том числе уплаты страховых взносов на ОМС) в силу ст.11 НК РФ:

а) под организациями понимаются юридические лица, образованные в соответствии с законодательством РФ (российские организации), а также иностранные юридические лица, компании и другие корпоративные образования, обладающие гражданской правоспособностью, созданные в соответствии с законодательством иностранных государств, международные организации, филиалы и представительства указанных иностранных лиц и международных организаций, созданные на территории Российской Федерации (иностранные организации);

б) под физическими лицами понимаются граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства;

в) индивидуальными предпринимателями признаются физические лица, зарегистрированные в установленном порядке и осуществляющие предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, главы крестьянских (фермерских) хозяйств. При этом установлено, что физические лица, осуществляющие предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, но не зарегистрировавшиеся в качестве индивидуальных предпринимателей в нарушение требований гражданского законодательства РФ, при исполнении обязанностей, возложенных на них НК РФ, не вправе ссылаться на то, что они не являются индивидуальными предпринимателями.

Понятие юридического лица раскрывается в ст.48 ГК РФ, в ст.49 ГК РФ отражены аспекты правоспособности юридического лица. Статья 50 ГК РФ определяет понятие коммерческих и некоммерческих организаций, а также общий перечень организационно-правовых форм, в которых могут быть созданы соответствующие юридические лица.

Юридическое лицо подлежит государственной регистрации в уполномоченном государственном органе в порядке, предусмотренном законом о государственной регистрации юридических лиц (см. Федеральный закон от 8 августа 2001 г. № 129-ФЗ "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей").

Государственная регистрация юридических лиц, являющихся коммерческими организациями, осуществляется ФНС России (см. п.1 Положения о Федеральной налоговой службе. утв. постановлением Правительства РФ от 30 сентября 2004 г. № 506).

Административный регламент предоставления ФНС России государственной услуги по государственной регистрации юридических лиц утвержден приказом Минфина России от 13 января 2020 г. № ММВ-7-14/12@.

Государственная регистрация некоммерческих организаций осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 г. № 129-ФЗ "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей" с учетом установленного Федеральным законом от 12 января 1996 г. № 7-ФЗ "О некоммерческих организациях" порядка государственной регистрации некоммерческих организаций.

Решение о государственной регистрации (об отказе в государственной регистрации) некоммерческой организации принимается Минюстом России (см. подп.2 п.2 Положения о Министерстве юстиции Российской Федерации, утв. Указом Президента РФ от 13 января 2023 г. № 10).

Порядок взаимодействия Минюста России с ФНС России по вопросам государственной регистрации некоммерческих организаций утвержден приказом Минюста России от 30 декабря 2022 г. № 440.

Административный регламент Минюста России по предоставлению государственной услуги по принятию решения о государственной регистрации некоммерческих организаций утвержден приказом Минюста России от 26 сентября 2022 г. № 199.

Административный регламент предоставления Минюстом России государственной услуги по принятию решения о регистрации представительств иностранных религиозных организаций и внесении сведений о филиалах и представительствах международных организаций, иностранных некоммерческих неправительственных организаций в реестр филиалов и представительств международных организаций и иностранных некоммерческих неправительственных организаций утвержден приказом Минюста России от 31 октября 2022 г. № 261.

О возможности государственной регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства в качестве юридического лица см. ст.86.1 ГК РФ. При этом следует учесть, что государственную регистрацию юридических лиц в качестве крестьянских (фермерских) хозяйств, осуществляет ФНС России (см. п.1 Положения о Федеральной налоговой службе, утв. постановлением Правительства РФ от 30 сентября 2004 г. № 506; см. также постановление Правительства РФ от 17 мая 2002 г. № 319 "Об уполномоченном федеральном органе исполнительной власти, осуществляющем государственную регистрацию юридических лиц, крестьянских (фермерских) хозяйств, физических лиц в качестве индивидуальных предпринимателей").

Юридическое лицо считается созданным, а данные о юридическом лице считаются включенными в ЕГРЮЛ со дня внесения соответствующей записи в этот реестр.

О постановке на учет в налоговых органах российских организаций см. раздел I Порядка постановки на учет и снятия с учета в налоговых органах российских организаций, граждан Российской Федерации, не являющихся индивидуальными предпринимателями, индивидуальных предпринимателей, утв. приказом Минфина России от 29 декабря 2020 г. № 329н.

В силу абз.1 п.1 ст.23 ГК РФ гражданин вправе заниматься предпринимательской деятельностью без образования юридического лица с момента государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, за исключением случаев (см. абз.2 п.1 ст.23 ГК РФ), когда в отношении отдельных видов предпринимательской деятельности законом могут быть предусмотрены условия осуществления гражданами такой деятельности без государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (речь, в частности, идет физических лицах, применяющие специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход", которые именуются самозанятыми, см. подробнее об этом комментарий в ч.1 ст.10 Закона).

Согласно ст.2 ГК РФ предпринимательской является самостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность, направленная на систематическое получение прибыли от пользования имуществом, продажи товаров, выполнения работ или оказания услуг лицами, зарегистрированными в этом качестве в установленном законом порядке. Следовательно, ведение предпринимательской деятельности связано с хозяйственными рисками, в связи с чем для отнесения деятельности к предпринимательской существенное значение имеет направленность действий лица на получение прибыли. Самого факта совершения гражданином сделок на возмездной основе для признания гражданина предпринимателем недостаточно.

О наличии в действиях гражданина признаков предпринимательской деятельности могут свидетельствовать, в частности, изготовление или приобретение имущества с целью последующего извлечения прибыли от его использования или реализации, хозяйственный учет операций, связанных с осуществлением сделок, взаимосвязанность всех совершенных гражданином в определенный период сделок.

О признаках, свидетельствующих об осуществлении физическим лицом предпринимательской деятельности, см. подробнее разъяснения, содержащиеся в письме ФНС России от 7 мая 2019 г. № СА-4-7/8614 "О направлении обзора судебной практики по спорам, связанным с квалификацией деятельности физических лиц в качестве предпринимательской в целях налогообложения", Обзор судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 2 (2021), утв. Президиумом Верховного Суда РФ 30 июня 2021 г. (п.45).

К предпринимательской деятельности граждан, осуществляемой без образования юридического лица, соответственно применяются правила ГК РФ, которые регулируют деятельность юридических лиц, являющихся коммерческими организациями, если иное не вытекает из закона, иных правовых актов или существа правоотношения (см. п.3 ст.23 ГК РФ).

В п.5 ст.23 ГК РФ также указано, что граждане вправе заниматься производственной или иной хозяйственной деятельностью в области сельского хозяйства без образования юридического лица на основе соглашения о создании крестьянского (фермерского) хозяйства, заключенного в соответствии с законом о крестьянском (фермерском) хозяйстве. При этом главой крестьянского (фермерского) хозяйства может быть гражданин, зарегистрированный в качестве индивидуального предпринимателя.

Государственную регистрацию физических лиц в качестве индивидуальных предпринимателей осуществляет ФНС России (см. п.1 Положения о Федеральной налоговой службе, утв. постановлением Правительства РФ от 30 сентября 2004 г. № 506). Административный регламент предоставления ФНС России государственной услуги по государственной регистрации физических лиц в качестве индивидуальных предпринимателей утвержден приказом Минфина России от 13 января 2020 г. № ММВ-7-14/12@.

Гражданин получает официальный статус индивидуального предпринимателя с момента внесения о нем сведений в качестве такового в ЕГРИП.

О постановке на учет в налоговых органах индивидуальных предпринимателей см. раздел III Порядка постановки на учет и снятия с учета в налоговых органах российских организаций, граждан Российской Федерации, не являющихся индивидуальными предпринимателями, индивидуальных предпринимателей, утв. приказом Минфина России от 29 декабря 2020 г. № 329н.

Приказом Минфина России от 30 октября 2017 г. № 165н утвержден Порядок ведения Единого государственного реестра юридических лиц и Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, внесения исправлений в сведения, включенные в записи Единого государственного реестра юридических лиц и Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей на электронных носителях, не соответствующие сведениям, содержащимся в документах, на основании которых внесены такие записи (исправление технической ошибки).

О постановке на учет в налоговом органе в качестве плательщика НПД и порядке его уплаты см. письмо Минфина России от 24 февраля 2021 г. № 3-11-11/12548. По вопросу аннулирования постановки на учет в качестве налогоплательщика НПД см. письмо ФНС России от 29 июня 2021 г. № СД-4-3/9056@.

О страхователях, самостоятельно обеспечивающих себя работой (п.2 ч.1 комментируемой статьи), см. подробнее комментарий к ч.1 ст.10 Закона (в частности, комментарий в отношении лиц, включенных в четвертую группу застрахованных по ОМС).

О постановке на учет в налоговых органах граждан Российской Федерации, не являющихся индивидуальными предпринимателями, см. раздел II Порядка постановки на учет и снятия с учета в налоговых органах российских организаций, граждан Российской Федерации, не являющихся индивидуальными предпринимателями, индивидуальных предпринимателей, утв. приказом Минфина России от 29 декабря 2020 г. № 329н (см. также комментарий к ч.1 ст.10 Закона).

Для целей применения норм ч.1 комментируемой статьи также следует принимать во внимание правовой статус страхователей по ОМС, который позволяет им выступать в качестве работодателей и производить выплаты и иные вознаграждения физическим лицам в рамках трудовых отношений.

Работодатель - физическое лицо либо юридическое лицо (организация), вступившее в трудовые отношения с работником. В случаях, предусмотренных федеральными законами, в качестве работодателя может выступать иной субъект, наделенный правом заключать трудовые договоры.

В соответствии со ст.20 ТК РФ:

1) к работодателям - физическим лицам - индивидуальным предпринимателям, относятся физические лица, зарегистрированные в установленном порядке в качестве индивидуальных предпринимателей и осуществляющие предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, а также частные нотариусы, адвокаты, учредившие адвокатские кабинеты, и иные лица, чья профессиональная деятельность в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию, вступившие в трудовые отношения с работниками в целях осуществления указанной деятельности.

Обратим внимание, что в данном случае речь идет именно о таких индивидуальных предпринимателях, которые являются плательщиками страховых взносов на ОМС не в отношении самих себя, а в отношении иных физических лиц, которые получают вознаграждение за свою трудовую деятельность у таких индивидуальных предпринимателей;

2) к работодателям - физическим лицам, не являющимся индивидуальными предпринимателями, - относятся физические лица, вступающие в трудовые отношения с работниками в целях личного обслуживания и помощи по ведению домашнего хозяйства.

Права и обязанности работодателя в трудовых отношениях осуществляются:

а) физическим лицом, являющимся работодателем;

б) органами управления юридического лица (организации) или уполномоченными ими лицами, иными лицами, уполномоченными на это в соответствии с федеральным законом, в порядке, установленном ТК РФ, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ, законами и иными нормативными правовыми актами субъектов РФ, нормативными правовыми актами органов местного самоуправления, учредительными документами юридического лица (организации) и локальными нормативными актами.

Следует учесть, что филиал организации не является работодателем. В соответствии со ст.55 ГК РФ филиал является обособленным подразделением юридического лица, правоспособностью юридического лица не обладает, руководитель филиала назначается юридическим лицом и действует на основании его доверенности (см. определение Верховного Суда РФ от 3 ноября 2006 г. № 5-В06-94).

Заключать трудовые договоры в качестве работодателей имеют право физические лица, достигшие возраста восемнадцати лет, при условии наличия у них гражданской дееспособности в полном объеме, а также лица, не достигшие указанного возраста, - со дня приобретения ими гражданской дееспособности в полном объеме.

Физические лица, имеющие самостоятельный доход, достигшие возраста восемнадцати лет, но ограниченные судом в дееспособности, имеют право с письменного согласия попечителей заключать трудовые договоры с работниками в целях личного обслуживания и помощи по ведению домашнего хозяйства.

От имени физических лиц, имеющих самостоятельный доход, достигших возраста восемнадцати лет, но признанных судом недееспособными, их опекунами могут заключаться трудовые договоры с работниками в целях личного обслуживания этих физических лиц и помощи им по ведению домашнего хозяйства.

Несовершеннолетние в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет, за исключением несовершеннолетних, приобретших гражданскую дееспособность в полном объеме, могут заключать трудовые договоры с работниками при наличии собственных заработка, стипендии, иных доходов и с письменного согласия своих законных представителей (родителей, опекунов, попечителей).

В соответствии с ч.2 ст.22 ТК РФ на работодателей (вне зависимости от их статуса) возложена обязанность осуществлять обязательное социальное страхование работников в порядке, установленном федеральными законами. В данном случае речь идет также и об ОМС.

2. Страхователями для неработающих граждан, указанных в п.5 ч.1 ст.10 Закона, являются:

1) органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ (см., например, Указ Президента Республики Саха (Якутия) от 19 января 2012 г. № 1188 "О страхователе в сфере обязательного медицинского страхования для неработающего населения Республики Саха (Якутия)", постановление Правительства Челябинской области от 26 января 2011 г. № 7-П "О страхователе при обязательном медицинском страховании неработающего населения Челябинской области", постановление правительства Тульской области от 5 августа 2014 г. № 389 "Об определении уполномоченного органа исполнительной власти Тульской области на осуществление полномочий страхователя по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Тульской области" и др.);

2) иные организации, определенные Правительством РФ.

Указанные нормы согласуются с положениями Федерального закона от 21 декабря 2021 г. № 414-ФЗ "Об общих принципах организации публичной власти в субъектах Российской Федерации", в п.48 ч.1 ст.44 которого закреплено, что к полномочиям органов государственной власти субъекта РФ по предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов РФ, осуществляемым данными органами самостоятельно за счет средств бюджета субъекта РФ (за исключением субвенций из федерального бюджета), относится решение вопросов осуществления уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения.

Так, например, страхователем по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения города Москвы выступает Департамент здравоохранения города Москвы (см. п.4.3.2 Положения о Департаменте здравоохранения города Москвы, утв. постановлением Правительства Москвы от 22 августа 2012 г. № 425-ПП).

Страхователем для неработающих граждан, имеющих место жительства в Московской области, является Министерство здравоохранения Московской области (см. п.13 Положения о Министерстве здравоохранения Московской области, утв. постановлением Правительства Московской области от 17 октября 2007 г. № 790/28).

В Ленинградской области осуществление функций страхователя неработающих граждан от имени Правительства Ленинградской области, в том числе уплату взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан, возложено на Комитет по здравоохранению Ленинградской области (см. п.3.4 Положения о Комитете по здравоохранению Ленинградской области, утв. постановлением Правительства Ленинградской области от 29 декабря 2012 г. № 462).

Размер страхового взноса на ОМС неработающего населения определяется в порядке, предусмотренном ст.23 комментируемого Закона.

Правила регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 23 декабря 2010 г. № 1168н "Об утверждении Порядка регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования".

Комментарий к статье 12. Страховщик

1. Комментируемая статья посвящена определению статуса страховщика по ОМС, которым в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования является ФФОМС.

ФФОМС создан для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.

ФФОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией РФ, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента РФ, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ, нормативными правовыми актами уполномоченного федерального органа исполнительной власти (в частности, Минздрава России), а также Уставом, утвержденным постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. № 857.

ФФОМС является некоммерческой организацией (ч.2 комментируемой статьи). Согласно п.3 Устава ФФОМС создан в виде государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения.

Как самостоятельное юридическое лицо ФФОМС имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, лицевые счета в органах Федерального казначейства, счета в учреждениях Центрального банка России и других кредитных организациях, гербовую печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца.

Федеральный фонд имеет геральдический знак - эмблему, согласованную с Геральдическим советом при Президенте Российской Федерации и представляющую собой равноконечный крест белого цвета. Окантовка креста - красного цвета. На центральную часть креста наложен круглый медальон. В центре медальона - кадуцей. Поле медальона - белого цвета. Окантовка медальона и кадуцей - красного цвета.

Федеральный фонд вправе иметь также флаг и вымпел, учреждаемые Федеральные фондом по согласованию с Геральдическим советом при Президенте Российской Федерации.

2. В соответствии с Уставом, утв. постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. № 857, и комментируемым Законом ФФОМС осуществляет следующие полномочия:

1) участвует в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

2) аккумулирует средства ОМС и управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Минздравом России;

3) осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС в рамках базовой программы ОМС;

4) предоставляет субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов ОМС для финансового обеспечения осуществления полномочий, переданных в соответствии с ч.1 ст.6 комментируемого Закона;

5) согласовывает структуру территориальных фондов ОМС, назначение на должность и освобождение от должности руководителей территориальных фондов ОМС, а также нормативы расходов на обеспечение выполнения территориальными фондами ОМС своих функций;

6) получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на ОМС, необходимую информацию для осуществления ОМС;

7) имеет право начислять в соответствии со ст.25 комментируемого Закона и взыскивать в судебном порядке со страхователей для неработающих граждан недоимку по страховым взносам на ОМС неработающего населения, штрафы и пени в судебном порядке;

8) осуществляет контроль за уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, в том числе проводит проверку деятельности территориальных фондов ОМС по выполнению функций администратора доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения;

9) устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и порядок ведения отчетности оказанной медицинской помощи по ОМС;

10) осуществляет иные полномочия (см. подробнее комментарий к ст.33 Закона).

Формирование и исполнение бюджета ФФОМС осуществляется в соответствии с бюджетным законодательством РФ.

Имущество ФФОМС является федеральной собственностью и закрепляется за ним на праве оперативного управления. Право оперативного управления имуществом прекращается по основаниям и в порядке, предусмотренном гражданским законодательством РФ.

ФФОМС ежегодно составляет и представляет в Минздрав России проект бюджета ФФОМС на очередной финансовый год и плановый период и проект отчета об исполнении бюджета, а также бюджетную отчетность, составляемую в порядке, установленном Министерством финансов Российской Федерации.

Предельная штатная численность и фонд оплаты труда работников ФФОМС устанавливаются Правительством РФ (см. постановление Правительства РФ от 29 декабря 2008 г. № 1060 "Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования").

Управление ФФОМС осуществляется коллегиальным органом - правлением и постоянно действующим исполнительным органом - председателем ФФОМС (см. подробнее об этом комментарий к ст.33 Закона).

Текущий контроль за деятельностью Федерального фонда осуществляет правление Федерального фонда. Контроль за исполнением бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. Порядок организации проверок деятельности Федерального фонда устанавливается Минздравом России (см. приказ Минздрава России от 13 июня 2013 г. № 376н "Об организации плановых проверок деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования").

Ликвидация и реорганизация ФФОМС осуществляется в случае принятия соответствующего федерального закона и проводится в соответствии с гражданским законодательством РФ. Документы постоянного хранения Федерального фонда в случае его ликвидации передаются на государственное хранение в установленном порядке. В случаях изменения функций ФФОМС, формы собственности, ликвидации или прекращения работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, ФФОМС обязан принять меры по обеспечению защиты этих сведений и их носителей в соответствии с законодательством РФ о государственной тайне.

Комментарий к статье 13. Территориальные фонды

1. ТФОМС в силу ст.9 Закона относятся к числу участников обязательного медицинского страхования. Комментируемая статья определяет статус таких фондов в системе обязательного медицинского страхования.

ТФОМС действуют как самостоятельные юридические лица - некоммерческие организации, созданные субъектами РФ в соответствии с комментируемым Законом для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ.

Все ТФОМС на территории России осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством РФ, соответствующего субъекта РФ, а также на основании положения, разработанного в соответствии с Типовым положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 3 октября 2023 г. № 524н.

Основными задачами ТФОМС являются:

обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе ОМС;

обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС;

создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;

обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика.

2. ТФОМС осуществляют отдельные полномочия страховщика:

1) в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС в соответствии с Законом;

2) в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.

Подробнее о полномочиях ТФОМС в качестве страховщика см. комментарий к ст.34 Закона.

3. Средства бюджета территориального фонда не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы Российской Федерации и изъятию не подлежат.

Имущество ТФОМС, приобретенное за счет средств ОМС, является государственной собственностью соответствующего субъекта РФ и используется территориальным фондом на праве оперативного управления.

Управление ТФОМС осуществляется директором. Директор территориального фонда назначается на должность и освобождается от должности высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ по согласованию с ФФОМС.

Директор территориального фонда ОМС организует и осуществляет общее руководство текущей деятельностью территориального фонда ОМС, несет персональную ответственность за ее результаты, подотчетен правлению территориального фонда ОМС.

ТФОМС в своей деятельности подотчетен высшему исполнительному органу государственной власти субъекта РФ и ФФОМС.

Положение о ТФОМС утверждается высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ (см. например, постановление Правительства Московской области от 18 мая 2011 г. № 456/18 "О Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Московской области", постановление Правительства Ленинградской области от 23 мая 2024 г. № 327 "Об утверждении Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Ленинградской области").

4. Для реализации установленных полномочий ТФОМС могут создавать филиалы и представительства.

Так, например, территориальный фонде ОМС Ленинградской области имеет следующие филиалы (см. п.22 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Ленинградской области, утв. постановлением Правительства Ленинградской области от 23 мая 2024 г. № 327, URL: https://www.lofoms.spb.ru/structure):

1) межрайонный Волховский филиал (осуществляет работу на территории Волховского, Тихвинского, Бокситогорского, Киришского, Лодейнопольского, Подпорожского муниципальных районов);

2) межрайонный Всеволожский филиал;

3) межрайонный Гатчинский филиал (осуществляет работу на территории Гатчинского и Лужского муниципальных районов);

4) межрайонный Кингисеппский филиал (осуществляет работу на территории Кингисеппского, Сланцевского, Волосовского, Сосновоборского, Ломоносовского муниципальных районов).

Комментарий к статье 14. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

1-3. В комментируемой статье законодатель определяет правовой статус СМО, с последующей детализаций их прав и обязанностей в ст.19 Закона (см. комментарий к данной статье).

К числу основных особенностей страховой медицинской организации, закрепленных в комментируемой статье (см. ч.1, 2, 3) можно отнести следующие.

Во-первых, это страховая организация, т.е. организация, прошедшая процедуру государственной регистрации, имеющая в соответствии со своими учредительными документами право заниматься страховой деятельностью. В широком смысле страховая деятельность (страховое дело) - сфера деятельности страховщиков по страхованию, перестрахованию, взаимному страхованию, а также страховых брокеров по оказанию услуг, связанных со страхованием, с перестрахованием (см. ст.2 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации").

Страховые медицинские организации могут быть только юридическим лицами. Осуществлять деятельность СМО не вправе физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей. Указание на соответствующую организационно-правовую форму включается в наименование страховой медицинской организации.

Важно учитывать и тот факт, что страховые медицинские организации, наряду с другими субъектами страхового дела (иными страховыми организациями, иностранными страховыми организациями, обществами взаимного страхования и страховыми брокерами, см. п.2 ст.4.1 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации"), в силу п.9 ч.1 ст.76.1 Федерального закона от 10 июля 2002 г. № 86-ФЗ "О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)" являются некредитными финансовыми организациями.

Во-вторых, страховая медицинская организация обязана иметь лицензию. Для осуществления обязательного медицинского страхования СМО получает лицензию не на медицинскую деятельность, а на проведение обязательного медицинского страхования. Особенности лицензирования деятельности СМО определяются Правительством РФ.

Лицензирование деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования производится Центральным банком Российской Федерации (орган страхового надзора) с учетом следующих особенностей:

1) соискатель лицензии на осуществление страхования в части ОМС представляет в орган страхового надзора сведения и документы, предусмотренные п.3 ст.32 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации", при этом в заявлении о предоставлении лицензии указываются субъекты РФ, на территориях которых соискатель лицензии предполагает осуществлять деятельность в сфере ОМС;

2) в лицензии указываются субъекты РФ, на территориях которых СМО вправе осуществлять деятельность в сфере ОМС;

3) при осуществлении функций по контролю и надзору за деятельностью СМО - участников ОМС орган страхового надзора взаимодействует с ФФОМС и ТФОМС.

Действующий порядок лицензирования установлен постановлением Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. № 1227 "Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации".

В-третьих, страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию. Соответственно, в уставе такой организации не может быть предусмотрено право заниматься любым иным видом деятельности, даже связанным с обязательным и добровольным медицинским страхованием, например, право заниматься медицинской деятельностью.

В-четвертых, в состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской организации не вправе входить работники:

а) федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения;

б) органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения;

в) органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения;

г) ФФОМС и ТФОМС;

д) медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по ОМС.

Таким образом, законодательно установлены определенные ограничения для учредителей и органов управления СМО, и тем самым подчеркивается статус страховой медицинской организации как независимой, самостоятельной организации.

4-5. Положениями ч.4, 5 комментируемой статьи установлены требования в части ведения СМО учета доходов и расходов, собственных средств и средств ОМС.

Страховые медицинские организации ведут раздельный учет:

1) доходов и расходов по операциям со средствами ОМС и средствами добровольного медицинского страхования с учетом особенностей, установленных нормативными актами Банка России, и Федерального фонда, в пределах своей компетенции;

2) собственных средств и средств ОМС, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

В настоящее время действует положение Банка России от 28 декабря 2015 г. № 526-П, которым утвержден "Отраслевой стандарт бухгалтерского учета "Порядок составления бухгалтерской (финансовой) отчетности страховых организаций и обществ взаимного страхования". Однако важно учесть, что указанный документ утрачивает силу с 1 января 2025 г. в связи с изданием указания Банка России от 6 июля 2020 г. № 5494-У.

С 1 января 2025 г. применению подлежит положение Банка России от 1 августа 2022 г. № 803-П "О Плане счетов бухгалтерского учета для некредитных финансовых организаций, бюро кредитных историй, кредитных рейтинговых агентств и порядке его применения".

Некредитные финансовые организации (в том числе и страховые медицинские организации) должны вести бухгалтерский учет в соответствии с Планом счетов бухгалтерского учета для некредитных финансовых организаций (приложение 1 к положению Банка России от 1 августа 2022 г. № 803-П) и Порядком применения Плана счетов бухгалтерского учета для некредитных финансовых организаций (приложение 2 к положение Банка России от 1 августа 2022 г. № 803-П).

При применении положения Банка России от 1 августа 2022 г. № 803-П некредитные финансовые организации должны руководствоваться также Международными стандартами финансовой отчетности (МСФО) и Разъяснениями МСФО, введенными в действие на территории Российской Федерации в соответствии с постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2011 г. № 107 "Об утверждении Положения о признании Международных стандартов финансовой отчетности и Разъяснений Международных стандартов финансовой отчетности для применения на территории Российской Федерации", а также ч.12 ст.21 Федерального закона от 6 декабря 2011 г. № 402-ФЗ "О бухгалтерском учете" (см. также приказ Минфина России от 28 декабря 2015 г. № 217н "О введении Международных стандартов финансовой отчетности и Разъяснений Международных стандартов финансовой отчетности в действие на территории Российской Федерации и о признании утратившими силу некоторых приказов (отдельных положений приказов) Министерства финансов Российской Федерации").

В силу п.5 положения Банка России от 6 июля 2020 № 728-П годовая и промежуточная бухгалтерские (финансовые) отчетности должны раскрываться страховой организацией в следующих формах:

форма 0420125 "Бухгалтерский баланс страховой организации" (приложение 1 к положению Банка России от 6 июля 2020 г. № 728-П) (форма 420125);

форма 0420126 "Отчет о финансовых результатах страховой организации" (приложение 2 к положению Банка России от 6 июля 2020 г. № 728-П) (форма 420126);

приложения к форме 420125 и форме 420126:

форма 0420127 "Отчет об изменениях капитала страховой организации" (приложение 3 к положению Банка России от 6 июля 2020 г. № 728-П) (форма 420127);

форма 0420128 "Отчет о движении денежных средств страховой организации" (приложение 4 к положению Банка России от 6 июля 2020 г. № 728-П) (форма 420128);

примечания к бухгалтерской (финансовой) отчетности страховщика (приложение 10 к положению Банка России от 6 июля 2020 г. № 728-П).

Положение Банка России от 6 июля 2020 г. № 728-П "О формах раскрытия информации в бухгалтерской (финансовой) отчетности страховых организаций и обществ взаимного страхования и порядке группировки счетов бухгалтерского учета в соответствии с показателями бухгалтерской (финансовой) отчетности" подлежит применению также с 1 января 2025 г.

6. В силу ч.6 комментируемой статьи средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, признаются средствами целевого финансирования. Для осуществления операций с целевыми средствами страховые медицинские организации открывают отдельные банковские счета в кредитных организациях, соответствующих требованиям, которые устанавливаются Правительством РФ.

Целевой характер направления денежных средств означает, что денежные средства могут быть направлены исключительно на оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями застрахованным лицам.

СМО имеют право открывать банковские счета для осуществления операций с целевыми средствами не в любых банках. Кредитные организации (банки), с которыми СМО заключают договоры банковского счета (ст.845 ГК РФ), должны соответствовать требованиям, установленным постановлением Правительства РФ от 7 марта 2015 г. № 204 "Об установлении требований к кредитным организациям, в которых страховые медицинские организации открывают отдельные банковские счета для осуществления операций со средствами целевого финансирования".

Требования направлены на обеспечение финансовой стабильности кредитной организации и состоят в следующем:

наличие генеральной лицензии Центробанка России на осуществление банковских операций;

наличие собственных средств (капитала) в размере не менее 10 млрд. рублей по имеющейся в Центральном банке РФ отчетности на день проверки соответствия кредитной организации требованиям, либо нахождение кредитной организации под прямым или косвенным контролем Центрального банка РФ или Российской Федерации (кредитная организация включена в перечень кредитных организаций, размещаемый Центробанком России на своем официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет").

7. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании:

1) договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (см. приказ Минздрава России от 26 октября 2022 г. № 703н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования"), который заключатся между ТФОС и СМО. По указанному договору ТФОМС принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере ОМС, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (см. подробнее о заключении такого договора комментарий к ст.38 Закона);

2) договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (см. приказ Минздрава России от 30 декабря 2020 г. № 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"), который заключается (как это следует из преамбулы указанной типовой формы договора и ч.1 ст.39 Закона) между ТФОМС, СМО и медицинской организацией (см. подробнее о заключении такого договора комментарий к ст.39 Закона).

8. В ч.8 комментируемой статьи закреплено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством РФ и условиями этих договоров.

Положениями ст.937 ГК РФ, в частности, установлено, лицо, в пользу которого по закону должно быть осуществлено обязательное страхование, вправе, если ему известно, что страхование не осуществлено, потребовать в судебном порядке его осуществления лицом, на которое возложена обязанность страхования.

Если лицо, на которое возложена обязанность страхования, не осуществило его или заключило договор страхования на условиях, ухудшающих положение выгодоприобретателя по сравнению с условиями, определенными законом, оно при наступлении страхового случая несет ответственность перед выгодоприобретателем на тех же условиях, на каких должно было быть выплачено страховое возмещение при надлежащем страховании.

Суммы, неосновательно сбереженные лицом, на которое возложена обязанность страхования, благодаря тому, что оно не выполнило эту обязанность либо выполнило ее ненадлежащим образом, взыскиваются по иску государственных органов, осуществляющих надзор в соответствующей сфере деятельности, в доход Российской Федерации с начислением на эти суммы процентов в соответствии со ст.395 ГК РФ.

Обратим внимание, что в приложении № 2 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 26 октября 2022 г. № 703н, содержится Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по указанному договору.

9. Информация, касающаяся деятельности СМО, является гласной и должна быть доведена до сведения широкого круга лиц.

Страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования (см. раздел XIV Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н), размещают на собственных официальных сайтах в сети "Интернет", опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством РФ (см. ст.10 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации") способами следующую информацию:

1) о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;

2) о руководителях, об акционерах (участниках, членах);

3) о финансовых результатах деятельности;

4) об опыте работы;

5) о количестве застрахованных лиц всего, в том числе в субъектах РФ на начало текущего года;

6) о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ;

7) о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

8) о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи;

9) о правах застрахованных лиц в сфере ОМС, в том числе о праве выбора или замены страховой медицинской организации;

10) о правах застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача;

11) о выявленных нарушениях в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:

прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача;

организации работы медицинской организации;

этики и деонтологии;

качества медицинской помощи;

лекарственного обеспечения;

в части взимания с застрахованных лиц платы за медицинскую помощь, включенную в программу ОМС;

отказ в оказании медицинской помощи, включенной в программу ОМС;

12) о порядке получения полиса ОМС, в том числе:

форму заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации;

форму заявления о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса;

адреса и режим работы пунктов выдачи полисов;

способы подачи заявления;

адреса официальных сайтов страховых медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страхования субъекта РФ;

номера телефонов и адреса электронной почты справочной службы страховой медицинской организации, участвующей в сфере обязательного медицинского страхования субъекта РФ;

перечень документов, необходимых для получения полиса;

порядок обжалования решений, действий или бездействия работников при выдаче полисов;

номера телефонов и адреса электронной почты подразделений по организации защиты прав застрахованных лиц страховых медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и территориального фонда;

13) об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с комментируемым Законом;

14) информацию, размещенную органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья на официальном сайте в сети "Интернет":

о медицинских организациях, в которых граждане могут пройти профилактические медицинские осмотры, включая диспансеризацию;

о возможности прохождения профилактических медицинских осмотров, включая диспансеризацию, в том числе в вечерние часы и в субботу;

о возможности дистанционной записи на медицинские исследования.

Информация размещается непосредственно на официальном сайте страховой медицинской организации в форме инфографики, мультимедиа, гипертекстовой форме, документа в электронной форме, графической форме, форме открытых данных и базы данных, в виде активных ссылок, при активации которых пользователь получает доступ к страницам сайта, содержащим соответствующую информацию.

При размещении информации в гипертекстовой форме обеспечивается возможность поиска и копирования фрагментов текста средствами веб-обозревателя. При размещении информации в форме электронного документа обеспечивается возможность ее сохранения на технических средствах пользователей, допускающая после сохранения поиск и копирование произвольного фрагмента текста средствами соответствующей программы для просмотра.

Информация в форме открытых данных размещается в формате CSV, XML, RDF либо в ином формате, позволяющем осуществлять автоматизированную обработку информации.

Способы размещения информации должны обеспечивать возможность пользователю распечатать на бумажном носителе информацию: о порядке получения полиса, об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с комментируемым Законом, о правах застрахованных лиц в сфере ОМС, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ, о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.

Размещаемая на официальном сайте страховой медицинской организации информация подлежит актуализации не позднее трех рабочих дней с момента ее изменения.

Опубликование в средствах массовой информации (включая электронные) соответствующей информации осуществляется страховой медицинской организацией не реже одного раза в год. Максимальное число публикаций не ограничено. Страховые медицинские организации хранят экземпляры или электронные версии публикаций не менее трех лет.

При размещении на официальном сайте страховой медицинской организации или в средствах массовой информации, включая электронные, персональных данных необходимо учитывать требования законодательства РФ, определяющие необходимость получения согласия субъекта персональных данных на их опубликование в открытых источниках.

Размещению на официальном сайте страховой медицинской организации и средствах массовой информации не подлежит информация, содержащая государственную или иную охраняемую в соответствии с законодательством РФ тайну.

Страховые медицинские организации в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи (см. раздел XV Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н; письмо ФФОМС от 26 февраля 2021 г. № 00-10-30-04/1101 (вместе с "Методическими Рекомендациями по взаимодействию участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи")).

Следует принять во внимание, что до 31 декабря 2024 г. не применяются санкции за не опубликование информации в части состава учредителей, руководителей страховых медицинских организаций, а также в части финансовых результатов деятельности (см. письмо Минздрава России от 5 апреля 2023 г. № 31-1/И/2-5638, ФФОМС от 30 марта 2023 г. № 00-10-30-3-06/4616, письмо Минздрава России от 10 января 2024 г. № 31-1/И/2-129, ФФОМС от 19 декабря 2023 г. № 00-10-30-3-06/21686).

10. В ч.10 комментируемой статьи определено, что СМО включается в реестр СМО, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Здесь необходимо принять во внимание, что ведение реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования субъекта РФ, осуществляется ТФОМС в соответствии с п.14 ч.7 ст.34 комментируемого Закона. Реестры страховых медицинских организаций субъектов РФ являются сегментами единого реестра страховых медицинских организаций.

Ведение единого реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, осуществляется ФФОМС в соответствии с п.9 ч.8 ст.33 комментируемого Закона.

Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра страховых медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования (см. раздел VI Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н).

Реестр страховых медицинских организаций содержит следующие сведения:

1) код субъекта РФ по ОКАТО, в котором расположена страховая медицинская организация, в соответствии с Уведомлением об идентификационных кодах по общероссийским классификаторам технико-экономической и социальной информации (ОК ТЭИ);

2) код страховой медицинской организации в кодировке единого реестра страховых медицинских организаций (реестровый номер);

3) код причины постановки на учет (КПП), для филиалов (представительств) страховых медицинских организаций в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения;

4) идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);

5) государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (далее - ОГРН);

6) полное и сокращенное (при наличии) наименования страховой медицинской организации (филиала/представительства) в соответствии с ЕГРЮЛ;

7) об организационно-правовой форме и код организационно-правовой формы страховой медицинской организации в соответствии с Уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ;

8) головная организация, филиал (представительство);

9) место нахождения и адрес страховой медицинской организации;

10) фактический адрес страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ;

11) место нахождения и адрес филиала (представительства) страховой медицинской организации на территории субъекта РФ в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ;

12) фамилию, имя, отчество (при наличии), телефон и факс руководителя, адрес электронной почты;

13) фамилию, имя, отчество (при наличии), телефон и факс, адрес электронной почты руководителя филиала (представительства) страховой медицинской организации на территории субъекта РФ;

14) сведения о лицензии на осуществление страхования по виду деятельности - обязательное медицинское страхование (номер, дата выдачи и окончания срока действия);

15) дату включения страховой медицинской организации в реестр страховых медицинских организаций;

16) дату исключения страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций;

17) причину исключения страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций;

18) численность застрахованных лиц страховой медицинской организацией в субъекте РФ на дату подачи уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Основанием для включения в реестр СМО является уведомление, которое направляется СМО в ТФОМС до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС (см. форму такого уведомления в приложении 5 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, направленным письмом ФФОМС от 30 декабря 2011 г. № 9161/30-1/и).

Страховая медицинская организация может направить уведомление как на бумажном носителе, так и в электронном виде. Уведомление на электронных носителях или путем передачи по телекоммуникационным каналам связи с соблюдением требований по технической защите конфиденциальной информации направляется через официальный сайт ТФОМС.

Уведомление должно содержать следующую информацию:

1) полное и сокращенное (при наличии) наименования страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ;

2) полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала (представительства) страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ;

3) место нахождения и адрес страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ;

4) место нахождения и адрес филиала (представительства) страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ;

5) КПП (для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения);

6) индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) (для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения);

7) государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН);

8) организационно-правовая форма страховой медицинской организации и код организационно-правовой формы (ОКОПФ) в соответствии с Уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ;

9) фамилию, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты;

10) фамилию, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала (представительства), адрес электронной почты;

11) сведения о лицензии на осуществление страхования по виду деятельности - обязательное медицинское страхование (номер, дата выдачи, дата окончания действия);

12) численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления;

13) сведения о возможности выполнения страховой медицинской организацией информационного сопровождения застрахованных лиц.

ТФОМС проверяет представленное страховой медицинской организацией уведомление на наличие соответствующих сведений.

В случае направления уведомления в электронном виде страховая медицинская организация в течение 7 рабочих дней с даты его направления представляет в ТФОМС копии документов, заверенные подписью руководителя страховой медицинской организации и печатью страховой медицинской организации, подтверждающие сведения, указанные в уведомлении:

1) выписку из ЕГРЮЛ;

2) свидетельство о постановке на учет в налоговом органе;

3) лицензию или выписку из реестра лицензий в отношении лицензии на осуществление страхования по виду деятельности - обязательное медицинское страхование;

4) для филиалов (представительств) доверенность на руководителя, положение о филиале (представительстве), свидетельство о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения обособленного подразделения.

При представлении уведомления на бумажном носителе одновременно представляются копии данных документов (выписка из реестра лицензий в отношении лицензии на осуществление страхования по виду деятельности - обязательное медицинское страхование).

В день получения перечисленных документов ТФОМС осуществляет их проверку, в том числе на соответствие сведениям, указанным в уведомлении, при установлении соответствия вносит данную страховую медицинскую организацию в реестр страховых медицинских организаций с присвоением реестрового номера и размещает на своем официальном сайте соответствующие сведения. Представитель страховой медицинской организации вправе присутствовать при проверке соответствия документов и сведений, указанных в уведомлении.

Присвоенный страховой медицинской организации реестровый номер ТФОМС не позднее двух рабочих дней с даты присвоения направляет на указанный в уведомлении страховой медицинской организации адрес электронной почты.

При выявлении несоответствия сведений, указанных в уведомлении, представленным СМО документам ТФОМС уведомляет страховую медицинскую организацию о несоответствии.

Страховая медицинская организация вносит необходимые уточнения в уведомление с учетом срока, установленного ч.10 комментируемой статьи.

В случае изменения следующих сведений о страховой медицинской организации (КПП, ИНН, полное и сокращенное (при наличии) наименования страховой медицинской организации (филиала/представительства) в соответствии с ЕГРЮЛ, место нахождения и адрес страховой медицинской организации, фактический адрес страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ; место нахождения и адрес филиала (представительства) страховой медицинской организации на территории субъекта РФ в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ) СМО в течение 2 рабочих дней с даты этих изменений направляет в ТФОМС в письменной форме новые сведения для актуализации реестра страховых медицинских организаций, с представлением документов, подтверждающих изменения.

В случае изменения сведений о страховой медицинской организации, содержащихся в реестре страховых медицинских организаций субъекта РФ, в результате реорганизации страховой медицинской организации в форме преобразования, а также в форме присоединения к страховой медицинской организации, не включенной в реестр страховых медицинских организаций субъекта РФ, реорганизованная страховая медицинская организация в течение 2 рабочих дней с даты этих изменений направляет в ТФОМС в письменной форме сведения, необходимые для внесения в реестр страховых медицинских организаций, а также копии документов, подтверждающих такие сведения.

Внесение изменений в сведения, содержащиеся в реестре страховых медицинских организаций, осуществляется ТФОМС в течение 5 рабочих дней со дня представления страховыми медицинскими организациями сведений и документов, подтверждающих эти сведения.

Исключение страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций осуществляется в случаях приостановления либо прекращения действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации, по уведомлению о досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении, непредставления документов в срок, установленный ч.10 комментируемой статьи.

Уведомление о досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении в соответствии с ч.15 ст.38 комментируемого Закона направляется страховой медицинской организацией в ТФОМС за три месяца до даты расторжения договора о финансовом обеспечении.

Исключение из реестра страховых медицинских организаций в случаях приостановления либо прекращения действия лицензии или ликвидации страховой медицинской организации осуществляется в день получения ТФОМС сведений, подтверждающих данную информацию, или на установленную ч.10 комментируемой статьи дату при непредставлении страховой медицинской организацией документов в срок.

Исключение из реестра страховых медицинских организаций на основании уведомления, направляемого страховой медицинской организации территориальным фондом, осуществляется не позднее следующего рабочего дня после дня расторжения договора о финансовом обеспечении.

В приложении 6 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, направленным письмом ФФОМС от 30 декабря 2011 г. № 9161/30-1/и, содержится форма уведомления об исключении из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

ФФОМС обеспечивает размещение на своем официальном сайте единого реестра страховых медицинских организаций с указанием следующих сведений:

код страховой медицинской организации в кодировке единого реестра страховых медицинских организаций (реестровый номер);

код причины постановки на учет (КПП), для филиалов (представительств) страховых медицинских организаций в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения;

полное и сокращенное (при наличии) наименования страховой медицинской организации (филиала/представительства) в соответствии с ЕГРЮЛ;

место нахождения и адрес страховой медицинской организации;

фактический адрес страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ;

место нахождения и адрес филиала (представительства) страховой медицинской организации на территории субъекта РФ в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ;

фамилию, имя, отчество (при наличии), телефон и факс руководителя, адрес электронной почты;

фамилию, имя, отчество (при наличии), телефон и факс, адрес электронной почты руководителя филиала (представительства) страховой медицинской организации на территории субъекта РФ;

сведения о лицензии на осуществление страхования по виду деятельности - обязательное медицинское страхование (номер, дата выдачи и окончания срока действия);

дату включения страховой медицинской организации в реестр страховых медицинских организаций.

ТФОМС обеспечивает представление в ФФОМС изменений, внесенных в реестр страховых медицинских организаций, в день внесения данных изменений и размещение на своем официальном сайте реестра страховых медицинских организаций.

ФФОМС в соответствии с п.3 и 6 ч.2 ст.7 комментируемого Закона обеспечивает контроль за соблюдением порядка включения (исключения) страховых медицинских организаций в реестр страховых медицинских организаций и в целях ведения единого реестра страховых медицинских организаций осуществляет проверку ведения территориальным фондом реестра страховых медицинских организаций субъекта РФ, в том числе установленного настоящей главой порядка включения (исключения) страховых медицинских организаций в (из) реестр(а) страховых медицинских организаций, в рамках контроля за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии (см. приказ ФФОМС от 19 декабря 2013 г. № 260 "Об утверждении Порядка осуществления Федеральным фондом обязательного медицинского страхования контроля за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием средств обязательного медицинского страхования").

11. Согласно ч.11 комментируемой статьи в случае отсутствия на территориях субъектов РФ СМО, включенных в реестр СМО, их полномочия осуществляются ТФОМС до дня начала осуществления деятельности СМО, включенных в реестр СМО.

Примером применения данной законодательной нормы является оговорка в ч.7 ст.5 Федерального закона от 17 февраля 2023 г. № 16-ФЗ "Об особенностях правового регулирования отношений в сферах охраны здоровья, обязательного медицинского страхования, обращения лекарственных средств и обращения медицинских изделий в связи с принятием в Российскую Федерацию Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области", где указано, что в течение переходного периода территориальные фонды обязательного медицинского страхования Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области осуществляют полномочия страховых медицинских организаций в соответствии с ч.11 ст.14 комментируемого Закона.

Комментарий к статье 15. Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования

1. Организация охраны здоровья в нашей стране осуществляется тремя системами здравоохранения - государственной, муниципальной и частной. Эффективность работы в сфере охраны здоровья обеспечивается взаимодействием данных систем, которые дополняют друг друга и позволяют улучшить качество медицинской помощи. Необходимость поддержки и развития частной системы здравоохранения закреплена в ст.41 Конституции РФ, в соответствии с которой государство обязано обеспечивать работу не только государственных и муниципальных бюджетных медицинских организаций, но и частного здравоохранения.

В ч.3 ст.29 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определены органы, составляющие государственную систему здравоохранения:

1) федеральные органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья и их территориальные органы. Речь идет о Минздраве России, полномочия и функции которого определены в Положении о Министерстве здравоохранения Российской Федерации (утв. постановлением Правительства РФ от 19 июня 2012 г. № 608), а также о подведомственных Минздрав России субъектах.

Минздрав России осуществляет:

а) координацию и контроль деятельности находящихся в его ведении:

Росздравнадзора (см. постановление Правительства РФ от 30 июня 2004 г. № 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения") (см. официальный сайт: URL: https://roszdravnadzor.gov.ru). Росздравнадзор является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения. Росздравнадзор осуществляет свою деятельность непосредственно и через свои территориальные органы (см. приказ Минздрава России от 13 августа 2020 г. № 844н "Об утверждении типового положения о территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения") во взаимодействии с другими федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления, общественными объединениями и иными организациями. С перечнем территориальных органов Росздравнадзора можно ознакомиться в соответствующем разделе на сайте Росздравнадзора: URL: https://roszdravnadzor.gov.ru/about/structure/territorial;

федеральных государственных учреждений и федеральных государственных унитарных предприятий (информацию о подведомственных организациях см. на сайте Минздрава России: URL: https://minzdrav.gov.ru/ministry/podvedy/info);

б) координацию деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) (см. официальный сайт: URL: https://www.ffoms.gov.ru), который реализует государственную политику в области ОМС граждан как составной части государственного социального страхования. ФФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением. Территориальные фонды ОМС - некоммерческие организации, созданные субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ. С перечнем территориальных фондов ОМС можно ознакомиться в соответствующем разделе на сайте ФФОМС: URL: https://www.ffoms.gov.ru/system-oms/territorial-funds/;

2) исполнительные органы государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья, органы управления в сфере охраны здоровья иных федеральных органов исполнительной власти (за исключением федеральных органов исполнительной власти, указанных в п.1 ч.2 ст.29 закона). Так, например, в соответствии с Законом Московской области от 14 ноября 2013 г. № 132/2013-ОЗ "О здравоохранении в Московской области" система здравоохранения в Московской области является составной частью государственной системы здравоохранения и включает в себя: центральный исполнительный орган государственной власти Московской области, уполномоченный в сфере здравоохранения; медицинские организации, фармацевтические организации, судебно-экспертные учреждения и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья, находящиеся в собственности Московской области и подведомственные центральному исполнительному органу.

Центральным исполнительным органом Московской области специальной компетенции, осуществляющим исполнительно-распорядительную деятельность на территории Московской области в сфере охраны здоровья населения Московской области, является Министерство здравоохранения Московской области, которое проводит государственную политику, осуществляет межотраслевое управление и координирует деятельность в указанной сфере иных центральных исполнительных органов Московской области и государственных учреждений Московской области, образованных для реализации отдельных функций государственного управления (см. постановление Правительства МО от 17 октября 2007 г. № 790/28 "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Московской области");

3) подведомственные федеральным органам исполнительной власти и исполнительным органам государственной власти субъектов РФ медицинские организации и фармацевтические организации, организации здравоохранения по обеспечению надзора в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, судебно-экспертные учреждения, иные организации и их обособленные подразделения, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.

Следующая ступень системы здравоохранения - это муниципальная система здравоохранения, которую согласно ч.4 ст.29 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" составляют:

1) органы местного самоуправления муниципальных районов, муниципальных округов и городских округов, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья;

2) подведомственные органам местного самоуправления медицинские организации и фармацевтические организации.

Так, например, решением Совета депутатов городского округа Железнодорожный Московской области от 18 января 2012 г. № 04/22 утверждено Положение об отделе по здравоохранению администрации городского округа Железнодорожный, где закреплено, что отдел по здравоохранению Администрации городского округа Железнодорожный является отраслевым органом Администрации городского округа Железнодорожный, который осуществляет свою деятельность как непосредственно, так и во взаимодействии с исполнительными органами государственной власти Московской области, государственными органами и государственными учреждениями Московской области, органами местного самоуправления муниципальных образований Московской области, организациями.

Основными целями отдела по здравоохранению администрации городского округа Железнодорожный являются:

организация оказания на территории города Железнодорожный первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов;

взаимодействие с аптечными организациями по вопросам фармацевтической деятельности и обращения лекарственных средств, отнесенным к компетенции отдела здравоохранения законодательством Российской Федерации, Московской области и нормативно-правовыми актами города Железнодорожный.

Отдел здравоохранению администрации городского округа Железнодорожный вправе осуществлять отдельные государственные полномочия в сфере охраны здоровья граждан, фармацевтической деятельности и обращения лекарственных средств в случае их передачи органам местного самоуправления города Железнодорожный законами Российской Федерации, Московской области.

В соответствии с ч.5 ст.29 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" частную систему здравоохранения составляют создаваемые юридическими и физическими лицами медицинские организации, фармацевтические организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.

Частную система здравоохранения в своем классическом виде базируется на частной медицинской практике с оплатой медицинских услуг за счет средств пациента. Для данной системы характерно предоставление медицинской помощи преимущественно на платной основе, за счет самого потребителя медицинских услуг, отсутствие единой системы государственного медицинского страхования. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является платный рынок медицинских услуг. Эта система опирается на широкое использование рыночных отношений - оплату по рыночным ценам производит сам потребитель медицинской услуги.

В силу ч.1, 2 ст.84 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи. Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.

Отдельные виды высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, оказываются именно медицинскими организациями частной системы здравоохранения (см. ч.4 ст.50.1 комментируемого Закона, приказ Минздрава России от 27 декабря 2019 г. № 1101н "Об утверждении перечня медицинских организаций частной системы здравоохранения, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации", приказ Минздрава России от 11 февраля 2019 г. № 53н "Об утверждении критериев отбора медицинских организаций частной системы здравоохранения, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации").

Закрепляя в п.1 ст.4 комментируемого Закона принцип обеспечения за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС, законодатель предусматривает возможность оказания медицинской помощи:

1) медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС;

2) медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти и оказывающими медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с п.11 ст.5 комментируемого Закона. При этом указанные медицинские организации наделены правом оказывать первичную медико-санитарную помощь и скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь, а также специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС на условиях, предусмотренных ч.2.3 комментируемой статьи.

Комментируемая статья определяет правовой статус медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, закрепляя в ст.20 Закона их права и обязанности.

Общее понятие медицинской организации содержится в п.11 ч.2 ст.2 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", где медицинская организация определена как юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, предоставленной в порядке, установленном законодательством РФ о лицензировании отдельных видов деятельности. В целях указанного Закона его положения, регулирующие деятельность медицинских организаций, распространяются на иные юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность, и применяются к таким организациям в части, касающейся медицинской деятельности. И, кроме того, к медицинским организациям приравнены индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Однако комментируемый Закон дает иное, несколько отличное от приведенного в ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", определение медицинской организации. Для целей комментируемого Закона к медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в соответствии с комментируемым Законом в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (который включает в себя сведения о медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, оказывающих медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с п.11 ст.5 комментируемого Закона, и реестры медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС по территориальным программам ОМС):

1) организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы (см. ст.50 ГК РФ);

2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Таким образом, положениями ч.1 комментируемой статьи законодатель определил два основных критерия медицинской организации в сфере ОМС:

1) наличие права на осуществление медицинской деятельности;

2) включение в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

При этом нужно учесть, что определение права на осуществление медицинской деятельности устанавливается в рамках норм ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", а вот включение в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, осуществляется по нормам комментируемого Закона (см. ч.2, 3, 4 комментируемой статьи).

Установлена отдельная специфика для:

а) медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС;

б) медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, оказывающих медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с п.11 ст.5 комментируемого Закона.

Лицензионные требования, предъявляемые к осуществлению медицинской деятельности, а также перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, утверждаются Правительством РФ (см. ст.8 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"; п.4-6 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утв. постановлением Правительства РФ от 1 июня 2021 г. № 852, и Приложение "Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность" к указанному Положению). Минздравом России утверждается классификатор работ (услуг), предусмотренных приложением к указанному Положению (см. приказ Минздрава России от 19 августа 2021 г. № 866н "Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность").

Сведения о лицензии можно получить, в частности, через сервис "Единый реестр лицензий" на сайте Росздравнадзора (см. URL: https://roszdravnadzor.gov.ru/services/licenses) (ч.1, 2, 5.1-8.1 ст.21 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"; п.1 ч.1 ст.15 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"; подп.5.3.1.8 п.5 Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения, утв. постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 г. № 323; приказ Минздрава России от 19 ноября 2020 г. № 1234н "Об утверждении Порядка ведения единого реестра лицензий, в том числе лицензий, предоставленных органами государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с переданным полномочием по лицензированию отдельных видов деятельности").

Важно учесть и тот факт, что право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское или иное образование в российских организациях, осуществляющих образовательную деятельность, и прошедшие аккредитацию специалиста (см. ст.69, 100 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"; ст.3 Федерального закона от 17 февраля 2023 г. № 16-ФЗ "Об особенностях правового регулирования отношений в сферах охраны здоровья, обязательного медицинского страхования, обращения лекарственных средств и обращения медицинских изделий в связи с принятием в Российскую Федерацию Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области").

Лица, незаконно занимающиеся медицинской деятельностью, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством (см. ч.7 ст.69 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"; ст.235 УК РФ).

Обратим внимание, что разграничить медицинские организации (в том числе по форме их собственности: частная, муниципальная, государственная) помогает Номенклатура медицинских организаций, утв. приказом Минздрава России от 6 августа 2013 г. № 529н.

2. Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного ОМС по территориальным программам ОМС (далее по тексту также - реестр медицинских организаций), как это следует из ч.1 комментируемой статьи, является составным компонентом единого реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС по территориальным программам ОМС, на основании соответствующего уведомления (см. форму такого уведомления в приложении 7 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, направленным письмом ФФОМС от 30 декабря 2011 г. № 9161/30-1/и).

Указанное уведомление направляется медицинской организацией в ТФОМС до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС.

Важно, что территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций.

Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в субъекте РФ могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями.

Уведомление должно содержать следующие сведения:

1) о территориальной программе, на участие в которой медицинская организация подает уведомление;

2) полное и сокращенное (при наличии) наименования медицинской организации в соответствии со сведениями ЕГРЮЛ;

3) фамилию, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии со сведениями ЕГРИП;

4) ИНН медицинской организации (индивидуального предпринимателя) в соответствии со свидетельством о постановке на учет в налоговом органе;

5) КПП медицинской организации в соответствии со свидетельством о постановке на учет в налоговом органе;

6) ОГРН медицинской организации;

7) код организационно-правовой формы медицинской организации в соответствии с Общероссийским классификатором организационно-правовых форм (ОКОПФ);

8) код формы собственности медицинской организации в соответствии с Общероссийским классификатором форм собственности (ОКФС);

9) вид медицинской организации в соответствии с номенклатурой медицинских организаций;

10) адрес медицинской организации в пределах места нахождения медицинской организации; адрес, по которому индивидуальный предприниматель зарегистрирован по месту жительства в установленном законодательством РФ порядке; уникальный номер адреса медицинской организации в пределах места нахождения медицинской организации, адреса, по которому индивидуальный предприниматель зарегистрирован по месту жительства в установленном законодательством РФ порядке, в государственном адресном реестре;

11) адрес электронной почты, номер телефона медицинской организации;

12) фамилию, имя, отчество (при наличии) руководителя и иных лиц медицинской организации, имеющих право действовать от имени медицинской организации без доверенности;

13) банковские реквизиты медицинской организации;

14) сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности:

наименование лицензирующего органа;

адреса мест осуществления медицинской деятельности;

оказываемые медицинские услуги (выполняемые работы);

номер и дата регистрации лицензии на осуществление медицинской деятельности;

15) сведения об обособленных структурных подразделениях медицинской организации, предлагаемых к участию в реализации территориальной программы на соответствующий финансовый год:

полное наименование обособленного структурного подразделения медицинской организации в соответствии со сведениями ЕГРЮЛ;

вид обособленного структурного подразделения медицинской организации в соответствии с номенклатурой медицинских организаций;

адрес обособленного структурного подразделения медицинской организации в пределах места нахождения обособленного структурного подразделения медицинской организации;

уникальный номер адреса обособленного структурного подразделения медицинской организации в пределах места нахождения обособленного структурного подразделения медицинской организации в государственном адресном реестре;

адрес электронной почты, номер телефона обособленного структурного подразделения медицинской организации;

фамилию, имя, отчество (при наличии) руководителя обособленного структурного подразделения медицинской организации;

банковские реквизиты обособленного структурного подразделения медицинской организации (при наличии);

16) сведения об адресах оказания медицинской помощи на территории субъекта РФ, расположенных по данным адресам обособленных структурных подразделениях медицинской организации и (или) наименованиях структурных подразделений, расположенных по данным адресам (при наличии), уникальные номера адресов оказания медицинской помощи в государственном адресном реестре;

17) мощность коечного фонда медицинской организации и количество врачей, участвующих в оказании первичной медико-санитарной помощи, в разрезе профилей и адресов оказания медицинской помощи, в том числе с выделением мощности, заявляемой для реализации территориальной программы;

18) виды и формы медицинской помощи, планируемые к оказанию медицинской организацией в рамках территориальной программы, в разрезе условий оказания и профилей медицинской помощи;

19) предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи в разрезе профилей, врачей-специалистов, количества вызовов скорой медицинской помощи, клинико-профильных/клинико-статистических групп заболеваний по детскому и взрослому населению, а также планируемых к выполнению объемах диагностических и (или) консультативных услуг на плановый год взрослому и детскому населению согласно номенклатуре медицинских услуг (см. приказ Минздрава России от 13 октября 2017 г. № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг").

В уведомлении справочно приводятся сведения о фактически выполненных медицинской организацией объемах медицинских помощи и ее финансового обеспечения в рамках реализации территориальной программы за периоды, предшествующие плановому периоду, сформированные на основе отчетности, формируемой медицинской организацией и территориальным фондом в соответствии с комментируемым Законом, а также информации персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах (при наличии).

Медицинская организация прилагает к уведомлению выписку из реестра лицензий в отношении лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности, сведения о которой приведены в уведомлении, копии документов, подтверждающих соответствие кадрового и материально-технического оснащения медицинской организации требованиям, установленным порядками оказания медицинской помощи, на оказание которой заявляется медицинская организация в соответствии с уведомлением, а также документов, отражающих показатели финансово-хозяйственной деятельности организации за 36 месяцев, предшествующих дате формирования уведомления, в том числе сведения о наличии кредиторской и дебиторской задолженности (за исключением медицинских организаций, не осуществлявших до даты подачи уведомления медицинскую деятельность).

В течение трех рабочих дней со дня направления медицинской организацией в ТФОМС уведомления территориальный фонд осуществляет его проверку на соответствие уведомления правилам его формирования и срокам подачи уведомления, и при установлении соответствия формирует запись реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по указанной медицинской организации и направляет медицинской организации в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования протокол о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

При выявлении несоответствия уведомления, направленного медицинской, правилам его формирования и (или) срокам подачи уведомления, территориальный фонд направляет медицинской организации в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования протокол о несоответствии уведомления правилам и срокам его подачи.

Протокол о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, и протокол о несоответствии уведомления правилам и срокам его подачи формируются в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования в форме электронного документа и подписываются усиленной квалифицированной электронной подписью лица, уполномоченного действовать от имени территориального фонда.

При получении протокола о несоответствии уведомления правилам его формирования медицинская организация вправе внести уточнения в уведомление и повторно представить его в территориальный фонд в рамках установленных сроков.

Информация о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, размещается территориальным фондом на своем официальном сайте в сети "Интернет" (см., например, Реестр медицинских организаций Ленинградской области, размещенный на официальном сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ленинградской области, URL: https://www.lofoms.spb.ru/reestr_mo).

Следует учесть, что неразмещение должностными лицами территориальных фондов ОМС в сети "Интернет" информации о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, влечет привлечение к административной ответственности по ч.2 ст.15.33.1 КоАП РФ.

Объективная сторона административного правонарушения, предусмотренного ч.2 ст.15.33.1 КоАП РФ, заключается в действии, связанном с неразмещением в сети Интернет информации о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Субъектом правонарушения по ч.2 ст.15.33.1 КоАП РФ являются должностные лица органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

С субъективной стороны административное правонарушение, предусмотренное ч.2 ст.15.33.1 КоАП РФ, может быть совершено только умышленно.

Дела об административных правонарушениях, предусмотренных ст.15.33.1 КоАП РФ, рассматривают судьи (ч.1 ст.23.1 КоАП РФ).

Дела об административных правонарушениях, предусмотренных ст.15.33.1 КоАП РФ, возбуждаются прокурором (п.1 ст.28.4 КоАП РФ), о чем выносится постановление в соответствии с п.2 ст.28.4 КоАП РФ.

2.1. В ч.2.1 комментируемой статьи содержится оговорка о сроке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Потребность внесения данной оговорки в комментируемую статью была продиктована эпидемиологической ситуацией в стране в связи с распространением новой коронавирусной инфекции COVID-19.

Высшему должностному лицу субъекта РФ (руководителю высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ) предоставлено право установить иной срок подачи такого уведомления, отличный от срока, указанного в ч.2 комментируемой статьи (т.е. до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС).

Закреплено, что решение об установлении иного срока, отличающегося от срока, предусмотренного ч.2 комментируемой статьи, может быть принято в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

Информация о сроках и порядке подачи указанного уведомления размещается территориальным фондом на своем официальном сайте в сети "Интернет".

Так, например, распоряжением Губернатора Московской области от 23 октября 2020 г. № 319-РГ "Об установлении срока подачи уведомления о включении медицинских организаций в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Московской области" в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-2019) и на основании ч.2.1 ст.15 комментируемого Закона был установлен срок подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного ОМС Московской области, для осуществления деятельности в течение 2020 года - до 31 октября 2020 г.

Постановлением Губернатора Санкт-Петербурга от 15 февраля 2022 г. № 11-пг "Об установлении срока подачи в 2022 году уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования" был установлен срок подачи в 2022 году в территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Санкт-Петербурга, - до 20 февраля 2022 г.

2.2. Медицинская организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, уполномочена направить в направить в Федеральный фонд заявку на распределение ей объемов предоставления медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с п.11 ст.5 комментируемого Закона.

Такая заявка направляется до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (для 2021 года был установлен срок по 25 декабря 2020 г. включительно). При этом Правительство РФ вправе устанавливать иные сроки подачи указанной заявки для вновь созданных или реорганизованных медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти.

Заявка подается медицинской организацией, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, в форме электронного документа в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования. В случае отсутствия подтвержденной ФФОМС возможности подачи заявки в форме электронного документа заявка подается медицинской организацией, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, в форме документа на бумажном носителе. Доступ медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, к государственной информационной системе обязательного медицинского страхования обеспечивается ФФОМС.

Форма указанной заявки и порядок ее подачи устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (см. приказ Минздрава России от 21 декабря 2020 г. № 1346н "Об утверждении формы и порядка подачи заявки на распределение медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Заявка в форме электронного документа подписывается руководителем медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, или лицом, его замещающим, с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

Заявка в форме документа на бумажном носителе подписывается руководителем медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, или лицом, его замещающим.

Датой подачи заявки в форме электронного документа считается дата ее подписания усиленной квалифицированной электронной подписью руководителя медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, или лица, его замещающего, в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования.

Датой подачи заявки в форме документа на бумажном носителе считается дата ее получения ФФОМС.

Медицинская организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, подавшая такую заявку, включается Федеральным фондом в единый реестр медицинских организаций.

Сведения о медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, и об органе, выполняющем функции и полномочия учредителя, формируются автоматически на основании сведений реестра участников бюджетного процесса, а также юридических лиц, не являющихся участниками бюджетного процесса, ведение которого осуществляется в соответствии с приказом Минфина России от 23 декабря 2014 г. № 163н "О Порядке формирования и ведения реестра участников бюджетного процесса, а также юридических лиц, не являющихся участниками бюджетного процесса". В случае наличия более одного органа, осуществляющего функции и полномочия учредителя медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, указывается орган, в полномочия которого входит утверждение медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, государственного задания на оказание государственных услуг и выполнение работ.

2.3. В ч.2.3 комментируемой статьи уточняется, что медицинская организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, вправе оказывать первичную медико-санитарную помощь и скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС.

При этом содержится оговорка о том, что медицинская организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, вправе оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС лишь в случае распределения ей объемов предоставления медицинской помощи в соответствии с ч.10 ст.36 комментируемого Закона.

3. Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного ОМС по территориальным программам ОМС, содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы ОМС, а также иные сведения (см. об этом далее).

Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования (см. раздел VII Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н).

Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом ОМС, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.

Ведение единого реестра медицинских организаций в соответствии с п.10 ч.8 ст.33 комментируемого Закона осуществляется ФФОМС в электронном виде в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования путем формирования и внесения изменений в записи единого реестра медицинских организаций.

Ведение реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с п.14 ч.7 ст.34 комментируемого Закона осуществляется ТФОМС в электронном виде в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования путем формирования и внесения изменений в записи реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Единый реестр медицинских организаций и реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, ведутся на русском языке.

Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, содержит следующие сведения о медицинской организации (индивидуальном предпринимателе, осуществляющем медицинскую деятельность), осуществляющей деятельность по территориальной программе субъекта РФ на соответствующий финансовый год:

1) уникальный номер записи реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на соответствующий финансовый год по медицинской организации;

2) код медицинской организации (уникальный номер записи единого реестра медицинских организаций, в которой содержатся сведения о медицинской организации) (далее - реестровый номер медицинской организации);

3) код территории субъекта РФ в соответствии с Общероссийским классификатором территорий муниципальных образований (ОКТМО), в реализации территориальной программы которого участвует медицинская организация;

4) полное и сокращенное (при наличии) наименования медицинской организации в соответствии со сведениями ЕГРЮЛ; фамилию, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии со сведениями ЕГРИП;

5) ИНН медицинской организации (индивидуального предпринимателя) в соответствии со свидетельством о постановке на учет в налоговом органе;

6) КПП медицинской организации в соответствии со свидетельством о постановке на учет в налоговом органе;

7) ОГРН медицинской организации;

8) код организационно-правовой формы медицинской организации в соответствии с Общероссийским классификатором организационно-правовых форм (ОКОПФ);

9) код формы собственности медицинской организации в соответствии с Общероссийским классификатором форм собственности (ОКФС);

10) сведения об учредителе (учредителях) медицинской организации, являющейся государственным (муниципальным) учреждением:

полное и сокращенное (при наличии) наименования учредителя медицинской организации в соответствии со сведениями ЕГРЮЛ;

ИНН учредителя медицинской организации в соответствии со свидетельством о постановке на учет в налоговом органе;

КПП учредителя медицинской организации в соответствии со свидетельством о постановке на учет в налоговом органе;

наименование публично-правового образования, от имени которого действует учредитель медицинской организации;

код территории публично-правового образования, от имени которого действует учредитель медицинской организации, в соответствии с Общероссийским классификатором территорий муниципальных образований (ОКТМО);

11) вид медицинской организации в соответствии с номенклатурой медицинских организаций, утвержденной приказом Минздрава России от 6 августа 2013 г. № 529н "Об утверждении номенклатуры медицинских организаций";

12) адрес медицинской организации в пределах места нахождения медицинской организации; адрес, по которому индивидуальный предприниматель зарегистрирован по месту жительства в установленном законодательством РФ порядке (для индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность); уникальный номер адреса медицинской организации в пределах места нахождения медицинской организации, адреса, по которому индивидуальный предприниматель зарегистрирован по месту жительства в установленном законодательством РФ порядке в государственном адресном реестре;

13) адрес электронной почты, номер телефона медицинской организации (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность);

14) фамилию, имя, отчество (при наличии) руководителя и иных лиц медицинской организации, имеющих право действовать от имени медицинской организации без доверенности (для медицинской организации);

15) банковские реквизиты медицинской организации;

16) сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности:

наименование лицензирующего органа;

адреса мест осуществления медицинской деятельности;

оказываемые медицинские услуги (выполняемые работы);

номер и дата регистрации лицензии на осуществление медицинской деятельности;

17) сведения об обособленных структурных подразделениях медицинской организации, осуществляющих деятельность по реализации территориальной программы субъекта РФ:

полное наименование обособленного структурного подразделения медицинской организации в соответствии со сведениями ЕГРЮЛ;

код обособленного структурного подразделения медицинской организации (уникальный номер записи единого реестра медицинских организаций, содержащий сведения об обособленном структурном подразделении медицинской организации (реестровый номер обособленного структурного подразделения медицинской организации);

вид обособленного структурного подразделения медицинской организации в соответствии с номенклатурой медицинских организаций;

адрес обособленного структурного подразделения медицинской организации в пределах места нахождения обособленного структурного подразделения медицинской организации;

уникальный номер адреса обособленного структурного подразделения медицинской организации в пределах места нахождения обособленного структурного подразделения медицинской организации в государственном адресном реестре;

адрес электронной почты, номер телефона обособленного структурного подразделения медицинской организации;

фамилию, имя, отчество (при наличии) руководителя обособленного структурного подразделения медицинской организации;

банковские реквизиты обособленного структурного подразделения медицинской организации (при наличии);

18) сведения об адресах оказания медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации, расположенных по данным адресам обособленных структурных подразделениях медицинской организации и (или) наименованиях структурных подразделений медицинской организации, расположенных по данным адресам (при наличии), уникальные номера адресов оказания медицинской помощи в государственном адресном реестре;

19) мощность коечного фонда медицинской организации и количество врачей, участвующих в оказании первичной медико-санитарной помощи, в разрезе профилей и адресов оказания медицинской помощи;

20) дату включения медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на соответствующий финансовый год;

21) виды, условия и профили медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией в рамках территориальной программы, в том числе в разрезе обособленных структурных подразделений медицинской организации (при наличии);

22) сведения о договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенном с медицинской организацией;

23) сведения об объемах оказания медицинской помощи и о ее финансовом обеспечении, распределенных медицинской организации, в том числе в разрезе обособленных структурных подразделений медицинской организации (при наличии);

24) сведения о способах оплаты медицинской помощи, установленных для медицинской организации в тарифном соглашении субъекта РФ, в том числе в разрезе обособленных структурных подразделений медицинской организации (при наличии);

25) сведения о тарифах на оплату медицинской помощи, а также элементах структур тарифов на оплату медицинской помощи, установленных для медицинской организации (обособленных структурных подразделений медицинской организации) в тарифном соглашении субъекта РФ;

26) фактические показатели деятельности медицинской организации в рамках реализации территориальной программы субъекта РФ на соответствующий финансовый год, в том числе в разрезе обособленных структурных подразделений медицинской организации (при наличии);

27) дату исключения медицинской организации из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного страхования, в соответствующем финансовом году;

28) причину и основание исключения медицинской организации из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного страхования, в соответствующем финансовом году.

Единый реестр медицинских организаций содержит следующие сведения о медицинской организации, функции и полномочия учредителя в отношении которых осуществляют Правительство РФ или федеральные органы исполнительной власти, оказывающей медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с п.11 ст.5 комментируемого Закона, и медицинской организации (индивидуальном предпринимателе, осуществляющем медицинскую деятельность, обособленном структурном подразделении медицинской организации), включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:

1) реестровый номер медицинской организации (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность);

2) полное и сокращенное (при наличии) наименования медицинской организации в соответствии со сведениями ЕГРЮЛ; фамилию, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии со сведениями ЕГРИП;

3) ИНН медицинской организации (индивидуального предпринимателя) в соответствии со свидетельством о постановке на учет в налоговом органе;

4) КПП медицинской организации в соответствии со свидетельством о постановке на учет в налоговом органе;

5) ОГРН медицинской организации;

6) код организационно-правовой формы медицинской организации в соответствии с Общероссийским классификатором организационно-правовых форм (ОКОПФ);

7) код формы собственности медицинской организации в соответствии с Общероссийским классификатором форм собственности (ОКФС);

8) сведения об учредителе (учредителях) медицинской организации, являющейся государственным (муниципальным) учреждением:

полное и сокращенное (при наличии) наименования учредителя медицинской организации в соответствии со сведениями ЕГРЮЛ;

ИНН учредителя медицинской организации в соответствии со свидетельством о постановке на учет в налоговом органе;

КПП учредителя медицинской организации в соответствии со свидетельством о постановке на учет в налоговом органе;

наименование публично-правового образования, от имени которого действует учредитель медицинской организации;

код территории публично-правового образования, от имени которого действует учредитель медицинской организации, в соответствии с Общероссийским классификатором территорий муниципальных образований (ОКТМО);

9) вид медицинской организации в соответствии с номенклатурой медицинских организаций;

10) адрес медицинской организации в пределах места нахождения медицинской организации; адрес, по которому индивидуальный предприниматель зарегистрирован по месту жительства в установленном законодательством РФ порядке (для индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность); уникальный номер адреса медицинской организации в пределах места нахождения медицинской организации, адреса, по которому индивидуальный предприниматель зарегистрирован по месту жительства в установленном законодательством РФ порядке, в государственном адресном реестре; код территории субъекта РФ, в котором расположена медицинская организация, в котором зарегистрирован по месту жительства в установленном законодательством Российской Федерации порядке индивидуальный предприниматель, по Общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований (ОКТМО);

11) адрес электронной почты, номер телефона медицинской организации (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность);

12) фамилию, имя, отчество (при наличии) руководителя и иных лиц медицинской организации, имеющих право действовать от имени медицинской организации без доверенности;

13) банковские реквизиты медицинской организации;

14) сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности:

наименование лицензирующего органа;

адреса мест осуществления медицинской деятельности;

оказываемые медицинские услуги (выполняемые работы);

номер и дата регистрации лицензии на осуществление медицинской деятельности;

15) сведения об обособленных структурных подразделениях медицинской организации (при наличии):

реестровый номер обособленного структурного подразделения медицинской организации;

полное наименование обособленного структурного подразделения медицинской организации в соответствии со сведениями ЕГРЮЛ;

КПП обособленного структурного подразделения медицинской организации в соответствии со свидетельством о постановке на учет в налоговом органе;

адрес обособленного структурного подразделения медицинской организации в пределах места нахождения обособленного структурного подразделения медицинской организации, уникальный номер адреса в государственном адресном реестре;

адрес электронной почты, номер телефона обособленного структурного подразделения медицинской организации;

перечень территориальных программ, в реализации которых участвует обособленное структурное подразделение медицинской организации;

наименование субъектов РФ, в реализации территориальных программ которых участвует обособленное структурное подразделение медицинской организации;

коды территорий субъектов РФ, в реализации территориальных программ которых участвует обособленное структурное подразделение медицинской организации (индивидуальный предприниматель, осуществляющий медицинскую деятельность) и ее обособленные структурные подразделения, по Общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований (ОКТМО);

сведения об участии обособленного структурного подразделения медицинской организации в оказании медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с п.11 ст.5 комментируемого Закона;

банковские реквизиты обособленного структурного подразделения медицинской организации;

фамилию, имя, отчество (при наличии) руководителя обособленного структурного подразделения медицинской организации;

16) сведения об адресах оказания медицинской помощи медицинской организацией, расположенных по данным адресам обособленных структурных подразделениях медицинской организации и (или) наименованиях структурных подразделений, расположенных по данным адресам (при наличии), уникальные номера адресов оказания медицинской помощи в государственном адресном реестре;

17) мощность коечного фонда медицинской организации и количество врачей, участвующих в оказании первичной медико-санитарной помощи, в разрезе профилей и адресов оказания медицинской помощи;

18) наименования субъектов РФ, в реализации территориальных программ которых участвуют медицинская организация и ее обособленные структурные подразделения; коды территорий субъектов РФ, в реализации территориальных программ которых участвуют медицинская организация и ее обособленные структурные подразделения, по Общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований (ОКТМО); сведения о территориальных программах, в реализации которых участвует медицинская организация; сведения об участии медицинской организации, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляют Правительство РФ или федеральные органы исполнительной власти, в оказании медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с п.11 ст.5 комментируемого Закона;

19) сведения о номерах записей реестров медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, соответствующих медицинской организации; даты включения медицинской организации в реестры медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования; даты исключения медицинской организации из реестров медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования; причины и основания исключения медицинской организации из реестров медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного страхования;

20) сведения о договорах на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы, заключенных с медицинской организацией;

21) сведения о видах, условиях и профилях медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией в рамках реализации территориальных программ, и медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с п.11 ст.5 комментируемого Закона;

22) сведения об объемах оказания медицинской помощи и ее финансовом обеспечении, распределенных медицинской организации, в том числе в разрезе субъектов РФ и обособленных структурных подразделений медицинской организации (при наличии); сведения об объемах оказания медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с п.11 ст.5 комментируемого Закона, распределенных (перераспределенных) медицинской организации в порядке, установленном Правительством РФ в соответствии с ч.3.2 ст.35 комментируемого Закона;

23) сведения о способах оплаты медицинской помощи, установленных для медицинской организации в тарифных соглашениях субъектов РФ, в том числе в разрезе субъектов РФ и обособленных структурных подразделений медицинской организации (при наличии);

24) сведения о тарифах на оплату медицинской помощи, а также элементах структуры тарифов на оплату медицинской помощи, установленных (или применяемых) для медицинской организации в тарифных соглашениях субъектов РФ, в том числе в разрезе обособленных структурных подразделений медицинской организации; сведения о тарифах на оплату медицинской помощи, а также элементах структуры тарифов на оплату медицинской помощи, установленных (или применяемых) для медицинской организации в базовой программе обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с п.11 ст.5 комментируемого Закона;

25) фактические показатели деятельности медицинской организации по исполнению территориальных программ и (или) базовой программы, в том числе в разрезе обособленных структурных подразделений медицинской организации;

26) дату исключения медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с п.11 ст.5 комментируемого Закона, на соответствующий год из единого реестра медицинских организаций, и причину ее исключения.

Записи единого реестра медицинских организаций и реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, подлежат постоянному хранению. В случае внесения изменений в записи единого реестра медицинских организаций и реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, ранее составленные записи сохраняются.

ТФОМС размещает на своем официальном сайте сведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, предусмотренные подп.1-11, 13, 18, 20, 21, 27 и 28 п.103 Правил обязательного медицинского страхования. утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н, в течение одного рабочего дня со дня формирования (внесения изменения) в указанные сведения.

ФФОМС обеспечивает размещение на своем официальном сайте сведений единого реестра медицинских организаций, предусмотренных подп.1-7, 10, 11, 16, 18, 19, 21 и 26 п.104 Правил обязательного медицинского страхования. утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н, в течение одного рабочего дня со дня формирования указанных сведений в едином реестре медицинских организаций либо внесения в них изменений.

ФФОМС в соответствии с п.6 ч.2 ст.7 комментируемого Закона в целях ведения единого реестра медицинских организаций осуществляет проверку ведения территориальным фондом реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе установленного настоящей главой порядка включения медицинских организаций в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (исключения из указанного реестра), в рамках контроля за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии (см. приказ ФФОМС от 19 декабря 2013 г. № 260 "Об утверждении Порядка осуществления Федеральным фондом обязательного медицинского страхования контроля за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием средств обязательного медицинского страхования").

4. В ч.4 комментируемой статьи предусматривается правило о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Однако здесь имеется ряд исключений.

Во-первых, ликвидация медицинской организации. Любое юридическое лицо считается ликвидированным с даты внесения в ЕГРЮЛ записи о его ликвидации; индивидуальный предприниматель считается прекратившим предпринимательскую деятельность с момента внесения записи в ЕГРИП.

Во-вторых, утрата права на осуществление медицинской деятельности, которое чаще всего происходит в связи прекращением или приостановкой действия лицензии.

В-третьих, банкротство (или несостоятельность, то есть признанная арбитражным судом неспособность должника в полном объеме удовлетворить требования кредиторов по денежным обязательствам и (или) исполнить обязанность по уплате обязательных платежей).

Следует отметить, что приведенный перечень исключений не является исчерпывающим.

Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, может по своему решению направить в ТФОМС уведомление об исключении ее из реестра медицинских организаций до заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В этом случае она исключается из реестра медицинских организаций на следующий рабочий день после дня получения ТФОМС уведомления. Обратим внимание, что в реестре делается запись об исключении медицинской организации из реестра, однако сами сведения о медицинской организации из реестра не исключаются.

При исключении медицинской организации из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, территориальный фонд формирует и направляет медицинской организации в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования протокол об исключении медицинской организации из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Протокол об исключении медицинской организации из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, формируется территориальным фондом в форме электронного документа и подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью лица, уполномоченного действовать от имени территориального фонда.

Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, до заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию вправе направить в территориальный фонд уведомление об исключении из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Уведомление об исключении из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, формируется медицинской организацией в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования в форме электронного документа и подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью лица, уполномоченного действовать от имени медицинской организации.

ТФОМС на следующий рабочий день после дня получения территориальным фондом указанного уведомления исключает медицинскую организацию из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, и в течение трех рабочих дней со дня получения уведомления направляет медицинской организации в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования протокол об исключении медицинской организации из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

ФФОМС вносит в записи единого реестра медицинских организаций сведения об исключении медицинской организации, осуществляющей оказание медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с п.11 ст.5 комментируемого Закона, из единого реестра медицинских организаций в день расторжения или прекращения действия договора об оказании и оплате медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

5. Правовым основанием осуществления медицинскими организациями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования являются:

1) договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (см. комментарий к ст.39 Закона);

2) и (или) договор на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (см. комментарий к ст.39.1 Закона).

В силу ч.5 комментируемой статьи не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

6. В ч.6 комментируемой статьи закреплено, что медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования.

Раздельный учет необходим для упрощения контроля таких операций. Он применяется с учетом требований Федерального закона от 6 декабря 2011 г. № 402-ФЗ "О бухгалтерском учете". Каждая сделка или операция, которые оказывают или способны оказать влияние на финансовое положение организации, финансовый результат его деятельности и (или) движение денежных средств, признаются фактом хозяйственной жизни.

Факты хозяйственной жизни должны подтверждаться первичными учетными документами, на основании которых ведется бухгалтерский учет. Учет ведется в электронной и в бумажной форме.

Совокупность способов ведения учета медицинской организацией составляет ее учетную политику. В соответствии с п.2 ст.8 Федерального закона от 6 декабря 2011 г. № 402-ФЗ "О бухгалтерском учете", как и любой другой экономический субъект, медицинская организация самостоятельно формирует свою учетную политику. Она должна быть последовательной, применяемой из года в год. При формировании учетной политики в отношении конкретного объекта бухгалтерского учета организацией выбирается способ ведения бухгалтерского учета из способов, допускаемых федеральными стандартами.

7. Согласно ч.7 комментируемой статьи медицинские организации, созданные в соответствии с законодательством РФ и находящиеся за пределами территории Российской Федерации, вправе оказывать виды медицинской помощи застрахованным лицам, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, за счет средств ОМС в порядке, установленном правилами ОМС.

Порядок оказания видов медицинской помощи, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, созданных в соответствии с законодательством РФ и находящихся за пределами территории Российской Федерации установлен разделом XIII Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н.

Комментарий к главе 4. Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских организаций и медицинских организаций

Комментарий к статье 16. Права и обязанности застрахованных лиц

1. Статья 41 Конституции устанавливает, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что государство гарантирует охрану здоровья граждан, соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий в соответствии с Конституцией РФ, общепризнанными принципами и нормами международного права, законами и иными нормативными правовыми актами субъекта РФ.

В п.1 ч.1 комментируемой статьи закреплено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС;

б) на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС.

В целях применения единых подходов к планированию расходов на здравоохранение за счет средств бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования, а также определения бесплатных объемов медицинской помощи и требуемых для их выполнения ресурсов в свое время была утверждена Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (см. постановление Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. № 1096, утратило силу). Эта Программа стала основой формирования системы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Такая программа утверждается ежегодно (см., например, постановление Правительства РФ от 28 декабря 2023 г. № 2353 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов").

Необходимо отметить, что объемы, устанавливаемые территориальной программой государственных гарантий, не могут быть меньше объемов, установленных базовой программой государственных гарантий.

Если при получении медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий медицинская организация предлагает оплатить обследование или лечение, то необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию или территориальной фонд обязательного медицинского страхования.

С 1 января 2011 г. застрахованные лица получили право выбирать страховую медицинскую организацию (см. п.2 ч.1 комментируемой статьи). До вступления в силу комментируемого Закона выбор страховой организации оставался за работодателем, а страхование неработающих граждан осуществляли региональные власти. При этом застрахованное лицо также имеет право на замену страховой медицинской организации (см. п.3 ч.1 комментируемой статьи), в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС в порядке, установленном правилами ОМС, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.

Порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом определяется Правилами обязательного медицинского страхования (см. раздел II Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н).

Форма заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации содержится в Приложении № 6 к Правилам обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н.

Комментируемая статья (п.4, 5 ч.1) закрепляет право застрахованных лиц на выбор:

а) медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, в том числе медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, оказывающей медицинскую помощь в соответствии с п.11 ст.5 комментируемого Закона.

Порядок направления застрахованных лиц в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания медицинской помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (см. приказ Минздрава России от 23 декабря 2020 г. № 1363н "Об утверждении Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования");

2) врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья.

В ч.1 ст.21 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" конкретизировано, что при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача (см. приказ Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 г. № 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи").

Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством РФ (см. постановление Правительства РФ от 26 июля 2012 г. № 770 "Об особенностях выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда", постановление Правительства РФ от 5 июля 2001 г. № 508 "Об утверждении перечня закрытых административно-территориальных образований и расположенных на их территориях населенных пунктов").

В соответствии с ч.2 ст.21 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации (см. письмо Минздрава России от 19 декабря 2023 г. № 17-1/3121319-63756 "Об оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий", письмо Минздрава России от 9 ноября 2023 г. № 17-1/3116164-55362 "О замене лечащего врача по требованию пациента, а также в случае отказа врача от наблюдения за пациентом и его лечения", информацию ФФОМС от 2 апреля 2019 г. "О праве застрахованных лиц в сфере ОМС на выбор или смену поликлиники").

В соответствии с п.6 ч.1 комментируемой статьи застрахованные лица имеют право на получение от ФФОМС, ТФОМС, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи. Необходимо отметить, что право на получение застрахованным лицам вышеназванной информации для СМО и медицинских организаций является обязанностью (см. комментарий к ст.19, 20 Закона; письмо ФФОМС от 30 декабря 2011 г. № 9161/30-1/и "О направлении Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования"; письмо Минздравсоцразвития России от 14 февраля 2012 г. № 14-3/10/2-1243 "О формировании системы рейтингов медицинских организаций и размещения их на сайтах органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации", письмо Минздрава России № 11-0/10/2-7266, ФФОМС № 14012/80-3/и от 8 ноября 2018 г. "Об информационном сопровождении застрахованных лиц").

Поскольку указанные аспекты являются важными в контексте применения многих положений комментируемого Закона, затрагивают различных субъектов, вовлеченных в процесс информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, рассмотрим их подробнее.

Страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и представителей (в том числе законных представителей), в том числе по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации (страховые представители), о:

1) медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ, режиме их работы;

2) праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;

3) порядке включения в единый регистр застрахованных лиц;

4) порядке получения и сдачи полиса ОМС на материальном носителе;

5) видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ;

6) прохождении, в том числе в вечерние часы и в субботу, профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний, формирующих основные причины смерти населения, а также о возможности дистанционной записи на медицинские исследования;

7) прохождении диспансерного наблюдения застрахованными лицами, включенными в группы диспансерного наблюдения при наличии оснований согласно порядкам и срокам проведения диспансерного наблюдения, установленными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере охраны здоровья, в том числе онкологическими больными;

8) перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости (на основании принятых от медицинских организаций счетов и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь);

9) выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).

Медицинская организация безвозмездно предоставляет страховой медицинской организации доступное для пациентов место для размещения информационных материалов о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и средств информирования, в том числе информационных стендов, информационных интерактивных панелей, средств телекоммуникационной связи, а также для деятельности представителей страховой медицинской организации.

Органы исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья размещают на своих официальных сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информацию о медицинских организациях, в которых граждане могут пройти профилактические медицинские осмотры, диспансеризацию, в том числе углубленную диспансеризацию.

Информирование застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий, опросы застрахованных лиц о качестве и доступности медицинской помощи, предоставление по устным обращениям застрахованных лиц информации по вопросам обязательного медицинского страхования (типовые вопросы), переадресация вопросов, требующих рассмотрения иными специалистами страховой медицинской организации, осуществляется страховым представителем страховой медицинской организации, являющимся специалистом контакт-центра.

Работа с обращениями граждан, обеспечение организации информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, подготовка к информированию списков лиц, подлежащих диспансеризации, включая углубленной диспансеризации, а также лиц, находящихся на диспансерном наблюдении в соответствии с запланированным медицинской организацией планом-графиком проведения профилактических мероприятий, организация индивидуального информирования застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий и диспансерной явки, мониторинг и анализ результатов профилактических мероприятий, в том числе профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, подготовка предложений для медицинских организаций по организации профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, осуществляются страховым представителем страховой медицинской организации.

Рассмотрение жалоб застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи, в том числе обеспечение индивидуального информирования и сопровождения застрахованных лиц по результатам профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, а также лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, информационная работа с застрахованными лицами о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояний здоровья и формирование приверженности к лечению осуществляются страховым представителем страховой медицинской организации, являющимся специалистом-экспертом.

Информирование застрахованных лиц и их законных представителей об оказанной им медицинской помощи и ее стоимости осуществляется ФФОМС, ТФОМС по месту страхования застрахованного лица в электронном виде через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций), в том числе по запросу, при условии завершения застрахованным лицом прохождения процедуры регистрации в единой системе идентификации и аутентификации, а также через официальные сайты при условии прохождения застрахованным лицом процедуры идентификации и аутентификации в соответствии с законодательством РФ.

Застрахованному лицу предоставляется возможность получения доступа к информации в личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций), а также возможность отказа с использованием единой системы идентификации и аутентификации от получения информации в личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций).

Информация в личном кабинете на официальном сайте должна отображаться в доступной, наглядной, понятной форме, при этом обеспечиваются открытость, актуальность, полнота, достоверность информации, простота и понятность восприятия информации.

Информация отображается в личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) на русском языке. В личном кабинете на официальном сайте информация может быть отображена также на государственных языках республик, входящих в состав Российской Федерации.

Отображенная в личном кабинете на официальном сайте информация должна быть доступна пользователям для ознакомления круглосуточно без взимания платы и иных ограничений.

Информация отображается в личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) или в личном кабинете на официальном сайте, в том числе в форме электронного образа документа и должна содержать интерактивные элементы формы обратной связи с указанием контактных данных пользователя (адрес электронной почты, телефон), позволяющие подать обращение, в том числе жалобу, по конкретному случаю оказания медицинской помощи.

Обращение по конкретному случаю оказания медицинской помощи, сформированное посредством интерактивной формы обратной связи личного кабинета официального сайта или личного кабинета Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций), направляется в ФФОМС и ТФОМС по месту страхования заявителя.

Уведомление о результате рассмотрения обращения, подписанное усиленной квалифицированной электронной подписью ответственного лица территориального фонда, направляется пользователю через личный кабинет Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) или личный кабинет официального сайта в срок, установленный законодательством РФ.

Обработка информации в личном кабинете на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) и в личном кабинете официального сайта обеспечивается операторами соответственно Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) и официального сайта в соответствии с требованиями законодательства РФ об информации, информационных технологиях и о защите информации и законодательства РФ в области персональных данных.

Технические и программные средства, которые используются для функционирования личного кабинета официального сайта, должны обеспечивать:

1) доступ к размещенной в личном кабинете официального сайта информации без использования программного обеспечения, установка которого на технические средства пользователя информации требует заключения лицензионного или иного соглашения с правообладателем программного обеспечения, предусматривающего взимание с пользователя информации платы;

2) защиту информации от несанкционированного уничтожения, модификации и блокирования доступа к ней, а также иных неправомерных действий в отношении ее;

3) возможность копирования информации из личного кабинета официального сайта на резервный носитель, обеспечивающий ее восстановление;

4) возможность удаления информации из личного кабинета.

В личном кабинете официального сайта или личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) должна отображаться информация, в том числе содержащая:

1) фамилию, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица;

2) номер полиса;

3) наименование страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с законодательством РФ;

4) контактный телефон страхового представителя первого уровня; телефон "горячей линии" контакт-центра в сфере обязательного медицинского страхования;

5) наименование медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с законодательством РФ;

6) сведения о субъекте РФ, в рамках территориальной программы которого оказывается медицинская помощь;

7) наименование медицинской организации, оказавшей медицинские услуги застрахованному лицу, включая адрес оказания медицинской помощи;

8) сведения о виде оказанной медицинской помощи;

9) информацию об условиях оказания медицинских услуг;

10) наименование медицинской услуги;

11) дату начала оказания медицинской услуги;

12) дату окончания оказания медицинской услуги;

13) сведения о стоимости медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу в медицинской организации, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Страховая медицинская организация проводит опросы застрахованных лиц и представителей (в том числе законных представителей) о доступности и качестве медицинской помощи в медицинских организациях.

Страховая медицинская организация по результатам прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий взрослого населения проводит опрос не менее 0,25 процента застрахованных лиц, прошедших профилактические мероприятия, а также не менее 10 процентов застрахованных лиц, включенных в списки к прохождению профилактических мероприятий, но не прошедших их.

Формы опросов о доступности медицинской помощи в медицинских организациях, а также формы информирования застрахованных лиц и представителей (в том числе законных представителей) о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости устанавливаются Федеральным фондом в соответствии с п.6.1 ч.8 ст.33 комментируемого Закона.

Информационное сопровождение застрахованных лиц осуществляется с использованием государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, а также региональной информационной системы обязательного медицинского страхования, интегрированной с государственной информационной системой обязательного медицинского страхования и работающей круглосуточно (далее - информационный ресурс).

Страховые медицинские организации при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц вправе использовать любые способы связи, в том числе Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций), в соответствии с законодательством РФ.

Страховые медицинские организации и медицинские организации используют информацию, размещенную на информационном ресурсе, для осуществления сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.

Обновление данных в информационном ресурсе осуществляется не реже одного раза в сутки в соответствии с установленным территориальным фондом графиком передачи информации медицинских организаций и страховых медицинских организаций.

Обмен информацией между медицинскими организациями, страховой медицинской организацией и территориальным фондом осуществляется в электронной форме с соблюдением требований по защите персональных данных и иной конфиденциальной информации в соответствии с ч.6 ст.44 комментируемого Закона.

Страховая медицинская организация обеспечивает контроль за соблюдением прав застрахованных лиц, в том числе с онкологическими заболеваниями, на оказание медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе своевременности проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий.

Страховая медицинская организация на информационном ресурсе формирует индивидуальную историю:

страховых случаев застрахованного лица с онкологическим заболеванием на основе сведений реестров-счетов на оплату медицинской помощи на всех этапах ее оказания, по случаям подозрения на онкологическое заболевание или установленного диагноза онкологического заболевания, по впервые выявленным заболеваниям или продолжающегося лечения (далее - индивидуальная история страховых случаев застрахованного лица с онкологическим заболеванием);

информирования о прохождении профилактических мероприятий и диспансерном наблюдении (индивидуальная история информирования застрахованных лиц).

Индивидуальная история страховых случаев застрахованного лица с онкологическим заболеванием должна содержать следующую информацию:

1) номер полиса;

2) номера и даты счетов на оплату медицинской помощи;

3) коды медицинских организаций, оказавших медицинскую помощь;

4) о посещениях/обращениях в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь по месту жительства/прикрепления;

5) о законченных случаях оказания медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара;

6) даты начала и окончания оказания медицинской помощи;

7) о диагнозах основного и сопутствующего заболевания, а также осложнения при оказании медицинской помощи по МКБ.

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (часто называемая Международная статистическая классификация болезней), представляет собой общемировую стандартную классификацию статистики смертности и заболеваемости. Применение Международной классификации болезней в десятом пересмотре (МКБ-10) началось в 1994 году. Около 120 стран берут МКБ-10 за основу, отчитываясь о причинах смертности. Во многих странах МКБ-10 используется для отслеживания заболеваемости и определения стоимости страхования здоровья.

В России МКБ-10 была принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские организации всех ведомств, причин смерти. МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории России в 1999 г. приказом Минздрава России от 27 мая 1997 г. № 170 "О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра", см. также Инструкцию по использованию Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра, утв. Министерством здравоохранения РФ 25 мая 1998 г. № 2000/52-98.

Онлайн версия МКБ-10 размещена по следующему адресу: URL: http://mkb-10.com.

Официальная онлайн-версия МКБ-10 размещена на сайте ВОЗ (англ.) по следующему адресу: URL: https://icd.who.int/browse10/2016/en. Изменения и дополнения МКБ-10, внесенные ВОЗ к 2024 г., см. по следующему адресу: URL: http://mkb-10.com/updates/.

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (МКБ-10) (версия 2.26 от 11 июня 2024 г.) размещена также на сайте: URL: https://nsi.rosminzdrav.ru/dictionaries/1.2.643.5.1.13.13.11.1005/passport/2.26 (дата обращения: 11.08.2024).

С 1 января 2022 г. ВОЗ рекомендован переход на новый классификатор - Международную классификацию болезней 11-го пересмотра (МКБ-11). Переходный период установлен до 2027 г. Главной целью ввода новой редакции МКБ было упростить ее использование. Одиннадцатая редакция обновлена в соответствии достижениям в науке и медицинской практике По мнению ВОЗ, страны не сразу перейдут на него из-за подготовки специалистов и того, что некоторые страны до сих пор используют МКБ-9.

По состоянию на августа 2024 г. разработаны и размещены в следующие онлайн версии МКБ-11:

МКБ-11 на сайте ВОЗ (подготовительная версия, содержимое не является окончательной выпущенной версией МКБ-11): URL: https://icd.who.int/browse11/l-m/en (англ.) и https://icd.who.int/ru (рус.) (дата обращения: 11.08.2024);

МКБ-11 - официальная русскоязычная (Россия) обновляемая онлайн версия (-версия, тестовая до официального принятия в России): URL: https://icd11.ru (дата обращения: 11.08.2024);

МКБ-11 - русскоязычная версия с навигацией по разделам и поиском (русскоязычный перевод подготовительной версии МКБ-11) URL: https://mkb11.online (дата обращения: 11.08.2024).

В то же время следует обратить внимание, что Правительство РФ приостановило действие Плана мероприятий по внедрению Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, одиннадцатого пересмотра (МКБ-11) на территории Российской Федерации на 2021-2024 годы, утв. распоряжением Правительства РФ от 15 октября 2021 г. № 2900-р.

Решение о приостановлении реализации плана мероприятий по переходу на МКБ-11 (см. распоряжение Правительства РФ от 31 января 2024 г. № 200-р) принято в связи с большим количеством обращений граждан, общественных организаций, а также сенаторов и депутатов Госдумы в части возможного противоречия МКБ-11 традиционным моральным и духовно-нравственным ценностям, защита которых предусмотрена законодательством России. Минздрав России отметил, что это решение не окажет негативного влияния на доступность и качество оказания медпомощи россиянам. Приостановка позволит дополнительно изучить опыт стран мира по внедрению и переходу МКБ-11 в условиях ее ежегодной доработки ВОЗ (см. URL: https://tass.ru/obschestvo/19889401/amp, дата обращения: 11.08.2024);

8) результаты обращения за медицинской помощью;

9) сведения о диспансерном наблюдении;

10) контактные данные застрахованного лица (номер мобильного телефона для связи, номер другого телефона для связи, адрес электронной почты, адрес фактического проживания и другие виды связи при наличии).

Данные сведения формируются в хронологической последовательности по датам оказания законченного случая оказания медицинской помощи.

При реализации застрахованным лицом выбора (замены) страховой медицинской организации в связи с изменением места жительства, а также расторжением договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию полноту формирования полной индивидуальной истории страховых случаев застрахованного лица с онкологическим заболеванием обеспечивают территориальные фонды.

Индивидуальная история информирования застрахованных лиц, в том числе с онкологическим заболеванием, должна содержать следующую информацию:

1) номер полиса;

2) диагноз основной и сопутствующий по МКБ, в соответствии с которыми застрахованное лицо состоит на диспансерном наблюдении;

3) плановый период прохождения профилактических мероприятий, включающих в себя профилактические медицинские осмотры, диспансеризацию, в том числе углубленную диспансеризацию (профилактические мероприятия), а также диспансерного наблюдения в текущем году;

4) сведения о форме запланированных профилактических мероприятий, а также диспансерного наблюдения;

5) даты и способ первичного и повторного индивидуального информирования (при наличии) о возможности прохождения профилактических мероприятий, а также диспансерного наблюдения;

6) даты посещения/обращения в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь по месту жительства/прикрепления, в целях прохождения профилактических мероприятий, а также диспансерного наблюдения;

7) плановый период (месяц) проведения следующего профилактического мероприятия, а также диспансерного наблюдения;

8) планируемую дату следующего информирования с указанием диагноза основного и сопутствующего заболевания по МКБ, в соответствии с которыми застрахованное лицо информируется о диспансерном наблюдении.

Данные сведения формируются в хронологической последовательности по датам информирования о прохождении профилактических мероприятий, а также диспансерного наблюдения.

При реализации застрахованным лицом выбора (замены) страховой медицинской организации в связи с изменением места жительства, а также расторжением договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию полноту формирования индивидуальной истории информирования о прохождении профилактических мероприятий, а также диспансерного наблюдения обеспечивают территориальные фонды.

Территориальный фонд обеспечивает внесение в информационный ресурс информации об установленных объемах предоставления медицинской помощи для медицинских организаций, в том числе их корректировки, не позднее двух рабочих дней с даты принятия решений о распределении (перераспределении) указанных объемов и в разрезе отделений и профилей коек.

Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, посредством государственной информационной системы обязательного медицинского страхования представляет в срок не позднее 15 января текущего года:

1) сведения о застрахованных лицах, выбравших данную медицинскую организацию в соответствии с законодательством РФ;

2) планы-графики проведения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, на текущий календарный год с поквартальной/помесячной разбивкой в разрезе терапевтических участков (участков врача общей практики, фельдшерских участков) не позднее двух рабочих дней с даты утверждения (изменения) указанного плана-графика;

3) сведения о застрахованных лицах, находящихся под диспансерным наблюдением в медицинской организации на текущий календарный год;

4) график работы медицинской организации, в том числе отделений (кабинетов) для прохождения гражданами профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе в вечерние часы и в субботу, а также выездных мобильных бригад с указанием графика и адресов их работы.

Медицинские организации представляют указанную информацию в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования.

В случае использования медицинской организацией в целях ведения персонифицированного учета региональной информационной системы обязательного медицинского страхования, медицинская организация обеспечивает последующую передачу таких сведений в государственную информационную систему обязательного медицинского страхования в соответствии с порядком информационного взаимодействия.

При представлении медицинской организацией в информационном ресурсе сведений о лицах, находящихся под диспансерным наблюдением в соответствующей медицинской организации в текущем календарном году, и планируемых сроках диспансерного наблюдения дополнительно к указанным ранее сведениям ежемесячно представляются следующие сведения:

а) диагноз заболевания по МКБ, по поводу которого застрахованное лицо находится на диспансерном наблюдении;

б) дата включения застрахованного лица в группу диспансерного наблюдения;

в) периодичность диспансерного осмотра при диагнозе заболевания, по которому застрахованное лицо состоит на диспансерном наблюдении;

г) о медицинском работнике, осуществляющем диспансерное наблюдение застрахованного лица в выбранной им медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи по обязательному медицинскому страхованию: врач-терапевт (участковый), врач-педиатр (участковый), врач общей врачебной практики, врач-специалист (по профилю заболевания застрахованного лица), врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики, врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения;

д) дата предыдущего диспансерного приема (осмотра, консультации);

е) сроки (календарный месяц) проведения диспансерного приема (осмотра, консультации), запланированные медицинской организацией, осуществляющей диспансерное наблюдение;

ж) о месте проведения диспансерного приема (осмотра, консультации): медицинская организация или на дому (в случае невозможности посещения гражданином, подлежащим диспансерному наблюдению, медицинской организации в связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций);

з) дата посещения/обращения застрахованного лица медицинской организации для прохождения диспансерного приема (осмотра, консультации) (по факту обращения);

и) результат диспансерного приема (осмотра, консультации) (по факту обращения), отражающий выдачу застрахованному лицу медицинским работником направления для проведения диспансерного наблюдения врачом-специалистом другой медицинской организации, в том числе специализированного вида, оказывающей первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю заболевания застрахованного лица, в случае отсутствия такого врача-специалиста в медицинской организации;

к) результат диспансерного приема (осмотра, консультации) (по факту обращения).

Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, ежемесячно в течение двух рабочих дней со дня окончания отчетного периода осуществляет обновление в информационном ресурсе сведений о застрахованных лицах:

а) прошедших профилактические медицинские осмотры, диспансеризацию, в том числе углубленную диспансеризацию, для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний, формирующих основные причины смерти населения;

б) начавших прохождение диспансеризации;

в) завершивших первый этап диспансеризации;

г) направленных на второй этап диспансеризации;

д) завершивших второй этап диспансеризации;

е) присвоенной группе здоровья по результатам прохождения диспансеризации.

В отношении застрахованного лица, направленного на II этап диспансеризации, на информационном ресурсе указывается перечень дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами, назначенных застрахованному лицу к выполнению на II этапе диспансеризации для уточнения диагноза заболевания, а также сведения о застрахованном лице, направленном по итогам II этапа диспансеризации на диспансерное наблюдение.

Страховая медицинская организация осуществляет в течение года публичное информирование застрахованных лиц о целях и задачах профилактических мероприятий, и порядке их проведения через публикации в средствах массовой информации, распространение брошюр и памяток, выступления в коллективах застрахованных лиц, через размещение информации на официальном сайте, а также индивидуальное информирование застрахованных лиц о праве прохождения профилактических мероприятий и диспансерного наблюдения.

Страховая медицинская организация ведет учет застрахованных лиц:

а) подлежащих профилактическим медицинским осмотрам, диспансеризации и диспансерному наблюдению в текущем календарном году;

б) начавших прохождение диспансеризации;

в) завершивших первый этап диспансеризации;

г) направленных на второй этап диспансеризации;

д) завершивших второй этап диспансеризации;

е) прошедших профилактический медицинский осмотр, в том числе для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний, формирующих основные причины смерти населения;

ж) прошедших диспансерное наблюдение по каждому заболеванию, по которому застрахованное лицо подлежит диспансерному наблюдению.

Территориальный фонд в срок не позднее 20 января текущего календарного года на основании регистра застрахованных лиц и сведений, внесенных каждой медицинской организацией в информационный ресурс, формирует с учетом страховой принадлежности списки застрахованных лиц, подлежащих прохождению профилактических мероприятий и диспансерного наблюдения в очередном календарном году, а также о застрахованных лицах, находящихся под диспансерным наблюдением в текущем календарном году: фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения, номер полиса.

Страховая медицинская организация с учетом запланированного медицинской организацией плана-графика проведения профилактических осмотров, диспансеризации, и диспансерного наблюдения и имеющихся возможностей медицинской организации формирует помесячные списки на информирование и осуществляет индивидуальное информирование застрахованных лиц или представителей (в том числе законных представителей) о прохождении профилактических медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения в очередном календарном году согласно сформированным помесячным спискам.

Информирование на предстоящий отчетный месяц проводится не позднее последнего дня месяца, предшествующему отчетному с учетом сведений о прохождении профилактических мероприятий и диспансерного наблюдения в прошедшие отчетные периоды текущего года по данным представленных к оплате реестров-счетов, сведений о замене страховой медицинской организации или иных поводах прекращения в отношении застрахованного лица факта страхования. Информирование на январь проводится в течение 5 рабочих дней со дня доведения территориальным фондом страховой медицинской организации списков на информирование.

Застрахованное лицо при наличии нескольких хронических заболеваний подлежит информированию, в том числе повторно, по каждому заболеванию в соответствии с рекомендациями прохождения профилактических мероприятий по каждому заболеванию.

Каждое застрахованное лицо, включенное в список для прохождения профилактических мероприятий, информируется один раз, а также повторно в течение календарного года при неявке на профилактические мероприятия в течение трех месяцев со дня информирования или повторного информирования о прохождении профилактических мероприятий.

Страховые медицинские организации по результатам индивидуального информирования застрахованных лиц о прохождении профилактических мероприятий средствами единого информационного ресурса представляют в территориальный фонд сведения о застрахованных лицах:

1) даты первичного и повторного информирования страховой медицинской организацией застрахованного лица, находящегося под диспансерным наблюдением, и не прошедшего диспансерный прием (осмотр, консультацию), о необходимости прохождения диспансерного осмотра в текущем году в установленные сроки;

2) способ первичного и повторного информирования страховой медицинской организацией застрахованного лица.

Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и (или) специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь, включенную в базовую программу, ежедневно не позднее 09.00 часов местного времени осуществляет обновление сведений в информационном ресурсе за истекшие сутки о:

а) выполнении объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи, оказание которой предусмотрено лицензией на осуществление медицинской деятельности медицинской организации;

б) количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи на текущий день и на ближайшие 10 рабочих дней с указанием планируемой даты освобождения места;

в) застрахованных лицах, госпитализированных за день по направлениям, в том числе на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи (в том числе в разрезе медицинских организаций, направивших застрахованное лицо на госпитализацию);

г) застрахованных лицах, госпитализированных в экстренном порядке и выписанных после экстренных госпитализаций в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи;

д) застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний;

е) застрахованных лицах, получивших направление в выбранную медицинскую организацию на госпитализацию в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи, включая дату госпитализации.

Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь, а также специализированную медицинскую помощь, ежедневно не позднее 09.00 часов местного времени осуществляет обновление сведений в информационном ресурсе о застрахованных лицах за истекшие сутки, получивших направление в медицинскую организацию на госпитализацию в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи, включая дату госпитализации и дату выписки.

Медицинская организация, оказывающая специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, включенную в базовую программу, после получения сведений, содержащих рекомендации медицинских работников федеральных государственных бюджетных учреждений, подведомственных Минздраву России, оказывающих медицинскую помощь (национальные медицинские исследовательские центры) по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не позднее одного рабочего дня с даты получения данных сведений размещает посредством информационного ресурса информацию о застрахованных лицах, в отношении которых получены указанные рекомендации.

При выдаче направления на госпитализацию в плановом порядке лечащий врач обязан информировать застрахованное лицо или представителя (в том числе законного представителя) о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание специализированной медицинской помощи с учетом сроков ожидания указанного вида медицинской помощи, установленных территориальной программой. На основании указанной информации застрахованное лицо или представитель (в том числе законный представитель) осуществляет выбор медицинской организации для оказания ему специализированной медицинской помощи.

Страховая медицинская организация осуществляет контроль выполнения медицинскими организациями рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий.

Страховой представитель в течение двух рабочих дней со дня размещения медицинской организацией на информационном ресурсе территориального фонда сведений о получении рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, обеспечивает проведение очной медико-экономической экспертизы в соответствии с порядком проведения контроля.

Экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания застрахованным лицам медицинской помощи с применением рекомендаций, полученных в ходе телемедицинских консультаций/консилиумов, проводится страховой медицинской организацией.

Страховая медицинская организация ежедневно по состоянию на 09.00 часов местного времени по каждой медицинской организации, с которой у нее заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и (или) специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную, ведет учет информации за истекшие сутки о:

1) количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи на текущий день и на ближайшие десять рабочих дней с учетом планируемой даты освобождения места;

2) застрахованных лицах, получивших направление в выбранную медицинскую организацию на госпитализацию в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи, включая дату госпитализации;

3) застрахованных лицах, госпитализированных в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи по направлениям, в том числе на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, в плановом порядке (в том числе в разрезе медицинских организаций, направивших застрахованное лицо на госпитализацию);

4) застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний.

Страховая медицинская организация на основании полученной информации в течение одного рабочего дня со дня ее получения осуществляет контроль правильности направлений застрахованных лиц на госпитализацию в профильные медицинские организации.

При выявлении случаев нарушений, в том числе соблюдения сроков госпитализации, профиля госпитализации и уровня медицинской организации страховая медицинская организация информирует руководителя медицинской организации и орган исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченный высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, о фактах непрофильной госпитализации и при необходимости принимает меры по переводу пациента в другую медицинскую организацию соответствующего профиля и имеющую оснащение в соответствии с порядками оказания медицинской помощи.

Страховая медицинская организация ежедневно не позднее 10.00 часов местного времени информирует каждую медицинскую организацию, с которой у нее заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, оказывающую первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и (или) специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, о застрахованных лицах, получивших за истекшие сутки направление на госпитализацию в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи (в том числе в разрезе медицинских организаций, направивших застрахованное лицо на госпитализацию), включая дату госпитализации.

Страховая медицинская организация ежедневно не позднее 10.00 часов местного времени информирует каждую медицинскую организацию, с которой у нее заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, оказывающую первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях:

1) о застрахованных лицах, госпитализированных в экстренном порядке и выписанных по итогам экстренных госпитализаций и выписанных по итогам экстренных госпитализаций;

2) о застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний.

Страховая медицинская организация представляет в территориальный фонд отчет об информационном сопровождении застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи по форме, устанавливаемой Федеральным фондом в соответствии с п.6.1 ч.8 ст.33 комментируемого Закона.

Обмен информацией между медицинскими организациями, страховой медицинской организацией и территориальным фондом осуществляется в электронной форме с соблюдением требований по защите персональных данных и иной конфиденциальной информации в соответствии с ч.6 ст.44 комментируемого Закона.

Страховая медицинская организация осуществляет досудебную защиту прав застрахованного лица.

При обращении застрахованного лица или представителя (в том числе законного представителя) с жалобой на некачественное оказание медицинской помощи или взимание платы за медицинскую помощь, включенную в территориальную программу, страховая медицинская организация регистрирует письменное обращение, по жалобе на некачественное оказание медицинской помощи проводит медико-экономическую экспертизу и (или) экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля и в сроки, установленные Федеральным законом от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

Согласно п.7 ч.1 комментируемой статьи застрахованные лица имеют право на защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС (см. об этом подробнее комментарий к ст.43, 44 Закона).

Положениями п.8 и 9 ч.1 комментируемой статьи закреплено право застрахованных лиц на возмещение:

а) СМО ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;

б) медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ.

Право граждан на возмещение ущерба в обозначенных ситуациях регламентируется, прежде всего:

1) ГК РФ (см. ст.15, гл.59);

2) ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (см. ст.98).

Обратим внимание, что следует четко разграничивать ответственность просто медицинской организации и непосредственно страховой медицинской организации.

На сегодняшний день нормы об ответственности в сфере охраны здоровья содержатся также в следующих нормативных правовых актах:

1) кодифицированных - ТК РФ (см., например, раздел X "Охрана труда"), КоАП РФ, УК РФ. Среди административных правонарушений, связанных с профессиональными обязанностями медицинских работников или медицинской деятельностью, можно назвать: неправомерный отказ в предоставлении гражданину необходимой ему информации, в том числе о его здоровье (ст.5.39 КоАП РФ); незаконное занятие народной медициной (ст.6.2 КоАП РФ); невыполнение обязанностей об информировании граждан о получении медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ст.6.30 КоАП РФ); нарушение требований законодательства в сфере охраны здоровья при проведении искусственного прерывания беременности (ст.6.32 КоАП РФ); осуществление предпринимательской деятельности с нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией) (ч.3 ст.14.1 КоАП РФ); оказание населению услуг ненадлежащего качества или с нарушением установленных законодательством Российской Федерации требований (ст.14.4 КоАП РФ); обман потребителей (ст.14.7 КоАП РФ); нарушение иных прав потребителей (ст.14.8 КоАП РФ) и др.

Преступлениями, связанными с осуществлением медицинской деятельности (в той или иной степени), можно считать: причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч.2 ст.109 УК РФ); причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч.2 ст.118 УК РФ); принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (ст.120 УК РФ); неосторожное заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч.4 ст.122 УК РФ); неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью (ст.124 УК РФ); незаконная госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях (ст.128 УК РФ); разглашение врачебной тайны (ч.2 ст.137 УК РФ); отказ в предоставлении гражданину информации (ст.140 УК РФ); незаконное осуществление медицинской деятельности (ст.235 УК РФ); сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей (ч.1 ст.237 УК РФ) и др.;

2) Федеральном законе от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (гл.VI);

3) Федеральном законе от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" (ст.24);

4) Федеральном законе от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" (гл.15, п.10 ст.16, п.4 ст.17, п.12 ст.40, п.7 ст.47);

5) Законе РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (ст.50);

6) Федеральном законе от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (гл.VII) (см. также Методические указания МУ 2.1.9 000-2000 "Определение объема и порядка возмещения вреда здоровью граждан вследствие нарушений санитарного законодательства" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 30 декабря 2000 г.));

7) Федеральном законе от 9 января 1996 г. № 3-ФЗ "О радиационной безопасности населения" (ст.28) и др.

Об ответственности за причинение вреда здоровью граждан см. Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. постановлением Правительства РФ от 11 мая 2023 г. № 736. Также обратим внимание на документы, которые могут применяться в части, не противоречащей действующему законодательству: Методические рекомендации "Оценка и возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц", утв. ФФОМС от 15 мая 1998 г. № 2231/36-и, и Методические рекомендации "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования", утв. ФФОМС 27 апреля 1998 г.

Особое внимание обратим на постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 г. № 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" и постановление Пленума Верховного Суда РФ от 15 ноября 2022 г. № 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда".

В целях исполнения норм п.8 ч.1 комментируемой статьи были разработаны Методические рекомендации о возмещении СМО ущерба, причиненного застрахованному лицу в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи (см. письмо ФФОМС от 12 апреля 2012 г. № 2490/30-3/и), которые обеспечивают реализацию мероприятий, направленных на защиту прав застрахованных лиц и возмещение СМО ущерба, причиненного застрахованному лицу в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи в соответствии с законодательством РФ.

В рамках указанных Методических рекомендаций под ущербом понимается имущественный ущерб, вред жизни, здоровью застрахованного лица, а также моральный вред, а под обязанностями страховой медицинской организации понимаются действия страховой медицинской организации в отношении застрахованных лиц, предусмотренные законодательством РФ и условиями договоров, заключенных в сфере ОМС.

Страховая медицинская организация несет ответственность перед застрахованным лицом в виде возмещения ущерба, если не докажет, что ущерб произошел вследствие обстоятельств, которые СМО не могла предотвратить и устранение которых от нее не зависело.

Основанием для предъявления застрахованным лицом (представителем) претензии или иска страховой медицинской организации является нарушение ею прав застрахованного лица, повлекшее причинение ущерба застрахованному лицу, в результате:

1) невыполнения или ненадлежащего выполнения СМО условий договора о финансовом обеспечении ОМС:

необоснованный отказ в оформлении, переоформлении, выдаче полиса ОМС, несоблюдение сроков обеспечения полисом ОМС по вине страховой медицинской организации;

необоснованный отказ в приеме заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации от застрахованного лица;

несоблюдение сроков регистрации граждан в качестве застрахованного лица;

превышение полномочий по сбору, обработке данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также ненадлежащее обеспечение их сохранности и конфиденциальности;

отказ в предоставлении информации либо предоставление недостоверной информации застрахованному лицу по его обращению о видах, качестве и об условиях предоставления ему медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании ему медицинской помощи, о его праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованного лица в соответствии с Законом;

неуведомление, несоблюдение сроков уведомления застрахованных лиц о намерении расторгнуть договор о финансовом обеспечении ОМС;

отказ застрахованному лицу в осуществлении по его жалобе либо ненадлежащее осуществление по жалобе застрахованного лица контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и предоставление отчета о результатах такого контроля;

неинформирование застрахованных лиц о нарушениях при оказании им медицинской помощи, выявленных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

необоснованный отказ в рассмотрении либо несвоевременное рассмотрение обращений и жалоб граждан, а также отказ в защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством РФ;

2) невыполнения или ненадлежащего выполнения СМО условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС:

отказ застрахованному лицу в организации или несвоевременная организация по обращению застрахованного лица оказания медицинской помощи ему в другой медицинской организации в случаях ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством РФ случаев;

3) отказа в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС;

4) других нарушений, ущемляющих права и законные интересы застрахованных лиц, гарантированные законодательством РФ в сфере ОМС.

В результате неисполнения или ненадлежащего исполнения СМО обязанностей по организации предоставления медицинской помощи в соответствии с законодательством РФ застрахованному лицу может быть причинен ущерб.

При причинении вреда здоровью возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение (см. п.1 ст.1085 ГК РФ).

Имущественный ущерб выражается в причинении убытков застрахованному лицу.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода) (см. п.2 ст.15 ГК РФ). Расходы либо расчет предстоящих расходов должны быть подтверждены документально. Убытки подлежат возмещению в соответствии с ГК РФ (см. ст.1086 и др.).

Возможен внесудебный и судебный способы защиты прав застрахованных лиц.

Возмещение убытков может осуществляться как в добровольном порядке, так и по решению суда.

Решение о возмещении морального вреда пострадавшему принимает только суд по иску пострадавшего.

При избрании застрахованным лицом досудебного способа защиты, он может обратиться с претензией, содержащей требование о возмещении убытка, в страховую медицинскую организацию. Это не лишает его права в любое время обратиться с иском в суд.

Судебный способ защиты может быть избран застрахованным лицом и без досудебного урегулирования претензий. Иск может быть подан застрахованным лицом по месту его регистрации или месту причинения ущерба.

Подробнее внесудебном порядке рассмотрения споров см. раздел 6.1 Методических рекомендаций о возмещении СМО ущерба, причиненного застрахованному лицу в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи (см. письмо ФФОМС от 12 апреля 2012 г. № 2490/30-3/и).

Оформление и процедура предъявления иска осуществляется в соответствии с общими процессуальными требованиями, установленными ГПК РФ (см. гл.12 и др.).

В п.6.2 указанных Методических рекомендаций обозначено, что защита прав застрахованных лиц также может осуществляться посредством третейского суда, который создается по соглашению сторон, участвующих в споре. Решение третейского суда является обязательным для сторон, участвующих в споре, однако не исключает последующее обращение одной из сторон в суд общей юрисдикции. При наличии решения третейского суда возмещение ущерба осуществляется СМО за счет собственных средств. При отказе третейского суда в возмещении ущерба застрахованное лицо вправе обратиться в суд.

Однако здесь нужно учесть, что согласно ч.3 ст.1 Федерального закона от 29 декабря 2015 г. № 382-ФЗ "Об арбитраже (третейском разбирательстве) в Российской Федерации" в арбитраж (третейское разбирательство) по соглашению сторон могут передаваться споры между сторонами гражданско-правовых отношений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

ГПК РФ на этот счет, в частности, предусматривает (см. ч.2 ст.22.1), что не могут быть переданы на рассмотрение третейского суда подведомственные судам в соответствии с ГПК РФ споры о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью.

Медицинская организация несет гражданскую (имущественную) ответственность при нарушении прав пациента (см. гл.4 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"), оказании медицинской помощи ненадлежащего качества (ст.32-37 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"), причинении вреда его жизни или здоровью.

Об обязанностях медицинских организаций, медицинских работников и фармацевтических работников см. ст.73, 79 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

В ст.98 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" регламентировано (см. ч.2 и 3), что:

а) медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи;

б) вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством РФ.

Гражданско-правовую ответственность медицинской организации можно классифицировать по признаку наличия или отсутствия договорных отношений с потерпевшим на:

внедоговорную (деликтную) (наступает в иных случаях, например в случае причинения вреда);

договорную (наступает вследствие неисполнения или ненадлежащего исполнения договорных обязательств).

Медицинская организация заключает договоры на предоставление медицинской помощи по ОМС и на оказание платных медицинских услуг (см. ст.84 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Условиями наступления гражданско-правовой ответственности медицинской организации являются:

1) причинение вреда пациенту;

2) противоправность (нарушение требований закона и иных нормативных правовых актов) действиями (бездействием) медицинской организации (ее персонала);

3) наличие причинной связи между противоправным деянием и возникшим вредом;

4) наличие вины медицинской организации.

Виды нарушений при оказании медицинской и лекарственной помощи застрахованным перечислены в Методических рекомендациях "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования", утв. Федеральным фондом ОМС 27 апреля 1998 г. (применяются в части, не противоречащей действующему законодательству).

В соответствии с п.10 ч.1 комментируемой статьи застрахованные лица имеют право на защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования. Право на защиту прав и законных интересов является неотъемлемым конституционным правом каждого. В соответствии со ст.45 Конституции РФ в России гарантируется государственная защита прав и свобод человека и гражданина. Любой человек вправе защищать свои права и свободы всеми способами, не запрещенными законом. Согласно ч.1 ст.46 Конституции РФ каждому гарантируется судебная защита его прав и свобод.

Система обязательного медицинского страхования обеспечивает:

гарантированный объем, качество и условия оказания медицинской помощи;

доступность медицинской помощи;

внесудебное разрешение жалоб и заявлений застрахованных;

правовую и социальную защищенность застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи.

Всегда встает вопрос: "Кто обеспечивает защиту прав застрахованных?". Это органы государственной власти, органы местного самоуправления, ФФОМС, ТФОМС, СМО, медицинские организации.

Органы государственной власти и органы местного самоуправления отвечают за организацию системы оказания медицинской помощи населению, обеспечение ее доступности и выполнения Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.

ФФОМС осуществляет в установленном им порядке контроль за соблюдением субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием ими средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии.

ТФОМС обеспечивают права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с комментируемым Законом.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством РФ и условиями этих договоров.

О правах и обязанностях медицинских организаций, в том числе в сфере ОМС, см. подробнее ст.78, 79 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"; ст.15, 20 комментируемого Закона.

Правила и процедура реализации мероприятий, направленных на защиту прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС, и возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного застрахованному лицу в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательств по оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ, регламентированы в Методических рекомендациях по защите прав застрахованных лиц в досудебном и в судебном порядке, связанных с их законными интересами в сфере обязательного медицинского страхования (см. письмо ФФОМС от 25 января 2024 г. № 00-10-30-3-04/1299).

Обращение гражданина в фонд ОМС подлежит обязательному рассмотрению в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации". Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Минздрава России от 19 марта 2021 г. № 231н.

1.1. В ч.1.1 комментируемой статьи разъяснен момент, когда именно застрахованные лица, указанные в ч.1.1 ст.10 комментируемого Закона, приобретают установленные ч.1 комментируемой статьи права.

В частности, временно пребывающие и осуществляющие трудовую деятельность на территории Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со ст.13.5 ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), приобретают права, установленные ч.1 комментируемой статьи, при уплате за них страхователями, указанными в ч.1 ст.11 Закона, страховых взносов на обязательное медицинское страхование в течение не менее трех лет (см. об этом подробнее письмо Минздрава России от 18 августа 2022 г. № 31-1/153 "О применении нормы части 1.1 статьи 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ", письмо ФФОМС от 17 августа 2022 г. № 00-10-80-3-06/9352 "О применении нормы части 1.1 статьи 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

2. В силу ч.2 комментируемой статьи при обращении за медицинской помощью (за исключением случаев получения экстренной медицинской помощи), застрахованные лица обязаны предъявить по своему выбору полис ОМС на материальном носителе (за исключением застрахованных лиц, указанных в ч.1.1 ст.10 Закона) или документ, удостоверяющий личность (для детей в возрасте до четырнадцати лет - свидетельство о рождении) (см. письмо Минспорта России от 25 апреля 2024 г. № Исх-02-5-18/2475 "О предоставлении СНИЛС при прохождении несовершеннолетним профилактического медицинского осмотра").

3. В ч.3 комментируемой статьи закреплено, что обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется СМО, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. Подробнее о государственной регистрации рождения см. гл.II "Государственная регистрация рождения" Федерального закона от 15 ноября 1997 г. № 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется СМО, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

4-5.1. Части 4, 5, 5.1 комментируемой статьи определяют аспекты, связанные с выбором, заменой или назначением страховой медицинской организации.

По общему правилу, выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме - его родителями или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр СМО, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.

Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования.

В случае подачи в соответствии с ч.1 ст.46 Закона застрахованным лицом заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц заявление о выборе страховой медицинской организации подается им одновременно с заявлением о включении в единый регистр застрахованных лиц. Порядок подачи и формы заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.

В настоящее время порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом определяется Правилами обязательного медицинского страхования (см. раздел II Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н). Форма заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации содержится в Приложении № 6 к Правилам обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н.

Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе страховой медицинской организации, то такое лицо считается застрахованным в страховой медицинской организации, определенной территориальным фондом в порядке, предусмотренном ч.6 комментируемой статьи.

Если застрахованным лицом не было подано заявление о замене страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой оно было застраховано ранее.

В случае изменения места жительства застрахованного лица и отсутствия по новому месту жительства застрахованного лица страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией лицо, не подавшее заявление о замене страховой медицинской организации, считается застрахованным в страховой медицинской организации, определенной территориальным фондом в порядке, предусмотренном ч.6 комментируемой статьи.

6. В ч.6 комментируемой статьи определено, что сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе страховой медицинской организации, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации (о так называемых "молчунах", которые не смогли или не захотели по тем или иными причинам самостоятельно сделать свой выбор/замену), ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте РФ, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

При этом соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

7. В ч.7 комментируемой статьи детализировано, что указанные в ч.6 статьи страховые медицинские организации:

1) информируют застрахованное лицо в порядке и сроки, которые установлены правилами обязательного медицинского страхования, о факте страхования и возможности получения полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе или внесения изменений в полис обязательного медицинского страхования на материальном носителе (за исключением застрахованных лиц, указанных в ч.1.1 ст.10 Закона) (см. также соответствующие положения раздела XV Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н);

2) по запросу застрахованного лица или его представителя (за исключением застрахованных лиц, указанных в ч.1.1 ст.10 Закона) обеспечивают выдачу полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе или внесение изменений в полис обязательного медицинского страхования на материальном носителе в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования (см. также соответствующие положения раздела IV Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н);

3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

Комментарий к статье 17. Права и обязанности страхователей

1. Комментируемая статья, не смотря на свое наименование "Права и обязанности страхователей", в основной своей части регламентирует условия, связанные с регистрационным учетом страхователей, которые, по нашему мнению, было бы целесообразно отразить в ст.11 Закона, определяющей правовой статус страхователей.

Среди прав страхователей комментируемая статья (ч.1) называет только одно право - право получать информацию, связанную с регистрацией страхователей и уплатой ими страховых взносов на ОМС, от налоговых органов, Федерального фонда и территориальных фондов в соответствии с их компетенцией. Однако следует отметить, что права страхователей не ограничиваются только названным правом, равно как и перечень обязанностей страхователей не исчерпывается только нормами комментируемой статьи.

Общий перечень прав и обязанностей страхователей закреплен нормами ст.12 ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" с детализаций в некоторых положениях НК РФ (в части исчисления и уплаты страховых взносов) (см., например, п.3.4 ст.23 НК РФ об обязанностях плательщиков страховых взносов; см. также гл.34 НК РФ).

Страхователи имеют право:

1) участвовать через своих представителей в управлении обязательным социальным страхованием;

2) вносить предложения о тарифах страховых взносов на конкретные виды обязательного социального страхования страховщикам и в Правительство РФ;

3) бесплатно получать у страховщиков информацию о нормативных правовых актах по вопросам обязательного социального страхования и размерах страхового обеспечения, выплаченного застрахованным лицам;

4) участвовать через своих представителей в проведении расчетов по определению обоснованности тарифов страховых взносов;

5) ходатайствовать перед страховщиком или налоговыми органами об отсрочке уплаты страховых взносов в случаях, предусмотренных законодательством РФ о налогах и сборах и (или) федеральными законами;

6) обращаться в суд для защиты своих прав.

Страхователи обязаны:

1) встать на учет и сняться с учета у страховщика в порядке, установленном законодательством РФ;

2) уплачивать в установленные сроки и в надлежащем размере страховые взносы;

3) представлять страховщику и (или) налоговому органу сведения, необходимые для ведения индивидуального (персонифицированного) учета уплаченных страховых взносов;

4) вести учет начислений страховых взносов и представлять страховщику и (или) налоговому органу в установленные законодательством РФ о налогах и сборах и (или) федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования сроки отчетность по установленной форме;

5) предъявлять страховщику и (или) налоговому органу для проверки документы по учету и перечислению страховых взносов, расходованию средств обязательного социального страхования в случаях, предусмотренных законодательством РФ о налогах и сборах и (или) федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования;

6) выплачивать определенные виды страхового обеспечения застрахованным лицам при наступлении страховых случаев в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования, в том числе за счет собственных средств.

Комментируемая статья в ч.1, 2 и 3 лишь детализирует установленные в ст.12 ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" права и обязанности страхователей применительно к обязательному медицинскому страхованию как одному из видов обязательного социального страхования.

Обратим внимание, что регистрационный учет страхователей имеет свои отличия в зависимости от того, о какой категории страхователей, указанных в ст.11 Закона, идет речь: о страхователях для работающих или для неработающих граждан.

2. В ч.2 комментируемой статьи законодатель закрепил две базовых обязанности страхователей:

1) регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях ОМС в соответствии с законодательством РФ (см. об этом подробнее комментарий к ч.4-7 комментируемой статьи);

2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на ОМС в соответствии с законодательством РФ (см. об этом подробнее комментарий к ст.22-24 Закона).

3. Страхователями для неработающих граждан, указанных в п.5 ч.1 ст.10 Закона, являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ, иные организации, определенные Правительством РФ. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на ОМС неработающего населения.

В силу ч.3 комментируемой статьи страхователи для неработающих граждан обязаны представлять в территориальные фонды расчеты по начисленным и уплаченным страховым взносам на ОМС неработающего населения. Порядок предоставления указанных расчетов определяется нормами ч.11 ст.24 Закона, где предусмотрено, что страхователи ежеквартально в срок не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, представляют в территориальные фонды по месту своей регистрации расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на ОМС неработающего населения по форме, утверждаемой уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (см. приказ Минздрава России от 2 апреля 2013 г. № 182н "Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения").

4. Страхователями для работающих граждан, указанных в п.1-4 ч.1 и ч.1.1 ст.10 Закона, являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, адвокаты, медиаторы, нотариусы, занимающиеся частной практикой, арбитражные управляющие, оценщики, патентные поверенные, физические лица, применяющие специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход", и иные лица, занимающиеся в установленном законодательством РФ порядке частной практикой.

Указанные субъекты (страхователи для работающих граждан) признаются страхователями в сфере ОМС с момента их постановки на учет в налоговых органах в соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах.

Об учете организаций и физических лиц в налоговых органах см. ст.83 и 84 НК РФ. В ст.85 НК РФ закреплены обязанности органов, учреждений, организаций и должностных лиц сообщать в налоговые органы сведения, связанные с учетом организаций и физических лиц. Также см. комментарий к ч.1 ст.11 Закона.

Информация о постановке субъектов, выступающих в качестве страхователей по ОМС для работающих граждан, на учет в налоговых органах передается в Федеральный фонд в порядке, установленном соглашением об информационном обмене между федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным по контролю и надзору в области налогов и сборов, и Федеральным фондом. Однако нового соглашения по состоянию на август 2024 г. не принято.

Продолжают применяться:

1) Соглашение по информационному взаимодействию между Федеральным фондом ОМС и Федеральной налоговой службой от 6 сентября 2005 г. № 4259/2-1/САЭ-27-05/5;

2) Порядок информационного взаимодействия территориальных регистрирующих (налоговых) органов и территориальных фондов обязательного медицинского страхования при государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей в электронном виде, утв. приказом МНС России и ФОМС от 2 марта 2004 г. № БГ-3-09/171/8.

5. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан осуществляются территориальными фондами в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, при этом:

1) регистрация в качестве страхователя осуществляется на основании заявления о регистрации, подаваемого не позднее 30 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ о наделении полномочиями страхователя;

2) снятие страхователя с регистрационного учета осуществляется на основании заявления о снятии с регистрационного учета в качестве страхователя, подаваемого в течение 10 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ о прекращении полномочий страхователя.

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23 декабря 2010 г. № 1168н утвержден Порядок регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

6. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан осуществляются на основании соответствующих документов, представленных ими на бумажном или электронном носителе.

Заявление о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде подается по форме, предусмотренной приложением № 1 к Порядку, утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 23 декабря 2010 г. № 1168н.

К такому заявлению должны прилагаться копии следующих документы (это требование не распространяется на организации, имеющие такие дислоцированные за пределами Российской Федерации обособленные подразделения, как объединения, соединения, воинские части и организации Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, военные суды, военные прокуратуры и военные следственные органы Следственного комитета Российской Федерации):

решение о наделении полномочиями страхователя;

свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ;

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе;

документы, подтверждающие открытие лицевых счетов в Федеральном казначействе, его территориальных органах или финансовых органах субъекта РФ.

Организации, имеющие такие дислоцированные за пределами Российской Федерации обособленные подразделения, как объединения, соединения, воинские части и организации Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, военные суды, военные прокуратуры и военные следственные органы Следственного комитета Российской Федерации, к заявлению о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде, прилагают копии следующих документов:

решение о дислокации обособленного подразделения организации (органа) за пределы Российской Федерации;

свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ;

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе;

документы, подтверждающих открытие лицевых счетов в Федеральном казначействе, его территориальных органах, учреждениях Центрального банка Российской Федерации или кредитных организациях.

Регистрация в качестве страхователей указанных организаций (органов) осуществляется в территориальном фонде на основании заявления о регистрации, которое подается в территориальный фонд не позднее 30 рабочих дней со дня принятия решения о дислокации за пределы Российской Федерации обособленного подразделения организации (органа).

Снятие страхователя (за исключением организаций, имеющих такие дислоцированные за пределами Российской Федерации обособленные подразделения, как объединения, соединения, воинские части и организации Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, военных судов, военных прокуратур и военных следственных органов Следственного комитета Российской Федерации) с регистрационного учета осуществляется в территориальном фонде на основании заявления о снятии с регистрационного учета в качестве страхователя в территориальном фонде, образец которого предусмотрен приложением № 2 к Порядку, утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 23 декабря 2010 г. № 1168н.

Такое заявление (т.е. о снятии с регистрационного учета) подается в территориальный фонд в течение 10 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ о прекращении полномочий страхователя с представлением копии данного решения.

Снятие организаций, имеющих такие дислоцированные за пределами Российской Федерации обособленные подразделения, как объединения, соединения, воинские части и организации Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, военных судов, военных прокуратур и военных следственных органов Следственного комитета Российской Федерации, с регистрационного учета в качестве страхователей осуществляется в территориальном фонде на основании заявления, образец которого предусмотрен приложением № 2 к Порядку, утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 23 декабря 2010 г. № 1168н, подаваемого в территориальный фонд в течение 10 рабочих дней со дня принятия решения о ликвидации (реорганизации, передислокации) последнего обособленного подразделения организации (органа) за пределами Российской Федерации с представлением копии данного решения.

В случае предоставления документов и копий документов на электронном носителе юридическая сила заявления о регистрации и заявления о снятии с регистрационного учета подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с законодательством РФ. Решение о возможности представления документов и копий документов на электронном носителе принимается территориальным фондом совместно со страхователем.

В целях учета сведений о страхователях в территориальных фондах:

а) на каждого страхователя в бумажном и электронном виде заводится регистрационное дело, включающее:

наименование страхователя;

место нахождения страхователя (юридический адрес/фактический адрес);

код основного вида деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД);

документы и копии документов, предусмотренные п.3, 3.1, 4, 4.1 и 10 Порядка, утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 23 декабря 2010 г. № 1168н;

б) в электронном виде формируется журнал регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей в территориальном фонде согласно приложению № 3 к Порядку, утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 23 декабря 2010 г. № 1168н, содержащий сведения регистрационных дел страхователей.

Документы и копии документов на бумажном и электронном носителе, содержащиеся в регистрационных делах страхователей, в том числе снятых с регистрационного учета, хранятся в соответствии с правилами организации государственного архивного дела.

При регистрации страхователю и его регистрационному делу присваивается регистрационный номер, который соответствует идентификационному номеру налогоплательщика (ИНН) страхователя.

Регистрационный номер указывается страхователем в расчете по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения по форме, утверждаемой в соответствии с ч.11 ст.24 комментируемого Закона, а также в иных случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Территориальный фонд в течение 5 рабочих дней со дня внесения сведений в журнал регистрации страхователей вручает (направляет почтовым отправлением заказным письмом с уведомлением о вручении) страхователю свидетельство о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде согласно приложению № 4 к Порядку, утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 23 декабря 2010 г. № 1168н.

Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей осуществляется территориальным фондом бесплатно.

Территориальный фонд по заявлению страхователя предоставляет информацию, связанную с порядком регистрации и снятия с регистрационного учета.

7. В ч.7 комментируемой статьи закреплено полномочие Правительства РФ определять особенности постановки на учет отдельных категорий страхователей для неработающих граждан и уплаты ими страховых взносов на ОМС.

В настоящее время действует постановление Правительства РФ от 20 июля 2011 г. № 593 "Об особенностях постановки на учет отдельных категорий страхователей и уплаты ими страховых взносов на обязательное медицинское страхование", которым определено, что организации, имеющие дислоцированные за пределами Российской Федерации обособленные подразделения (такие, как: объединения, соединения, воинские части и организации Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов (т.е. воинские формирования), военные суды, военные прокуратуры и военные следственные органы Следственного комитета Российской Федерации), учитываются для целей ОМС в качестве страхователей для неработающих граждан Российской Федерации, являющихся членами семей военнослужащих, в территориальных фондах ОМС по месту нахождения соответствующих организаций (органов).

Обязанности указанных организаций (органов), связанные с постановкой их на учет в качестве страхователей, исполняются воинскими формированиями, военными судами, военными прокуратурами и военными следственными органами Следственного комитета Российской Федерации.

Постановка на учет указанных организаций (органов) в качестве страхователей осуществляется территориальными фондами ОМС в порядке, установленном Минздравом России (см. приказ Минздравсоцразвития РФ от 23 декабря 2010 г. № 1168н "Об утверждении Порядка регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования"), одновременно с их учетом (регистрацией) в качестве плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (см. также письмо ФФОМС от 2 августа 2011 г. № 4928/20-2).

Комментарий к статье 18. Ответственность за нарушение требований регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан

1. Комментируемая статья определяет ответственность страхователей для неработающих граждан (они указаны в ч.2 ст.11 Закона) при нарушении требований регистрации и снятия с регистрационного учета.

В соответствии с комментируемой статьей (см. ч.1 и 2) речь идет о следующих видах нарушений:

1) нарушение срока подачи заявления о регистрации в качестве страхователя (см. об этом комментарий к ч.5 ст.17 Закона);

2) нарушение срока подачи заявления о снятии с регистрационного учета в качестве страхователя (см. об этом комментарий к ч.5 ст.17 Закона);

3) отказ в представлении в установленный срок документов или копий документов, предусмотренных комментируемым Законом и (или) иными нормативными правовыми актами, принятыми в соответствии с Законом;

4) непредставление в установленный срок документов или копий документов, предусмотренных комментируемым Законом и (или) иными нормативными правовыми актами, принятыми в соответствии с Законом.

Наказанием за совершенные правонарушения является штраф, соответствующая сумма которого в силу ч.6 комментируемой статьи подлежит зачислению в бюджет ФФОМС.

Необходимо отметить, что только нормами комментируемой статьи ответственность страхователей для неработающих граждан не исчерпывается. В ст.25 Закона регламентированы аспекты ответственности за нарушения в части уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения.

2. Нарушением по ч.2 комментируемой статьи является отказ в представлении или непредставление в установленный срок страхователями в территориальные фонды документов или копий документов, к числу которых следует отнести:

решение высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ о наделении полномочиями страхователя;

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе;

документы, подтверждающие открытие лицевых счетов и др.

3. В случае выявления нарушений, указанных в ч.1 и 2 комментируемой статьи, должностные лица ФФОМС или территориальных фондов составляют акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании. Форма данного акта, а также рекомендации по его заполнению утверждены приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 229 "Об утверждении формы акта о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании".

Акт должен содержать следующие сведения:

дату составления акта;

место составления;

наименование Федерального фонда или территориального фонда;

должность, фамилию, имя, отчество должностного лица Федерального фонда или территориального фонда, уполномоченного составлять акт о нарушениях;

наименование документов, которые были рассмотрены уполномоченным лицом Федерального фонда или территориального фонда;

сведения о страхователе, в отношении которого составляется акт: полное наименование страхователя, почтовый адрес местонахождения, сведения о руководителе (должность, фамилия, имя, отчество), регистрационный номер страхователя в территориальном фонде;

перечень нарушений законодательства об обязательном медицинском страховании, допущенных страхователем;

дату отправления и номер письма, если страхователь извещается о составлении акта письмом;

в разделе "Приложение" перечисляются прилагаемые к акту копии документов, подтверждающих факт нарушения законодательства, объяснения и замечания страхователя.

Акт составляется в двух экземплярах, подписывается уполномоченным лицом Федерального фонда или территориального фонда, уполномоченным лицом страхователя.

Если второй экземпляр передается уполномоченному лицу страхователя под расписку, то на первом экземпляре обязательно ставится дата его получения и подпись уполномоченного лица страхователя.

4. Рассмотрение дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и наложении штрафов (в части регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан) осуществляются должностными лицами ФФОМС и ТФОМС в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Такое порядок в настоящее время определен приказом Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. № 1174н.

5. К компетенции ФФОМС отнесено полномочие утверждать перечень должностных лиц ФФОМС и ТФОМС, уполномоченных составлять акты о нарушении законодательства об ОМС, рассматривать дела о таких нарушениях и налагать штрафы в соответствии с ч.3 и 4 комментируемой статьи.

В настоящее время действует приказ ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 228 "Об утверждении перечня должностных лиц Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, уполномоченных составлять акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании, рассматривать дела о таких нарушениях и налагать штрафы".

Дополнительно следует учесть разъяснения, содержащиеся в п.9 Методических рекомендаций по осуществлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования администрирования доходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, утв. ФФОМС 15 августа 2019 г.

6. Что касается аналогичной ответственности страхователей для работающих граждан, то она регулируется в рамках норм НК РФ, в частности, раздела VI "Налоговые правонарушения и ответственность за их совершение".

Так, например, в силу п.1 ст.116 НК РФ нарушение налогоплательщиком установленного НК РФ срока подачи заявления о постановке на учет в налоговом органе по основаниям, предусмотренным НК РФ, влечет взыскание штрафа в размере 10 тысяч рублей.

В ст.122 НК РФ предусмотрена ответственность за неуплату или неполную уплату сумм налога (сбора, страховых взносов), а в ст.126 - ответственность за непредставление налоговому органу сведений, необходимых для осуществления налогового контроля.

Кроме того, предусмотрена и административная ответственность за нарушение срока постановки на учет в налоговом органе. Согласно ч.1 ст.15.3 КоАП РФ нарушение установленного срока подачи заявления о постановке на учет в налоговом органе влечет предупреждение или наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от пятисот до одной тысячи рублей.

В соответствии со ст.15.5 КоАП РФ нарушение установленных законодательством о налогах и сборах сроков представления налоговой декларации (расчета по страховым взносам) в налоговый орган по месту учета влечет предупреждение или наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от трехсот до пятисот рублей.

Нормами ст.15.6 КоАП РФ регламентирована ответственность за непредставление (несообщение) сведений, необходимых для осуществления налогового контроля.

Комментарий к статье 19. Права и обязанности страховых медицинских организаций

Права и обязанности СМО определяются в специальных договорах, детальная регламентация которых предусмотрена ст.38 и 39 Закона.

Страховыми медицинскими организациями заключаются два договора:

договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ст.38 Закона);

договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст.39 Закона).

Рассмотрим основной перечень прав и обязанностей СМО в соответствии с указанными договорами.

В рамках договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется:

1) осуществлять обязательное медицинское страхование в соответствии с комментируемым Законом;

2) оформлять, переоформлять, выдавать полис обязательного медицинского страхования застрахованному лицу на материальном носителе по запросу застрахованного лица или его представителя;

3) вести учет застрахованных лиц, осуществивших выбор страховой медицинской организации, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечивать учет и сохранность сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, установленным Правительством РФ (см. постановление Правительства РФ от 5 ноября 2022 г. № 1998 "Об утверждении Правил ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования");

4) собирать, обрабатывать данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечивать их сохранность и конфиденциальность, осуществлять обмен указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с комментируемым Законом;

5) в течение трех рабочих дней с момента получения от территориального фонда сведений о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, информировать застрахованных лиц о факте страхования, возможности получения полиса обязательного медицинского страхования, в том числе на материальном носителе, или внесения изменений в полис обязательного медицинского страхования на материальном носителе в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

6) направлять в территориальный фонд для формирования нормированного страхового запаса в соответствии со ст.26 комментируемого Закона средства на организацию дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования:

средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате экспертизы качества медицинской помощи, сформированные в размере 35 процентов в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц;

средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате медико-экономической экспертизы, сформированные в размере 35 процентов в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц;

средства, поступившие в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в размере 25 процентов в течение трех рабочих дней после поступления указанных средств на расчетный счет страховой медицинской организации;

7) формировать целевые средства на оплату медицинской помощи за счет:

а) средств, поступивших из территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим договором;

б) средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования, а также ее финансового обеспечения в соответствии со ст.41 комментируемого Закона:

50 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;

50 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;

50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

100 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономического контроля;

в) средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со ст.31 комментируемого Закона в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи;

8) формировать собственные средства в сфере обязательного медицинского страхования из источников, предусмотренных ч.4 ст.28 комментируемого Закона, в следующем порядке:

средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, полученные по нормативу в размере __ процентов от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам, в соответствии с ч.18 ст.38 комментируемого Закона;

средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате экспертизы качества медицинской помощи, в размере 15 процентов направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств в день удержания данной суммы из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, или в день возврата медицинской организацией указанной суммы при условии соблюдения процедуры обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотренной ст.42 комментируемого Закона;

средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате медико-экономической экспертизы, в размере 15 процентов направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств в день удержания данной суммы из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, или в день возврата медицинской организацией указанной суммы при условии соблюдения процедуры обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотренной ст.42 комментируемого Закона;

средства, поступившие в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в размере 25 процентов направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств в день поступления указанных средств на расчетный счет страховой медицинской организации;

средства, поступившие от юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со ст.31 комментируемого Закона, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи, направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств в день поступления указанных средств на расчетный счет страховой медицинской организации;

9) ежемесячно представлять в территориальный фонд на бумажном носителе, заверенные печатью и подписанные руководителем, или в электронном виде, подписанные электронной подписью руководителя:

заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

10) направлять целевые средства на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования по поступившим из территориального фонда принятым по результатам медико-экономического контроля объемов и стоимости медицинской помощи счетам и реестрам счетов на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемыми в соответствии с комментируемым Законом;

11) вернуть остаток целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования;

12) использовать полученные в соответствии с настоящим договором средства по целевому назначению;

13) направлять полученные средства нормированного страхового запаса территориального фонда в течение трех рабочих дней в полном объеме на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы.

В случае недостатка полученных от территориального фонда средств нормированного страхового запаса страховая медицинская организация распределяет средства нормированного страхового запаса, полученные на оплату медицинской помощи, между медицинскими организациями пропорционально размерам задолженности страховой медицинской организации по оплате принятых по результатам медико-экономического контроля счетов на оплату медицинской помощи;

14) направлять средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования, на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи по согласованным тарифам на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

15) направлять в территориальный фонд остаток средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования, в течение трех рабочих дней после завершения расчетов в текущем месяце;

16) заключать с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, и территориальным фондом договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

17) принимать меры по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица;

18) вести раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи;

19) предоставлять в территориальный фонд:

ежедневно (в случае наличия) данные о новых застрахованных лицах и сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах;

ежемесячно до двадцатого числа месяца, следующего за отчетным, отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования за месяц, предшествующий отчетному, об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иную отчетность в порядке и по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с комментируемым Законом;

отчет об использовании целевых средств по форме, установленной Федеральным фондом, содержащий сведения, перечень которых установлен п.132 Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н, одновременно с обращением за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда;

20) осуществлять информирование застрахованных лиц и их законных представителей о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о возможности обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с комментируемым Законом;

21) размещать на собственном официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", опубликовывать в средствах массовой информации или доводить до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством РФ способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, опыте работы, количестве застрахованных лиц, а также количественные показатели деятельности страховой медицинской организации в субъекте РФ, и иную информацию, предусмотренную законодательством РФ;

22) осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией и территориальным фондом заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории страхования, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля, а также заключения по результатам проведенных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

23) обеспечивать возможность специалистам территориального фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением договоров в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

24) осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц;

25) обеспечивать учет и сохранность сведений, поступающих от медицинских организаций;

26) проводить сверку расчетов с территориальным фондом, по результатам которой совместно с территориальным фондом составлять акты сверки расчетов на первое число каждого месяца в срок до десятого числа каждого месяца;

27) осуществлять информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи;

28) выполнять иные обязанности, предусмотренные комментируемом Законом и договором.

В рамках договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация вправе:

1) принимать участие в формировании территориальной программы обязательного медицинского страхования и в распределении объемов предоставления медицинской помощи посредством участия в комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте РФ;

2) участвовать в согласовании тарифов;

3) изучать мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи;

4) привлекать экспертов качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, требования к которым предусмотрены комментируемым Законом;

5) обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае недостатка целевых средств для оплаты медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, подтвержденного принятыми к оплате счетами и реестрами счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля в соответствии с порядком проведения контроля, а также с учетом результатов проведенных страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

6) осуществлять иные права, предусмотренные комментируемым Законом и договором.

В рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию страховая медицинская организация обязуется:

1) оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию в пределах распределенных медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч.2 ст.30 комментируемого Закона, на основании представленных медицинской организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации не позднее 25 числа месяца (включительно);

2) не позднее пяти рабочих дней со дня получения от медицинской организации заявки на авансирование медицинской помощи по территориальной программе, направлять в медицинскую организацию аванс в размере, предусмотренном порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации;

3) проводить в соответствии со ст.40 комментируемого Закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

4) проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с медицинской организацией по оплате медицинской помощи по территориальной программе, по итогам которой составляется акт в порядке, предусмотренном порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным правилами обязательного медицинского страхования;

5) осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных в страховой медицинской организации лицах и оказанной им медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом в соответствии с п.8 ч.8 ст.33 комментируемого Закона;

6) обеспечивать конфиденциальность и сохранность сведений, получаемых от Организации и Фонда в соответствии с настоящим договором, согласно требованиям законодательства РФ;

7) организовать оказание застрахованному в страховой медицинской организации лицу медицинской помощи по территориальной программе в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности;

8) выполнять иные обязанности, предусмотренные комментируемым Законом и принятыми в его исполнение иными нормативными правовыми актами.

В рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию страховые медицинские организации вправе:

1) получать от медицинской организации сведения о застрахованном в страховой медицинской организации лице и об оказанной ему медицинской помощи по территориальной программе, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информацию о режиме работы медицинской организации, видах оказываемой ею медицинской помощи по территориальной программе и иные сведения в объеме и порядке, которые установлены договором, осуществлять проверку их достоверности;

2) получать от Фонда неотклоненные Фондом по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, поступившие от медицинской организации, и заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу;

3) при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные ст.41 комментируемого Закона, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных ст.41 комментируемого Закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении;

4) предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному в страховой медицинской организации лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со ст.31 комментируемого Закона.

Комментарий к статье 20. Права и обязанности медицинских организаций

1. Права и обязанности медицинских организаций применительно к отношениям, возникающим в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, урегулированы положениями ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (см. ст.78 и 79).

Комментируемый же Закон устанавливает права и обязанности медицинских организаций применительно к отношениям, возникающим в связи с осуществлением ОМС. При этом можно говорить о согласованности ряда прав и обязанностей.

Например, в силу п.2 ст.78 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская организация имеет право участвовать в оказании гражданам Российской Федерации медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя базовую программу ОМС, и одновременно она обязана обеспечивать оказание медицинской помощи гражданам в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (см. п.2 ч.2 ст.79 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Комментируемый Закон по этому поводу предусматривает обязанность бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС (см. п.1 ч.2 комментируемой статьи). В свою очередь медицинская организация вправе (см. п.1 ч.1 комментируемой статьи) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных Законом.

Комментируемая статья устанавливает лишь общий перечень прав и обязанностей медицинских организаций применительно к сфере ОМС. Детализация же таких прав и обязанностей содержится в договорах на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (см. об этом подробнее комментарий к ст.39 и 39.1 Закона).

В силу п.2 ч.1 комментируемой статьи медицинская организация вправе обжаловать заключения страховой медицинской организации, Федерального фонда и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со ст.42 Закона (см., например, постановление Арбитражного суда Московского округа от 30 октября 2019 г. № Ф05-18236/2019 по делу № А40-240373/2018, постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 20 июня 2024 г. № 9АП-31346/2024 по делу № А40-290727/2023, постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 20 марта 2024 г. № 9АП-4737/2024 по делу № А40-146216/2023, постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 30 января 2020 г. № 20АП-8372/2019 по делу № А23-2311/2019 и др.).

2. В ч.2 комментируемой статьи предусмотрен перечень обязанностей, возлагаемых на медицинскую организацию в сфере ОМС. При этом данный перечень не является исчерпывающим, на что прямо указано в п.8 ч.2 статьи.

Медицинские организации обязаны:

1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС;

2) вести в соответствии с комментируемым Законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

3) предоставлять страховым медицинским организациям, Федеральному фонду и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;

5) использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС, за исключением случая, указанного в ч.7.1 ст.35 Закона;

6) размещать на своем официальном сайте в сети "Интернет" информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

7) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям, Федеральному фонду и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе ОМС;

8) использовать средства нормированного страхового запаса Федерального фонда, нормированного страхового запаса территориального фонда для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования в порядке, определяемом Правительством РФ;

9) использовать средства нормированного страхового запаса территориального фонда для софинансирования расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала в порядке, предусмотренном ч.6.6 ст.26 комментируемого Закона. Здесь важно учесть, что указанные положения применяются до 1 января 2025 г. (см. ч.24 ст.51 комментируемого Закона).

Конкретизация указанных обязанностей, как уже отмечалось, содержится в договорах на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (см. об этом подробнее комментарий к ст.39 и 39.1 Закона).

Необходимо учитывать, что в силу ч.8 ст.39 комментируемого Закона за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со ст.41 Закона (см. комментарий к данной статье).

За использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, медицинская организация согласно ч.9 ст.39 Закона уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования (см. подробнее комментарий к ст.39 Закона).

В силу ч.6 ст.39.1 Закона за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС к медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, применяются меры, предусмотренные ст.41 Закона и условиями указанного договора. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и размеры штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества устанавливаются в договоре на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС.

Комментарий к главе 5. Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования

Комментарий к статье 21. Средства обязательного медицинского страхования

1. Комментируемая статья является первой в главе о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и носит обобщающий характер. Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет нескольких источников.

Перечень источников поступления денежных средств на обеспечение обязательного медицинского страхования не является исчерпывающим и включает в себя средства как частных лиц, так и средства государственного бюджета. Не названа, но, по сути, подразумевается возможность поступления денежных средств из муниципальных бюджетов.

В первую очередь, средства обязательного медицинского страхования перечисляются страхователями и формируются за счет доходов от уплаты:

страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

недоимок по взносам, налоговым платежам;

начисленных пеней и штрафов.

Страховые взносы оплачиваются как за работающее, так и за неработающее население. Особенностям и порядку уплаты страховых взносов посвящены ст.22-24 Закона (см. комментарии к указанным статьям).

В случае неоплаты в установленные сроки и в установленном размере в добровольном порядке, к неплательщикам применяются санкции. Выставленные к оплате суммы недоимки по взносам, налоговым платежам, а также начисленные пени и штрафы могут быть оплачены должником как добровольно, так и в принудительном порядке.

Под недоимкой понимается сумма страховых взносов, не уплаченная (не перечисленная) в установленный срок. Недоимка может возникнуть в результате неуплаты или неполной уплаты суммы страховых взносов (абз.17 п.2 ст.11 НК РФ).

Под пени понимается денежная сумма, которую страхователь должен выплатить в случае уплаты причитающихся сумм страховых взносов в более поздние по сравнению с установленными законом сроки. Сумма соответствующих пеней уплачивается помимо причитающихся к уплате сумм страховых взносов и независимо от применения мер ответственности за нарушение законодательства РФ о страховых взносах.

Пени начисляются за каждый календарный день просрочки исполнения обязанности по уплате страховых взносов начиная со дня, следующего за установленным сроком уплаты сумм страховых взносов. Пени за каждый день просрочки определяются в процентах от неуплаченной суммы страховых взносов.

Таким образом, сумма пеней зависит от размера недоимки по страховым взносам, даты ее возникновения, периода просрочки и ставки для расчета пеней. Пени уплачиваются одновременно с уплатой сумм страховых взносов или после уплаты таких сумм в полном объеме.

Не начисляются пени на сумму недоимки, которую плательщик страховых взносов не мог погасить в силу того, что по решению суда были приостановлены операции плательщика страховых взносов в банке или наложен арест на имущество плательщика страховых взносов. В этом случае пени не начисляются за весь период действия указанных обстоятельств.

Страхователь самостоятельно начисляет пени на всю сумму недоимки за период просрочки и отражает ее в форме расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам, утверждаемой уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

К страхователю, нарушающему порядок уплаты страховых взносов, в том числе за неуплату или неполную уплату сумм страховых взносов, могут быть применены штрафные санкции (см. ст.122 НК РФ, ч.11 ст.25 комментируемого Закона).

Штраф - это неустойка, размер которой устанавливается в твердой денежной сумме (п.60 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24 марта 2016 г. № 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств"). Он может выражаться и в процентах от какой-то суммы, например, от размера неисполненного обязательства. Штраф взыскивают однократно за каждый факт нарушения. От длительности нарушения размер штрафа обычно не зависит.

В Приложении "Перечень источников доходов бюджета федерального фонда обязательного медицинского страхования" к приказу ФФОМС от 28 декабря 2012 г. № 276 "Об осуществлении Федеральным фондом обязательного медицинского страхования бюджетных полномочий главного администратора и администратора доходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования" предусмотрено, что в состав доходов бюджета ФФОМС включаются в числе прочего:

1) административные штрафы, установленные гл.15 КоАП РФ, за административные правонарушения в области финансов, налогов и сборов, страхования, рынка ценных бумаг (за исключением штрафов, указанных в п.6 ст.46 БК РФ), выявленные должностными лицами Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

2) штрафы, неустойки, пени, уплаченные в случае просрочки исполнения поставщиком (подрядчиком, исполнителем) обязательств, предусмотренных государственным контрактом, заключенным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования;

3) иные штрафы, неустойки, пени, уплаченные в соответствии с законом или договором в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств перед Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

2. Вторым самостоятельным источником формирования средств обязательного медицинского страхования названы средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет ФФОМС в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Пониженные тарифы уменьшают размер фактически оплачиваемых страховых взносов. Пониженные тарифы страховых взносов, категории плательщиков, для которых эти тарифы применяются, а также периоды применения пониженных тарифов отражены в ст.427 НК РФ.

Объем компенсации определяется как разница между суммой страховых взносов, которую могли бы уплатить указанные в ст.427 НК РФ плательщики страховых взносов в текущем году в соответствии с общеустановленными тарифами (тарифами, установленными для большинства страхователей согласно ст.425 НК РФ), и суммой страховых взносов, подлежащей уплате ими в текущем году на обязательное медицинское страхование в соответствии с пониженными тарифами.

Объем указанной компенсации устанавливается федеральными законами о федеральном бюджете на будущий год и на плановый период. Совокупная исчисленная в денежном выражении разница между общим и пониженным тарифом компенсируется за счет средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет ФФОМС. Так, например, предусмотрено предоставление межбюджетных трансфертов на компенсацию выпадающих доходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов (см. Приложение № 17 по строке "Государственная программа Российской Федерации "Развитие здравоохранения" к Федеральному закону от 27 ноября 2023 г. № 540-ФЗ "О федеральном бюджете на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов").

3. Положениями п.3-4 комментируемой статьи определены еще два источника поступления денежных средств на обеспечение обязательного медицинского страхования:

средства бюджетов субъектов РФ, передаваемые в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством РФ и законодательством субъектов РФ;

доходы от размещения временно свободных средств.

Порядок и условия размещения временно свободных средств Федерального фонда и территориальных фондов устанавливаются Правительством РФ (см. постановление Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. № 1225 "О размещении временно свободных средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования").

Следует отметить, что перечень указанных источников финансирования не является закрытым, на что прямо указывает п.5 рассматриваемой статьи - средства обязательного медицинского страхования могут формироваться также за счет иных источников, предусмотренных законодательством РФ.

В Приложении "Перечень источников доходов бюджета федерального фонда обязательного медицинского страхования" к приказу ФФОМС от 28 декабря 2012 г. № 276 "Об осуществлении Федеральным фондом обязательного медицинского страхования бюджетных полномочий главного администратора и администратора доходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования" предусмотрено, что в состав доходов бюджета ФФОМС включаются в числе прочего:

доходы от размещения временно свободных средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования (федеральные государственные органы, Банк России, органы управления государственными внебюджетными фондами Российской Федерации);

доходы от сдачи в аренду имущества, находящегося в оперативном управлении Федерального фонда обязательного медицинского страхования (федеральные государственные органы, Банк России, органы управления государственными внебюджетными фондами Российской Федерации);

прочие поступления от использования имущества, находящегося в оперативном управлении Федерального фонда обязательного медицинского страхования (федеральные государственные органы, Банк России, органы управления государственными внебюджетными фондами Российской Федерации);

доходы, поступающие в порядке возмещения расходов, понесенных в связи с эксплуатацией федерального имущества, закрепленного на праве оперативного управления за Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (федеральные государственные органы, Банк России, органы управления государственными внебюджетными фондами Российской Федерации);

доходы от реализации имущества, находящегося в оперативном управлении Федерального фонда обязательного медицинского страхования (в части реализации основных средств по указанному имуществу) (федеральные государственные органы, Банк России, органы управления государственными внебюджетными фондами Российской Федерации);

доходы от реализации имущества, находящегося в оперативном управлении Федерального фонда обязательного медицинского страхования (в части реализации материальных запасов по указанному имуществу) (федеральные государственные органы, Банк России, органы управления государственными внебюджетными фондами Российской Федерации);

доходы от продажи нематериальных активов, находящихся в федеральной собственности, закрепленных за Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (федеральные государственные органы, Банк России, органы управления государственными внебюджетными фондами Российской Федерации).

Комментарий к статье 22. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающего населения

1. В соответствии с п.3 ст.4 комментируемого Закона одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

С 1 января 2017 г. все положения, связанные с исчислением и уплатой страховых взносов, в том числе страховых взносов на ОМС работающего населения, перенесены в НК РФ. Страховые взносы выведены в отдельный обязательный платеж и их понятие, так же, как и определение налога и сбора, закреплено в ст.8 НК РФ. При этом НК РФ дополнен разделом XI "Страховые взносы в Российской Федерации" и главой 34 "Страховые взносы". В частности, НК РФ определены объект обложения страховыми взносами (ст.420 НК РФ), база для исчисления страховых взносов для плательщиков, производящих выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (ст.421 НК РФ), суммы, не подлежащие обложению страховыми взносами (ст.422 НК РФ), особенности определения даты осуществления выплат и иных вознаграждений (ст.424 НК РФ), тарифы (ст.425-430 НК РФ), порядок исчисления и уплаты страховых взносов (ст.431-432 НК РФ).

С 1 января 2017 г. администрирование страховых взносов, в том числе на ОМС работающего населения, осуществляет Федеральная налоговая служба (см. постановление Правительства РФ от 30 сентября 2004 г. № 506 "Об утверждении Положения о Федеральной налоговой службе"). Ранее регулировавший данные аспекты Федеральный закон от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" утратил силу с 1 января 2017 г.

Обратим особое внимание, что положения НК РФ, регламентирующие правила исчисления и уплаты страховых взносов, не применяются к отношениям по установлению и взиманию страховых взносов на ОМС неработающего населения. Кроме того, согласно п.3 ст.2 НК РФ законодательство о налогах и сборах не применяется к отношениям, возникающим в процессе осуществления контроля за уплатой указанных страховых взносов, обжалования актов, действий (бездействия) должностных лиц соответствующих органов контроля и привлечения к ответственности виновных лиц.

Форма расчета по страховым взносам, администрирование которых осуществляется налоговыми органами, утверждена приказом ФНС России от 29 сентября 2022 г. № ЕД-7-11/878@ (см. приложение № 1 к данному приказу). Этим же приказом утверждены порядок заполнения формы расчета по страховым взносам (приложение № 3 к приказу), формат представления расчета по страховым взносам в электронной форме (приложение № 5 к приказу).

Срок уплаты страховых взносов на ОМС, уплачиваемых плательщиками, производящими выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, определен в п.3 ст.421 НК РФ. где указано, что сумма страховых взносов, исчисленная для уплаты за календарный месяц, подлежит уплате в срок не позднее 28-го числа следующего календарного месяца (см. также письмо Минфина России от 29 марта 2023 г. № 3-04-05/27586).

Следует учесть, что в силу п.6 ст.421 НК РФ страховые взносы на обязательное пенсионное страхование, на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, на обязательное медицинское страхование исчисляются плательщиками страховых взносов, указанными в подп.1 п.1 ст.419 НК РФ, в виде единой суммы, если иное не установлено ст.421 НК РФ (см. п.6.1, 6.2).

Порядок исчисления и уплаты страховых взносов, уплачиваемых плательщиками, не производящими выплат и иных вознаграждений физическим лицам, регламентирован положениями ст.432 НК РФ.

2. В обязанность федерального органа исполнительной власти, уполномоченного по контролю и надзору в области налогов и сборов, входит предоставление сведений об уплате страховых взносов на ОМС работающего населения в Федеральный фонд.

При этом порядок предоставления таких сведений определяется соглашением об информационном обмене, утверждаемым федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным по контролю и надзору в области налогов и сборов, и Федеральным фондом.

В настоящее время продолжает действовать Соглашение по информационному взаимодействию между Федеральным фондом ОМС и Федеральной налоговой службой от 6 сентября 2005 г. № 4259/2-1/САЭ-27-05/5. Нового соглашения по состоянию на август 2024 г. принято не было.

Комментарий к статье 23. Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения

1. Твердого размера тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения в комментируемой статье не содержится. Вместо этого имеется ссылка на федеральный закон. Таким законом является Федеральный закон от 30 ноября 2011 г. № 354-ФЗ "О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения", в ст.1 которого тариф страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения определен в размере 18864,6 рубля.

В ст.2 этого Закона закреплено, что тариф страхового взноса на ОМС неработающего населения в субъекте РФ рассчитывается как произведение тарифа, установленного ст.1 Закона, коэффициента дифференциации и коэффициента удорожания стоимости медицинских услуг. При этом указанные коэффициенты определяются согласно приложению к Федеральному закону от 30 ноября 2011 г. № 354-ФЗ "О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения" и ежегодно устанавливаются федеральным законом о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период.

Рассчитанный в соответствии с ч.1 ст.2 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. № 354-ФЗ "О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения" тариф страхового взноса на ОМС неработающего населения в субъекте РФ округляется до первого знака после запятой в соответствии с действующим порядком округления.

Тариф страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения учитывает также финансовое обеспечение медицинской помощи, виды и условия оказания которой установлены базовой программой обязательного медицинского страхования.

2. Годовой объем бюджетных ассигнований, предусмотренных бюджетом субъекта РФ на ОМС неработающего населения, не может быть меньше произведения численности неработающих застрахованных лиц в субъекте РФ на 1 января года, предшествующего очередному, и тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения, установленного федеральным законом.

Таким образом, в ч.2 комментируемой статьи содержится минимальный "порог", который должен ежегодно использоваться при определении годового объема бюджетных ассигнований, предусмотренных бюджетом субъекта РФ на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

3. Из ч.3 комментируемой статьи следует, что годовой объем бюджетных ассигнований на обязательное медицинское страхование неработающего населения ежегодно утверждается законом о бюджете соответствующего субъекта РФ в отношении застрахованных лиц, указанных в п.5 ч.1 ст.10 комментируемого Закона.

В силу ч.10 ст.24 Закона страхователи обязаны вести учет средств, перечисляемых на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Федеральный фонд.

При этом согласно ч.11 ст.24 Закона страхователи ежеквартально в срок не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, представляют в территориальные фонды по месту своей регистрации расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения по форме, утверждаемой уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (см. приказ Минздрава России от 2 апреля 2013 г. № 182н "Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения").

Комментарий к статье 24. Период, порядок и сроки уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения

1-4. В комментируемой статье содержатся основные положения, определяющие период, порядок и сроки уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Расчетным периодом по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения признается календарный год, а отчетными периодами признаются первый квартал, полугодие, девять месяцев календарного года, календарный год.

В данном случае под расчетным периодом следует понимать определенный период времени, по окончании которого определяется исчисляется сумма начисленных и уплаченных страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В ч.2-4 комментируемой статьи конкретизированы аспекты определения расчетного периода в зависимости от наличия (отсутствия) полномочий страхователя:

1) если страхователь был наделен полномочиями после начала календарного года, первым расчетным периодом для него является период со дня наделения его полномочиями до дня окончания данного календарного года;

2) если у страхователя были прекращены полномочия до конца календарного года, последним расчетным периодом для него является период со дня начала этого календарного года до дня прекращения полномочий;

3) если у страхователя, наделенного полномочиями после начала календарного года, прекращены полномочия до конца этого календарного года, расчетным периодом для него является период со дня наделения его полномочиями до дня прекращения полномочий.

5. В течение расчетного периода уплата страховых взносов на ОМС неработающего населения осуществляется страхователями путем перечисления суммы ежемесячного обязательного платежа в бюджет ФФОМС.

6. В ч.6 комментируемой статьи установлен срок оплаты: ежемесячный обязательный платеж подлежит уплате в срок не позднее 28-го числа текущего календарного месяца. Если указанный срок уплаты ежемесячного обязательного платежа приходится на день, признаваемый в соответствии с законодательством РФ выходным и (или) нерабочим праздничным днем (см. ст.111, 112 ТК РФ), то днем окончания срока уплаты ежемесячного обязательного платежа считается следующий за ним рабочий день. Это правило соответствует общим правилам исчисления срока, установленным действующим гражданским и налоговым законодательством.

Регулярное и своевременное исполнение обязанности, указанной в ч.6 комментируемой статьи, является одним из обязательных условий предоставления субвенций из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС. Согласно ч.3 ст.27 Закона субвенции предоставляются при условии соответствия объема бюджетных ассигнований на ОМС неработающего населения, утвержденного законом о бюджете субъекта РФ, размеру страхового взноса на ОМС неработающего населения, рассчитанному в соответствии со ст.23 Закона, и при условии перечисления в бюджет ФФОМС ежемесячно 1/12 годового объема бюджетных ассигнований на ОМС неработающего населения, утвержденного законом о бюджете субъекта РФ, в срок не позднее 28-го числа каждого месяца.

7. Сумма ежемесячного страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемая страхователями, составляет одну двенадцатую годового объема бюджетных ассигнований, предусмотренного на указанные цели законом о бюджете субъекта РФ. При этом объем страховых взносов на ОМС неработающего населения, уплаченных за год, не может быть меньше годового объема бюджетных ассигнований, предусмотренного законом о бюджете субъекта РФ.

8. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, подлежащая перечислению, определяется в полных рублях и при необходимости подлежит округлению. Сумма страховых взносов менее 50 копеек отбрасывается, а сумма 50 копеек и более округляется до полного рубля.

9. Моментом исполнения обязанности страхователя по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения считается момент списания суммы платежа с единого счета бюджета, открытого в Федеральном казначействе.

10. Каждый из страхователей ведет учет средств, перечисляемых на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ФФОМС.

11. Страхователи ежеквартально в срок не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, представляют в территориальные фонды по месту своей регистрации расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на ОМС неработающего населения по форме, утверждаемой уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Здесь применению подлежит приказ Минздрава России от 2 апреля 2013 г. № 182н "Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения".

12. По аналогии со ст.423 НК РФ в ч.1 комментируемой статьи законодатель устанавливает, что отчетными периодами для целей уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения признаются первый квартал, полугодие, девять месяцев календарного года, календарный год.

При этом в данном случае нет разграничения на расчетный и отчетный периоды, как это предусмотрено в ст.423 НК РФ.

Комментарий к статье 25. Ответственность за нарушения в части уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения

1. Комментируемой статьей устанавливается ответственность за нарушения в части уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Ответственность наступает в двух случаях:

во-первых, в случае неуплаты страховых взносов на ОМС в установленный срок;

во-вторых, в случае неполной уплаты страховых взносов на ОМС в установленный срок.

В случае доказанности факта соответствующего нарушения производится взыскание недоимки по страховым взносам на ОМС неработающего населения, начисленных пеней и штрафов.

Меры ответственности могут быть применены к страхователю в любой день после истечения срока уплаты, т.е. на следующий день после наступления последнего дня, установленного для оплаты. Как правило, пени и (или) штрафы взыскиваются одновременно с суммой недоимки.

2. Общее понятие пени содержится в ст.330 ГК РФ, согласно которой неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. Однако в ч.2 комментируемой статьи дано определение пеней, которое следует использовать в целях комментируемого Закона. Под ними понимается денежная сумма, которую страхователь должен выплатить в случае уплаты причитающихся сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в более поздние сроки по сравнению с установленными комментируемым Законом.

3. В соответствии с ч.3 комментируемой статьи сумма соответствующих пеней уплачивается помимо причитающихся к уплате сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и независимо от применения мер ответственности за нарушение законодательства. Это означает, что требования, предъявляемые к страхователям, могут включать в себя взыскание недоимки, пени и штрафов одновременно (за одно нарушение можно взыскать и пени, и штраф), а могут включать только взыскание недоимки и пени. Точно так же не запрещено взыскивать только сумму недоимки, только пени (по уже взысканной ранее недоимке) или только штрафа (по уже взысканной ранее недоимке).

Помимо перечисленных мер ответственности, по факту неоплаты или просрочки оплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения могут также применяться иные меры ответственности, например, административная ответственность, налагаемая на виновных должностных лиц.

4. Пени начисляются за каждый календарный день просрочки исполнения обязанности по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Началом исчисления пени является следующий день после последнего дня, установленного для уплаты сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Как правило, пени подлежат начислению начиная с 29-го числа месяца (если 28-е число не выпадает на выходной или праздничный день).

Например, если срок оплаты - 28 июля 2024 г., то пени будут начисляться с 29 июля 2024 г. Окончание срока начисления пени - это день оплаты просроченной задолженности или срок расчета пени, если они не были уплачены на момент расчета. В последнем случае пени могут быть доначислены за дальнейший период, заканчивая днем уплаты.

5. В обязанности страхователя входит самостоятельное начисление пени на всю сумму недоимки за период просрочки. Сумма пени должна быть отражена в форме расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Такая форма расчета утверждена уполномоченным федеральным органом исполнительной власти - Минздравом России (см. приказ Минздрава России от 2 апреля 2013 г. № 182н "Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения"). В расчете подлежат указанию такие показатели как "Задолженность (переплата) по страховым взносам, пеням и штрафам на начало отчетного периода, всего" - код строки 100, в том числе задолженность (переплата) по пеням и штрафам - код строки 101; "Сумма пеней и штрафов, исчисленная к уплате в бюджет" - код строки 120; "Уплачено пеней и штрафов" - код строки 140"; "Задолженность (переплата) по страховым взносам, пеням и штрафам на начало отчетного периода, всего" - код 150, в том числе задолженность (переплата) по пеням и штрафам - код строки 151.

6. Единственным исключением, предусмотренным ч.6 комментируемой статьи, из правила о начислении пени, является возможность не начислять пени на сумму недоимки, которую страхователь не мог погасить в силу того, что в соответствии с законодательством РФ были приостановлены операции страхователя в органе Федерального казначейства. В этом случае пени не начисляются за весь период действия указанных обстоятельств.

7. Пени за каждый день просрочки определяются в процентах от неуплаченной суммы страховых взносов.

8. В ч.8 комментируемой статьи предусмотрено, что процентная ставка пеней принимается равной одной трехсотой действующей на день начисления пеней ставки рефинансирования Центрального банка РФ. Здесь следует учесть, что с 1 января 2016 г. значение ставки рефинансирования Банка России приравнивается к значению ключевой ставки Банка России, определенному на соответствующую дату. С 1 января 2016 г. Банком России не устанавливается самостоятельное значение ставки рефинансирования Банка России (см. Указание Банка России от 11 декабря 2015 г. № 3894-У "О ставке рефинансирования Банка России и ключевой ставке Банка России", постановление Правительства РФ от 8 декабря 2015 г. № 1340 "О применении с 1 января 2016 г. ключевой ставки Банка России").

Ключевая ставка - процентная ставка по основным операциям Банка России по регулированию ликвидности банковского сектора. Является основным индикатором денежно-кредитной политики. Была введена Банком России 13 сентября 2013 года.

Для расчета пени применяем следующую формулу:

Пени = А x СР x Д : 100 : 300.

Расшифруем переменные:

А - полный долг за заданный период;

СР - ставка рефинансирования (она же ключевая ставка);

Д - число дней.

Пример. У страхователя на 28 июля 2024 г. имелась задолженность в размере 560 тыс. руб., которую он полностью погасил 9 августа 2024 г.

Период просрочки (Д) с 30 июля 2024 г. (поскольку 28 июля 2024 г. было выходным днем, то последним днем уплаты является 29 июля 2024 г, а первым днем начисления пени - 30 июля 2024 г.) до 9 августа 2024 г. включительно - 11 дней.

Ключевая ставка (ставка рефинансирования) - 18% (см. Информацию Банка России "Банк России принял решение повысить ключевую ставку на 200 б.п., до 18,00% годовых").

Исчисляем размер пени. 560000 х 18 х 11 : 100 : 300 = 3696 руб.

9. В ч.9 комментируемой статьи законодатель конкретизировал, что пени уплачиваются одновременно с уплатой сумм страховых взносов на ОМС неработающего населения или после уплаты таких сумм в полном объеме.

10. В ч.10 комментируемой статьи содержится оговорка о том, что если последний день срока уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения совпадает с выходным и (или) нерабочим праздничным днем, то пени начисляются начиная со второго рабочего дня, следующего после выходного и (или) нерабочего праздничного дня (см. приведенный выше пример).

11. Поскольку страхователь, являющийся плательщиком страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, самостоятельно исчисляет причитающиеся с него пени за период неуплаты (просрочки уплаты), то предполагается, что уплата пени осуществляется страхователем добровольно. В противном случае к нарушителям применяются принудительные санкции, о порядке наложения которых речь идет в ч.11-13 комментируемой статьи.

На нарушителей может быть наложен:

1) во-первых, штраф за непредставление в установленный срок расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения по месту учета в территориальном фонде;

2) во-вторых, штраф за неуплату или неполную уплату сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в результате неправильного исчисления этих страховых взносов.

К страхователям применяются:

штраф в размере двух процентов суммы страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, подлежащей уплате или доплате на основе этого расчета, за каждый полный или неполный месяц со дня, установленного для его представления, но не более пяти процентов указанной суммы и не менее одной тысячи рублей;

штраф в размере двадцати процентов неуплаченной суммы страховых взносов. Уплата штрафа не освобождает страхователя от выплаты суммы неуплаченных страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

12. В случае выявления указанных нарушений законодательства об ОМС, указанных в ч.11 комментируемой статьи, должностные лица ФФОМС или ТФОМС, перечень которых утвержден ФФОМС, составляют акты о нарушении законодательства об ОМС, рассматривают дела о нарушениях и налагают штрафы (см. приказ ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 229 "Об утверждении формы акта о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании").

13. Взыскание недоимки, пеней и штрафов со страхователей по ОМС для неработающих граждан осуществляется в судебном порядке по правилам, предусмотренным гл.26 "Рассмотрение дел о взыскании обязательных платежей и санкций" АПК РФ, в ст.212 которой указано, что дела о взыскании с лиц, осуществляющих предпринимательскую и иную экономическую деятельность, обязательных платежей и санкций, предусмотренных законом, рассматриваются арбитражным судом по общим правилам искового производства, предусмотренным АПК РФ, либо в порядке приказного производства по правилам, предусмотренным гл.29.1 АПК РФ, с особенностями, установленными в гл.26 АПК РФ. Производство по делам о взыскании обязательных платежей и санкций возбуждается в арбитражном суде на основании заявлений государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, осуществляющих контрольные функции, с требованием о взыскании с лиц, имеющих задолженность по обязательным платежам, денежных сумм в счет их уплаты и санкций.

О судебной практике, связанной с применением норм комментируемой статьи, см. постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 13 марта 2020 г. № Ф08-40/2020 по делу № А18-462/2019, постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 20 сентября 2018 г. № Ф08-7150/2018 по делу № А18-706/2017, постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 21 августа 2014 г. по делу № А22-3137/2013 и др.

Комментарий к статье 26. Состав бюджета Федерального фонда и бюджетов территориальных фондов

1. При формировании бюджета Федерального фонда соблюдается принцип полноты отражения доходов, расходов и источников финансирования дефицитов бюджетов, который установлен ст.32 БК РФ. Порядок составления, представления и утверждения бюджетов государственных внебюджетных фондов, в т.ч. ФФОМС, регламентирован ст.145 БК РФ.

В силу ч.1 комментируемой статьи к доходам бюджета ФФОМС относятся:

1) страховые взносы на ОМС;

2) недоимки по взносам, налоговым платежам;

3) начисленные пени и штрафы;

4) средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами;

5) доходы от размещения временно свободных средств;

6) иные источники, предусмотренные законодательством РФ.

В свою очередь, в подп.3 п.1 ст.146 БК РФ содержится расширенный перечень доходов, подлежащих зачислению в бюджет ФФОМС:

1) налоговые доходы, предусмотренные п.12 ст.241 БК РФ;

2) доходы от уплаты налога на профессиональный доход - по нормативу 37 процентов;

3) неналоговые доходы:

страховые взносы, предусмотренные законодательством РФ о налогах и сборах, в части ОМС - по нормативу 18,3 процента, если иное не установлено подп.3 п.1 ст.146 БК РФ;

страховые взносы, предусмотренные законодательством РФ о налогах и сборах, уплачиваемые отдельными категориями плательщиков страховых взносов в совокупном фиксированном размере, в части ОМС - по нормативу 19,8922 процента;

страховые взносы на ОМС, уплачиваемые плательщиками страховых взносов, производящими выплаты и иные вознаграждения в пользу прокуроров, сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, судей федеральных судов, мировых судей, с указанных выплат;

страховые взносы на ОМС неработающего населения;

страховые взносы на ОМС работающего населения за расчетные периоды, истекшие до 1 января 2023 г.;

штрафы по страховым взносам на ОМС работающего населения за расчетные периоды, истекшие до 1 января 2023 г.;

суммы пеней, предусмотренных законодательством РФ о налогах и сборах, распределяемые в соответствии с подп.1 п.11 ст.46 БК РФ, в части ОМС - по нормативу 18,5 процента;

недоимки, пени, штрафы по страховым взносам на ОМС неработающего населения в ФФОМС;

доходы от размещения временно свободных средств ФФОМС;

штрафы, санкции, суммы, поступающие в результате возмещения ущерба;

4) безвозмездные поступления:

межбюджетные трансферты из федерального бюджета, передаваемые ФФОМС;

прочие поступления.

2. Расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов, к котором относится и ФФОМС, осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством РФ, в соответствии с бюджетами указанных фондов.

В силу ч.2 комментируемой статьи расходы бюджета ФФОМС осуществляются в целях финансового обеспечения:

1) предоставления субвенций из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС для финансового обеспечения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с ч.1 ст.6 комментируемого Закона полномочий;

2) исполнения расходных обязательств Российской Федерации, возникающих в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента РФ, и (или) нормативных правовых актов Правительства РФ в сфере охраны здоровья граждан;

3) выполнения функций органа управления ФФОМС;

4) оказания застрахованным лицам медицинской помощи в соответствии с п.11 ст.5 комментируемого Закона;

5) ведения дела по обязательному медицинскому страхованию в части оказания застрахованным лицам медицинской помощи в соответствии с п.11 ст.5 комментируемого Закона.

В соответствии с п.2 ст.147 БК РФ законодательством может быть предусмотрено предоставление дотаций и (или) иных межбюджетных трансфертов из бюджета ФФОМС бюджету бюджетной системы РФ. Соответственно, в бюджетном законодательстве предусмотрено отдельное направление расходования средств бюджета ФФОМС - на предоставление межбюджетных трансфертов.

Расходы бюджета ФФОМС являются строго целевыми.

3. В составе расходов бюджета ФФОМС формируется нормированный страховой запас, размер и цели использования которого устанавливаются федеральным законом о бюджете ФФОМС на очередной финансовый год и на плановый период. При этом порядок использования средств нормированного страхового запаса ФФОМС устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Здесь применению подлежит приказ Минздрава России от 26 марта 2021 г. № 245н "Об утверждении порядка использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования".

Получателями средств нормированного страхового запаса являются физические и юридические лица, указанные в:

законе о бюджете;

порядках предоставления средств нормированного страхового запаса, устанавливаемых Правительством РФ или федеральными органами исполнительной власти в случаях, определенных в законе о бюджете.

Распределение (перераспределение) ФФОМС нормированного страхового запаса осуществляется на основании обоснования распределения (перераспределения) нормированного страхового запаса, содержащего расчет суммы распределения (перераспределения) или указание на акты законодательства РФ, содержащие сумму данного распределения (перераспределения) или порядок ее определения, и утверждается председателем ФФОМС или уполномоченным им его заместителем.

3.1. В ч.3.1 комментируемой статьи конкретизировано, что средства нормированного страхового запаса ФФОМС предоставляются Федеральным фондом получателям указанных средств, определенным в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда, на основании соглашений, типовые формы и порядок заключения которых утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Здесь применению подлежит приказ Минздрава России от 15 апреля 2021 г. № 354н "Об утверждении порядка заключения и типовой формы соглашения о финансовом обеспечении мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования".

4. Доходы бюджетов территориальных фондов формируются в соответствии с бюджетным законодательством РФ. В подп.4 п.1 ст.146 БК РФ предусмотрено, что в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования зачислению подлежат:

1) неналоговые доходы:

доходы от размещения временно свободных средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

штрафы, санкции, суммы, поступающие в результате возмещения ущерба;

2) безвозмездные поступления:

субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

межбюджетные трансферты (за исключением субвенций) из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов РФ, передаваемые территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования и на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования;

прочие поступления, предусмотренные законодательством РФ и законодательством субъектов РФ.

Комментируемая статья в ч.4 детализирует, что к доходам бюджетов территориальных фондов относятся:

1) субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов;

2) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда в соответствии с законодательством РФ (за исключением субвенций, предусмотренных п.1 ч.4 комментируемой статьи);

3) платежи субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с комментируемым Законом;

4) платежи субъектов РФ на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с комментируемым Законом;

5) доходы от размещения временно свободных средств;

6) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта РФ, в случаях, установленных законами субъекта РФ;

6.1) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта РФ, источником финансового обеспечения которых являются средства федерального бюджета, предоставляемые субъекту РФ на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих;

7) начисленные пени и штрафы, подлежащие зачислению в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством РФ;

8) иные источники, предусмотренные законодательством РФ.

5. Расходы бюджетов территориальных фондов также являются строго целевыми и осуществляются в целях финансового обеспечения:

1) выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;

2) исполнения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий Российской Федерации в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента РФ, и (или) нормативных правовых актов Правительства РФ в сфере охраны здоровья граждан;

3) исполнения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих в результате принятия законов и (или) нормативных правовых актов субъектов РФ;

4) ведения дела по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями;

5) выполнения функций органа управления территориального фонда.

6. В составе расходов бюджета территориального фонда также формируется нормированный страховой запас, который включает средства:

1) для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования;

2) для расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования;

3) для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования;

4) для софинансирования расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала (указанные положения в силу п.4 ч.6 ст.26 Закона применяются до 1 января 2025 г.);

5) для финансового обеспечения мер по компенсации медицинским организациям недополученных доходов в связи с сокращением объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

6.1-6.7. Положения ч.6.1-6.7 комментируемой статьи раскрывают специфику формирования и расходования средства нормированного страхового запаса территориального фонда:

1) нормированный страховой запас территориального фонда в части средств, направляемых на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, а также на осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, формируется за счет доходов бюджета территориального фонда, указанных в ч.4 комментируемой статьи;

2) нормированный страховой запас территориального фонда в части средств, направляемых на финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, формируется за счет средств от применения в соответствии со ст.41 комментируемого Закона санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и в объеме, определяемом в соответствии с ч.6.3 комментируемой статьи.

Объем средств нормированного страхового запаса территориального фонда на финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования определяется как сумма:

1) средств от применения территориальным фондом к медицинским организациям санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи:

35 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;

35 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;

25 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

2) средств от применения страховыми медицинскими организациями к медицинским организациям санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи:

35 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;

35 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;

25 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Общий размер средств нормированного страхового запаса территориального фонда и цели их использования устанавливаются законом о бюджете территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом (см. приказ ФФОМС от 29 декабря 2021 г. № 149н "Об установлении Порядка использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования").

Федеральный фонд и территориальные фонды ведут раздельный учет по направлениям расходования средств нормированного страхового запаса.

В силу ч.6.6 комментируемой статьи средства нормированного страхового запаса территориального фонда на цели, указанные в п.4 ч.6 комментируемой статьи, предоставляются территориальным фондом медицинским организациям государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, оказывающим медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Указанные средства нормированного страхового запаса предоставляются соответствующим медицинским организациям на основании соглашения, типовая форма и порядок заключения которого утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (см. приказ Минздрава России от 22 февраля 2019 г. № 86н).

Виды медицинских организаций, которым предоставляются указанные средства, и виды оказываемой ими медицинской помощи в целях предоставления указанных средств определяются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (см. приказ Минздрава России от 21 апреля 2022 г. № 273н).

Порядок формирования средств нормированного страхового запаса, условия их предоставления медицинским организациям и порядок их использования устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (см. приказ Минздрава России от 22 февраля 2019 г. № 85н).

Для целей практического применения важно учесть, что положения ч.6.6 комментируемой статьи применяются до 1 января 2025 (см. ч.6.6 ст.26 Закона).

В ч.6.7 комментируемой статьи определено, что средства нормированного страхового запаса территориального фонда на цели, указанные в п.5 ч.6 комментируемой статьи, предоставляются территориальным фондом медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования, включенным в перечень, утверждаемый высшим должностным лицом субъекта РФ (руководителем высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ). Указанные средства предоставляются медицинским организациям на основании соглашения, типовая форма и порядок заключения которого утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В качестве примера реализации предусмотренного ч.6.7 комментируемой статьи полномочия можно указать на распоряжение Главы Республики Адыгея от 10 июня 2020 г. № 119-рг "О Перечне медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования Республики Адыгея, которым предоставляются средства нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Адыгея для финансового обеспечения мер по компенсации недополученных доходов в связи с сокращением объемов медицинской помощи, установленных Территориальной программой обязательного медицинского страхования Республики Адыгея, в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих", постановление Губернатора ХМАО-Югры от 15 мая 2020 г. № 57 "О перечне медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в целях финансового обеспечения мер по компенсации им недополученных доходов в связи с сокращением объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих", распоряжение Главы Республики Саха (Якутия) от 14 июля 2020 г. № 242-РГ "О перечне медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в целях финансового обеспечения мер по компенсации им недополученных доходов в связи с сокращением объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих", распоряжение Администрации Смоленской области от 30 октября 2020 г. № 2013-р/адм "Об утверждении перечня медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, которым Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Смоленской области предоставляются средства нормированного страхового запаса указанного территориального фонда на цели, указанные в пункте 5 части 6 статьи 26 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и др.

7. Органы исполнительной власти субъекта РФ уплачивают страховые взносы за неработающее население в ФФОМС. Однако это не исключает участие региона в дополнительном финансовом обеспечении территориальной программы обязательного медицинского страхования как в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, так и в финансировании дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи сверх базовой программы обязательного медицинского страхования. Размер и порядок платежей субъекта РФ на данные цели (п.3, 4 ч.4 комментируемой статьи) определяется самостоятельно и утверждается законом субъекта РФ (см., например, Закон Ивановской области от 9 декабря 2013 г. № 99-ОЗ "О размере и порядке уплаты платежей Ивановской области на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования", Закон Костромской области от 12 июля 2016 г. № 124-6-ЗКО "О порядке уплаты платежей Костромской области на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования", Закон Тульской области от 15 декабря 2011 г. № 1680-ЗТО "О размере и порядке уплаты платежей Тульской области на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования", Закон Оренбургской области от 23 декабря 2019 г. № 2023/537-VI-ОЗ "О размере и порядке уплаты платежей Оренбургской области на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования", Закон Иркутской области от 4 июля 2012 г. № 75-ОЗ "О размере и порядке уплаты платежей Иркутской области на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования" и др.).

Так, в Вологодской области действует Закон Вологодской области от 8 февраля 2024 г. № 5539-ОЗ "О размере и порядке уплаты платежей Вологодской области на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Вологодской области", который регулирует правоотношения, связанные с реализацией ч.7 комментируемой статьи.

Под платежами Вологодской области на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Вологодской области для целей настоящего закона области понимаются:

1) платежи Вологодской области на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Вологодской области в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

2) платежи Вологодской области на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

Размер платежей Вологодской области на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Вологодской области устанавливается законом области об областном бюджете на очередной финансовый год и плановый период.

Уплата платежей на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Вологодской области осуществляется уполномоченным исполнительным органом области путем предоставления межбюджетных трансфертов бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области (межбюджетные трансферты).

Платежи Вологодской области на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Вологодской области включают в том числе средства, предназначенные страховой медицинской организации на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в пределах норматива, установленного законом области о бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области на очередной финансовый год и плановый период.

Межбюджетные трансферты предоставляются территориальному фонду обязательного медицинского страхования Вологодской области после доведения в установленном в соответствии с бюджетным законодательством порядке до уполномоченного исполнительного органа области лимитов бюджетных обязательств на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Вологодской области.

Порядок и условия предоставления межбюджетных трансфертов устанавливаются Правительством Вологодской области.

Постановлением Правительства Вологодской области от 2 мая 2024 г. № 534 утвержден Порядок и условий предоставления межбюджетного трансферта из областного бюджета бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области в 2024 году на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Вологодской области в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Межбюджетный трансферт предоставляется в пределах средств, установленных законом Волгоградской области от 18 декабря 2023 г. № 5491-ОЗ "Об областном бюджете на 2024 год и плановый период 2025 и 2026 годов".

Межбюджетный трансферт предоставляется в целях реализации регионального проекта "Финансовая поддержка семей при рождении детей" на медицинскую помощь по экстракорпоральному оплодотворению:

1) на дополнительное финансовое обеспечение медицинской помощи по экстракорпоральному оплодотворению;

2) на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховых медицинских организаций.

Предоставление межбюджетного трансферта осуществляется департаментом здравоохранения области в бюджет территориального фонда в срок до 30 июня 2024 года в полном объеме.

Территориальный фонд перечисляет средства межбюджетного трансферта в страховые медицинские организации в соответствии с договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемыми между территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями по форме типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 26 октября 2022 г. № 703н, согласно порядку оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренному Правилами обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н.

Средства на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию за счет средств межбюджетного трансферта предоставляются в страховые медицинские организации в пределах норматива, установленного ст.6 Закона Вологодской области от 13 декабря 2023 г. № 5490-ОЗ "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области на 2024 год и плановый период 2025 и 2026 годов", исходя из размера средств межбюджетного трансферта.

Медицинские организации расходуют средства межбюджетного трансферта в соответствии со структурой тарифа на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Вологодской области.

8. Средства бюджета ФФОМС и бюджетов ТФОМС не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы Российской Федерации и изъятию не подлежат (см. определение Верховного Суда РФ от 19 октября 2011 г. № 50-Г11-12, постановление Арбитражного суда Московского округа от 2 июля 2024 г. № Ф05-4519/2023 по делу № А40-124215/2022, постановление Арбитражного суда Уральского округа от 16 июля 2024 г. № Ф09-3361/24 по делу № А50-23639/2023 и др.).

Комментарий к статье 27. Субвенции для финансового обеспечения организации обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации

1. Под субвенциями бюджетам ТФОМС из бюджета ФФОМС понимаются межбюджетные трансферты, предоставляемые бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при выполнении полномочий РФ в сфере обязательного медицинского страхования, переданных в соответствии с ч.1 ст.6 комментируемого Закона для осуществления органам государственной власти субъектов РФ федеральными законами.

Основным документом, определяющим объем предоставления субвенций, является федеральный закон о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период. Такой закон разрабатывается и утверждается ежегодно, исходя из ряда таких показателей, как:

численность застрахованных лиц,

норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования,

размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения конкретного субъекта РФ на будущий год (учитывается размер в соответствии со сведениями, представляемыми в ФФОМС высшим органом исполнительной власти субъекта РФ);

размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, исчисляемый ФФОМС для конкретного субъекта РФ на будущий год по установленному тарифу;

размер дотаций, предусмотренный для конкретного субъекта РФ на будущий год Федеральным законом о бюджете ФФОМС;

других показателей.

Иные показатели могут учитываться при расчете субвенций в соответствии с порядком и условиями распределения и предоставления субвенций из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов, которые устанавливаются Правительством РФ (см. постановление Правительства РФ от 5 мая 2012 г. № 462).

Субвенции бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования распределяются в соответствии с методикой, утверждаемой Правительством РФ (см. постановление Правительства РФ от 5 мая 2012 г. № 462).

В соответствии с п.3 ст.133.2 БК РФ проект распределения субвенций бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования из бюджета ФФОМС вносится в Государственную Думу в проекте федерального закона о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период и утверждается при рассмотрении проекта указанного федерального закона во втором чтении. При этом допускается утверждение не распределенной между бюджетами территориальных фондов обязательного медицинского страхования субвенции в объеме, не превышающем 5% общего объема соответствующей субвенции, которая может быть распределена между бюджетами территориальных фондов обязательного медицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным Правительством РФ федеральным органом исполнительной власти, на те же цели в процессе исполнения бюджета ФФОМС без внесения изменений в федеральный закон о бюджете ФФОМС.

2. Общий объем субвенций, предоставляемых бюджетам территориальных фондов, определяется исходя из численности застрахованных лиц, норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС и других показателей, установленных в соответствии с порядком и условиями распределения и предоставления субвенций из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС (см. постановление Правительства РФ от 5 мая 2012 г. № 462).

3. Субвенции предоставляются при условии соответствия объема бюджетных ассигнований на ОМС неработающего населения, утвержденного законом о бюджете субъекта РФ, размеру страхового взноса на ОМС неработающего населения, рассчитанному в соответствии со ст.23 Закона, и при условии перечисления в бюджет ФФОМС ежемесячно одной двенадцатой годового объема бюджетных ассигнований на ОМС неработающего населения, утвержденного законом о бюджете субъекта РФ, в срок не позднее 28-го числа каждого месяца.

Как можно заметить, законодателем установлен пресекательный срок перечисления денежных средств - до 28-го числа каждого месяца (см. также п.15 Методических рекомендаций по осуществлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования администрирования доходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, утв. ФФОМС 15 августа 2019 г.).

4. Субвенции, о которых идет речь в комментируемой статье, носят целевой характер и не могут быть использованы на другие цели.

Аналогичные положения определены п.8 Правил распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, утв. постановлением Правительства РФ от 5 мая 2012 г. № 462. Предусмотрено, что в случае нецелевого использования субвенции соответствующие средства возмещаются в бюджет Фонда в порядке, установленном Минздравом России.

Согласно п.3 Порядка возмещения субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования и использованных не по целевому назначению, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 9 сентября 2011 г. № 1032н, предписание ТФОМС содержит условие о том, что субвенции, использованные не по целевому назначению, подлежат возмещению в бюджет ФОМС в объеме нецелевого использования в течение одного месяца со дня предъявления соответствующего предписания. В случае невыполнения территориальным фондом требования указанного предписания Федеральный фонд уменьшает размер предоставляемой субвенции на сумму нецелевого использования, не возмещенную территориальным фондом.

5. Субвенции, предоставленные бюджетам территориальных фондов и использованные не по целевому назначению, возмещаются бюджету Федерального фонда в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок возмещения субвенций установлен приказом Минздравсоцразвития России от 9 сентября 2011 г. № 1032н (см. также письмо Минфина России от 25 января 2023 г. № 2-09-08/5797).

Обратим внимание, что согласно ст.133.3 БК РФ в случаях и порядке, которые предусмотрены федеральными законами и (или) принятыми в соответствии с ними нормативными правовыми актами Правительства РФ, бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования могут быть предоставлены иные межбюджетные трансферты.

Так, например, постановлением Правительства РФ от 30 декабря 2019 г. № 1940 утверждены Правила предоставления межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения.

Комментарий к статье 28. Формирование средств страховой медицинской организации и их расходование

1. В соответствии с комментируемой статьей, определяющей формирование средств страховой медицинской организации и их расходование, можно выделить два вида средств: целевые (ч.1-3) и собственные (ч.4-5). При этом четко определяется различие источников получения таких средств и цели их направления (расходования).

Целевыми являются средства, которые СМО по закону и по договору обязана направить медицинской организации на оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Собственными являются нецелевые средства, сформированные в порядке, установленном договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет трех источников:

1) средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

2) средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии со ст.41 комментируемого Закона;

3) средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со ст.31 комментируемого Закона, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи. Имеются в виду расходы, осуществленные в соответствии с комментируемым Законом страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве).

2. Страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС.

3. Получение СМО средств обязательного медицинского страхования, по общему правилу, не влечет за собой перехода этих средств в собственность этой организации. Получение средств возможно только в безналичном порядке, то есть путем перечисления на банковский счет страховой медицинской организации. Роль страховой медицинской организации в перечислении денежных средств медицинским организациям - это роль посредническая: средства, имеющие целевое назначение, фактически перераспределяются СМО в соответствии с подтверждающими документами (см. постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 4 июля 2024 г. № Ф07-8095/2024 по делу № А13-8264/2023, постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 22 ноября 2023 г. № Ф08-10874/2023 по делу № А20-630/2023, постановление Арбитражного суда Центрального округа от 6 июня 2023 г. № Ф10-2076/2023 по делу № А08-5283/2022 и др.).

4. Собственными средствами страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования являются:

1) средства, предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС;

2) 15% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) 15% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;

4) 25% сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

5) средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со ст.31 Закона, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

5. Формирование собственных средств страховой медицинской организации осуществляется в порядке, установленном договором о финансовом обеспечении ОМС. В форме типового договора о финансовом обеспечении ОМС, утв. приказом Минздрава России от 26 октября 2022 г. № 703н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" на этот счет предусмотрено следующее:

1) средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, полученные по нормативу в размере __ процентов от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам, в соответствии с ч.18 ст.38 комментируемого Закона;

2) средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате экспертизы качества медицинской помощи, в размере 15 процентов направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств в день удержания данной суммы из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, или в день возврата медицинской организацией указанной суммы при условии соблюдения процедуры обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотренной ст.42 комментируемого Закона;

3) средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате медико-экономической экспертизы, в размере 15 процентов направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств в день удержания данной суммы из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, или в день возврата медицинской организацией указанной суммы при условии соблюдения процедуры обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотренной ст.42 комментируемого Закона;

4) средства, поступившие в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в размере 25 процентов направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств в день поступления указанных средств на расчетный счет страховой медицинской организации;

5) средства, поступившие от юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со ст.31 комментируемого Закона, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи, направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств в день поступления указанных средств на расчетный счет страховой медицинской организации.

6. Из ч.6 комментируемой статьи следует, что операции со средствами ОМС в страховой медицинской организации подлежат отражению в отчете об исполнении бюджета ТФОМС без внесения изменений в закон о бюджете территориального фонда. Такой отчет, в свою очередь, основан на сведениях, которые отражены в поступившей в ТФОМС отчетности СМО (см. об этом подробнее комментарий к ч.4, 5 ст.14 Закона).

Комментарий к статье 29. Размещение временно свободных средств Федерального фонда и территориальных фондов

Комментируемая статья содержит в себе отсылочную норму о том, что порядок и условия размещения временно свободных средств ФФОМС и его территориальных фондов устанавливаются Правительством РФ.

В настоящее время действуют Правила размещения временно свободных средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, утв. постановлением Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. № 1225.

Размер временно свободных средств ФФОМС определяется на основании данных кассового планирования исполнения бюджета ФФОМС, данных о состоянии счета по учету средств ФФОМС, открытого территориальному органу Федерального казначейства в подразделении Центрального банка Российской Федерации.

Размер временно свободных средств ТФОМС определяется на основании данных кассового планирования исполнения бюджета ТФОМС, данных о состоянии счета по учету средств ТФОМС, открытого территориальному органу Федерального казначейства в подразделении Центрального банка Российской Федерации.

ФФОМС (ТФОМС) обязан досрочно изъять размещенные временно свободные средства ФФОМС (ТФОМС) при возникновении временного кассового разрыва в объеме, который обеспечит покрытие временного кассового разрыва, в сроки, необходимые для зачисления сумм размещенных средств на единый счет бюджета ФФОМС (ТФОМС), открытый территориальному органу Федерального казначейства в подразделении Центрального банка Российской Федерации.

Временно свободные средства ФФОМС (ТФОМС) могут размещаться на банковские депозиты на следующих условиях:

а) валютой депозита является валюта Российской Федерации;

б) срок депозита составляет до 6 месяцев;

в) процентная ставка по депозиту фиксируется на весь срок депозита;

г) выплата процентного дохода осуществляется ежемесячно, а для депозитов на срок до 1 месяца - в конце срока депозита;

д) обеспечивается возможность досрочного возврата суммы (части суммы) депозита по требованию ФФОМС (ТФОМС);

е) кредитные организации, в которых средства размещаются на банковские депозиты, должны удовлетворять установленным требованиям;

ж) сумма временно свободных средств ФФОМС (ТФОМС), размещаемых в одной кредитной организации, не может превышать 25% совокупного объема размещенных временно свободных средств ФФОМС (ТФОМС).

Временно свободные средства ФФОМС (ТФОМС) могут размещаться на банковские депозиты в кредитных организациях, удовлетворяющих следующим требованиям:

а) кредитная организация является банком с универсальной лицензией;

б) наличие у кредитной организации собственных средств (капитала) в размере не менее 1 млрд рублей, рассчитываемом по методике Центрального банка Российской Федерации, по состоянию на последнюю отчетную дату;

в) участие кредитной организации в системе обязательного страхования вкладов в банках Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 23 декабря 2003 г. № 177-ФЗ "О страховании вкладов в банках Российской Федерации";

г) одновременное наличие у кредитной организации не менее 2 кредитных рейтингов не ниже уровня "A+(RU)" по национальной рейтинговой шкале для Российской Федерации кредитного рейтингового агентства Аналитическое Кредитное Рейтинговое Агентство (Акционерное общество), или не ниже уровня "ruA+" по национальной рейтинговой шкале для Российской Федерации кредитного рейтингового агентства Акционерное общество "Рейтинговое агентство "Эксперт РА", или не ниже уровня "A+.ru" по национальной рейтинговой шкале для Российской Федерации кредитного рейтингового агентства общество с ограниченной ответственностью "Национальные Кредитные Рейтинги", или не ниже уровня "A+|ru|" по национальной рейтинговой шкале для Российской Федерации кредитного рейтингового агентства общество с ограниченной ответственностью "Национальное Рейтинговое Агентство";

д) раскрытие кредитной организацией, а также всеми кредитными организациями, входящими в одну с ней банковскую группу, информации о своей деятельности в соответствии со ст.8 Федерального закона от 2 декабря 1990 г. № 395-1 "О банках и банковской деятельности", а также представление кредитной организацией в Центральный банк Российской Федерации отчетности и информации в соответствии со ст.43 указанного Закона для последующего раскрытия Центральным банком Российской Федерации на своем официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации, содержащейся в отчетности кредитных организаций, в соответствии со ст.57 Федерального закона от 10 июля 2002 г. № 86-ФЗ "О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)".

Временно свободные средства Федерального фонда (территориального фонда) могут размещаться также на условиях, предусмотренных п.5(1)-5(4) Правил размещения временно свободных средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, утв. постановлением Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. № 1225.

Размещение временно свободных средств ФФОМС (ТФОМС) на банковские депозиты в кредитных организациях осуществляется ФФОМС (ТФОМС) путем отбора заявок кредитных организаций на заключение договоров банковского депозита и заключения с кредитными организациями, соответствующими требованиям, предусмотренным настоящими Правилами, договоров банковского депозита. Решение о размещении временно свободных средств ФФОМС и ТФОМС принимают соответственно председатель ФФОМС и директора территориальных фондов.

О судебной практике, связанной с применением норм комментируемой статьи, см. постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12 июня 2016 г. № 15АП-6948/2016 по делу № А53-30411/2015 (о взыскании пени по договору срочного депозита) (постановлением Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 15 сентября 2016 г. № Ф08-6560/2016 данное постановление оставлено без изменения), постановление ФАС Дальневосточного округа от 20 августа 2013 г. № Ф03-1960/2013 по делу № А04-7114/2012 (о взыскании банковских процентов и пеней по договору финансового обеспечения ОМС).

Комментарий к статье 30. Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

1. В ч.1 комментируемой статьи закреплено условие, в силу которого тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи. Такая методика утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования (см. раздел XII Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н).

2. Тарифы на оплату медицинской помощи (за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с п.11 ст.5 Закона), устанавливаются тарифным соглашением. Такое соглашение заключается между:

1) органом исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ;

2) территориальным фондом;

3) страховыми медицинскими организациями;

4) медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со ст.76 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

5) профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте РФ в соответствии с ч.9 ст.36 комментируемого Закона.

Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (см. приказ Минздрава России от 10 февраля 2023 г. № 44н "Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения").

2.1. Заключенное в силу ч.2 комментируемой статьи тарифное соглашение в пятидневный срок после дня его заключения направляется председателем комиссии, указанной в ч.9 ст.36 Закона, в Федеральный фонд для подготовки заключения о соответствии тарифного соглашения базовой программе обязательного медицинского страхования.

Порядок и сроки рассмотрения тарифного соглашения, подготовки заключения Федеральным фондом и его типовая форма устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Минздрава России от 12 февраля 2021 г. № 80н утверждены:

1) порядок и сроки рассмотрения тарифных соглашений, заключаемых в соответствии с ч.2 комментируемой статьи, подготовки заключения Федеральным фондом обязательного медицинского страхования о соответствии тарифного соглашения базовой программе обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к приказу);

2) типовая форма заключения Федерального фонда обязательного медицинского страхования о соответствии тарифного соглашения базовой программе обязательного медицинского страхования (приложение № 2 к приказу).

В случае, если в заключении Федерального фонда сделан вывод о несоответствии тарифного соглашения базовой программе обязательного медицинского страхования, то представители сторон тарифного соглашения, указанных в ч.2 комментируемой статьи, обеспечивают внесение соответствующих изменений в тарифное соглашение, а председатель комиссии повторно направляет его в Федеральный фонд в установленный им срок.

2.2. В ч.2.2 комментируемой статьи прямо закреплено, что лица, виновные в нарушении требований ч.2.1 данной статьи (т.е. за нарушение порядка проверки ФФОМС тарифного соглашения на предмет его соответствия базовой программе ОМС), несут ответственность, предусмотренную законодательством РФ.

3. Установленные тарифным соглашением (ч.2 комментируемой статьи) тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта РФ, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

3.1. В том, что касается установления тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с п.11 ст.5 комментируемого Закона, следует руководствоваться соответствующим порядком, предусмотренным Правительством РФ в составе базовой программы ОМС.

Речь в частности, идет о финансовом обеспечении предоставления застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство РФ или федеральные органы исполнительной власти, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования.

Так, например, в состав Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утв. постановлением Правительства РФ от 28 декабря 2023 г. № 2353, включено приложение № 3, в котором содержится положение, определяющее порядок установления тарифов на оплату специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляет Правительство РФ или федеральные органы исполнительной власти, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования.

Тарифы на оплату указанной медицинской помощи устанавливаются по видам медицинской помощи соответствующего профиля медицинской помощи, оказываемой федеральной медицинской организацией при заболеваниях, состояниях (группах заболеваний, состояний), перечни которых предусмотрены приложениями № 1 и 4 к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утв. постановлением Правительства РФ от 28 декабря 2023 г. № 2353.

4. Непосредственно структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливается комментируемым Законом.

В силу ч.3 ст.35 Закона структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, включая расходы на техническое обслуживание и ремонт основных средств, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до четырехсот тысяч рублей за единицу.

5. В ч.5 комментируемой статьи определена обязанность уполномоченных органов исполнительной власти субъектов РФ размещать на своих официальных сайтах в сети "Интернет" установленные тарифы на оплату медицинской помощи. Срок такого размещения - не позднее 14 календарных дней со дня установления тарифов.

Неразмещение или несвоевременное размещение должностными лицами органов исполнительной власти субъектов РФ в сети "Интернет" утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования и установленных тарифов на оплату медицинской помощи влечет наложение административного штрафа в размере от пяти тысяч до десяти тысяч рублей (ч.1 ст.15.33.1 КоАП РФ).

Объективная сторона административного правонарушения, предусмотренного ч.1 ст.15.33.1 КоАП РФ, заключается в действии либо бездействии, связанном с неразмещением или несвоевременным размещением в сети Интернет утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования и установленных тарифов на оплату медицинской помощи.

Субъектом правонарушения по ч.1 ст.15.33.1 КоАП РФ являются должностные лица органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

С субъективной стороны административное правонарушение, предусмотренное ч.1 ст.15.33.1 КоАП РФ, может быть совершено как умышленно, так и по неосторожности.

Комментарий к статье 31. Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью

1. Положения комментируемой статьи посвящены особенностям реализации права СМО на возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью.

Страховые медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования (см. комментарий к ст.9), а подробно их статус и особенности деятельности рассмотрены в комментарии к ст.14. В силу ч.1 комментируемой статьи расходы, осуществленные в соответствии с комментируемым Законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Конституционный Суд РФ в определении от 18 июля 2017 г. № 1644-О отметил, что нормы ч.1 комментируемой статьи, учитывая особое публичное предназначение средств обязательного медицинского страхования, направлены на обеспечение баланса публичных и частных интересов и с учетом положений ст.1079 ГК РФ о том, что владелец источника повышенной опасности отвечает за вред, причиненный его использованием, независимо от наличия своей вины в причинении вреда. Нормы ч.1 комментируемой статьи не могут расцениваться как нормы, направленные на обогащение страховых компаний и нарушающие конституционные права гражданина, предусмотренные ст.2, 7 (ч.1), 15 (ч.1), 19 (ч.1), 41 (ч.1) и 55 (ч.2) Конституции РФ, по причине того, что положениями ч.1 комментируемой статьи не учитывается степень вины причинителя вреда при разрешении вопроса о возложении на него обязанности по возмещению страховой медицинской организации расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу.

Положения ч.1, 3 комментируемой статьи, в совокупности с положениями абз.1 п.1 ст.1064, п.1 ст.1079, п.1 ст.1081 ГК РФ, а также п.11 ч.7 ст.34 комментируемого Закона, направлены на обеспечение восстановления нарушенных - в том числе в результате причинения вреда здоровью - прав граждан, на реализацию положений Конституции РФ, в частности ее ст.52, а также на защиту имущественных прав лица, возместившего вред, причиненный другим лицом (определение Конституционного Суда РФ от 28 февраля 2017 г. № 426-О).

О судебной практике, связанной с применением положений ч.1 комментируемой статьи, см. определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 26 июня 2023 г. № 117-КГ23-4-К4, определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 10 августа 2021 г. № 91-КГ21-4-К3, определение Четвертого кассационного суда общей юрисдикции от 20 июня 2024 г. по делу № 88-18635/2024, определение Восьмого кассационного суда общей юрисдикции от 20 июня 2024 г. № 88-11508/2024, определение Второго кассационного суда общей юрисдикции от 4 июня 2024 г. по делу № 88-11128/2024, определение Второго кассационного суда общей юрисдикции от 23 мая 2024 г. № 88-10867/2024 по делу № 2-2685/2023, определение Шестого кассационного суда общей юрисдикции от 18 апреля 2024 г. № 88-9326/2024, определение Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 18 марта 2024 г. № 88-5372/2024 и др.

2. Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

То есть, недостаточно просто заявить о причинении вреда здоровью застрахованного лица, необходимо проведение соответствующей экспертизы.

В силу ч.6 ст.40 комментируемого Закона экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с ч.2 ст.64 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Единый реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (см. приказ Минздрава России от 16 марта 2021 г. № 210н).

Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.

Результаты экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом. Так, в частности, приказом ФФОМС от 19 сентября 2022 г. № 120н утверждена форма заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи (приложение № 3 к приказу).

Обратим внимание, что правила и процедура реализации мероприятий, направленных на защиту прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС, и возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного застрахованному лицу в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательств по оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ, регламентированы в Методических рекомендациях по защите прав застрахованных лиц в досудебном и в судебном порядке, связанных с их законными интересами в сфере обязательного медицинского страхования (см. письмо ФФОМС от 25 января 2024 г. № 00-10-30-3-04/1299).

В приложении к письму ФФОМС от 5 мая 2012 г. № 3220/30-3/и "О возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью" содержатся Методические рекомендации о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, которые предназначены для использования СМО и медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС. Положения этих Методических рекомендаций не распространяются на случаи оказания медицинской помощи застрахованным лицам, пострадавшим в результате стихийных бедствий, военных конфликтов либо иных явлений непреодолимой силы, а также оказания медицинской помощи застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве.

3. Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Форма такого реестра предусмотрена в приложении № 12 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (письмо ФФОМС от 30 декабря 2011 г. № 9161/30-1/и).

Размеры расходов, подлежащих возмещению, подтверждаются выпиской из реестра счетов по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу с указанием стоимости лечения за счет средств обязательного медицинского страхования, актом сверки расходов по оплате оказанной медицинской помощи по соответствующему страховому случаю, выпиской из реестра пролеченных больных, актом экспертизы качества медицинской помощи, а при наличии - актами проведенных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и другими возможными доказательствами.

4. Страховая медицинская организация, Федеральный фонд в дополнение к требованиям, предусмотренным ч.1 и 2 комментируемой статьи, наделены правом предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек (см. п.3 Методических рекомендаций о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, включенных в приложение к письму ФФОМС от 5 мая 2012 г. № 3220/30-3/и).

5. Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.

Порядок предъявления такого иска урегулирован нормами гл.12 ГПК РФ.

В соответствии с п.1 ч.1 ст.22 ГПК РФ дела по спорам о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, подведомственны судам общей юрисдикции. В постановлении Верховного Суда РФ от 26 января 2010 г. № 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" даются разъяснения по рассмотрению гражданских дел о возмещении расходов вследствие причинения вреда.

В качестве истца по делам о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью также может выступать прокурор, поскольку данные расходы осуществляются страховой медицинской организацией за счет средств внебюджетного фонда - ТФОМС, то есть тем самым причиняется ущерб Российской Федерации. В исковом заявлении, предъявляемом прокурором в защиту интересов Российской Федерации, субъектов РФ, муниципальных образований или в защиту прав, свобод и законных интересов неопределенного круга лиц, должно быть указано, в чем конкретно заключаются их интересы, какое право нарушено, а также должна содержаться ссылка на закон или иной нормативный правовой акт, предусматривающие способы защиты этих интересов (см. ч.3 ст.131 ГПК РФ).

Согласно ст.1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования к этому лицу в размере выплаченного возмещения.

Страховая медицинская организация, получившая информацию о факте причинения вреда здоровью застрахованного лица, проводит экспертизу качества медицинской помощи по соответствующим страховым случаям, сверку расчетов с медицинскими организациями по оплате таких страховых случаев и получить выписку(ки)/справку(ки) от медицинской(ких) организации(ий) об оказании медицинской помощи застрахованному лицу с указанием стоимости лечения за счет средств обязательного медицинского страхования.

Претензии и регрессный иск страховые медицинские организации предъявляют юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованным лицам.

Страховым медицинским организациям следует учитывать, что действующее законодательство РФ не предусматривает обязательного соблюдения претензионного порядка по рассматриваемой категории споров, поэтому вопрос о целесообразности предъявления претензии необходимо решать отдельно в каждом случае с учетом всех обстоятельств дела, в том числе с учетом течения срока исковой давности, информации о готовности лица, ответственного за причинение вреда, к добровольному удовлетворению претензии и других значимых обстоятельств.

В рамках уголовного судопроизводства страховые медицинские организации могут предъявить гражданский иск к причинителю вреда после возбуждения уголовного дела и до окончания судебного следствия при разбирательстве данного уголовного дела в суде первой инстанции. Решение о признании гражданским истцом оформляется определением суда или постановлением судьи, следователя, дознавателя.

Страховые медицинские организации могут предъявлять претензии и регрессные иски при осуществлении расходов на оплату лечения отдаленных последствий причиненного вреда.

Срок исковой давности устанавливается законодательством РФ (см. ст.203, ст.208 ГК РФ).

В случае признания юридических и физических лиц банкротом страховые медицинские организации подают в арбитражный суд заявление о включении в реестр требований кредиторов в отношении суммы долга по возмещению расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью.

6. В ч.6 комментируемой статьи предусмотрено, что юридические и физические лица, виновные в причинении вреда здоровью застрахованного лица, могут возмещать расходы на оплату оказанной медицинской помощи в досудебном порядке.

При разрешении споров в досудебном порядке претензия предъявляется страховой медицинской организацией в произвольной форме. Претензия подписывается руководителем страховой медицинской организации либо иным уполномоченным на это лицом, заверяется печатью страховой медицинской организации. Претензия и все прилагаемые к ней документы направляются в адрес ответчика в порядке, обеспечивающем подтверждение вручения корреспонденции. Передача права на предъявление претензий другим организациям или гражданам не допускается.

В претензии целесообразно указать следующие сведения:

1) изложение существа требований - фактические обстоятельства, на которых основываются требования страховой медицинской организации, и доказательства, подтверждающие их, со ссылкой на соответствующие нормы законодательства и нормативных актов;

2) основание для предъявления претензии (осуществление расходов на оказание медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц);

3) сумму возмещения, подлежащую оплате страховой медицинской организации;

4) полное наименование, местонахождение страховой медицинской организации;

5) адрес (фактический и юридический), по которому следует направлять ответ на претензию;

6) перечень прилагаемых к претензии документов и других доказательств, а также иные сведения, необходимые для урегулирования разногласий по претензии;

7) срок рассмотрения претензии.

К претензии могут прилагаться копии документов, подтверждающих осуществленные расходы, в том числе документ, подтверждающий факт оплаты.

Комментарий к статье 32. Оплата расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве

1. Оплата расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

В качестве несчастного случая на производстве рассматривается событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных настоящим Федеральным законом случаях как на территории страхователя, так и за ее пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть.

Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, определяется в соответствии с Правилами определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утв. постановлением Правительства РФ от 17 августа 2007 г. № 522 и Медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утв. Минздравсоцразвития России от 24 апреля 2008 г. № 194н.

Правила установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний утверждены постановлением Правительства РФ от 16 октября 2000 г. № 789.

Порядок формирования комиссий по расследованию несчастных случаев установлен ст.229 ТК РФ, сроки расследования несчастных случаев определены ст.229.1 ТК РФ, порядок проведения расследования несчастных случаев регламентирован ст.229.2 ТК РФ, порядок оформления материалов расследования несчастных случаев - ст.230 ТК РФ.

Приказом Минтруда России от 20 апреля 2022 г. № 223н утверждены:

1) Положение об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях (приложение № 1 к приказу);

2) формы документов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве (приложение № 2 к приказу);

3) классификаторы, необходимые для расследования несчастных случаев на производстве (приложение № 3 к приказу).

Приказом Минздравсоцразвития России от 15 апреля 2005 г. № 275 утверждены:

учетная форма № 315/у "Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести" (приложение № 1 к приказу);

учетная форма № 316/у "Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве" (приложение № 2 к приказу);

Рекомендации по заполнению учетной формы № 315/у "Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести" (приложение № 3 к приказу);

Рекомендации по заполнению учетной формы № 316/у "Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве" (приложение № 4 к приказу).

Освидетельствование застрахованного лица осуществляется учреждением медико-социальной экспертизы и производится по обращению страховщика, страхователя или застрахованного либо по определению судьи (суда) при представлении акта о несчастном случае на производстве или акта о профессиональном заболевании.

При расследовании страхового случая комиссией по расследованию страхового случая обязательно учитывается вина застрахованного лица (см. ст.14 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"). Степень вины застрахованного устанавливается комиссией по расследованию страхового случая в процентах и указывается в акте о несчастном случае на производстве или в акте о профессиональном заболевании. Вред, возникший вследствие умысла застрахованного, подтвержденного заключением правоохранительных органов, возмещению не подлежит.

2. Сведения о принятом решении об оплате расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве направляются не позднее 10 дней со дня принятия решения территориальными органами Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации территориальным фондам в порядке, установленном Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации по согласованию с Федеральным фондом.

Здесь применению подлежат:

1) приказ СФР от 13 марта 2024 г. № 395 "Об утверждении формы сведений о принятом решении об оплате расходов на медицинскую помощь (первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний";

2) приказ СФР от 13 марта 2024 г. № 396 "Об утверждении Порядка направления территориальными органами Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации в территориальные фонды обязательного медицинского страхования сведений о принятом решении об оплате расходов на медицинскую помощь (первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".

3. Территориальный фонд, в свою очередь, направляет указанные в ч.2 комментируемой статьи сведения страховым медицинским организациям и (или) другим территориальным фондам в порядке, установленном правилами ОМС (см. раздел VIII Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н). Так, в частности, сведения о принятом решении об оплате расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве направляются не позднее десяти дней со дня принятия решения территориальными органами Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации территориальным фондам.

Территориальный фонд в течение трех рабочих дней со дня получения указанных сведений от территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц идентифицирует застрахованных лиц, указанных в сведениях, и передает в течение пяти рабочих дней с даты получения сведений соответствующим страховым медицинским организациям и (или) другим территориальным фондам следующие сведения о застрахованных лицах, в отношении которых территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации принято решение:

1) фамилию, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица;

2) номер полиса;

3) дату рождения;

4) наименование документа, удостоверяющего личность;

5) серию и номер документа, удостоверяющего личность;

6) наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность;

7) дату выдачи документа, удостоверяющего личность;

8) дату несчастного случая на производстве;

9) дату начала оказания медицинской помощи;

10) диагноз;

11) наименование медицинской организации;

12) ОГРН медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ;

13) адрес медицинской организации;

14) номер телефона медицинской организации с кодом города.

Указанные выше сведения передаются в электронном виде с использованием средств криптографической защиты информации и усиленной квалифицированной электронной подписи с соблюдением требований законодательства РФ по защите персональных данных.

При технической невозможности обеспечения усиленной квалифицированной электронной подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться реестром на бумажном носителе, при этом реестр должен содержать дату его составления, подпись, фамилию, имя, отчество (при наличии) исполнителя, заверен подписью директора территориального фонда и скреплен печатью территориального фонда.

О судебной практике, связанной с применением норм комментируемой статьи, см. определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 10 августа 2021 г. № 91-КГ21-4-К3, определение Восьмого кассационного суда общей юрисдикции от 12 сентября 2023 г. № 88-18726/2023 по делу № 2-149/2023, апелляционное определение Санкт-Петербургского городского суда от 6 февраля 2024 г. № 33-544/2024, апелляционное определение Санкт-Петербургского городского суда от 2 ноября 2023 г. № 33-25197/2023, апелляционное определение Рязанского областного суда от 8 февраля 2023 г. № 33-356/2023 и др.

Комментарий к главе 6. Правовое положение Федерального фонда и территориального фонда

Комментарий к статье 33. Правовое положение, полномочия и органы управления Федерального фонда

1. Закрепляя в ст.12, что страховщиком по ОМС является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы ОМС, Закон в комментируемой статье раскрывает особенности правового положения ФФОМС, регламентирует его полномочия и характеризует органы управления Федерального фонда.

В соответствии с постановлением Верховного Совета РФ от 25 декабря 1992 г. № 4231-I "О порядке введения в действие Закона Российской Федерации "О страховых тарифах взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, в Государственный фонд занятости населения Российской Федерации и на обязательное медицинское страхование граждан на первый квартал 1993 года" (утратило силу) Верховным Советом РФ был создан Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г. № 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" (утратило силу) были утверждены:

Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования;

Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования;

Положение о порядке уплаты страховых взносов в ФФОМС и ТФОМС.

Позднее, постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. № 857 был утвержден Устав Федерального фонда обязательного медицинского страхования, а Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования признано недействующим (см. Указ Президента РФ от 29 июня 1998 г. № 729 "Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования").

Комментируемый Закон предусматривает, что правовое положение Федерального фонда должно, прежде всего, определяться отдельным федеральным законом о государственных социальных фондах. Такой закон до настоящего времени не принят. В п.1 ч.13 ст.51 Закона содержится ссылка на то, что до дня вступления в силу федерального закона о государственных социальных фондах правовое положение Федерального фонда определяется действующим до дня вступления в силу указанного федерального закона Уставом ФФОМС. Однако Устав ФФОМС, хотя и определяет правовое положение ФФОМС, особой детализации его деятельности не предусматривает, поскольку большинство норм Устава ФФОМС являются бланкетными.

В силу ч.1 комментируемой статьи правовое положение Федерального фонда определяется также комментируемым Законом и другими федеральными законами.

Основные полномочия ФФОМС в системе ОМС определены комментируемым Законом (см. ч.8 комментируемой статьи и др.).

Значительное место отводится нормам бюджетного законодательства (в т.ч. БК РФ), в соответствии с которыми осуществляется формирование и исполнение бюджета ФФОМС, а также контроль за исполнением бюджета ФФОМС.

Ликвидация и реорганизация ФФОМС проводится в соответствии с гражданским законодательством РФ (в т.ч. ГК РФ).

Документы постоянного хранения Федерального фонда в случае его ликвидации передаются на государственное хранение в порядке, установленном Федеральным законом от 22 октября 2004 г. № 125-ФЗ "Об архивном деле в Российской Федерации".

Прием на работу и увольнение работников ФФОМС осуществляется в соответствии с положениями трудового законодательства РФ (в т.ч. ТК РФ).

Однако существенная доля правового регулирования деятельности ФФОМС приходится на подзаконные акты, поскольку именно в таких актах содержится конкретизация общих законодательных предписаний.

Федеральный фонд имеет свой официальный сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (см. URL: http://www.ffoms.ru/), где в отрытом доступе размещается весьма значимая доля информации о деятельности ФФОМС, а также ТФОМС. Важно отметить, что на сайте имеется самостоятельный раздел, посвященный защите прав застрахованных лиц в сфере ОМС (см. URL: http://www.ffoms.ru/for-citizens/), где предусмотрена обратная связь, что позволяет оперативно реагировать на возможные нарушения в данной сфере, а также содержатся наиболее важные разъяснения для граждан (в частности, о том, как получить полис ОМС и др.).

В подразделе "Направление деятельности" (см. URL: https://www.ffoms.gov.ru/system-oms/about-fund/fund-activities/) (раздел "Система ОМС РФ", "О Федеральном фонде ОМС") закреплено, что стратегическим направлением деятельности ФФОМС является обеспечение исполнения на территории Российской Федерации комментируемого Закона, а также развитие и совершенствование нормативно-методической базы ОМС. Во исполнение установленных функций, ФФОМС осуществляет аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС, выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС в рамках базовой программы ОМС путем направления ТФОМС финансовых средств на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС, национальный проект "Здоровье", пилотный проект в субъектах РФ, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения. Расходование средств ФФОМС осуществляется исключительно на цели, определенные законодательством, регламентирующим его деятельность, в соответствии с бюджетом, утвержденным федеральным законом. В этом же подразделе публикуют отчеты о результатах деятельности ФФОМС за соответствующий календарный год.

Под эгидой ФФОМС (председателем редакционного совета является председатель ФФОМС) издается научно-практический журнал "Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации" (см. URL: http://omsjournal.ru/), который выходит 1 раз в 2 месяца с января 2006 года. Журнал публикует информационные материалы о функционировании системы ОМС в Российской Федерации, о деятельности ФФОМС и ТФОМС, субъектов РФ, издаваемые нормативные правовые акты, приказы ФФОМС и другие официальные материалы.

2-6. Управление Федеральным фондом осуществляется коллегиальным органом - правлением и постоянно действующим исполнительным органом - председателем Федерального фонда.

Правление Федерального фонда определяет основные направления деятельности Федерального фонда и осуществляет текущий контроль за его деятельностью.

Комментируемый Закон и Устав ФФОМС закрепляют численный состав Правления - 11 человек. При этом непосредственный состав правления Федерального фонда утверждается Правительством РФ по представлению руководителя уполномоченного федерального органа исполнительной власти. Уставом ФФОМС также определено, что срок полномочий правления составляет 3 (три) года.

Правление Федерального фонда возглавляет председатель правления Федерального фонда.

В состав правления в обязательном порядке - по должности - входят: руководитель уполномоченного федерального органа исполнительной власти (т.е. Минздрава России) и председатель Федерального фонда. При этом министр Минздрава России является председателем правления Федерального фонда по должности.

В состав правления Федерального фонда могут входить представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти, общероссийских объединений работодателей, общероссийских объединений профсоюзов и иных общественных объединений. При включении в состав правления Федерального фонда представителей общероссийских объединений работодателей и общероссийских объединений профсоюзов они входят в состав правления Федерального фонда на паритетных началах.

Заседание правления считается правомочным, если в нем участвуют не менее двух третей членов правления. Решение правления принимается простым большинством голосов присутствующих на заседании членов правления с учетом голосов, права на которые им переданы.

Заседания правления проводятся не реже 4 раз в год. Заседания правления могут быть проведены в заочной форме.

К компетенции правления Федерального фонда относится решение следующих вопросов:

1) утверждение перспективных планов работы Федерального фонда;

2) рассмотрение проектов бюджета ФФОМС и отчетов о его исполнении, утверждение годовых отчетов о результатах деятельности ФФОМС;

3) рассмотрение разрабатываемых Федеральным фондом проектов нормативных актов по совершенствованию системы ОМС;

4) принятие решений о внесении в установленном порядке предложений по определению норматива средств на содержание Федерального фонда, о рекомендациях по определению норматива средств на содержание ТФОМС и СМО;

7. Председатель Федерального фонда назначается на должность и освобождается от должности Правительством РФ по предложению руководителя уполномоченного федерального органа исполнительной власти.

Заместители председателя Федерального фонда назначаются на должность и освобождаются от должности Правительством РФ по предложению Министра здравоохранения Российской Федерации на основании предложения председателя Федерального фонда.

Председатель Федерального фонда осуществляет руководство текущей деятельностью, несет персональную ответственность за ее результаты и подотчетен правлению Федерального фонда.

Председатель Федерального фонда:

1) действует от имени Федерального фонда без доверенности;

2) распоряжается имуществом Федерального фонда в установленном порядке;

3) заключает договоры;

4) открывает расчетный и другие счета;

5) представляет в Минздрав России:

проект устава Федерального фонда;

предложения о предельной численности и фонде оплаты труда работников Федерального фонда;

предложения о представлении к награждению государственными наградами Российской Федерации, Почетной грамотой Президента Российской Федерации, Почетной грамотой Правительства Российской Федерации, к поощрению в виде объявления благодарности Правительства Российской Федерации, о награждении ведомственным знаком отличия Министерства здравоохранения Российской Федерации, дающим право на присвоение звания "Ветеран труда", работников Федерального фонда, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, а также других лиц, осуществляющих деятельность в установленной сфере;

6) представляет в Минздрав России на утверждение проект ежегодного плана и показателей деятельности Федерального фонда и отчет об их исполнении;

7) утверждает структуру, штатное расписание и смету расходов Федерального фонда;

8) утверждает в установленном порядке Положение о Почетной грамоте Федерального фонда, положения об иных наградах Федерального фонда и описание этих наград;

9) утверждает административные регламенты предоставления государственных услуг;

10) издает приказы и дает указания, обязательные для исполнения всеми работниками Федерального фонда;

11) представляет в Минздрав России проекты федеральных законов о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования и о его исполнении;

12) по вопросам, относящимся к компетенции Федерального фонда, утверждает нормативные правовые акты, а также методические документы, обязательные для исполнения территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, входящими в систему обязательного медицинского страхования;

13) использует для выполнения задач, стоящих перед Федеральным фондом, финансовые средства в пределах утвержденных бюджета и сметы расходов;

14) принимает на работу и увольняет работников в соответствии с трудовым законодательством РФ;

15) организует учет и отчетность Федерального фонда;

16) несет персональную ответственность за организацию в Федеральном фонде защиты сведений, составляющих государственную тайну, а также за несоблюдение установленных ограничений по ознакомлению со сведениями, составляющими государственную тайну.

Председатель Федерального фонда решает все вопросы деятельности Федерального фонда, кроме тех, которые в соответствии с Уставом Федерального фонда входят в исключительную компетенцию правления Федерального фонда, а также в компетенцию Минздрава России.

В случае временного отсутствия председателя Федерального фонда исполнение его обязанностей приказом Минздрава России возлагается на одного из заместителей председателя Федерального фонда.

8. В ч.8 комментируемой статьи содержится не исчерпывающий перечень полномочий ФФОМС, которые в дополнительном разъяснении в рамках комментируемой статьи не нуждаются, поскольку их детализация содержится в других статьях комментируемого Закона, либо в соответствующих подзаконных актах.

Здесь же обратим внимание на то, что предельная штатная численность и фонд оплаты труда работников Федерального фонда устанавливаются Правительством РФ (см. подробнее постановление Правительства РФ от 29 декабря 2008 г. № 1060 "Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования").

Работники Федерального фонда по размеру оплаты труда, условиям медицинского и бытового обслуживания приравниваются к работникам федеральных агентств, подведомственных федеральным министерствам. О системе оплаты труда работников ФФОМС см. приказ ФФОМС от 10 марта 2009 г. № 43.

Приказом ФФОМС от 1 марта 2017 г. № 52 утвержден Кодекс этики и служебного поведения работников ФФОМС.

Текущий контроль за деятельностью Федерального фонда осуществляет правление Федерального фонда.

Контроль за исполнением бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации.

Порядок организации проверок деятельности Федерального фонда устанавливается Минздравом России (см. подробнее приказ Минздрава России от 13 июня 2013 г. № 376н "Об организации плановых проверок деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования").

Комментарий к статье 34. Правовое положение, полномочия и органы управления территориального фонда

1. Закрепляя в ст.13 правовой статус ТФОМС, в комментируемой статье законодатель детализирует его полномочия и характеризует органы управления.

Правовое положение ТФОМС, как и ФФОМС, определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, комментируемым Законом и другими федеральными законами, а также принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъекта РФ.

Каждый ТФОМС действует на основании утвержденного о нем положения, которое разрабатывается в соответствии с Типовым положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 3 октября 2023 г. № 524н.

Перечень всех действующих на сегодняшний день ТФОМС содержится на официальном сайте ФФОМС в разделе "Территориальные фонды ОМС" (см. URL: http://www.ffoms.ru/system-oms/territorial-funds/). При этом у каждого ТФОМС есть свой официальный сайт в сети "Интернет".

2. По существу, именно на ТФОМС ложится основная нагрузка по реализации на местах (т.е. в соответствующих субъектах РФ) обязательного медицинского страхования.

Основная цель ТФОМС, как это закреплено в ч.2 комментируемой статьи, - управление средствами ОМС на территории конкретного субъекта РФ, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта РФ (см. Методические рекомендации по осуществлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования администрирования доходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, утв. ФФОМС 15 августа 2019 г.).

На ТФОМС возлагается также решение иных задач, установленных комментируемым Законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Законы о бюджетах ТФОМС утверждают бюджетные ассигнования, перечни главных администраторов доходов бюджета, главных администраторов источников финансирования дефицита бюджетов ТФОМС, объемы межбюджетных трансфертов, размеры нормированного страхового запаса финансовых средств, а также особенности исполнения бюджетов и нормативы расходов на ведение дела по ОМС. В период исполнения бюджета при необходимости могут вноситься изменения в такие законы (см. комментарий к ст.2, 26 Закона).

3. И в комментируемом Законе (см. ч.3 рассматриваемой статьи), и в Типовом положении о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 3 октября 2023 г. № 524н, предусмотрено (см. п.14), что имущество ТФОМС, приобретенное за счет средств ОМС, является государственной собственностью соответствующего субъекта РФ. Такое имущество может быть использовано ТФОМС только на праве оперативного управления.

4. Органами управления ТФОМС являются правление и директор.

Директор ТФОМС назначается на должность и освобождается от должности высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ по согласованию с Федеральным фондом. Директор ТФОМС организует и осуществляет общее руководство текущей деятельностью территориального фонда, несет персональную ответственность за ее результаты, подотчетен правлению территориального фонда.

Директор ТФОМС:

действует от имени ТФОМС и представляет его интересы без доверенности;

распределяет обязанности между своими заместителями;

представляет для утверждения в высший исполнительный орган государственной власти субъекта РФ предельную численность, фонд оплаты труда, согласованную с Федеральным фондом структуру управления территориального фонда;

утверждает в пределах установленной предельной численности и фонда оплаты труда в соответствии с утвержденной высшим должностным лицом субъекта РФ (руководителем высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ) по согласованию с Федеральным фондом структурой управления территориального фонда штатное расписание территориального фонда;

утверждает положения о структурных подразделениях, должностные инструкции работников ТФОМС;

издает приказы, распоряжения административно-хозяйственного и организационно-распорядительного характера, дает указания по вопросам деятельности ТФОМС, обязательные для исполнения всеми работниками ТФОМС;

назначает на должность и освобождает от должности работников ТФОМС в соответствии с трудовым законодательством РФ;

привлекает работников территориального фонда к дисциплинарной ответственности в соответствии с трудовым законодательством РФ;

представляет особо отличившихся работников территориального фонда к присвоению почетных званий, награждению государственными наградами Российской Федерации и ведомственными наградами в соответствии с законодательством РФ;

открывает счета территориального фонда в соответствии с законодательством РФ;

организует ведение учета и отчетности ТФОМС.

5. Правление ТФОМС - коллегиальный орган, определяющий основные направления деятельности ТФОМС и осуществляющий текущий контроль за его деятельностью, а также иные полномочия в соответствии с федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними законами субъектов РФ. Важно отметить, что правление ТФОМС не вправе осуществлять административно-хозяйственные и организационно-распорядительные функции.

Состав правления ТФОМС утверждается высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ. Порядок проведения заседаний и принятия решений правления территориального фонда определяется высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ.

6. ТФОМС в своей деятельности подотчетен высшему исполнительному органу государственной власти субъекта РФ и Федеральному фонду. Положение о территориальном фонде утверждается высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ.

Контроль за деятельностью ТФОМС также осуществляется высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ и Федеральным фондом.

7. Основные полномочия ТФОМС как страховщика в системе ОМС закреплены в ч.7 комментируемой статьи (см. также комментарий к ст.13 Закона), разделе 7 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 3 октября 2023 г. № 524н.

При этом в разделе 8 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 3 октября 2023 г. № 524н, отдельно закреплены функции ТФОМС. Так, в частности, территориальный фонд осуществляет следующие функции:

1) организует прием граждан, обеспечивает своевременное и полное рассмотрение обращений граждан в соответствии с законодательством РФ;

2) проводит разъяснительную работу, информирование населения по вопросам, относящимся к компетенции территориального фонда;

3) проводит обобщение и анализ результатов, проводимых страховыми медицинскими организациями на территории субъекта РФ, социологических опросов, в том числе на предмет информирования застрахованных лиц о системе обязательного медицинского страхования и о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования;

4) заключает со страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, при наличии у страховой медицинской организации списка застрахованных лиц в соответствии с ч.5 ст.38 комментируемого Закона, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

5) заключает с медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в порядке, установленном ст.39 комментируемого Закона;

6) рассматривает дела о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и налагает штрафы в части регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

7) получает от медицинских организаций сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

8) получает от страховых медицинских организаций данные о новых застрахованных лицах и сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, установленным Федеральным фондом в соответствии с п.5 ч.8 ст.33 комментируемого Закона;

9) получает от военных комиссариатов сведения о призванных на военную службу гражданах и информацию о начале, сроке и окончании военной службы в соответствии с ч.8 ст.49 комментируемого Закона;

10) предоставляет страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевые средства в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены комментируемым Законом;

11) по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а территориальный фонд, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи;

12) осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, созданными в соответствии с законодательством РФ и находящимися за пределами территории Российской Федерации;

13) осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с комментируемым Законом, и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

14) при отсутствии на территории субъекта РФ страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций, осуществляет полномочия страховой медицинской организации до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций;

15) определяет работников, допущенных к работе с данными персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и обеспечивает конфиденциальность указанных сведений в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями по защите персональных данных;

16) направляет в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте РФ, сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе страховой медицинской организации, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

17) принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда;

18) предъявляет к медицинской организации требования о возврате в бюджет территориального фонда средств, перечисленных медицинской организацией по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, использованных не по целевому назначению;

19) получает от медицинских организаций сведения для осуществления страховыми медицинскими организациями информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи в соответствии с ч.9 ст.14 комментируемого Закона в объеме и в порядке, установленными правилами обязательного медицинского страхования;

20) организует проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями застрахованным лицам, полис обязательного медицинского страхования которым выдан за пределами территории субъекта РФ, в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

21) участвует в определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта РФ;

22) рассматривает претензии медицинских организаций на заключения страховых медицинских организаций по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

23) осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями;

24) вправе осуществлять в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, в соответствии с ч.11 ст.40 комментируемого Закона;

25) ведет учет и отчетность в соответствии с законодательством РФ;

26) изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по обязательному медицинскому страхованию;

27) осуществляет в соответствии с законодательством РФ работу по делопроизводству, комплектованию, хранению, учету и использованию архивных документов, образовавшихся в процессе деятельности территориального фонда;

28) в установленном законодательством РФ порядке осуществляет закупки товаров, работ, услуг для обеспечения государственных нужд;

29) при выявлении нарушений условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования применяет к страховой медицинской организации меры ответственности, предусмотренные договором;

30) организует и обеспечивает мобилизационную подготовку и мобилизацию территориального фонда;

31) организует и ведет гражданскую оборону в территориальном фонде;

32) организует подготовку работников территориального фонда в области мобилизационной подготовки и гражданской обороны;

33) осуществляет иные функции в установленной сфере деятельности, если такие функции предусмотрены федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента РФ и Правительства РФ.

8. Комментируемая статья отдельно закрепляет (см. ч.8) порядок взаиморасчетов между ТФОМС в случаях, когда происходит оказание медицинской помощи лицу, застрахованному на территории одного субъекта РФ, при нахождении его не территории другого субъекта РФ.

ТФОМС по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

ТФОМС субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств ТФОМС по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного ТФОМС по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, определяется правилами ОМС (см. раздел X Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н).

9. Когда речь идет о предоставлении медицинской помощи застрахованным лицам медицинскими организациями, созданными в соответствии с законодательством РФ и находящимися за пределами территории Российской Федерации, то применяются правила, установленные ч.9 комментируемой статьи.

В частности, ТФОМС субъекта РФ, где был выдан полис ОМС, осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, созданными в соответствии с законодательством РФ и находящимися за пределами территории Российской Федерации, в порядке, установленном правилами ОМС (см. подробнее раздел XIII Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н).

Комментарий к главе 7. Программы обязательного медицинского страхования

Комментарий к статье 35. Базовая программа обязательного медицинского страхования

1. В соответствии с ч.1 ст.80 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляются:

1) первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;

2) специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи;

3) скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная;

4) паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

Обратим особое внимание на положения ч.3 ст.80 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", где предусмотрен перечень услуг, которые не подлежат оплате за счет личных средств граждан при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждается сроком на три года (на очередной финансовый год и на плановый период) Правительством РФ, которое ежегодно рассматривает представляемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти доклад о ее реализации.

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливаются:

1) перечень видов (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи), форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;

2) перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;

3) категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно;

4) базовая программа ОМС в соответствии с законодательством РФ об ОМС;

5) средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты;

6) требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности медицинской помощи.

По состоянию на 19 августа 2024 г. действует Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утв. постановлением Правительства РФ от 28 декабря 2023 г. № 2353.

В силу ч.1 комментируемой статьи базовая программа ОМС является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (см., например, раздел IV "Базовая программа обязательного медицинского страхования" Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утв. постановлением Правительства РФ от 28 декабря 2023 г. № 2353).

2. Базовая программа ОМС включает информацию, перечисленную в ч.2 комментируемой статьи. Рассмотрим ее подробнее.

Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения).

К видам медицинской помощи относятся (ч.2 ст.32 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"):

1) первичная медико-санитарная помощь (см. ст.33 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации");

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь (см. ст.34 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации");

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь (см. ст.35 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации");

4) паллиативная медицинская помощь (см. ст.36 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара в плановой и неотложной формах.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним профессиональным медицинским образованием.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).

Для получения первичной врачебной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащим в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения бесплатно.

При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, а также лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).

Медицинская эвакуация, в том числе между субъектами РФ, осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.

Медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство РФ или федеральные органы исполнительной власти (федеральные медицинские организации), вправе осуществлять медицинскую эвакуацию.

Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов.

При наличии показаний для получения медицинской реабилитации в условиях дневного стационара или амбулаторно, но при наличии факторов, ограничивающих возможности пациента получить такую медицинскую реабилитацию, включая случаи проживания пациента в отдаленном от медицинской организации населенном пункте, ограничения в передвижении пациента, медицинская организация, к которой прикреплен пациент для получения первичной медико-санитарной помощи, организует ему прохождение медицинской реабилитации на дому (медицинская реабилитация на дому).

При оказании медицинской реабилитации на дому на период лечения пациенту могут предоставляться медицинские изделия, предназначенные для восстановления функций органов и систем, в соответствии с клиническими рекомендациями по соответствующему заболеванию.

Порядок организации медицинской реабилитации на дому, включая перечень медицинских вмешательств, оказываемых при медицинской реабилитации на дому, порядок предоставления пациенту медицинских изделий, а также порядок оплаты медицинской реабилитации на дому, предоставляемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, устанавливаются Минздравом России (см. приказ Минздрава России от 28 февраля 2023 г. № 81н).

При завершении пациентом лечения в стационарных условиях и при наличии у него медицинских показаний к продолжению медицинской реабилитации в условиях дневного стационара или в амбулаторных условиях по месту жительства медицинская организация, оказавшая пациенту специализированную медицинскую помощь, оформляет пациенту рекомендации по дальнейшему прохождению медицинской реабилитации, содержащие перечень рекомендуемых мероприятий по медицинской реабилитации.

В случае проживания пациента в отдаленном или труднодоступном населенном пункте информация о пациенте, нуждающемся в продолжении медицинской реабилитации, направляется медицинской организацией, в которой пациент получил специализированную медицинскую помощь, в медицинскую организацию, к которой пациент прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи, для организации ему медицинской реабилитации.

Медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара может проводиться на базе действующих отделений (кабинетов) физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа и других подразделений в соответствии с назначенными врачом по медицинской реабилитации мероприятиями по медицинской реабилитации.

Медицинская реабилитация включает в том числе продолжительную медицинская реабилитацию (длительностью 30 суток и более) для пациентов: ветеранов боевых действий, принимавших участие (содействовавших выполнению задач) в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины с 24 февраля 2022 г., на территориях Запорожской области и Херсонской области с 30 сентября 2022 г., уволенным с военной службы (службы, работы).

В случае отсутствия в медицинской организации, к которой пациент прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи, врача по медицинской реабилитации, но при наличии у медицинской организации лицензии на медицинскую реабилитацию врач, предоставляющий пациенту медицинскую реабилитацию, организует при необходимости проведение консультации пациента врачом по медицинской реабилитации медицинской организации (включая федеральные медицинские организации и медицинские организации, не участвующие в территориальной программе обязательного медицинского страхования соответствующего субъекта РФ), в том числе с использованием дистанционных (телемедицинских) технологий и с последующим внесением соответствующей информации о проведении и результатах такой консультации в медицинскую документацию пациента. В этом случае оплата такой консультации осуществляется на основании гражданско-правового договора между медицинской организацией, предоставляющей пациенту медицинскую реабилитацию, и медицинской организацией, проводившей консультацию врача по медицинской реабилитации с использованием дистанционных (телемедицинских) технологий.

Минздрав России определяет перечень федеральных медицинских организаций, осуществляющих организационно-методическую помощь и поддержку медицинских организаций субъектов РФ, проводящих медицинскую реабилитацию.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования ведет отдельный учет случаев оказания медицинской реабилитации в разрезе условий и форм ее оказания, а также учет пациентов, получивших медицинскую реабилитацию с учетом ее этапности.

Паллиативная медицинская помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях, в том числе на дому, в условиях дневного стационара и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи.

Ветеранам боевых действий паллиативная медицинская помощь оказывается во внеочередном порядке.

Медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, осуществляют взаимодействие с родственниками и иными членами семьи пациента или законным представителем пациента, лицами, осуществляющими уход за пациентом, добровольцами (волонтерами), а также организациями социального обслуживания, религиозными организациями и организациями, указанными в ч.2 ст.6 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в том числе в целях предоставления такому пациенту социальных услуг, мер социальной защиты (поддержки) в соответствии с законодательством Российской Федерации, мер психологической поддержки и духовной помощи.

Медицинская организация, к которой пациент прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи, организует оказание ему паллиативной первичной медицинской помощи медицинскими работниками, включая медицинских работников фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий и иных подразделений медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, во взаимодействии с выездными патронажными бригадами медицинских организаций, оказывающих паллиативную медицинскую помощь, и во взаимодействии с медицинскими организациями, оказывающими паллиативную специализированную медицинскую помощь.

Медицинские организации, оказывающие специализированную, в том числе паллиативную, медицинскую помощь в случае выявления пациента, нуждающегося в паллиативной первичной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому, за 3 дня до осуществления выписки указанного пациента из медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе паллиативную, медицинскую помощь в стационарных условиях и условиях дневного стационара, информируют о нем медицинскую организацию, к которой такой пациент прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи, или близлежащую к месту его пребывания медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь.

За счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ такие медицинские организации и их подразделения обеспечиваются медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, в том числе ветеранов боевых действий, для использования на дому по перечню, утвержденному Минздравом России (см. приказ Минздрава России от 31 мая 2019 г. № 348н), а также необходимыми лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами, используемыми при посещениях на дому, и продуктами лечебного (энтерального) питания.

В целях обеспечения пациентов, в том числе детей, получающих паллиативную медицинскую помощь, наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами исполнительные органы субъектов РФ вправе в соответствии с законодательством РФ в случае наличия потребности организовать изготовление в аптечных организациях наркотических лекарственных препаратов и психотропных лекарственных препаратов в неинвазивных лекарственных формах, в том числе применяемых у детей.

Мероприятия по развитию паллиативной медицинской помощи осуществляются в рамках реализации соответствующих государственных программ субъектов РФ, включающих указанные мероприятия, а также целевые показатели их результативности.

Медицинская помощь оказывается в следующих формах:

экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

плановая - медицинская помощь, оказываемая при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Гражданам, проживающим на отдаленных территориях и в сельской местности, первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается выездными медицинскими бригадами по графику, устанавливаемому руководителем близлежащей медицинской организации, к которой прикреплены жители отдаленного (сельского) населенного пункта. Доведение информации о графике выезда медицинских бригад осуществляется близлежащим медицинским подразделением (фельдшерским здравпунктом, фельдшерско-акушерским пунктом, врачебной амбулаторией, отделением врача общей практики (семейного врача) и т.д.) любым доступным способом с привлечением органов местного самоуправления.

Федеральные медицинские организации, имеющие прикрепленное население и оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях и (или) в условиях дневного стационара, вправе организовать оказание первичной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи и медицинской реабилитации медицинскими работниками федеральных медицинских организаций вне таких медицинских организаций, в порядке, установленном п.21 ч.1 ст.14 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в том числе при оказании медицинской помощи в неотложной форме, включая медицинскую помощь при острых респираторных вирусных инфекциях и новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

При оказании в рамках реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения и медицинскими изделиями, включенными в утвержденные Правительством РФ соответственно перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, а также медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи (см. распоряжение Правительства РФ от 12 октября 2019 г. № 2406-р, распоряжение Правительства РФ от 31 декабря 2018 г. № 3053-р) в соответствии с перечнем, утвержденным Минздравом России

Порядок передачи медицинской организацией пациенту (его законному представителю) медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи устанавливается Минздравом России (см. приказ Минздрава России от 10 июля 2019 г. № 505н).

В Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утв. постановлением Правительства РФ от 28 декабря 2023 г. № 2353 (далее по тексту комментируемой статьи - Программа), предусмотрено, что в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования застрахованным лицам:

1) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, а также консультирование медицинским психологом по направлению лечащего врача по вопросам, связанным с имеющимся заболеванием и (или) состоянием, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования: пациентов из числа ветеранов боевых действий; лиц, состоящих на диспансерном наблюдении; женщин в период беременности, родов и послеродовой период, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения;

2) осуществляются профилактические мероприятия, включая диспансеризацию, диспансерное наблюдение (при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения), и профилактические медицинские осмотры граждан, в том числе отдельных категорий из них, указанных в разделе III Программы, мероприятия по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях амбулаторно, стационарно и в условиях дневного стационара, а при невозможности такого осуществления - вне медицинской организации на дому или силами выездных медицинских бригад, аудиологическому скринингу, а также по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством РФ.

Профилактические медицинские осмотры и диспансеризация граждан. В рамках проведения профилактических мероприятий исполнительные органы субъектов РФ в сфере охраны здоровья обеспечивают организацию прохождения гражданами профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе в вечерние часы в будние дни и субботу, а также предоставляют гражданам возможность записи на медицинские исследования, осуществляемой в том числе очно, по телефону и дистанционно. График проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации (включая углубленную диспансеризацию и диспансеризацию граждан репродуктивного возраста по оценке репродуктивного здоровья) размещается медицинской организацией в открытом доступе на стенде при входе в медицинскую организацию, а также на официальном сайте медицинской организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Ветераны боевых действий имеют право на прохождение профилактических осмотров и диспансеризации во внеочередном порядке.

Профилактические мероприятия организуются, в том числе для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний, формирующих основные причины смертности населения, для выявления болезней эндокринной системы, органов пищеварения и других заболеваний, а также для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин.

Граждане, переболевшие новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в течение года после заболевания вправе пройти углубленную диспансеризацию, включающую исследования и иные медицинские вмешательства по перечню согласно приложению № 5.

Углубленная диспансеризация также может быть проведена по инициативе гражданина, в отношении которого отсутствуют сведения о перенесенном заболевании новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

Порядок направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке, устанавливается Минздравом России (см. приказ Минздрава России от 1 июля 2021 г. № 698н).

Медицинские организации, в том числе федеральные медицинские организации, имеющие прикрепленный контингент, в соответствии с порядком направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке, формируют перечень граждан, подлежащих углубленной диспансеризации, и направляют его в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования доводят указанные перечни до страховых медицинских организаций, в которых застрахованы граждане, подлежащие углубленной диспансеризации.

Информирование граждан о возможности пройти углубленную диспансеризацию осуществляется с привлечением страховых медицинских организаций с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", сети радиотелефонной связи (смс-сообщения) и иных доступных средств связи.

Запись граждан на углубленную диспансеризацию осуществляется, в том числе с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)".

Медицинские организации организуют прохождение в течение одного дня углубленной диспансеризации гражданином, исходя из выполнения всех исследований и иных медицинских вмешательств первого этапа углубленной диспансеризации в соответствии с п.1 приложения № 5 к Программе.

По результатам углубленной диспансеризации в случае выявления хронических неинфекционных заболеваний, в том числе связанных с перенесенной новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), гражданин в течение 3 рабочих дней в установленном порядке направляется на дополнительные обследования, ставится на диспансерное наблюдение. При наличии показаний ему оказываются соответствующее лечение и медицинская реабилитация в порядке, установленном Минздравом России, а также предоставляются лекарственные препараты в соответствии с законодательством РФ.

При необходимости для проведения медицинских исследований в рамках прохождения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной, могут привлекаться медицинские работники медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях.

Для женщин и мужчин репродуктивного возраста поэтапно в зависимости от возрастных групп одновременно с прохождением профилактического осмотра или диспансеризации организуется проведение диспансеризации, направленной на оценку их репродуктивного здоровья (диспансеризация для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин), включающей исследования и иные медицинские вмешательства по перечню согласно приложению № 6 к Программе (см. также письмо Минздрава России от 8 апреля 2024 г. № 17-6/И/2-6434 "О направлении Методических рекомендаций по диспансеризации мужчин и женщин репродуктивного возраста с целью оценки репродуктивного здоровья").

При невозможности проведения всех исследований в медицинской организации, к которой прикреплен гражданин, для проведения указанных исследований медицинским работником медицинской организации, к которой прикреплен гражданин, осуществляется забор материала для исследования и его направление в установленном порядке в иную медицинскую организацию, в том числе федеральную медицинскую организацию. В случае отсутствия в медицинской организации, к которой прикреплен гражданин, врача акушера-гинеколога, врача-уролога (врача-хирурга, прошедшего подготовку по вопросам репродуктивного здоровья) данная медицинская организация привлекает к проведению диспансеризации соответствующих врачей иных медицинских организаций (в том числе на основе выездных форм их работы) с обязательным информированием гражданина о дате и времени работы этих врачей не менее чем за 3 рабочих дня до назначения даты приема (осмотра).

Исполнительные органы субъектов РФ в сфере охраны здоровья размещают на своих официальных сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информацию о медицинских организациях, на базе которых граждане могут пройти профилактические медицинские осмотры и диспансеризацию, включая перечень медицинских организаций, осуществляющих углубленную диспансеризацию и диспансеризацию для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, а также порядок их работы.

В целях приближения к месту жительства, работы или учебы гражданина профилактических медицинских осмотров и диспансеризации медицинские организации формируют выездные медицинские бригады. О дате и месте выезда такой бригады медицинские организации за 7 календарных дней информируют страховые медицинские организации, в которых застрахованы граждане, подлежащие диспансеризации и проживающие в месте выезда медицинской бригады. Страховые медицинские организации в свою очередь не менее чем за 3 рабочих дня информируют всеми доступными способами застрахованных лиц, проживающих в месте выезда медицинской бригады, о дате выезда медицинской бригады и месте проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, направляя сведения о ходе информирования в территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации также осуществляют мониторинг посещения гражданами указанных осмотров с передачей его результатов территориальным фондам обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования осуществляют мониторинг хода информирования страховыми медицинскими организациями застрахованных лиц, проживающих в месте выезда, а также осуществляют сбор данных о количестве лиц, прошедших профилактические медицинские осмотры, диспансеризацию, углубленную диспансеризацию и диспансеризацию для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, результатах проведенных мероприятий и передают агрегированные сведения Федеральному фонду обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством РФ.

Дополнительная оплата труда медицинских работников по проведению профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации, включая углубленную диспансеризацию, осуществляется в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации в случае работы за пределами установленной для них продолжительности рабочего времени.

При проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации могут учитываться результаты ранее проведенных (не позднее одного года) медицинских осмотров и диспансеризации, подтвержденные медицинскими документами гражданина, за исключением случаев выявления у него симптомов и синдромов заболеваний, свидетельствующих о наличии медицинских показаний для повторного проведения исследований и иных медицинских мероприятий в рамках профилактического медицинского осмотра и диспансеризации.

В случае выявления у гражданина в течение одного года после прохождения диспансеризации заболевания, которое могло быть выявлено на диспансеризации, страховая медицинская организация проводит по данному случаю диспансеризации медико-экономическую экспертизу, а при необходимости - экспертизу качества медицинской помощи в порядке, утвержденном Минздравом (см. приказ Минздрава России от 19 марта 2021 г. № 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения", письмо ФФОМС от 6 августа 2024 г. № 00-10-30-3-04/13015 "Об отборе случаев оказания медицинской помощи для проведения страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи по случаям выявления у гражданина в течение одного года после прохождения диспансеризации заболевания").

Результаты указанных экспертиз направляются в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения для рассмотрения и принятия мер реагирования в соответствии с законодательством РФ.

Диспансерное наблюдение за гражданами. Диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц.

Диспансерное наблюдение проводится в порядке, утвержденном Минздравом России (см., например, приказ Минздрава России от 15 марта 2022 г. № 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми", приказ Минздрава России от 4 июня 2020 г. № 548н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями").

Оценку соблюдения периодичности диспансерных приемов (осмотров, консультаций) осуществляют страховые медицинские организации с передачей сведений о фактах несоблюдения периодичности диспансерных приемов (осмотров, консультаций) территориальным фондам обязательного медицинского страхования, а также исполнительным органам субъектов РФ в сфере здравоохранения для проведения анализа и принятия управленческих решений.

Медицинские организации с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", а также с привлечением страховых медицинских организаций информируют застрахованное лицо, за которым установлено диспансерное наблюдение, о рекомендуемых сроках явки на диспансерный прием (осмотр, консультацию).

В отношении работающих застрахованных лиц по месту осуществления служебной деятельности может быть организовано проведение диспансерного наблюдения в целях профилактики развития профессиональных заболеваний или осложнений, обострений ранее сформированных хронических неинфекционных заболеваний (диспансерное наблюдение работающих граждан) (см., например, распоряжение Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 11 июля 2024 г. № 347-о "О проведении диспансерного наблюдения работающих граждан на рабочем месте и граждан, находящихся по месту обучения в образовательных учреждениях, в Ленинградской области").

Организация диспансерного наблюдения работающих граждан может осуществляться:

при наличии у работодателя подразделения (кабинет врача, здравпункт, медицинский кабинет, медицинская часть и другие подразделения), оказывающего медицинскую помощь работникам организации силами и средствами такого подразделения;

при отсутствии у работодателя указанного подразделения путем заключения работодателем договора с государственной (муниципальной) медицинской организацией любой подведомственности, участвующей в базовой (территориальной) программе обязательного медицинского страхования и имеющей материально-техническую базу и медицинских работников, необходимых для проведения диспансерного наблюдения работающего гражданина (с оплатой такой медицинской помощи по отдельным реестрам счетов в порядке, устанавливаемом Минздравом России).

Копия договора о проведении диспансерного наблюдения работающих граждан между работодателем и указанной медицинской организацией, заверенная в установленном порядке, направляется медицинской организацией в территориальный фонд обязательного медицинского страхования соответствующего субъекта РФ в целях последующей оплаты оказанных комплексных посещений по диспансеризации работающих граждан в рамках отдельных реестров счетов.

Диспансерное наблюдение работающего гражданина также может быть проведено силами медицинской организации, к которой прикреплен работающий гражданин, с использованием выездных методов работы и организацией осмотров и исследований по месту осуществления гражданином служебной деятельности.

Если медицинская организация, осуществляющая диспансерное наблюдение работающего гражданина, не является медицинской организацией, к которой прикреплен работающий гражданин, то данная организация направляет сведения о результатах прохождения работающим гражданином диспансерного наблюдения в медицинскую организацию, к которой прикреплен гражданин, с использованием Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения в течение 3 рабочих дней после получения указанных результатов.

В этом случае территориальные фонды обязательного медицинского страхования осуществляют контроль за правильностью учета проведенного диспансерного наблюдения работающих граждан в целях исключения дублирования данного наблюдения.

Порядок проведения диспансерного наблюдения работающих граждан и порядок обмена информацией о результатах такого диспансерного наблюдения между медицинскими организациями устанавливаются Минздравом России.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования ведут учет всех случаев проведения диспансерного наблюдения работающих граждан (в разрезе каждого застрахованного работающего гражданина) с ежемесячной передачей соответствующих обезличенных данных Федеральному фонду обязательного медицинского страхования.

Минздрав России дает разъяснения по порядку проведения диспансерного наблюдения работающих граждан, а также осуществляет его мониторинг. Разъяснения по порядку оплаты диспансерного наблюдения работающих граждан дает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Базовая программа ОМС определяет перечень страховых случаев.

Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Так, например, в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утв. постановлением Правительства РФ от 28 декабря 2023 г. № 2353, предусмотрено (раздел III Программы), что гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания в соответствии с разделом II Программы при следующих заболеваниях и состояниях:

инфекционные и паразитарные болезни;

новообразования;

болезни эндокринной системы;

расстройства питания и нарушения обмена веществ;

болезни нервной системы;

болезни крови, кроветворных органов;

отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

болезни глаза и его придаточного аппарата;

болезни уха и сосцевидного отростка;

болезни системы кровообращения;

болезни органов дыхания;

болезни органов пищеварения, в том числе болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования);

болезни мочеполовой системы;

болезни кожи и подкожной клетчатки;

болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

врожденные аномалии (пороки развития);

деформации и хромосомные нарушения;

беременность, роды, послеродовой период и аборты;

отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период;

психические расстройства и расстройства поведения;

симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесенные к заболеваниям и состояниям.

Гражданин имеет право не реже одного раза в год на бесплатный профилактический медицинский осмотр, в том числе в рамках диспансеризации.

В соответствии с законодательством РФ отдельные категории граждан имеют право:

на обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с разделом V Программы;

на профилактические медицинские осмотры и диспансеризацию - определенные группы взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), включающие работающих и неработающих граждан, обучающихся в образовательных организациях по очной форме;

на медицинские осмотры, в том числе профилактические медицинские осмотры, в связи с занятиями физической культурой и спортом - несовершеннолетние граждане;

на диспансеризацию - пребывающие в стационарных организациях дети-сироты и дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации, а также дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, в том числе усыновленные (удочеренные), принятые под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью;

на диспансерное наблюдение - граждане, страдающие социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, а также лица, страдающие хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами и иными состояниями;

на медицинское обследование, лечение и медицинскую реабилитацию в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи - донор, давший письменное информированное добровольное согласие на изъятие своих органов и (или) тканей для трансплантации;

на пренатальную (дородовую) диагностику нарушений развития ребенка - беременные женщины;

на аудиологический скрининг - новорожденные дети и дети первого года жизни;

на неонатальный скрининг (классическая фенилкетонурия; фенилкетонурия B; врожденный гипотиреоз с диффузным зобом; врожденный гипотиреоз без зоба; кистозный фиброз неуточненный (муковисцидоз); нарушение обмена галактозы (галактоземия); адреногенитальное нарушение неуточненное (адреногенитальный синдром); адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом ферментов) - новорожденные, родившиеся живыми;

на расширенный неонатальный скрининг (недостаточность других уточненных витаминов группы B (дефицит биотинидазы (дефицит биотин-зависимой карбоксилазы; недостаточность синтетазы голокарбоксилаз (недостаточность биотина); другие виды гиперфенилаланинемии (дефицит синтеза биоптерина (тетрагидробиоптерина), дефицит реактивации биоптерина (тетрагидробиоптерина); нарушения обмена тирозина (тирозинемия); болезнь с запахом кленового сиропа мочи (болезнь "кленового сиропа"); другие виды нарушений обмена аминокислот с разветвленной цепью (пропионовая ацидемия); метилмалоновая метилмалонил КоА-мутазы (ацидемия метилмалоновая); метилмалоновая ацидемия (недостаточность кобаламина A); метилмалоновая ацидемия (недостаточность кобаламина B); метилмалоновая ацидемия (дефицит метилмалонил КоА-эпимеразы); метилмалоновая ацидемия (недостаточность кобаламина D); метилмалоновая ацидемия (недостаточность кобаламина C); изовалериановая ацидемия (ацидемия изовалериановая); 3-гидрокси-3-метилглутаровая недостаточность; бета-кетотиолазная недостаточность; нарушения обмена жирных кислот (первичная карнитиновая недостаточность; среднецепочечная ацил-КоА дегидрогеназная недостаточность; длинноцепочечная ацетил-КоА дегидрогеназная недостаточность (дефицит очень длинной цепи ацил-КоА-дегидрогеназы (VLCAD); очень длинноцепочечная ацетил-КоА дегидрогеназная недостаточность (дефицит очень длинной цепи ацил-КоА-дегидрогеназы (VLCAD); недостаточность митохондриального трифункционального белка; недостаточность карнитинпальмитоилтрансферазы, тип I; недостаточность карнитин пальмитоилтрансферазы, тип II; недостаточность карнитин/ацилкарнитинтранслоказы; нарушения обмена серосодержащих аминокислот (гомоцистинурия); нарушения обмена цикла мочевины (цитруллинемия, тип I; аргиназная недостаточность); нарушения обмена лизина и гидроксилизина (глутаровая ацидемия, тип I; глутаровая ацидемия, тип II (рибофлавин - чувствительная форма); детская спинальная мышечная атрофия, I тип (Вердинга-Гоффмана); другие наследственные спинальные мышечные атрофии; первичные иммунодефициты) - новорожденные, родившиеся живыми.

Беременные женщины, обратившиеся в медицинские организации и иные организации, оказывающие медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология" в амбулаторных условиях, имеют право на получение правовой, психологической и медико-социальной помощи, в том числе по профилактике прерывания беременности.

Базовая программа ОМС определяет структуру тарифа на оплату медицинской помощи.

Так, например, в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утв. постановлением Правительства РФ от 28 декабря 2023 г. № 2353, предусмотрено, что порядок формирования тарифа на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливается в соответствии с комментируемым Законом.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, включая расходы на техническое обслуживание и ремонт основных средств, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря) стоимостью до 400 тыс. рублей за единицу, а также допускается приобретение основных средств (медицинских изделий, используемых для проведения медицинских вмешательств, лабораторных и инструментальных исследований) стоимостью до 1 млн рублей при отсутствии у медицинской организации не погашенной в течение 3 месяцев кредиторской задолженности за счет средств обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования проводит анализ расходов медицинских организаций в разрезе указанных расходов. В случае выявления повышения доли в структуре затрат расходов на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходов на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения, прочих услуг и расходов по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года с одновременным снижением доли оплаты труда медицинских работников Федеральный фонд обязательного медицинского страхования информирует о таком повышении Минздрав России и соответствующий исполнительный орган субъекта РФ в целях выявления рисков влияния такого превышения на уровень оплаты труда медицинских работников медицинских организаций.

При получении информации о таком повышении исполнительный орган субъекта РФ принимает меры по устранению причин его возникновения, в том числе в соответствии с п.3 ст.8 комментируемого Закона, и информирует о принятых мерах Минздрав России и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Минздрав России ежеквартально представляет доклад в Правительство РФ о результатах проведения анализа расходов медицинских организаций и принятых мерах по устранению причин повышения доли в структуре затрат расходов на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходов на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения, прочих услуг и расходов по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года.

Тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой при заболеваниях, состояниях (группах заболеваний, состояний) в стационарных условиях и условиях дневного стационара в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования федеральными медицинскими организациями, (специализированная медицинская помощь в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования), устанавливаются в соответствии со ст.30 комментируемого Закона тарифным соглашением, заключаемым между уполномоченным исполнительным органом субъекта РФ, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со ст.76 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), представители которых включаются в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, создаваемой в субъекте РФ в установленном порядке.

При установлении тарифов на оплату специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, субъекты РФ вправе применять порядок согласно приложению № 3 к Программе.

В субъекте РФ тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются в соответствии с принятыми в территориальной программе обязательного медицинского страхования способами оплаты медицинской помощи и в части расходов на заработную плату включают финансовое обеспечение денежных выплат стимулирующего характера, в том числе денежные выплаты:

врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

медицинским работникам фельдшерских здравпунктов и фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерско-акушерскими пунктами, фельдшерам, акушерам, медицинским сестрам, в том числе медицинским сестрам патронажным) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций и подразделений скорой медицинской помощи за оказанную скорую медицинскую помощь вне медицинской организации;

врачам-специалистам за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования осуществляют ежеквартально мониторинг и анализ уровня оплаты труда медицинских работников медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения субъектов РФ, участвующих в территориальной программе обязательного медицинского страхования, в разрезе отдельных специальностей с представлением результатов мониторинга в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и информированием исполнительных органов субъектов РФ в сфере здравоохранения для принятия необходимых мер по обеспечению должного уровня оплаты труда медицинских работников.

Правительство РФ вправе принять решение о введении дополнительных специальных выплат отдельным категориям медицинских работников.

Перечень групп заболеваний, состояний для оплаты первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) в условиях дневного стационара и специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) в стационарных условиях приведен в приложении № 4 к Программе.

Базовая программа ОМС определяет способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования (см. письмо Минздрава России от 19 февраля 2024 г. № 31-2/200 "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" (вместе с "Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования", утв. Минздравом России № 31-2/200, ФФОМС № 00-10-26-2-06/2778 19 февраля 2024 г.).

Так, например, в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утв. постановлением Правительства РФ от 28 декабря 2023 г. № 2353, предусмотрено, что при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации:

1) при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии (молекулярно-генетические исследования и патолого-анатомические исследования биопсийного (операционного) материала), на проведение тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации и диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, а также средств на оплату диспансерного наблюдения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан, и финансовое обеспечение фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), перечень которых устанавливается Минздравом России, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях и оплачиваемую за единицу объема медицинской помощи;

2) за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) при оплате:

медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования;

медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц;

медицинской помощи, оказанной медицинской организацией (в том числе по направлениям, выданным иной медицинской организацией), источником финансового обеспечения которой являются средства подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, получаемые иной медицинской организацией;

отдельных диагностических (лабораторных) исследований - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации и диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин;

диспансерного наблюдения отдельных категорий граждан из числа взрослого населения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан и (или) обучающихся в образовательных организациях;

медицинской помощи по медицинской реабилитации (комплексное посещение);

3) при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (госпитализация), в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях):

за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистическую группу заболеваний, группу высокотехнологичной медицинской помощи), в том числе в сочетании с оплатой за услугу диализа;

за прерванный случай госпитализации в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения медицинской организации в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с круглосуточного стационара на дневной стационар, оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, перевода пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписки пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, смерти пациента, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, приведенных в приложении № 7 к Программе, в том числе в сочетании с оплатой за услугу диализа;

4) при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара:

за случай (законченный случай) лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистическую группу заболеваний, группу высокотехнологичной медицинской помощи), за услугу диализа (в том числе в сочетании с оплатой по клинико-статистической группе заболеваний, группе высокотехнологичной медицинской помощи);

за прерванный случай оказания медицинской помощи в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения медицинской организации в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с дневного стационара на круглосуточный стационар, оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, перевода пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписки пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, смерти пациента, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, предусмотренных приложением № 7 к Программе, в том числе в сочетании с оплатой за услугу диализа (в том числе в сочетании с оплатой по клинико-статистической группе заболеваний, группе высокотехнологичной медицинской помощи);

5) при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации):

по подушевому нормативу финансирования;

за единицу объема медицинской помощи - за вызов скорой медицинской помощи (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также оказанной в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц).

В рамках подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц при финансовом обеспечении первичной (первичной специализированной) медико-санитарной помощи могут выделяться подушевые нормативы финансирования на прикрепившихся лиц по профилю "акушерство и гинекология" и (или) "стоматология" для оплаты первичной (первичной специализированной) медико-санитарной помощи по соответствующим профилям.

При этом оплата иной медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях (за исключением отдельных диагностических (лабораторных) исследований - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации и диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, средств на оплату диспансерного наблюдения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан и (или) обучающихся в образовательных организациях, медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также оказанной в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц), осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, рассчитанному с учетом выделения объемов финансового обеспечения оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях по профилю "акушерство и гинекология" и (или) "стоматология" в отдельные подушевые нормативы финансирования на прикрепившихся лиц. В подушевые нормативы финансирования на прикрепившихся лиц по профилям "акушерство и гинекология" и (или) "стоматология" включаются расходы на медицинскую помощь по соответствующим профилям, оказываемую в иных медицинских организациях и оплачиваемую за единицу объема медицинской помощи.

Финансовое обеспечение профилактических медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения, проводимых в соответствии с порядками, утверждаемыми Минздравом России в соответствии с ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", осуществляется за единицу объема медицинской помощи (комплексное посещение).

При оплате медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а также медицинскую реабилитацию, может применяться способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к такой медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе показателей объема медицинской помощи. При этом из расходов на финансовое обеспечение медицинской помощи в амбулаторных условиях исключаются расходы на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации и диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, а также расходы на оплату диспансерного наблюдения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан и (или) обучающихся в образовательных организациях, и расходы на финансовое обеспечение фельдшерских здравпунктов и фельдшерско-акушерских пунктов.

В отношении федеральных медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, подушевой норматив финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях формируется в порядке, установленном в разделе VI Программы.

Подушевой норматив финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях (за исключением медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация", оказанной гражданам на дому) на прикрепившихся лиц включает в том числе расходы на оказание медицинской помощи с применением телемедицинских (дистанционных) технологий, в том числе в референс-центрах, проведение по направлению лечащего врача медицинским психологом консультирования пациентов из числа ветеранов боевых действий, лиц, состоящих на диспансерном наблюдении, женщин в период беременности, родов и послеродовой период по вопросам, связанным с имеющимся заболеванием и (или) состоянием, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования. Возможно также установление отдельных тарифов на оплату медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в целях проведения взаиморасчетов между медицинскими организациями, в том числе для оплаты медицинских услуг референс-центров.

По медицинским показаниям и в соответствии с клиническими рекомендациями медицинские работники медицинских организаций, расположенных в малонаселенных, отдаленных и (или) труднодоступных населенных пунктах, организовывают проведение консультации с использованием дистанционных (телемедицинских) технологий с последующим внесением соответствующей информации о проведении и результатах такой консультации в медицинскую документацию пациента.

При этом финансовое обеспечение оказания указанной медицинской помощи осуществляется с учетом передачи медицинскими организациями структурированных электронных медицинских документов в порядке и в соответствии с перечнем, установленными Минздравом России.

Распределение объема отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала) между медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях, осуществляется при наличии указания на соответствующие работы (услуги) в имеющейся у медицинской организации лицензии на медицинскую деятельность.

Назначение отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала) осуществляется лечащим врачом, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь, при наличии медицинских показаний в сроки, установленные Программой.

В рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальных программ обязательного медицинского страхования осуществляется проведение исследований на наличие новой коронавирусной инфекции (COVID-19) методом полимеразной цепной реакции, на наличие вирусов респираторных инфекций, включая вирус гриппа (любым из методов), в случае:

наличия у застрахованных граждан признаков острого простудного заболевания неясной этиологии при появлении симптомов, не исключающих наличие новой коронавирусной инфекции (COVID-19), респираторной вирусной инфекции, включая вирус гриппа;

наличия у застрахованных граждан новой коронавирусной инфекции (COVID-19), респираторной вирусной инфекции, включая грипп, в том числе для оценки результатов проводимого лечения;

положительного результата исследования на выявление возбудителя новой коронавирусной инфекции (COVID-19), респираторной вирусной инфекции, включая грипп, полученного с использованием экспресс-теста (при условии передачи гражданином или уполномоченной на экспресс-тестирование организацией указанного теста медицинской организации).

При проведении исследований на наличие новой коронавирусной инфекции (COVID-19) методом полимеразной цепной реакции, на наличие вирусов респираторных инфекций, включая вирус гриппа (любым из методов), федеральными медицинскими организациями в процессе оказания медицинской помощи в стационарных условиях или в условиях дневного стационара, в случае наличия у пациента признаков острого простудного заболевания неясной этиологии и при появлении симптомов, не исключающих наличие новой коронавирусной инфекции (COVID-19), респираторной вирусной инфекции, включая грипп, оплата таких исследований осуществляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования за законченный случай госпитализации по соответствующей клинико-статистической группе с учетом затрат на проведение исследований на наличие вирусов респираторных инфекций, включая вирус гриппа, при оформлении соответствующей медицинской документации.

Субъекты РФ вправе установить в рамках реализации территориальных программ государственных гарантий дополнительный перечень случаев, при которых проведение исследований на наличие новой коронавирусной инфекции (COVID-19) методом полимеразной цепной реакции осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ, включая проведение указанных исследований в случае обследования в эпидемических очагах (бытовых и (или) семейных) застрахованных граждан, контактировавших с больным новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

В целях соблюдения сроков оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной форме маршрутизация пациентов осуществляется в наиболее приближенные к месту нахождения пациента медицинские организации вне зависимости от их ведомственной и территориальной принадлежности.

С 2024 года распределение объемов медицинской помощи по проведению экстракорпорального оплодотворения осуществляется для медицинских организаций, выполнивших не менее 100 случаев экстракорпорального оплодотворения за предыдущий год (за счет всех источников финансирования).

Страховые медицинские организации проводят экспертизу качества всех случаев экстракорпорального оплодотворения, осуществленных в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, включая оценку его эффективности (факт наступления беременности). Результаты экспертиз направляются страховыми медицинскими организациями в соответствующие территориальные фонды обязательного медицинского страхования и рассматриваются на заседаниях комиссий по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования при решении вопросов о распределении медицинским организациям объемов медицинской помощи по экстракорпоральному оплодотворению.

При формировании тарифов на оплату специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи детям при онкологических заболеваниях в тарифном соглашении устанавливаются отдельные тарифы на оплату медицинской помощи с использованием пэгаспаргазы и иных лекарственных препаратов, ранее централизованно закупаемых по отдельным решениям Правительства РФ.

Оказание медицинской помощи в рамках указанных тарифов осуществляется при наличии медицинских показаний, решения соответствующей врачебной комиссии (консилиума) или рекомендаций профильной федеральной медицинской организации (национального медицинского исследовательского центра), в том числе по результатам консультации с использованием телемедицинских (дистанционных) технологий.

Порядок установления тарифов на оплату специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, предусматривается приложением № 3 к Программе.

Федеральная медицинская организация вправе оказывать высокотехнологичную медицинскую помощь с использованием ряда уникальных методов лечения, применяемых при сердечно-сосудистой хирургии и трансплантации органов, в соответствии с разделом III приложения № 1 к Программе.

Федеральная медицинская организация вправе оказывать первичную медико-санитарную помощь и скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Федеральные медицинские организации вправе оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в случае распределения им объемов предоставления медицинской помощи в соответствии с ч.10 ст.36 комментируемого Закона.

Оказание медицинской помощи в экстренной форме пациентам во время получения специализированной медицинской помощи в плановой форме в федеральной медицинской организации осуществляется безотлагательно и оплачивается Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по тарифам, устанавливаемым в соответствии с разделами I и III приложения № 1 и приложениями № 3 и 4 к Программе.

В случае выявления у пациента, которому оказывается специализированная медицинская помощь в федеральной медицинской организации, иного заболевания в стадии декомпенсации, не позволяющего оказать ему медицинскую помощь в плановой форме в этой федеральной медицинской организации, или заболевания, требующего медицинского наблюдения в стационарных условиях, не позволяющего оказать ему медицинскую помощь в плановой форме в этой федеральной медицинской организации, и при отсутствии у федеральной медицинской организации возможности оказать пациенту необходимую медицинскую помощь в экстренной или неотложной форме пациент переводится в иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь по соответствующему профилю.

Базовая программа ОМС определяет критерии доступности и качества медицинской помощи.

Доступность медицинской помощи - это многомерное понятие, которое включает баланс многих факторов в рамках жестких практических ограничений, вызванных особенностями ресурсов и возможностей страны. Эти факторы включают: кадры, финансирование, транспортные средства, свободу выбора, общественное просвещение, качество и распределение технических ресурсов. Баланс этих элементов, которые максимизируют количество и качество получаемой в действительности населением помощи, и определяет характер и степень ее доступности.

В современном понимании доступность медицинской помощи означает беспрепятственный доступ ко всем службам в системе охраны здоровья независимо от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров, который должен быть обеспечен и обусловлен сбалансированностью возможностей государства и медицинскими ресурсами страны, в том числе наличием и уровнем квалификации медицинских кадров; адекватным финансирование отрасли; транспортной доступностью, возможностью свободного выбора врача и медицинской организации, а также качеством медицинской помощи.

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Общими составляющими качества медицинской помощи являются: правильность выполнения медицинских технологий, снижение риска для состояния пациентов, оптимальность использования ресурсов и удовлетворенность потребителей медицинской помощи.

Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:

1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;

2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;

3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

4) применением порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи;

5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

6) установлением в соответствии с законодательством РФ требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;

7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;

8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью;

9) оснащением медицинских организаций оборудованием для оказания медицинской помощи с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья;

10) применением телемедицинских технологий.

Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, проводится экспертиза качества медицинской помощи (см. ст.64 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Соблюдение установленных критериев качества и безопасности медицинской деятельности обеспечивается в рамках

1) федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности (см. ст.87 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации");

2) ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (см. ст.89 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации");

3) внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (см. ст.90 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В целях предоставления гражданам информации о качестве условий оказания услуг медицинскими организациями, а также в целях повышения качества их деятельности осуществляется независимая оценка качества условий оказания услуг медицинскими организациями, являющаяся одной из форм общественного контроля (см. ст.79.1 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";).

Критерии качества и доступности медицинской помощи обозначаются в соответствующем разделе "Критерии доступности и качества медицинской помощи" ежегодно утверждаемой программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Так, например, в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утв. постановлением Правительства РФ от 28 декабря 2023 г. № 2353, предусмотрено, что:

1) критериями доступности медицинской помощи являются:

удовлетворенность населения доступностью медицинской помощи, в том числе городского и сельского населения (процентов числа опрошенных);

доля расходов на оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров в общих расходах на территориальную программу государственных гарантий;

доля расходов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме в общих расходах на территориальную программу государственных гарантий;

доля пациентов, получивших специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях в федеральных медицинских организациях, в общем числе пациентов, которым была оказана специализированная медицинская помощь в стационарных условиях в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

доля посещений выездной патронажной службой на дому для оказания паллиативной медицинской помощи детскому населению в общем количестве посещений по паллиативной медицинской помощи детскому населению;

число пациентов, которым оказана паллиативная медицинская помощь по месту их фактического пребывания за пределами субъекта РФ, на территории которого указанные пациенты зарегистрированы по месту жительства;

число пациентов, зарегистрированных на территории субъекта РФ по месту жительства, за оказание паллиативной медицинской помощи которым в медицинских организациях других субъектов РФ компенсированы затраты на основании межрегионального соглашения;

доля пациентов, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями, взятых под диспансерное наблюдение, в общем количестве пациентов, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями;

доля пациентов, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания и страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями, получивших медицинскую помощь в рамках диспансерного наблюдения;

доля граждан, обеспеченных лекарственными препаратами, в общем количестве льготных категорий граждан;

доля детей в возрасте от 2 до 17 лет с диагнозом "сахарный диабет", обеспеченных медицинскими изделиями для непрерывного мониторинга уровня глюкозы в крови;

2) критериями качества медицинской помощи являются:

доля впервые выявленных заболеваний при профилактических медицинских осмотрах, в том числе в рамках диспансеризации, в общем количестве впервые в жизни зарегистрированных заболеваний в течение года;

доля впервые выявленных заболеваний при профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних в общем количестве впервые в жизни зарегистрированных заболеваний в течение года у несовершеннолетних;

доля впервые выявленных онкологических заболеваний при профилактических медицинских осмотрах, в том числе в рамках диспансеризации, в общем количестве впервые в жизни зарегистрированных онкологических заболеваний в течение года;

доля впервые выявленных онкологических заболеваний при профилактических медицинских осмотрах, в том числе в рамках диспансеризации, от общего количества лиц, прошедших указанные осмотры;

доля пациентов со злокачественными новообразованиями, взятых под диспансерное наблюдение, в общем количестве пациентов со злокачественными новообразованиями;

доля пациентов с инфарктом миокарда, госпитализированных в первые 12 часов от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с инфарктом миокарда;

доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведено стентирование коронарных артерий, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда, имеющих показания к его проведению;

доля пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда, которым выездной бригадой скорой медицинской помощи проведен тромболизис, в общем количестве пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда, имеющих показания к его проведению, которым оказана медицинская помощь выездными бригадами скорой медицинской помощи;

доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведена тромболитическая терапия в первые 12 часов от начала заболевания, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда, имеющих показания к ее проведению;

доля работающих граждан, состоящих на учете по поводу хронического неинфекционного заболевания, которым проведено диспансерное наблюдение работающего гражданина в соответствии с Программой;

доля пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями, госпитализированных в первые 6 часов от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных в первичные сосудистые отделения или региональные сосудистые центры пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями;

доля пациентов с острым ишемическим инсультом, которым проведена тромболитическая терапия, в общем количестве пациентов с острым ишемическим инсультом, госпитализированных в первичные сосудистые отделения или региональные сосудистые центры в первые 6 часов от начала заболевания;

доля пациентов с острым ишемическим инсультом, которым проведена тромболитическая терапия, в общем количестве пациентов с острым ишемическим инсультом, госпитализированных в первичные сосудистые отделения или региональные сосудистые центры;

доля пациентов, получающих обезболивание в рамках оказания паллиативной медицинской помощи, в общем количестве пациентов, нуждающихся в обезболивании при оказании паллиативной медицинской помощи;

доля пациентов, получающих лечебное (энтеральное) питание в рамках оказания паллиативной медицинской помощи, в общем количестве пациентов, нуждающихся в лечебном (энтеральном) питании при оказании паллиативной медицинской помощи;

доля лиц репродуктивного возраста, прошедших диспансеризацию для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин (отдельно по мужчинам и женщинам);

доля пациентов, обследованных перед проведением вспомогательных репродуктивных технологий в соответствии с критериями качества проведения программ вспомогательных репродуктивных технологий клинических рекомендаций "Женское бесплодие";

число циклов экстракорпорального оплодотворения, выполняемых медицинской организацией, в течение одного года;

доля случаев экстракорпорального оплодотворения, по результатам которого у женщины наступила беременность;

доля женщин, у которых беременность после применения процедуры экстракорпорального оплодотворения (циклов с переносом эмбрионов) завершилась родами, в общем числе женщин, которым были проведены процедуры экстракорпорального оплодотворения (циклы с переносом эмбрионов);

количество обоснованных жалоб, в том числе на несоблюдение сроков ожидания оказания и на отказ в оказании медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальной программы государственных гарантий;

охват диспансерным наблюдением граждан, состоящих на учете в медицинской организации с диагнозом "бронхиальная астма", процентов в год;

охват диспансерным наблюдением граждан, состоящих на учете в медицинской организации с диагнозом "хроническая обструктивная болезнь легких", процентов в год;

доля пациентов с диагнозом "хроническая сердечная недостаточность", находящихся под диспансерным наблюдением, получающих лекарственное обеспечение;

охват диспансерным наблюдением граждан, состоящих на учете в медицинской организации с диагнозом "гипертоническая болезнь", процентов в год;

охват диспансерным наблюдением граждан, состоящих на учете в медицинской организации с диагнозом "сахарный диабет", процентов в год;

количество пациентов с гепатитом C, получивших противовирусную терапию, на 100 тыс. населения в год;

доля ветеранов боевых действий, получивших паллиативную медицинскую помощь и (или) лечебное (энтеральное) питание, из числа нуждающихся;

доля пациентов, прооперированных в течение 2 дней после поступления в стационар по поводу перелома шейки бедра, от всех прооперированных по поводу указанного диагноза.

Территориальной программой государственных гарантий устанавливаются целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, на основе которых проводится комплексная оценка их уровня и динамики.

Целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи на соответствующий год не могут отличаться от значений показателей и (или) результатов, установленных в региональных проектах национальных проектов "Здравоохранение" и "Демография" (см. Паспорт национального проекта "Здравоохранение", утв. президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и национальным проектам, протокол от 24 декабря 2018 г. № 16). Паспорт национального проекта "Национальный проект "Демография" размещен на официальном сайте Минтруда России (см. URL: https://mintrud.gov.ru/ministry/programms/demography; https://mintrud.gov.ru/uploads/editor/41/62/НП%20Демография.pdf, дата обращения: 17.08.2024).

Оценка достижения критериев доступности и качества медицинской помощи осуществляется субъектами РФ 1 раз в полгода с направлением соответствующих данных в Минздрав России.

Кроме того, субъектами РФ проводится оценка эффективности деятельности медицинских организаций, в том числе расположенных в городской и сельской местности (на основе выполнения функции врачебной должности, показателей использования коечного фонда).

Критериями доступности медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, являются:

доля объема специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи с коэффициентом относительной затратоемкости, равным 2 и более, в объеме оказанной специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (для образовательных организаций высшего образования, осуществляющих оказание медицинской помощи в 2024-2026 годах не менее 60 процентов, для остальных федеральных медицинских организаций в 2024 году - не менее 70 процентов, в 2025 и 2026 годах - не менее 75 процентов);

доля доходов за счет средств обязательного медицинского страхования в общем объеме доходов федеральной медицинской организации (целевое значение для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь при заболеваниях и состояниях, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования, - не менее 20 процентов).

3. В базовой программе ОМС устанавливаются:

1) требования к условиям оказания медицинской помощи;

2) нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо;

3) нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи;

4) нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо;

5) расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Указанные нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

3.1. В базовой программе ОМС отдельно устанавливаются:

1) нормативы объемов предоставления медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти (специализированной, в том числе высокотехнологичной, в стационарных условиях и условиях дневного стационара), в расчете на одно застрахованное лицо;

2) нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления указанной медицинской помощи;

3) перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), при которых указанными медицинскими организациями оказывается медицинская помощь.

3.2. Объемы предоставления медицинской помощи, указанной в ч.3.1 комментируемой статьи, распределяются и перераспределяются между медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти. При обязательно учитываются мощности таких организаций и объемы оказываемой медицинской помощи за счет иных источников финансирования.

Порядок распределения и перераспределения указанных объемов устанавливается Правительством РФ. В настоящее время применительно к указанным нормам действует постановление Правительства РФ от 18 января 2023 г. № 41 "Об утверждении Правил распределения и перераспределения объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации".

Также действует приказ ФФОМС от 10 февраля 2023 г. № 17н "Об утверждении форм документов, применяемых при распределении и перераспределении объемов предоставления медицинской помощи и соответствующих им объемов финансового обеспечения между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, в электронной форме в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования".

4. Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается исходя из:

1) стандартов медицинской помощи;

2) порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Применением порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, а также клинических рекомендаций обеспечиваются доступность и качество медицинской помощи (п.4 ст.10 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу ч.1 ст.37 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (см. приказ Минздрава России от 22 февраля 2022 г. № 103н "Об утверждении порядка разработки стандартов медицинской помощи"), и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

1) медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг (см. приказ Минздрава России от 13 октября 2017 г. № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг");

2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;

3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

4) компонентов крови;

5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

В стандарты медицинской помощи детям и клинические рекомендации допускается включение зарегистрированного на территории Российской Федерации лекарственного препарата, применяемого в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, в случае соответствия такого лекарственного препарата требованиям, установленным Правительством РФ (см. постановление Правительства РФ от 27 октября 2023 г. № 1799 "Об утверждении требований к зарегистрированному на территории Российской Федерации лекарственному препарату, применяемому в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, включение которого допускается в стандарты медицинской помощи детям и клинические рекомендации"). Перечень заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, устанавливается Правительством РФ (см. распоряжение Правительства РФ от 16 мая 2022 г. № 1180-р "Об утверждении перечня заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению").

Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя:

1) этапы оказания медицинской помощи;

2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);

3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;

4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;

5) иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

Клинические рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой медицинских услуг. Перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), по которым разрабатываются клинические рекомендации, формируется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти на основании установленных им критериев (см. приказ Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 101н "Об утверждении критериев формирования перечня заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), по которым разрабатываются клинические рекомендации").

5. В силу ч.5 комментируемой статьи права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории Российской Федерации (см. определение Четвертого кассационного суда общей юрисдикции от 26 мая 2023 г. № 88-12542/2023 по делу № 2-1995/2022, апелляционное определение Московского городского суда от 20 апреля 2022 г. по делу № 33-1477/2022 и др.).

6. В рамках базовой программы ОМС оказываются:

1) первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь;

2) скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами);

3) специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях: инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита; новообразования; болезни эндокринной системы; расстройства питания и нарушения обмена веществ; болезни нервной системы; болезни крови, кроветворных органов; отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания; болезни органов пищеварения; болезни мочеполовой системы; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; врожденные аномалии (пороки развития); деформации и хромосомные нарушения; беременность, роды, послеродовой период и аборты; отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

7. Положения ч.7 комментируемой статьи устанавливают, что структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя:

а) расходы на заработную плату;

б) начисления на оплату труда (см. письмо ФФОМС от 22 декабря 2023 г. № 00-10-101-2-06/22008 "Об использовании средств обязательного медицинского страхования");

в) прочие выплаты (см. письмо ФФОМС от 18 января 2024 г. № 00-10-101-1-06/984 "Об использовании средств ОМС");

г) приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;

д) расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования);

е) организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации);

ж) расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, включая расходы на техническое обслуживание и ремонт основных средств (см. письма ФФОМС от 26 декабря 2023 г. № 00-10-101-1-06/22217, от 22 декабря 2023 г. № 00-10-101-1-06/22002, от 16 января 2024 г. № 00-10-101-2-06/451);

з) расходы на арендную плату за пользование имуществом (см. письма ФФОМС от 27 декабря 2023 г. № 00-10-101-2-06/22254, от 16 января 2024 г. № 00-10-101-2-06/451);

и) расходы на оплату программного обеспечения и прочих услуг;

к) расходы на социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ;

л) прочие расходы;

м) расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до четырехсот тысяч рублей за единицу.

Порядок формирования тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС определяется в соответствии с нормами ст.30 комментируемого Закона.

С учетом обозначенной в комментируемой статье структуры тарифов и методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, отраженной в разделе XII Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н, конечные тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС (за отдельными исключениями) устанавливаются тарифным соглашением между уполномоченным органом исполнительной власти субъекта РФ, ТФОМС, СМО и другими субъектами, указанными в ч.2 ст.30 Закона (см. комментарий к данной статье).

Также следует принять во внимание письмо Минздрава России от 19 февраля 2024 г. № 31-2/200 "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" (вместе с "Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования", утв. Минздравом России № 31-2/200, ФФОМС № 00-10-26-2-06/2778 19 февраля 2024 г.).

7.1. С 25 декабря 2023 г. применению подлежат нормы ч.7.1 комментируемой статьи, определяющие возможность использования медицинской организацией средств ОМС, полученных за оказанную медицинскую помощь, по направлениям расходования и в размере, которые определяются учредителем медицинской организации (с последующим уведомлением органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения), при одновременном соблюдении следующих условий:

1) завершение участия медицинской организации в реализации программ ОМС на соответствующий год;

2) исполнение медицинской организацией всех обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договору на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС;

3) отсутствие у медицинской организации просроченной кредиторской задолженности, кредиторской задолженности по оплате труда, начислениям на выплаты по оплате труда.

Направления расходования указанных средств устанавливаются территориальными программами государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

Указанные средства запрещается направлять на:

1) осуществление капитальных вложений в строительство;

2) реконструкцию и капитальный ремонт;

3) приобретение недвижимого имущества, транспортных средств, ценных бумаг, долей (вкладов) в уставный (складочный) капитал организаций, паев;

4) уплату процентов и погашение основной суммы долга по кредитам (займам);

5) уплату иных платежей, предусмотренных договорами кредита (займа) (за исключением случаев образования кредитной задолженности в целях приобретения оборудования в соответствии со стандартами оснащения медицинских организаций (их структурных подразделений), предусмотренными положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядками оказания медицинской помощи, правилами проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, утвержденными Минздравом России, для оказания медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования).

8. В ч.8 комментируемой статьи закреплена компетенция Правительства РФ при утверждении базовой программы ОМС устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу ОМС в качестве случаев оказания медицинской помощи, и дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным комментируемым Законом (см. письмо ФФОМС от 27 декабря 2023 г. № 00-10-101-2-06/22254 "О расходовании средств обязательного медицинского страхования").

Так, например, в разделе III "Перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, и категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно" Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утв. постановлением Правительства РФ от 28 декабря 2023 г. № 2353, предусмотрено, что дополнительно к объемам медицинской помощи, оказываемой гражданам в рамках Программы, осуществляется дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи (при необходимости за пределами Российской Федерации) детям, страдающим тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, включая обеспечение лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, в том числе не зарегистрированными в Российской Федерации, а также техническими средствами реабилитации, не включенными в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду (см. распоряжение Правительства РФ от 30 декабря 2005 г. № 2347-р "О федеральном перечне реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду").

8.1. В условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, Правительство РФ вправе установить особенности реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Так, например, в свое время, в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией COVID-19, были приняты утратившие в настоящее время юридическую силу (в связи с истечением срока действия): постановление Правительства РФ от 3 апреля 2020 г. № 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией", постановление Правительства РФ от 4 февраля 2022 г. № 107 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)".

9. В ч.9 комментируемой статьи предусмотрено, что базовая программа обязательного ОМС устанавливает требования к территориальным программам ОМС (см., например, раздел VII Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утв. постановлением Правительства РФ от 28 декабря 2023 г. № 2353).

При выявлении противоречий между требованиями, установленными базовой программой ОМС к территориальным программам ОМС, и положениями территориальной программы ОМС последняя может быть признана недействительной (полностью или в части) (см., например, определение Судебной коллегии по административным делам Верховного Суда РФ от 26 ноября 2014 г. по делу № 1-АПГ14-17, определение Верховного Суда РФ от 6 июля 2011 г. № 15-Г11-3).

Комментарий к статье 36. Территориальная программа обязательного медицинского страхования

1. Нормами ст.81 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов РФ утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС.

В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов РФ устанавливают:

1) целевые значения критериев доступности медицинской помощи в соответствии с критериями, установленными программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

2) перечень заболеваний (состояний) и перечень видов медицинской помощи, оказываемой гражданам без взимания с них платы за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и средств бюджета ТФОМС;

3) порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке;

4) порядок реализации установленного законодательством РФ права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в медицинских организациях, находящихся на территории субъекта РФ;

5) перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с Перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной скидкой, сформированный в объеме не менее, чем это предусмотрено перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утверждаемым Правительством РФ в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств";

6) перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

7) объем медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с законодательством РФ об ОМС;

8) объем медицинской помощи в расчете на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания, подушевой норматив финансирования;

9) перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни, осуществляемых в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

10) порядок и размеры возмещения расходов, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме.

При формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи учитываются:

1) порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи;

2) особенности половозрастного состава населения;

3) уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанные на данных медицинской статистики;

4) климатические и географические особенности региона и транспортная доступность медицинских организаций;

5) сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном законодательством РФ об обязательном медицинском страховании (см. комментарий к ст.24 Закона).

Комментируемая статья в ч.1 устанавливает, что территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта РФ. Территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (см., например, раздел VII Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утв. постановлением Правительства РФ от 28 декабря 2023 г. № 2353).

2. Территориальная программа ОМС

1) включает в себя:

виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения);

перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС;

2) определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ значения:

нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо;

нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо;

норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.

Указанные значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

3. Норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать установленный базовой программой ОМС норматив финансового обеспечения базовой программы ОМС:

1) в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС;

2) в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.

4. В ч.4 комментируемой статьи конкретизировано, что финансовое обеспечение территориальной программы ОМС в случаях, указанных в ч.3 комментируемой статьи, осуществляется за счет платежей субъектов РФ, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы ОМС и нормативом финансового обеспечения базовой программы ОМС с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта РФ.

5. В ч.5 комментируемой статьи закреплено важное требование, в силу которого при установлении дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, территориальная программа ОМС должна предусматривать перечень направлений использования средств ОМС. Такое требование является своего рода гарантией целевого расходования средств на ОМС (см. письмо Минздрава России от 20 марта 2023 г. № 31-2/И/2-2076, приказ Минздрава России от 26 июня 2015 г. № 370н "Об утверждении Положения об осуществлении мониторинга формирования, экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи").

6. Территориальная программа ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС:

1) определяет на территории субъекта РФ способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС;

2) определяет на территории субъекта РФ структуру тарифа на оплату медицинской помощи;

3) содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС;

4) определяет условия оказания медицинской помощи в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы ОМС;

5) определяет целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

7. Помимо условий, предусмотренных ч.6 комментируемой статьи, территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС, но при условии выполнения требований, установленных базовой программой ОМС.

8. При установлении территориальной программой ОМС перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС территориальная программа ОМС должна включать в себя также:

1) значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо;

2) значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо;

3) значение норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо;

4) способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по ОМС застрахованным лицам;

5) структуру тарифа на оплату медицинской помощи;

6) реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС;

7) условия оказания медицинской помощи в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.

9. Для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте РФ создается комиссия по разработке территориальной программы ОМС.

В состав такой комиссии входят представители:

1) органа исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ;

2) территориального фонда;

3) страховых медицинских организаций;

4) медицинских организаций;

5) медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта РФ, на паритетных началах.

Комиссия по разработке территориальной программы ОМС формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования (см. Приложение № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н).

10. Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта РФ в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта РФ.

Объем медицинской помощи, предоставляемой в рамках ОМС, нельзя изменить в одностороннем порядке (см. апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20 февраля 2020 г. № АПЛ19-569, определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 13 января 2023 г. № 310-ЭС22-12150 по делу № А23-6915/2020).

11. Стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда (см. постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 21 июня 2024 г. № Ф08-2046/2024 по делу № А63-7741/2023, постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 21 ноября 2023 г. № Ф01-6871/2023 по делу № А82-11771/2022, постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 30 марта 2021 г. № Ф04-661/2021 по делу № А67-13497/2019, постановление Арбитражного суда Поволжского округа от 24 декабря 2020 г. № Ф06-68633/2020 по делу № А55-35402/2019 и др.).

12. Уполномоченные органы исполнительной власти субъектов РФ размещают на своих официальных сайтах в сети "Интернет" утвержденные территориальные программы ОМС в срок не позднее 14 календарных дней со дня их утверждения.

В соответствии с ч.1 ст.15.33.1 КоАП РФ неразмещение или несвоевременное размещение должностными лицами органов исполнительной власти субъектов РФ в сети "Интернет" утвержденной территориальной программы ОМС и установленных тарифов на оплату медицинской помощи влечет наложение административного штрафа.

Объективная сторона административного правонарушения, предусмотренного ч.1 ст.15.33.1 КоАП РФ, заключается в действии либо бездействии, связанном с неразмещением или несвоевременным размещением в сети Интернет утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования и установленных тарифов на оплату медицинской помощи.

Субъектом правонарушения по ч.1 ст.15.33.1 КоАП РФ являются должностные лица органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

С субъективной стороны административное правонарушение, предусмотренное ч.1 ст.15.33.1 КоАП РФ, может быть совершено как умышленно, так и по неосторожности.

13. Реализация территориальной программы ОМС осуществляется в том числе с учетом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы ОМС, заключенного в соответствии с ч.6 ст.81 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (см. постановление Правительства РФ от 11 февраля 2015 г. № 113 "Об утверждении Правил заключения соглашений о реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальных программ обязательного медицинского страхования, Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации"; приказ Минздрава России от 12 февраля 2015 г. № 51н "Об утверждении формы соглашения Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования").

При этом комиссия по разработке территориальной программы ОМС обеспечивает внесение изменений в территориальную программу ОМС, в том числе в соответствии с указанным соглашением.

Комментарий к главе 8. Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования

Комментарий к статье 37. Договоры в сфере обязательного медицинского страхования

Комментируемая статья предусматривает реализацию права застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию через заключение трех видов договоров в этой сфере:

1) договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ст.38 Закона);

2) договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст.39 Закона);

3) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (ст.39.1 Закона).

Сторонами в данных договорах выступают различные субъекты:

1) сторонами договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования являются ТФОМС и СМО, участвующие в реализации территориальной программы ОМС;

2) сторонами договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются ТФОМС, СМО, участвующие в реализации территориальной программы ОМС, и медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС. Медицинские организации должны иметь право на осуществление медицинской деятельности и подтверждение о включении их в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС;

3) сторонами договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования являются ФФОМС и медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти и оказывающие медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС (т.е. медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство РФ или федеральные органы исполнительной власти). Такие медицинские организации должны иметь право на осуществление медицинской деятельности и подтверждение о включении их в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, которым установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС. Указанные медицинские организации оказывают специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с п.11 ст.5 Закона. Медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, также вправе оказывать первичную медико-санитарную помощь и скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС. Кроме того, такие медицинские организации вправе оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС в случае распределения им объемов предоставления медицинской помощи в соответствии с ч.10 ст.36 Закона.

Следует иметь в виду, что данные договоры заключаются в пользу застрахованных лиц, перечень которых обозначен в ст.10 Закона (см. комментарий к нормам указанной статьи). По общепринятой классификации такие договоры можно отнести к договорам в пользу третьих лиц.

Комментируемая статья свидетельствует о наличии в современной системе обязательного медицинского страхования договорных отношений, регулируемых законодательством на основе равенства, автономии воли и имущественной самостоятельности их участников (п.1 ст.2 ГК РФ).

Важно учитывать, что вступая в договорные отношения стороны должны действовать добросовестно и не вправе извлекать преимущество из своего незаконного или недобросовестного поведения (п.3, 4 ст.1 ГК РФ). Добросовестность участников гражданских правоотношений и разумность их действий предполагаются (п.5 ст.10 ГК РФ).

Не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом) (абз.1 п.1 ст.10 ГК РФ). Если злоупотребление правом повлекло нарушение права другого лица, такое лицо вправе требовать возмещения причиненных этим убытков (п.4 ст.10 ГК РФ).

В гражданских правоотношениях действует принцип свободы договора - граждане и юридические лица свободны в заключении договора (п.1 ст.1, абз.1 п.1 ст.421 ГК РФ).

Согласно п.2 ст.421 ГК РФ стороны могут заключить договор, как предусмотренный, так и не предусмотренный законом или иными правовыми актами. В силу абз.1 п.4 ст.421 ГК РФ условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (ст.422 ГК РФ).

В абз.2 п.4 ст.421 ГК РФ содержится уточнение, что в случаях, когда условие договора предусмотрено нормой, которая применяется постольку, поскольку соглашением сторон не установлено иное (диспозитивная норма), стороны могут своим соглашением исключить ее применение либо установить условие, отличное от предусмотренного в ней. При отсутствии такого соглашения условие договора определяется диспозитивной нормой. В п.5 ст.421 ГК РФ закреплено, что если условие договора не определено сторонами или диспозитивной нормой, соответствующие условия определяются обычаями, применимыми к отношениям сторон.

Договор должен соответствовать обязательным для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами (императивным нормам), действующим в момент его заключения (п.1 ст.422 ГК РФ). Если после заключения договора принят закон, устанавливающий обязательные для сторон правила иные, чем те, которые действовали при заключении договора, условия заключенного договора сохраняют силу, кроме случаев, когда в законе установлено, что его действие распространяется на отношения, возникшие из ранее заключенных договоров (п.1 ст.422 ГК РФ).

Таким образом, определяя условия договоров в сфере обязательного медицинского страхования, стороны обязаны соблюдать императивные нормы, предусмотренные комментируемым Законом и иными правовыми актами, оставляя за собой право включать в такие договоры условия, которые не регламентированы императивными нормами и соответствуют интересам сторон при их добровольном волеизъявлении.

Если иное не предусмотрено нормами комментируемого Закона, иных правовых актов, к договорам в сфере ОМС применяются положения гл.27-29 ГК РФ, правила о двух- и многосторонних сделках, предусмотренные гл.9 ГК РФ, а к обязательствам, возникшим из таких договоров, применяются общие положения об обязательствах (ст.307-419 ГК РФ).

Сравнение предусмотренных комментируемой статьей договоров в сфере ОМС, в том числе их условий, обязательств, ответственности (включая размеры штрафных санкций), некорректно (см. письмо ФФОМС от 6 июля 2016 г. № 4877/30-2/2839). Поскольку в договорах, о которых идет речь в комментируемой статье, определен разный субъектный составом и целевое назначение договоров, исходя из которых определяются различные обязательства сторон в таких договорах

Комментарий к статье 38. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

1. Часть 1 комментируемой статьи определяет не само понятие, а предмет договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Сторонами договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования являются ТФОМС и СМО, участвующие в реализации территориальной программы ОМС: ТФОМС принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере ОМС, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств. Предмет указанного договора является его существенным условием.

По общему правилу (абз.1 п.1 ст.432 ГК РФ) договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора.

Существенными являются условия, которые необходимы и достаточны для заключения договора: он не считается заключенным, если отсутствует согласование хотя бы одного из таких условий.

Существенными являются (абз.2 п.1 ст.432 ГК РФ):

а) условия о предмете договора;

б) условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида;

в) все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Положениями ч.2-4 комментируемой статьи определен перечень условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, которые должны в нем содержаться (т.е. речь идет об обязательности). Комментируемый Закон не устанавливает каких-либо последствий в случае отсутствия данных условий в договоре, это позволяет сделать вывод, что сами по себе такие условия не относятся к существенным. Дополнительно на это указывает и то, что перечень обозначенных в ч.2-4 комментируемой статьи условий не является исчерпывающим, т.е. стороны могут включить в договор также иные условия, определяющие права и обязанности сторон. Однако следует принять во внимание, что, будучи включенными в текст договора, такие условия в силу абз.2 п.1 ст.432 ГК РФ становятся существенными.

2. В ч.2 комментируемой статьи закреплен перечень обязанностей страховой медицинской организации, которые должны содержаться в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Содержание большинства этих обязанностей конкретизировано в Правилах обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н.

Перечень обязанностей СМО, регламентированных положениями ч.2, не является исчерпывающим, это прямо закреплено в п.15 ч.2 комментируемой статьи, где отражено, что на СМО возлагается исполнение иных обязанностей, предусмотренных комментируемым Законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей.

Непосредственно обязанности СМО отражены в п.2 (входящих в их состав подпунктов) типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, форма которого утверждена приказом Минздрава России от 26 октября 2022 г. № 703н.

3. Положения ч.3 комментируемой статьи определяют перечень прав СМО по договору о финансовом обеспечении ОМС, который также не является исчерпывающим, и в силу п.6 ч.3 комментируемой статьи СМО может реализовать иные права, предусмотренные комментируемым Законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей.

Детализация прав СМО содержится в п.3 (входящих в их состав подпунктов) типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, форма которого утверждена приказом Минздрава России от 26 октября 2022 г. № 703н.

4. Положения ч.4 комментируемой статьи определяют перечень обязанностей ТФОМС по договору о финансовом обеспечении ОМС, который не является исчерпывающим. Согласно п.5 ч.4 комментируемой статьи на ТФОМС возлагается выполнение иных предусмотренных комментируемым Законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей.

Детализация обязанностей ТФОМС содержится в п.4 (входящих в их состав подпунктов) типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, форма которого утверждена приказом Минздрава России от 26 октября 2022 г. № 703н.

При этом интересно отметить, что ни в комментируемой статье, ни в типовой форме договора о финансовом обеспечении ОМС не определен перечень прав ТФОМС. Это объясняется широтой таких правомочий, реализация которых осуществляется ТФОМС в рамках норм комментируемого Закона. И на этот счет в п.5 типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, форма которого утверждена приказом Минздрава России от 26 октября 2022 г. № 703н, предусмотрено, что ТФОМС вправе реализовать права в соответствии с комментируемым Законом. Здесь во всяком случае учитываются как положения комментируемой статьи, нормы ст.34 Закона, определяющей правовое положение ТФОМС, так и другие нормы Закона, предусматривающие компетенцию ТФОМС.

5. Часть 5 комментируемой статьи устанавливает в качестве обязательного условия заключение ТФОМС договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования только с той СМО, у которой имеется в наличии список застрахованных лиц.

Страховая медицинская организация, с которой возможно заключить подобный договор, включается в реестр СМО, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра страховых медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования (см. раздел VI Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н). Страховая медицинская организация исключается из реестра страховых медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ей территориальным фондом, не позднее следующего рабочего дня после дня расторжения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (подробнее об этом см. комментарий к ч.10 ст.14 Закона).

6. При превышении объема средств, необходимых для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц по принятым к оплате территориальным фондом по результатам медико-экономического контроля счетам над размером финансового обеспечения, утвержденным территориальным фондом для страховой медицинской организации по подушевым нормативам, с учетом остатка целевых средств, возвращенных или подлежащих возврату по результатам проведенных страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в территориальный фонд в (за) предшествующие периоды, страховая медицинская организация вправе обратиться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств для оплаты медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов, увеличением числа застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

7. Страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее пяти рабочих дней с даты получения от территориального фонда счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи.

Одновременно с обращением страховая медицинская организация представляет в территориальный фонд отчет об использовании целевых средств, который составляется помесячно за весь период с начала отчетного года по каждой медицинской организации и должен содержать сведения о:

1) задолженности страховой медицинской организации перед медицинской организацией на начало отчетного месяца по оплате выставленных счетов на оплату медицинской помощи;

2) задолженности медицинской организации перед страховой медицинской организацией на начало отчетного месяца по возврату средств вследствие принятия мер в соответствии со ст.41 комментируемого Закона;

3) задолженности медицинской организации перед страховой медицинской организацией на начало отчетного месяца по возврату средств авансирования;

4) сумме счетов на оплату медицинской помощи, предъявленных медицинской организацией по лицам, застрахованным в страховой медицинской организации, и принятых к оплате по итогам медико-экономического контроля в отчетном месяце;

5) подлежащем учету по итогам отчетного месяца размере неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

6) суммарном размере средств, направленных в медицинскую организацию по отчетному месяцу на авансирование оплаты медицинской помощи за отчетный месяц и по выставленным счетам на оплату медицинской помощи в отчетном месяце;

7) возвращенном медицинской организацией в страховую медицинскую организацию размере средств в связи с принятием мер в соответствии со ст.41 комментируемого Закона;

8) возвращенном медицинской организацией в страховую медицинскую организацию размере средств в связи с превышением суммы авансирования оказания медицинской помощи над суммой счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

9) задолженности медицинской организации в соответствии с решениями, принятыми в соответствии с законодательством РФ;

10) размере списанной задолженности медицинской организации в соответствии с решениями, принятыми в соответствии с законодательством РФ;

11) задолженности страховой медицинской организации перед медицинской организацией на конец отчетного месяца по оплате выставленных счетов на оплату медицинской помощи;

12) задолженности медицинской организации перед страховой медицинской организацией на конец отчетного месяца по возврату средств вследствие принятия мер в соответствии со ст.41 комментируемого Закона;

13) задолженности медицинской организации перед страховой медицинской организацией на конец отчетного месяца по средствам авансирования оказания медицинской помощи, не обеспеченным выставленными счетами на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Страховая медицинская организация одновременно с отчетом об использовании целевых средств предоставляет в территориальный фонд согласованный с медицинской организацией график возврата медицинской организацией задолженности по возврату средств авансирования, не обеспеченных выставленными счетами на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

8. Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после:

1) рассмотрения отчета страховой медицинской организации об использовании целевых средств;

2) проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации, включающей подтверждение территориальным фондом увеличения объемов, в том числе, связанное с повышенной заболеваемостью, и их финансового обеспечения, включая увеличение тарифов на оплату медицинского помощи, а также количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств.

Предоставление указанных средств осуществляется в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом в соответствии с ч.6.4 ст.26 комментируемого Закона, не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки.

В случае превышения суммарного объема средств по обращениям, полученным от страховых медицинских организаций, над размером сформированного нормированного страхового запаса, территориальный фонд уменьшает сумму по пропорционально для каждой страховой медицинской организации для приведения в соответствие с размером средств нормированного страхового запаса. При этом страховая медицинская организация направляет полученные от территориального фонда средства нормированного страхового запаса в медицинские организации пропорционально суммам, указанных в заявке на получение средств на оплату счетов медицинской организации.

9. Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Территориальный фонд ведет учет расходования целевых средств на оплату медицинской помощи каждой страховой медицинской организацией.

10. В ч.10 комментируемой статьи предусмотрена санкция за нарушение СМО установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных. Данное нарушение влечет для СМО наложение штрафа, который СМО обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств (см. определение Верховного Суда РФ от 24 мая 2016 г. № 301-КГ16-4522 по делу № А28-14767/2014, постановление Арбитражного суда Уральского округа от 19 февраля 2021 г. № Ф09-8932/20 по делу № А47-14700/2019, постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 19 декабря 2019 г. № Ф08-11347/2019 по делу № А20-5698/2018, постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 30 октября 2019 г. № Ф04-5174/2019 по делу № А70-1777/2019, постановление Арбитражного суда Уральского округа от 11 декабря 2018 г. № Ф09-8345/18 по делу № А47-1414/2018 и др.).

11-12. За использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых средств СМО обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению.

При этом средства, использованные не по целевому назначению, СМО возмещает за счет собственных средств в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования территориальным фондом (см. постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 16 января 2024 г. № Ф07-18956/2023 по делу № А13-6497/2022, постановление Арбитражного суда Центрального округа от 2 июня 2022 г. № Ф10-1365/2022 по делу № А36-410/2021, постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 15 апреля 2022 г. № Ф01-1278/2022 по делу № А29-5573/2021, постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 27 мая 2020 г. № Ф08-2307/2020 по делу № А01-714/2019, постановление Арбитражного суда Уральского округа от 24 декабря 2019 г. № Ф09-8623/19 по делу № А07-17821/2018, постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 3 декабря 2019 г. № Ф02-6189/2019 по делу № А78-6025/2019, постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 23 сентября 2019 г. № Ф03-3823/2019 по делу № А73-22107/2018, постановление Арбитражного суда Центрального округа от 7 августа 2019 г. № Ф10-3010/2019 по делу № А83-13846/2018, постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 8 июля 2019 г. № Ф07-7972/2019 по делу № А05-13890/2018, постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 14 июня 2019 г. № Ф04-2343/2019 по делу № А27-9619/2018, постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 6 июня 2019 г. № Ф04-5823/2018 по делу № А27-2701/2018, постановление Арбитражного суда Уральского округа от 11 мая 2018 г. № Ф09-1627/18 по делу № А50-28340/2017 и др.).

13. За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения (см. определение Верховного Суда РФ от 16 марта 2017 г. № 303-ЭС17-769 по делу № А73-485/2016, определение Верховного Суда РФ от 22 декабря 2014 г. № 303-ЭС14-5715 по делу № А04-9250/2013, постановление Арбитражного суда Уральского округа от 16 февраля 2024 г. № Ф09-154/24 по делу № А76-19338/2022, постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 28 ноября 2023 г. № Ф02-5934/2023 по делу № А33-4271/2023, постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 20 октября 2023 г. № Ф01-6895/2023 по делу № А11-10670/2022, постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 26 мая 2023 г. № Ф02-2449/2023 по делу № А74-5609/2022 и др.).

14. Положения ч.14 комментируемой статьи предусматривают, что в случае выявления нарушений договорных обязательств ТФОМС при возмещении СМО затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

При этом закреплено, что перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования, а перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Однако перечень таких нарушения в действующих Правилах обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н, не предусмотрен. В то же время перечень санкций за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении ОМС отражен в приложении № 2 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, форма которого утверждена приказом Минздрава России от 26 октября 2022 г. № 703н.

15. В ч.15 комментируемой статьи предусматривается одно из условий для досрочного расторжения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования по инициативе страховой медицинской организации. Оно заключается в том, что СМО обязана за три месяца до даты расторжения указанного договора уведомить ТФОМС и застрахованных лиц о намерении расторгнуть договор (см. также п.23, п.93 Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н).

В письме ФФОМС от 5 марта 2012 г. № 1345/30-2/и "О порядке передачи сведений о застрахованных лицах в случае прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" разъяснено, что с даты уведомления о прекращении договора застрахованные лица вправе выбрать (заменить) страховую медицинскую организацию из числа осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. При этом в целях защиты прав застрахованных лиц страховой медицинской организации, уведомившей о намерении расторгнуть договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, следует оповещать застрахованных лиц, желающих подать заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, о прекращении деятельности.

После прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования при условии соблюдения сроков уведомления застрахованных лиц о намерении расторгнуть указанный договор территориальный фонд проводит проверку в отношении застрахованных лиц, не реализовавших право на выбор (замену) страховой медицинской организации, в региональном и центральном сегментах единого регистра застрахованных лиц. После проведенной проверки сведения о застрахованных лицах направляются в страховые медицинские организации пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них.

16. Часть 16 комментируемой статьи предусматривает специальные основания расторжения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования - это приостановление или прекращение действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации. При наступлении таких обстоятельств договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии либо ее отзыва.

Исключение из реестра страховых медицинских организаций в случаях приостановления либо прекращения действия лицензии или ликвидации страховой медицинской организации осуществляется в день получения территориальным фондом сведений, подтверждающих данную информацию, или на установленную ч.10 ст.14 комментируемого Закона дату при непредставлении страховой медицинской организацией документов в срок.

17. В ч.17 комментируемой статьи установлен принцип временного правопреемства. В случае прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и на период до выбора в течение двух месяцев застрахованными лицами другой страховой медицинской организации и заключения с ней договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования ТФОМС осуществляет обязанности и права страховой медицинской организации, предусмотренные ч.2 и 3 комментируемой статьи.

В письме ФФОМС от 5 марта 2012 г. № 1345/30-2/и уточняется, что в случае, когда основанием для прекращения договора является приостановление или прекращение действия лицензии страховой медицинской организации, а также в случае несвоевременного уведомления застрахованных лиц о прекращении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования территориальный фонд в соответствии со ст.38 комментируемого Закона с даты прекращения договора и на период до выбора в течение двух месяцев застрахованными лицами другой страховой медицинской организации осуществляет обязанности и права страховой медицинской организации. По истечении двух месяцев территориальный фонд направляет сведения о застрахованных лицах в страховые медицинские организации.

Территориальный фонд единовременно направляет:

1) в страховые медицинские организации сведения о застрахованных лицах в электронном виде (файлы изменений) с указанием даты страхования (дня направления указанных сведений);

2) в центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц сведения о страховых медицинских организациях, в которые распределены застрахованные лица, не осуществившие замену страховой медицинской организации.

Направление территориальным фондом в страховую медицинскую организацию сведений о застрахованных лицах не является основанием для изготовления полиса обязательного медицинского страхования. Заявка на изготовление полиса формируется на основании информации, полученной из заявления застрахованного лица о выборе (замене) страховой медицинской организации.

В п.24, 25 Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н, предусмотрено, что после прекращения действия договора о финансовом обеспечении в соответствии с ч.17 ст.38 комментируемого Закона застрахованное лицо в течение двух месяцев подает заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации в другую страховую медицинскую организацию (иную организацию).

Сведения о гражданах, не осуществивших замену страховой медицинской организации, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте РФ, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не осуществивших замену страховой медицинской организации должно быть равным.

18. Часть 18 комментируемой статьи предусматривает гарантию предоставления (выделения) страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию. Такие средства ТФОМС выделяются страховой медицинской организации в соответствии с нормативом, предусмотренным договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, при этом размер их должен составлять не менее 0,8 процента и не более 1,1 процента от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается законом субъекта РФ о бюджете ТФОМС в едином размере для всех СМО, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствующем субъекте РФ (см. постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 22 ноября 2023 г. № Ф08-10874/2023 по делу № А20-630/2023, постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 21 апреля 2023 г. № Ф04-1260/2023 по делу № А27-13906/2022, постановление Арбитражного суда Центрального округа от 27 февраля 2023 г. № Ф10-6452/2022 по делу № А35-1086/2022, постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 25 мая 2022 г. № Ф01-1990/2022 по делу № А82-4431/2021 и др.).

19. Согласно ч.19 комментируемой статьи форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с тем федеральным органом исполнительной власти, который осуществляет функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

В настоящее время форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Минздрава России от 26 октября 2022 г. № 703н.

Комментарий к статье 39. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

1. Сторонами договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС являются ТФОМС, СМО, участвующие в реализации территориальной программы ОМС, и медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Медицинские организации должны иметь право на осуществление медицинской деятельности и подтверждение о включении их в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС.

2-2.1. Предмет договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС является его существенным условием.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС:

1) медицинская организация обязуется:

а) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в ч.9 ст.36 Закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС;

б) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы ОМС в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС;

2) страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную лицу, которое застраховано в СМО, медицинской организацией в соответствии с территориальной программой ОМС и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в ч.9 ст.36 Закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС;

3) ТФОМС обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованному лицу медицинской организацией в рамках базовой программы ОМС в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС.

Таким образом, СМО возмещает расходы на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС (с учетом установленных объемов финансового обеспечения), если такая медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС.

ТФОМС возмещает расходы на оказание медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС.

Объемы предоставления медицинской помощи, распределенные медицинской организации решением комиссии, указанной в ч.9 ст.36 Закона, приведены в приложении № 1 к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, форма которого утверждена приказом Минздрава России от 30 декабря 2020 г. № 1417н.

Объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные решением комиссии, указанной в ч.9 ст.36 Закона, приведены в приложении № 2 к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, форма которого утверждена приказом Минздрава России от 30 декабря 2020 г. № 1417н.

3-4.1. Положениями ч.3-4.1 комментируемой статьи определен перечень условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, которые должны в нем содержаться (т.е. речь идет об обязательности). Комментируемый Закон не устанавливает каких-либо последствий в случае отсутствия данных условий в договоре, это позволяет сделать вывод, что сами по себе такие условия не относятся к существенным. Однако следует принять во внимание, что, будучи включенными в текст договора, такие условия в силу абз.2 п.1 ст.432 ГК РФ становятся существенными.

Примечательно, что положения комментируемой статьи, в отличие от положений ст.38 Закона, не определяют перечень прав СМО, медицинских организаций и ТФОМС. При этом перечень обязанностей ТФОМС ограничен только положениями ч.2.1, 4.1 комментируемой статьи. Это предопределяет необходимость обратиться к типовой форме договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. приказом Минздрава России от 30 декабря 2020 г. № 1417н.

Медицинская организация в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС обязана:

1) обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе ОМС в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных медицинской организации комиссией, указанной в ч.9 ст.36 комментируемого Закона, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинской организации;

2) обеспечить оказание медицинской помощи по базовой программе ОМС в соответствии с установленными в соответствии с законодательством РФ требованиями к ее оказанию, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинской организации;

3) обеспечить застрахованному лицу реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством РФ;

4) размещать на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме работы медицинской организации, видах оказываемой медицинской помощи и условиях ее оказания, порядке обращения застрахованных лиц для получения медицинской помощи в медицинскую организацию, показателях доступности и качества медицинской помощи, установленных в соответствии с законодательством РФ, а также предоставлять указанную информацию по обращениям физических и юридических лиц;

5) вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечивать сохранность и конфиденциальность указанных сведений, а также представление их в Фонд и СМО в соответствии с законодательством РФ в сфере обязательного медицинского страхования;

6) представлять сведения, необходимые для информационного сопровождения застрахованных лиц и предусмотренные порядком информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, установленным правилами обязательного медицинского страхования;

7) в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих представлять в Фонд заявку на авансирование медицинской помощи по базовой программе в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования;

8) представлять в СМО заявку на авансирование медицинской помощи по территориальной программе, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования;

9) представлять в Фонд, СМО медицинскую документацию, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иную документацию, необходимую для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

10) представлять незамедлительно в СМО, Фонд сведения о чрезвычайных ситуациях, произошедших в медицинской организации, возникновении непредвиденных обстоятельств, обстоятельств непреодолимой силы или иных условий, оказывающих влияние на оказание медицинской организацией медицинской помощи застрахованным лицам;

11) использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь в рамках настоящего договора, в соответствии с требованиями законодательства РФ;

12) осуществить возврат денежных средств в СМО при принятии к медицинской организации мер, предусмотренных ст.41 комментируемого Закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по территориальной программе в случае невозможности удержания указанных средств при оплате медицинской организации оказанной в соответствии с настоящим договором медицинской помощи по территориальной программе в течение пяти рабочих дней со дня направления соответствующего уведомления СМО или Фондом;

13) осуществить возврат денежных средств в Фонд при принятии к медицинской организации мер, предусмотренных ст.41 комментируемого Закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе, в случае невозможности удержания указанных средств Фондом при оплате медицинской организации оказанной в соответствии с настоящим договором медицинской помощи, в течение пяти рабочих дней со дня направления соответствующего уведомления Фондом;

14) уплатить штраф в Фонд за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащего качества, сумма которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии со ст.41 комментируемого Закона;

15) уплатить штраф в СМО за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, сумма которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии со ст.41 комментируемого Закона;

16) вести раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования;

17) проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с СМО в порядке, предусмотренном порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования;

18) проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с Фондом в порядке, предусмотренном порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования;

19) представлять в Фонд, СМО отчетность в сфере обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством РФ в сфере обязательного медицинского страхования;

20) обеспечить идентификацию застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи с использованием единого государственного реестра застрахованных лиц или регионального сегмента единого государственного реестра застрахованных лиц;

21) безвозмездно предоставить страховой медицинской организации в здании медицинской организации доступное для пациентов место для размещения информационных материалов о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и средств информирования;

22) предоставить в Фонд сведения об оказании медицинской помощи застрахованному лицу, пострадавшему в результате противоправных действий (бездействия) третьих лиц, одновременно с предоставлением счета на оплату медицинской помощи;

23) осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи с Фондом и СМО в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом согласно п.8 ч.8 ст.33 комментируемого Закона;

24) осуществить возврат в Фонд средств, перечисленных медицинской организации по договору и использованных ей не по целевому назначению;

25) уплатить штраф в Фонд за использование не по целевому назначению средств, перечисленных медицинской организации в соответствии с договором, в порядке и в размере, предусмотренных ст.39 комментируемого Закона;

26) выполнять иные обязанности, предусмотренные комментируемым Законом и принятыми в его исполнение иными нормативными правовыми актами.

Медицинская организация в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС вправе:

1) получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в СМО лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи и по тарифам, установленным в соответствии с ч.2 ст.30 комментируемого Закона, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования;

2) получать от Фонда денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями договора медицинскую помощь по базовой программе застрахованным лицам по тарифам, установленным в соответствии с ч.2 ст.30 комментируемого Закона, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

3) обжаловать при несогласии заключения СМО по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в Фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключения СМО;

4) обжаловать при несогласии заключения Фонда по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по базовой программе, а также решения Фонда по результатам повторной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в судебном порядке;

5) при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного Фондом медико-экономического контроля доработать и представить в Фонд ранее отклоненные от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи не позднее семи рабочих дней со дня получения от Фонда заключения по результатам медико-экономического контроля, за исключением случаев внесения изменений в ранее распределенные медицинской организации решением комиссии, указанной в ч.9 ст.36 комментируемого Закона, объемы предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения;

6) получать от Фонда и СМО сведения, необходимые для исполнения договора.

Страховая медицинская организация в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС обязана:

1) оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию в пределах распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в ч.9 ст.36 комментируемого Закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч.2 ст.30 комментируемого Закона, на основании представленных медицинской организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации не позднее 25 числа месяца (включительно);

2) не позднее пяти рабочих дней со дня получения от медицинской организации заявки на авансирование медицинской помощи по территориальной программе, направлять в медицинскую организацию аванс в размере, предусмотренном порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации;

3) проводить в соответствии со ст.40 комментируемого Закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в СМО лицу, и направлять заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

4) проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с медицинской организацией по оплате медицинской помощи по территориальной программе, по итогам которой составляется акт в порядке, предусмотренном порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным правилами обязательного медицинского страхования;

5) осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных в СМО лицах и оказанной им медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом в соответствии с п.8 ч.8 ст.33 комментируемого Закона;

6) обеспечивать конфиденциальность и сохранность сведений, получаемых от медицинской организации и Фонда в соответствии с договором, согласно требованиям законодательства РФ;

7) организовать оказание застрахованному в СМО лицу медицинской помощи по территориальной программе в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности;

8) выполнять иные обязанности, предусмотренные комментируемым Законом и принятыми в его исполнение иными нормативными правовыми актами.

Страховая медицинская организация в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС вправе:

1) получать от медицинской организации сведения о застрахованном в СМО лице и об оказанной ему медицинской помощи по территориальной программе, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информацию о режиме работы медицинской организации, видах оказываемой ею медицинской помощи по территориальной программе и иные сведения в объеме и порядке, которые установлены договором, осуществлять проверку их достоверности;

2) получать от Фонда неотклоненные Фондом по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, поступившие от медицинской организации, и заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в СМО лицу;

3) при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные ст.41 комментируемого Закона, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных ст.41 комментируемого Закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении;

4) предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному в СМО лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со ст.31 комментируемого Закона.

ТФОМС в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС обязан:

1) оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную Организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством РФ требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч.2 ст.30 комментируемого Закона, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации;

2) в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, не позднее пяти рабочих дней со дня получения от медицинской организации заявки на авансирование медицинской помощи по базовой программе направлять в медицинскую организацию аванс в размере, предусмотренном порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации;

3) проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии со ст.40 комментируемого Закона и направлять заключения по его результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения, устанавливаемым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в соответствии с п.9.1 ч.1 ст.7 комментируемого Закона (порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи);

4) проводить в соответствии со ст.40 комментируемого Закона медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным медицинской организацией, и направлять заключения по его результатам в медицинскую организацию, а также неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в СМО в соответствии со страховой принадлежностью застрахованного лица в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

5) проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с медицинской организацией по оплате медицинской помощи по базовой программе, по итогам которой составляется акт в порядке, предусмотренном порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным правилами обязательного медицинского страхования;

6) осуществлять информационный обмен сведениями с медицинской организацией в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Фондом в соответствии с п.8 ч.8 ст.33 комментируемого Закона;

7) инициировать внесение изменений в настоящий договор не позднее трех рабочих дней со дня изменения комиссией, указанной в ч.9 ст.36 комментируемого Закона, распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи в отношении медицинской организации;

8) обеспечивать конфиденциальность и сохранность сведений, получаемых от медицинской организации и СМО в соответствии с договором и требованиями законодательства РФ;

9) выполнять иные обязанности, предусмотренные комментируемым Законом и принятыми в его исполнение иными нормативными правовыми актами.

ТФОМС в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС вправе:

1) получать от медицинской организации сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи), информацию о режиме работы медицинской организации, видах оказываемой ею медицинской помощи и иные сведения в объеме и порядке, которые установлены договором, осуществлять проверку их достоверности;

2) получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления СМО информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи в соответствии с ч.9 ст.14 комментируемого Закона в объеме и порядке, установленными правилами обязательного медицинского страхования;

3) при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, предусмотренные ст.41 комментируемого Закона, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по базовой программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащего качества, предусмотренных ст.41 комментируемого Закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении;

4) при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных договором, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания медицинской организацией медицинской помощи отклонять от оплаты предъявленные медицинской организацией счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от СМО неоплаты или неполной оплаты оказанной медицинской организацией медицинской помощи по территориальной программе;

5) требовать возврата от медицинской организации средств, перечисленных ей по настоящему договору и использованных медицинской организацией не по целевому назначению, а также уплату медицинской организацией штрафа в размере, установленном комментируемым Законом;

6) требовать возврата медицинской организацией денежных средств в Фонд при принятии к медицинской организации мер, предусмотренных ст.41 комментируемого Закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе в случае невозможности удержания указанных средств Фондом при оплате медицинской организации оказанной в соответствии с договором медицинской помощи.

5. Часть 5 комментируемой статьи гарантирует любой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, право заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи со СМО.

Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении такого договора. Из этого следует, что указанный договор относится к категории публичных (ст.426 ГК РФ), и отказ в его заключении является основанием для применения норм абз.2 п.3 ст.426 ГК РФ, в силу которых при необоснованном уклонении лица, осуществляющего предпринимательскую или иную приносящую доход деятельность, от заключения публичного договора применяются положения, предусмотренные п.4 ст.445 ГК РФ.

В п.4 ст.445 ГК РФ предусмотрено, что если сторона, для которой в соответствии с ГК РФ или иными законами заключение договора обязательно, уклоняется от его заключения, другая сторона вправе обратиться в суд с требованием о понуждении заключить договор. В этом случае договор считается заключенным на условиях, указанных в решении суда, с момента вступления в законную силу соответствующего решения суда. Сторона, необоснованно уклоняющаяся от заключения договора, должна возместить другой стороне причиненные этим убытки.

Отказ в заключении указанного договора будет признан правомерным, если:

1) медицинская организация не включена в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС;

2) медицинской организации не установлен объем предоставления медицинской помощи, предусмотренный решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В постановлении Арбитражного суда Центрального округа от 6 сентября 2021 г. № Ф10-2691/2021 по делу № А48-3740/2020, которое было оставлено без изменения определением Верховного Суда РФ от 23 декабря 2021 г. № 310-ЭС21-24397 по делу № А48-3740/2020, отмечено, что в соответствии с комментируемым Законом заключению договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС страховой медицинской организацией с медицинской организации предшествует два обязательных условия:

1) включение медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в соответствии с ч.2 ст.15 Закона;

2) установление объемов предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС в соответствии с ч.10 ст.36 Закона.

Только после распределения медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств ОМС, такая медицинская организация считается медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС субъекта РФ, то есть, участвующей в реализации/исполнении распределенных ей в рамках территориальной программы ОМС субъекта РФ объемов предоставления медицинской помощи.

О судебной практике, связанной с применением норм ч.5 комментируемой статьи, см. постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 19 января 2023 г. № Ф07-19983/2022 по делу № А56-22822/2022, постановление Арбитражного суда Московского округа от 18 мая 2021 г. № Ф05-9355/2021 по делу № А40-120955/2020, постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 8 августа 2018 г. № Ф01-3208/2018 по делу № А82-13865/2017 и др.

6. В соответствии с ч.6 комментируемой статьи оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч.2 ст.30 Закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Страховая медицинская организация направляет средства на авансирование и оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемыми в соответствии со ст.39 комментируемого Закона в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда, направляемых им соответственно согласно подп.1 и 2 п.128 Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н.

Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с ч.2 ст.30 комментируемого Закона.

При оплате медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования оплата медицинской помощи осуществляется на основании счета на оплату медицинской помощи, сформированного исходя из среднемесячного количества прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц (застрахованных лиц на территории обслуживания скорой медицинской помощи) и подушевого норматива финансирования медицинской организации.

При оплате медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации и подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании счета на оплату медицинской помощи, сформированного исходя из количества обслуживаемых медицинской организацией застрахованных лиц и подушевого норматива финансирования медицинской организации, с учетом достижения установленных тарифным соглашением, заключенным в соответствии с ч.2 ст.30 комментируемого Закона, показателей результативности.

При этом медицинской организацией, оплата медицинской помощи которой осуществляется на основе подушевого норматива финансирования с учетом показателей результативности деятельности, в том числе подушевого норматива финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания, представляется персонифицированный реестр счета, содержащий сведения об оказанной медицинской помощи и ее стоимости по тарифам, установленным для соответствующей единицы объема медицинской помощи (медицинских услугах, посещениях, обращениях, вызовах, законченных случаях лечения заболевания, в том числе на основе клинико-статистической группы заболеваний) застрахованным лицам, обслуживаемым медицинской организацией.

При оплате медицинской помощи за законченный случай, медицинскую услугу, вызов оплата медицинской помощи осуществляется на основании счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, сформированного с указанием каждого случая, медицинской услуги, вызова и тарифа на оплату указанной медицинской помощи.

Медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию формирует и направляет:

1) в СМО ежемесячно, не позднее второго рабочего дня месяца, заявку на авансирование медицинской помощи;

2) в территориальный фонд ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, счет на оплату медицинской помощи и реестр счета.

Заявка на авансирование медицинской помощи должна содержать следующие сведения:

1) наименование медицинской организации;

2) наименование СМО;

3) период авансирования;

4) размер финансового обеспечения медицинской помощи, распределенной медицинской организации решением комиссии;

5) среднемесячный объем средств, направляемый на оплату медицинской помощи СМО в медицинскую организацию за последние три месяца либо с периода начала действия договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в случае периода действия договора менее трех месяцев);

6) сумма авансирования, перечисленная СМО в медицинскую организацию в прошлых периодах, не обеспеченная выставленными медицинской организацией счетами на оплату медицинской помощи (за исключением месяца, предшествующего месяцу подачи заявки);

7) сумма авансирования (без вычета значения показателя, предусмотренного подп.6 п.145 Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н).

Сумма авансирования, указанная медицинской организацией в заявке на авансирование, не может составлять более 50 процентов в период с января по ноябрь, а в декабре - более 95 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи СМО в медицинскую организацию за последние три месяца либо с периода начала действия договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в случае периода действия договора менее трех месяцев).

В условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, сумма авансирования, указанная медицинской организацией в заявке на авансирование, может составлять до 100 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи СМО в медицинскую организацию за последние три месяца либо с периода начала действия договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в случае периода действия договора менее трех месяцев).

Счет на оплату медицинской помощи должен содержать следующие сведения:

1) номер и дату счета на оплату медицинской помощи;

2) наименование медицинской организации;

3) идентификационный номер налогоплательщика медицинской организации и код постановки на учет в налоговом органе в соответствии с ЕГРЮЛ;

4) период, за который выставлен счет на оплату медицинской помощи;

5) сведения о виде медицинской помощи и способе оплаты медицинской помощи;

6) сведения о среднемесячной численности прикрепленных к медицинской организации застрахованных в СМО лиц (численности застрахованных в СМО лиц, проживающих на территории обслуживания медицинской организации) (в случае оплаты медицинской помощи по подушевым нормативам финансирования);

7) стоимость оказанной медицинской помощи.

Реестр счета должен содержать следующие сведения:

1) наименование медицинской организации;

2) идентификационный номер налогоплательщика медицинской организации и код постановки на учет в налоговом органе в соответствии с ЕГРЮЛ;

3) период, за который выставлен счет на оплату медицинской помощи;

4) номер и дату счета на оплату медицинской помощи, к которому сформирован реестр счета;

5) сведения о застрахованном лице:

фамилию, имя, отчество (при наличии);

пол;

дату и место рождения;

данные документа, удостоверяющего личность;

номер полиса;

период (месяц) проведения следующего планового осмотра (при оплате профилактических мероприятий или прохождении диспансерного наблюдения);

6) сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, включая:

вид оказанной медицинской помощи (код);

основной диагноз в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ);

сопутствующий диагноз в соответствии с МКБ (при наличии);

осложнение заболевания в соответствии с МКБ (при наличии);

дату начала и дату окончания оказания медицинской помощи;

объемы оказанной медицинской помощи;

профиль оказанной медицинской помощи (код);

тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (код и наименование примененного тарифа в соответствии с тарифным соглашением, в том числе о наименовании и номере клинико-статистической группы (при наличии);

стоимость оказанной медицинской помощи (в случае оплаты по подушевому нормативу финансирования стоимость в реестре сведений об оказанной медицинской помощи указывается равной тарифу на оплату медицинской помощи, а итоговую стоимость равную нулю);

результат обращения за медицинской помощью (код);

виды диагностических и (или) консультативных услуг, в случае их установления Комиссией;

виды/коды диагностических и (или) консультативных услуг в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, в случае их установления Комиссией;

период (месяц) проведения следующего планового осмотра (при оплате профилактических мероприятий или прохождении диспансерного наблюдения).

Заявка на авансирование медицинской помощи, счет и реестр счета на оплату медицинской помощи подписываются руководителем и главным бухгалтером медицинской организации (или иным должностным лицом, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета), и при формировании заявки на авансирование медицинской помощи, счета и реестра счета на оплату медицинской помощи на бумажном носителе - заверяются печатью медицинской организации.

Заявка на авансирование медицинской помощи, счет и реестр счета на оплату медицинской помощи подписываются руководителем и главным бухгалтером медицинской организации (или иным должностным лицом, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета), и при формировании заявки на авансирование медицинской помощи, счета и реестра счета на оплату медицинской помощи на бумажном носителе - заверяются печатью медицинской организации.

В отношении лиц, не идентифицированных в период оказания медицинской помощи, медицинской организацией в территориальный фонд субъекта РФ, в реализации территориальной программы которого она участвует, представляется запрос об идентификации застрахованного лица, содержащий предполагаемые сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место пребывания, сведения о документе, удостоверяющем личность).

В случае подачи медицинской организацией запроса об идентификации застрахованного лица территориальный фонд в течение трех рабочих дней со дня получения запроса осуществляет проверку на наличие у застрахованного лица действующего полиса в едином регистре застрахованных лиц. Результаты проверки территориальный фонд в течение одного рабочего дня после окончания проверки представляет в медицинскую организацию.

После идентификации застрахованного лица сведения об оказанной медицинской помощи включаются в счет на оплату медицинской помощи.

С учетом представленных медицинской организации счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи территориальный фонд осуществляет проведение медико-экономического контроля, по итогам которого не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем:

направляет в медицинские организации заключения по результатам медико-экономического контроля по лицам, застрахованным в СМО, в СМО - принятые к оплате счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в СМО лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также заключения по результатам медико-экономического контроля в СМО для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля и оплаты оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

осуществляет оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии со ст.40 комментируемого Закона по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст.41 комментируемого Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно ст.41 комментируемого Закона удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком проведения контроля.

Как свидетельствуют результаты проводимых проверок, к числу систематических нарушений в числе прочего отнесены нарушения положений ч.6 комментируемой статьи (см. п.7.2.2 Обзора недостатков и нарушений, выявленных Федеральным казначейством в ходе осуществления контроля в финансово-бюджетной сфере в субъектах Российской Федерации во 2 полугодии 2022 года (письмо Казначейства России от 27 июня 2023 г. № 7-04-05/21-17774)) (см. также п.3.3 письма Минздрава России от 28 июня 2021 г. № 11-8/И/2-9833).

7. Неоплата или несвоевременная оплата СМО медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, являются основанием для уплаты СМО пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки. В данном случае речь идет о ключевой ставке Банка России, см. об этом комментарий к ч.8 ст.25 Закона.

Оплата пени осуществляется СМО за счет собственных средств (см. определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 18 мая 2023 г. № 309-ЭС22-28515 по делу № А60-55881/2021, определение Верховного Суда РФ от 5 апреля 2023 г. № 309-ЭС22-28515 по делу № А60-55881/2021. определение Верховного Суда РФ от 20 декабря 2021 г. № 305-ЭС21-23679 по делу № А40-109416/2020, постановление Арбитражного суда Московского округа от 2 октября 2023 г. № Ф05-21914/2023 по делу № А40-214764/2022, постановление Арбитражного суда Уральского округа от 30 мая 2023 г. № Ф09-8042/22 по делу № А60-55886/2021, постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 12 января 2023 г. № Ф04-6336/2022 по делу № А67-1248/2022, постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 13 декабря 2021 г. № Ф04-7703/2021 по делу № А27-1591/2021 и др.).

8. Неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС влечет применение к медицинской организации штрафных санкций в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со ст.41 Закона.

В определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 3 октября 2022 г. № 309-ЭС22-11221 по делу № А34-16083/2020 отмечено, что допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Так, в частности, непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, а также включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, не позволяют при проведении экспертиз установить ошибки медицинской организации при оказании медицинской помощи и сам факт оказания медицинской помощи, и, как следствие, могут свидетельствовать о неоказании, несвоевременном оказании либо оказании медицинской помощи ненадлежащего качества в отношении тех случаев, за которые медицинская организация выставляет счета к оплате.

Рассматривая спор, суды должны установить обстоятельств, связанные с тем, имели ли в действительности место факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по тем случаям, в отношении которых проверяющими установлены вменяемые медицинской организации нарушения.

О судебной практике, связанной с применением норм ч.8 комментируемой статьи, см. определение Верховного Суда РФ от 26 августа 2022 г. № 309-ЭС22-11221 по делу № А34-16083/2020, определение Верховного Суда РФ от 9 сентября 2021 г. № 304-ЭС21-10983 по делу № А67-4185/2020, постановление Арбитражного суда Уральского округа от 30 июля 2024 г. № Ф09-4010/24 по делу № А50-25187/2023, постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 28 мая 2024 г. № Ф02-1941/2024 по делу № А78-7094/2022, постановление Арбитражного суда Уральского округа от 12 апреля 2024 г. № Ф09-958/24 по делу № А60-34529/2023, постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 29 ноября 2023 г. № Ф04-5632/2023 по делу № А75-22930/2022, постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 27 ноября 2023 г. № Ф01-7351/2023 по делу № А43-40371/2022 и др.

9. Использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, является основанием для применения к медицинской организации санкций, установленных ч.9 комментируемой статьи.

В частности, медицинская организация уплачивает в бюджет ТФОМС штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. В данном случае речь идет о ключевой ставке Банка России, см. об этом комментарий к ч.8 ст.25 Закона.

При этом медицинская организация обязана вернуть в бюджет ТФОМС средства, использованные не по целевому назначению, в течение 10 рабочих дней со дня предъявления ТФОМС соответствующего требования.

Конституционный Суд РФ в определении от 24 октября 2013 г. № 1648-О отметил, что в системе действующего правового регулирования средства ОМС, за счет которых осуществляется оплата расходов медицинских организаций на оказание бесплатной медицинской помощи по программам ОМС, имеют особое публичное предназначение, а потому медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в сфере ОМС, вне зависимости от формы собственности (частная, государственная, муниципальная) и организационно-правовой формы должны обеспечить их целевое использование. В связи с этим установление ответственности медицинских организаций за использование не по целевому назначению средств, перечисленных по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ч.9 ст.39 комментируемого Закона), не может рассматриваться как необоснованное ограничение прав медицинских организаций, не являющихся государственными (муниципальными) учреждениями.

О судебной практике, связанной с применением норм ч.9 комментируемой статьи, см. определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 12 июля 2024 г. № 301-ЭС24-3246 по делу № А43-2289/2023, определение Верховного Суда РФ от 16 июля 2024 г. № 307-ЭС24-6519 по делу № А66-4788/2023, определение Верховного Суда РФ от 6 июня 2024 г. № 301-ЭС24-3246 по делу № А43-2289/2023, определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 27 апреля 2017 г. № 307-КГ16-17712 по делу № А21-9950/2015, постановление Арбитражного суда Уральского округа от 26 июля 2024 г. № Ф09-1582/24 по делу № А07-27718/2022, постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 19 июля 2024 г. № Ф01-2783/2024 по делу № А43-18254/2023, постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 16 июля 2024 г. № Ф01-2711/2024 по делу № А79-5844/2023, постановление Арбитражного суда Уральского округа от 15 июля 2024 г. № Ф09-3845/24 по делу № А76-20365/2023 и др.

10. Часть 10 комментируемой статьи предусматривает специальные основания расторжения договора на оказание и оплату медицинской помощи - это приостановление или прекращение действия лицензии, ликвидация страховой медицинской организации или утрата медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности. При наступлении таких обстоятельств договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии или ее отзыва у страховой медицинской организации либо утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

Утрата права на осуществление медицинской деятельности связана в большинстве случаев с истечением срока действия лицензии, прекращением или приостановкой лицензии, поскольку медицинские учреждения имеют право осуществлять деятельность при условии наличия лицензии, в приложении к которой поименованы виды оказываемых медицинских услуг. Это условие согласуется с нормой п.1 ст.49 ГК РФ о том, что отдельными видами деятельности, перечень которых определяется законом, юридические лицо может заниматься только на основании специального разрешения (лицензии) (см. постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 21 ноября 2014 г. по делу № А21-8243/2012).

11. Согласно ч.11 комментируемой статьи форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с тем федеральным органом исполнительной власти, который осуществляет функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности. В настоящее время применяется форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденная приказом Минздрава России от 30 декабря 2020 г. № 1417н.

Комментарий к статье 39.1. Договор на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

1. Сторонами договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования являются ФФОМС и медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти и оказывающие медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС (т.е. медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство РФ или федеральные органы исполнительной власти).

Такие медицинские организации должны иметь право на осуществление медицинской деятельности и подтверждение о включении их в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, которым установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС. Указанные медицинские организации оказывают специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с п.11 ст.5 Закона.

Медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, также вправе оказывать первичную медико-санитарную помощь и скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС. Кроме того, такие медицинские организации вправе оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС в случае распределения им объемов предоставления медицинской помощи в соответствии с ч.10 ст.36 Закона.

2. Предмет договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС является его существенным условием.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС:

1) медицинская организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках объемов предоставления медицинской помощи, распределенных указанной медицинской организации в соответствии с ч.3.2 ст.35 Закона и порядке, установленном Правительством РФ (см. постановление Правительства РФ от 18 января 2023 г. № 41), и по тарифам, установленным в соответствии с ч.3.1 ст.30 Закона;

2) ФФОМС обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с данным договором.

Обратим также внимание на приказ ФФОМС от 10 февраля 2023 г. № 17н, которым утверждены форм документов, применяемых при распределении и перераспределении объемов предоставления медицинской помощи и соответствующих им объемов финансового обеспечения между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство РФ или федеральные органы исполнительной власти, в электронной форме в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования.

3-4. Положениями ч.3-4 комментируемой статьи определен перечень условий договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, которые должны в нем содержаться (т.е. речь идет об обязательности). Комментируемый Закон не устанавливает каких-либо последствий в случае отсутствия данных условий в договоре, это позволяет сделать вывод, что сами по себе такие условия не относятся к существенным. Однако следует принять во внимание, что, будучи включенными в текст договора, такие условия в силу абз.2 п.1 ст.432 ГК РФ становятся существенными.

Примечательно, что положения ч.3-4 комментируемой статьи, определяют только перечень обязанностей ФФОМС и медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, о правах сторон в рамках рассматриваемого договора в комментируемой статье речь не идет. Это предопределяет необходимость обратиться к типовой форме договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 29 декабря 2020 г. № 1396н.

Обязанности ФФОМС по договору на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС:

1) оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованным лицам, не позднее 5 рабочих дней после дня проведения медико-экономического контроля по представленным медицинской организацией реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч.3.1 ст.30 комментируемого Закона, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в рамках объемов предоставления медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с ч.3.2 ст.35 комментируемого Закона, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, путем перечисления денежных средств на лицевой счет медицинской организации;

2) ежемесячно, не позднее пяти рабочих дней со дня получения от медицинской организации заявки на авансирование медицинской помощи (заключения настоящего договора), направлять в медицинскую организацию аванс в размере не более 50%, а в январе и декабре текущего года - до 100% от одной двенадцатой годового объема финансового обеспечения оказания медицинской помощи, рассчитанного в соответствии с распределенными медицинской организации в соответствии с ч.3.2 ст.35 комментируемого Закона объемами оказания медицинской помощи путем перечисления денежных средств на лицевой счет медицинской организации. В условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, размер аванса, предоставляемого медицинской организации, может составлять до 100% от одной двенадцатой годового объема финансового обеспечения оказания медицинской помощи, рассчитанного в соответствии с распределенными медицинской организации в соответствии с ч.3.2 ст.35 комментируемого Закона объемами оказания медицинской помощи.

Изменение размера аванса возможно только по решению Правительства РФ;

3) проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии со ст.40 комментируемого Закона и направлять заключения по его результатам в медицинскую организацию;

4) организовывать оказание медицинской помощи застрахованному лицу другой медицинской организацией в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности, расторжения договора или выявления у застрахованного лица заболеваний (состояний), требующих оказания медицинской помощи в другой медицинской организации, функции и полномочия учредителя в отношении которой выполняет Правительство РФ или федеральный орган исполнительной власти, и не предоставляемой медицинской организацией;

5) проводить сверку расчетов с медицинской организацией ежеквартально, по состоянию на первое число месяца, следующего за отчетным периодом, нарастающим итогом и ежегодно, по состоянию на первое число года, следующего за отчетным периодом;

6) осуществлять информационный обмен сведениями в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Фондом согласно п.8 ч.8 ст.33 комментируемого Закона;

7) обеспечить доступ медицинской организации к государственной информационной системе обязательного медицинского страхования в целях представления и получения сведений, предусмотренных договором;

8) организовать по обращению медицинской организации информационное взаимодействие государственной информационной системы обязательного медицинского страхования с информационной системой медицинской организации в целях осуществления информационного обмена сведениями;

9) обеспечивать конфиденциальность и сохранность сведений, получаемых от медицинской организации в соответствии с договором, в соответствии с требованиями законодательства РФ;

10) выполнять иные обязанности, предусмотренные комментируемым Законом.

Права ФФОМС по договору на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС:

1) получать от медицинской организации сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования и для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, информацию о режиме работы медицинской организации, видах оказываемой ею медицинской помощи и иные сведения в объеме и порядке, которые установлены настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности;

2) при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь, требовать возврата денежных средств в Фонд и (или) уплаты медицинской организацией суммы штрафов, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, в соответствии со ст.41 комментируемого Закона. Удерживать сумму неоплаты и (или) уменьшения оплаты в случае, если между медицинской организацией и Фондом были заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в предшествующие годы, при выявлении нарушений при оказании медицинской помощи в рамках предшествующих договоров по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий ее предоставления. Удерживать сумму задолженности медицинской организации перед Фондом, образовавшейся в рамках исполнения договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в предшествующие годы, в том числе с учетом графика реструктуризации задолженности, предлагаемого медицинской организацией и согласованного Фондом;

3) предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со ст.31 комментируемого Закона и применять санкции в соответствии со ст.41 комментируемого Закона.

Обязанности медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, по договору на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС:

1) обеспечить оказание медицинской помощи в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию при заболеваниях, состояниях (группе заболеваний, состояний), приведенных в базовой программе обязательного медицинского страхования, в рамках распределенных медицинской организации в соответствии с ч.3.2 ст.35 комментируемого Закона объемов оказания медицинской помощи на основании направлений, выдаваемых в соответствии с порядком направления застрахованных лиц в медицинской организации для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинской организации;

2) обеспечить оказание медицинской помощи в случае распределения медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи, с учетом объемов предоставления медицинской помощи в экстренной форме, в соответствии с правилами распределения и перераспределения объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, между медицинскими организациями, а также в случаях оказания медицинской помощи в экстренной форме пациентам, получающим специализированную медицинскую помощь в плановой форме;

3) размещать на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме работы медицинской организации, видах оказываемой медицинской помощи и условиях ее оказания, порядке обращения застрахованных лиц для получения медицинской помощи в медицинской организации, показателях доступности и качества медицинской помощи, установленных в соответствии с законодательством РФ, а также предоставлять указанную информацию по обращениям физических и юридических лиц;

4) вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечивать сохранность и конфиденциальность указанных сведений;

5) представлять в Фонд в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью руководителя медицинской организации или уполномоченного им лица медицинской организации, с использованием государственной информационной системы обязательного медицинского страхования следующие сведения:

сведения о свободном коечном фонде медицинской организации по профилям медицинской помощи - ежедневно;

сведения о госпитализации застрахованных лиц для оказания медицинской помощи - не позднее дня, следующего за днем госпитализации;

сведения об уточнении диагноза застрахованного лица, госпитализированного для оказания медицинской помощи, сведения о необходимости оказания дополнительной медицинской помощи застрахованному лицу, в том числе медицинской помощи, возможностями к оказанию которой медицинская организация не располагает, - соответственно не позднее дня, следующего за днем уточнения диагноза застрахованного лица или со дня определения необходимости оказания дополнительной медицинской помощи застрахованному лицу, в том числе медицинской помощи, возможностями к оказанию которой медицинской организация не располагает;

сведения об оказании медицинской помощи застрахованному лицу (с указанием медицинской помощи, оказываемой застрахованному лицу вследствие противоправных действий (бездействия) третьих лиц) - не позднее рабочего дня, следующего за днем выписки застрахованного лица;

медицинскую документацию, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иную документацию, необходимую для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утверждаемым Минздравом России;

реестры счетов и счета на оплату оказанной медицинской помощи путем формирования их на основе соответствующих сведений в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования - не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за месяцем оказания медицинской помощи застрахованному лицу;

отчетность в сфере обязательного медицинского страхования - в сроки, установленные Фондом в соответствии с ч.2 ст.7 комментируемого Закона;

сведения о чрезвычайных ситуациях, произошедших в медицинской организации, возникновении непредвиденных обстоятельств, обстоятельств непреодолимой силы или иных условий, оказывающих влияние на оказание медицинской организацией медицинской помощи застрахованным лицам - незамедлительно, не позднее дня возникновения условий;

заявку на авансирование медицинской помощи, оказываемой в текущем месяце, в размере не более 50%, а в январе и декабре текущего года - до 100% от одной двенадцатой годового объема финансового обеспечения оказания медицинской помощи, рассчитанного в соответствии с распределенными медицинской организации в соответствии с ч.3.2 ст.35 комментируемого Закона объемами оказания медицинской помощи - ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня текущего месяца;

6) использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с требованиями законодательства РФ;

7) осуществить возврат денежных средств в Фонд при принятии к медицинской организации мер, предусмотренных ст.41 комментируемого Закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в случае невозможности удержания указанных средств Фондом при оплате медицинской организации оказанной в соответствии с настоящим договором медицинской помощи в течение десяти рабочих дней со дня получения соответствующего уведомления от Фонда;

8) уплатить штраф за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, сумма которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, в соответствии со ст.41 комментируемого Закона;

9) вести раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования;

10) проводить ежеквартально, по состоянию на первое число месяца, следующего за отчетным периодом, и ежегодно, по состоянию на первое число года, следующего за отчетным периодом, сверку расчетов с Фондом в порядке, предусмотренном договором;

11) госпитализировать для оказания медицинской помощи застрахованное лицо, перенаправленное из другой медицинской организации в случае утраты ею права на осуществление медицинской деятельности, расторжения с ней договора, возникновения у другой медицинской организации обстоятельств непреодолимой силы, в том числе чрезвычайной ситуации, или выявления у застрахованного лица заболеваний (состояний), требующих оказания медицинской помощи, не предоставляемой указанной медицинской организацией;

12) выполнять иные предусмотренные комментируемым Законом обязанности;

13) вернуть средства, использованные медицинской организацией не по целевому назначению, в бюджет Фонда в течение десяти рабочих дней со дня предъявления Фондом соответствующего требования.

Права медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, по договору на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС:

1) получать от Фонда денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках объемов предоставления медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с ч.3.2 ст.35 комментируемого Закона, и по тарифам, установленным в соответствии с ч.3.1 ст.30 комментируемого Закона, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

2) обжаловать при несогласии медицинской организации заключение Фонда по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в судебном порядке;

3) получать от Фонда сведения, необходимые для исполнения договора.

5. Оплата медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, застрахованному лицу, осуществляется ФФОМС в сроки, предусмотренные договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч.3.1 ст.30 комментируемого Закона, на основании представленных данной медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в рамках объемов предоставления медицинской помощи, распределенных данной медицинской организации в соответствии с ч.3.2 ст.35 комментируемого Закона, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Медицинская организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, ежемесячно формирует и направляет в ФФОМС в порядке и в сроки, предусмотренные договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС:

заявку на авансирование медицинской помощи на текущий месяц с указанием суммы авансирования;

счет и реестр счета (реестры счетов) на оплату медицинской помощи.

Заявка на авансирование медицинской помощи, счет и реестр счета на оплату медицинской помощи должны быть подписаны руководителем указанной медицинской организации. Заявка на авансирование медицинской помощи, счет и реестр счета на оплату медицинской помощи, представляемые в форме документа на бумажном носителе, должны быть скреплены печатью указанной медицинской организации.

ФФОМС осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в порядке, предусмотренном п.9.1 ч.1 ст.7 комментируемого Закона.

6. Неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС влечет применение к медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, мер, предусмотренных ст.41 Закона, и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и размеры штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества устанавливаются в договоре на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС.

В типовом договор на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, форма которого утверждена приказом Минздрава России от 29 декабря 2020 г. № 1396н, предусмотрено, что:

1) за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по настоящему договору медицинская организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, уплачивает в ФФОМС штраф, размер которого определяется в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования (см. п.155 Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н);

2) за несвоевременный возврат денежных средств в ФФОМС при принятии к медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, мер, предусмотренных ст.41 комментируемого Закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинская организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, уплачивает ФФОМС за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки. В данном случае речь идет о ключевой ставке Банка России, см. об этом комментарий к ч.8 ст.25 Закона. При этом уплата пени не освобождает данную медицинскую организацию от возврата денежных средств в ФФОМС в соответствии с условиями настоящего договора.

7. Основанием для расторжения договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС является утрата медицинской организацией, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, права на осуществление медицинской деятельности.

Указанный договор считается расторгнутым с момента утраты медицинской организацией, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, права на осуществление медицинской деятельности.

Обратим внимание, что в силу п.31 типового договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, форма которого утверждена приказом Минздрава России от 29 декабря 2020 г. № 1396н, указанный договор расторгается в одностороннем порядке также в случае прекращения деятельности при ликвидации одной из сторон договора, в результате реорганизации одной из сторон договора, а также в иных случаях, установленных законодательством РФ. При указанных основаниях данный договор считается расторгнутым с момента наступления этих оснований.

8. Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В настоящее время форма такого договора утверждена приказом Минздрава России от 29 декабря 2020 г. № 1396н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования".

Комментарий к главе 9. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Комментарий к статье 40. Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

1. Объем, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС подлежат обязательном контролю.

Такой контроль осуществляется соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (см. приказ Минздрава России от 19 марта 2021 г. № 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения"; см. также письмо Минздрава России от 28 июня 2021 г. № 11-8/И/2-9833).

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Субъектами контроля являются ФФОМС, ТФОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Цели контроля:

1) обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы ОМС;

2) защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ ОМС в медицинских организациях;

3) предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом:

несоответствия оказанной медицинской помощи по видам, формам, объемам, срокам, качеству и условиям состоянию здоровья застрахованного лица при наступлении страхового случая с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением;

невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых застрахованному лицу профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (за исключением стандартов оснащения и штатных нормативов медицинской организации, ее структурных подразделений), на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи;

несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

4) проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ ОМС;

5) проверка соответствия стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи за отчетный период размеру финансового обеспечения объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы ОМС, созданной в субъекте РФ в соответствии с ч.9 ст.36 комментируемого Закона на указанный период, установленных договором в рамках базовой программы ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

2. В ч.2 комментируемой статьи предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения:

1) медико-экономического контроля;

2) медико-экономической экспертизы;

3) экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль оказания застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется с использованием сведений, размещенных в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования, региональных информационных системах обязательного медицинского страхования, единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, государственных информационных системах в сфере здравоохранения субъектов РФ, данных первичной медицинской документации, учетно-отчетной документации медицинской организации, результатов внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

3. Медико-экономический контроль. Данный вид контроля заключается в установлении соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, программам ОМС, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль проводится:

1) Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - в соответствии с договором в рамках базовой программы;

2) территориальным фондом - в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию.

При медико-экономическом контроле оценивается:

1) соответствие объемов и стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенным медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (для медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования);

2) соответствие объемов и стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи распределенным данной медицинской организации в соответствии с порядком, утверждаемым Правительством РФ в соответствии с ч.3.2 ст.35 комментируемого Закона объемам предоставления медицинской помощи (для медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с п.11 ст.5 комментируемого Закона);

3) соответствие предъявленных на оплату счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи требованиям к их предъявлению и оформлению, установленным нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования и договорами по обязательному медицинскому страхованию или договорами в рамках базовой программы;

4) действительность полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица на дату оказания медицинской помощи, а также соответствие персональных данных застрахованного лица, приведенных в реестре счета, сведениям, размещенным в едином регистре застрахованных лиц;

5) соответствие видов, форм и условий оказания медицинской помощи видам, формам и условиям оказания медицинской помощи, предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования и распределенным решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинской организации (для медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования), видам, формам и условиям оказания медицинской помощи, предусмотренным базовой программой обязательного медицинского страхования в целях финансового обеспечения, осуществляемого в соответствии с п.11 ст.5 комментируемого Закона, и распределенным данной медицинской организации в соответствии с порядком, утверждаемым Правительством РФ в соответствии с ч.3.2 ст.35 комментируемого Закона (для медицинской помощи, оказываемой по договору в рамках базовой программы), видам, формам и условиям оказания медицинской помощи, предусмотренным базовой программой обязательного медицинского страхования и лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности (для медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования);

6) наличие у медицинской организации заключенного в соответствии с законодательством РФ в сфере обязательного медицинского договора по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора в рамках базовой программы, во исполнение которого (которых) медицинской организации предъявляются счета и реестры счетов;

7) корректность и обоснованность применения тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных в соответствии с ч.2 ст.30 комментируемого Закона (для медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, и медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования), или в соответствии с ч.3.1 ст.30 комментируемого Закона (для медицинской помощи, оказываемой по договору в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования);

8) корректность и обоснованность применения способа оплаты медицинской помощи, установленного в тарифном соглашении для медицинской организации (для медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, и медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования).

В рамках медико-экономического контроля определяется страховая медицинская организация, в которой застраховано лицо, которому оказана медицинская помощь.

В рамках медико-экономического контроля осуществляется выявление следующих случаев оказания медицинской помощи для последующей организации проведения по ним медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи:

1) невключения или несвоевременного включения в группу диспансерного наблюдения застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения (см. приказ Минздрава России от 15 марта 2022 г. № 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми", приказ Минздрава России от 4 июня 2020 г. № 548н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями");

2) оказания онкологической медицинской помощи;

3) лечения застрахованных лиц с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 на всех этапах оказания медицинской помощи (U07.1, U07.2);

4) госпитализации застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации для оказания медицинской помощи в неотложной и экстренной форме;

5) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение четырнадцати дней - при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях; в течение тридцати дней - при оказании медицинской помощи в стационарных условиях (за исключением случаев медицинской помощи, предусматривающих цикличность ее оказания);

6) направления на оказание и оказание медицинской помощи с применением экстракорпорального оплодотворения;

7) оказания медицинской помощи с летальным исходом, в том числе поданных на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования без указания в реестре счета признака летального исхода, по которым территориальный фонд/Федеральный фонд имеет сведения о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах медико-экономического контроля по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи по форме, установленной Федеральным фондом, с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Результаты медико-экономического контроля, оформленные заключением, направляются территориальным фондом в СМО и медицинскую организацию (Федеральным фондом в медицинскую организацию) в течение пяти рабочих дней со дня получения счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи (за некоторыми исключениями, указанными в п.86 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. приказом Минздрава России от 19 марта 2021 г. № 231н) и являются основанием для:

1) применения мер, предусмотренных ст.41 комментируемого Закона, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи);

2) проведения Федеральным фондом, территориальным фондом, СМО медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи;

В случае получения территориальным фондом/Федеральным фондом от медицинской организации протокола разногласий на заключение по результатам медико-экономического контроля, при обнаружении ошибок и недочетов при проведении медико-экономического контроля, а также в случае выявления некорректного применения тарифов на оплаты медицинской помощи территориальный фонд/Федеральный фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня выявления указанных фактов проводит повторный медико-экономический контроль.

Результаты повторного медико-экономического контроля оформляются и направляются в медицинскую организацию в порядке, предусмотренном для результатов медико-экономического контроля.

4-5. Медико-экономическая экспертиза. Представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, функции которого определены п.95 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. приказом Минздрава России от 19 марта 2021 г. № 231н.

Специалист-эксперт не привлекается к медико-экономической экспертизе в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения медико-экономической экспертизы в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или пациентом, в лечении которого специалист-эксперт принимал участие.

Медико-экономическая экспертиза осуществляется в форме:

1) плановой медико-экономической экспертизы;

2) внеплановой медико-экономической экспертизы.

При проведении медико-экономической экспертизы оцениваются:

1) соблюдение сроков ожидания медицинской помощи, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

2) соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации;

3) соответствие оказанной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий (в том числе для онкологических заболеваний - своевременность проведения консилиума врачей после первичного установления онкологического заболевания, соблюдение цикличности проведения лекарственной противоопухолевой терапии);

4) соблюдение при оказании медицинской помощи рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов, с применением телемедицинских технологий медицинскими работниками федеральных государственных учреждений, подведомственных Минздраву России, участвующих в реализации федерального проекта "Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий" национального проекта "Здравоохранение" (национальные медицинские исследовательские центры), в том числе наличие соответствующих записей лечащего врача в медицинской документации.

Плановая медико-экономическая экспертиза проводится по случаям медицинской помощи, в том числе отобранным по результатам медико-экономического контроля, и (или) по тематически однородной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи одного вида или в одних условиях группами медицинских организаций/случаев оказания медицинской помощи группам застрахованных лиц, распределенных по признакам:

1) возраст;

2) пол;

3) заболевание (группы заболеваний);

4) вид (форма, условие) оказания медицинской помощи;

5) подлежащий(ие) применению порядок(ки) оказания медицинской помощи (клинические рекомендации, стандарты медицинской помощи);

6) наличие в первичной медицинской документации и (или) в региональной информационной системе обязательного медицинского страхования сведений о рекомендациях медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов;

7) показатели деятельности медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций): частота летальных исходов, частота послеоперационных осложнений, частота непрофильных госпитализаций (за исключением госпитализаций на койки терапевтического и хирургического профилей), средней продолжительности лечения, укороченных или удлиненных сроков лечения, стоимости медицинских услуг;

8) наличие нарушений, выявленных при проведении медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

При проведении внеплановой тематической медико-экономической экспертизы отбор случаев может осуществляться по нескольким признакам, указанным в п.18 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. приказом Минздрава России от 19 марта 2021 г. № 231н.

Плановая медико-экономическая экспертиза проводится по медицинской помощи, оказанной не ранее двенадцати месяцев до даты проведения плановой медико-экономической экспертизы.

Плановая медико-экономическая экспертиза по случаям оказания медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования осуществляется в течение одного месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления заключения о результатах медико-экономического контроля или следующего за днем получения СМО от территориального фонда заключения о результатах медико-экономического контроля (в случаях ее проведения СМО).

Внеплановая медико-экономическая экспертиза проводится в следующих случаях (при непроведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой медико-экономической экспертизы):

1) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в течение четырнадцати дней при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях (за исключением случаев по обращениям в связи с выпиской лекарственных препаратов группам населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей бесплатно и с 50-процентной скидкой, наблюдения беременных женщин, посещений, связанных с выдачей справок и иных медицинских документов, получения застрахованными лицами услуг диализа по поводу хронической почечной недостаточности терминальной стадии), в течение тридцати дней при оказании медицинской помощи в стационарных условиях (при длительности госпитализации три дня и менее, за исключением медицинской помощи, предусматривающей цикличность ее оказания) при одновременном оказании застрахованным лицам в указанный период медицинской помощи в амбулаторных условиях (за исключением экстренной стоматологической помощи);

2) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации, включая случаи несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, по случаям оказания медицинской помощи, не завершившимся летальным исходом;

3) оказания медицинской помощи по профилю "онкология" с применением лекарственной противоопухолевой терапии, коэффициент относительной затратоемкости оказания которой превышает значение 5, в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий, консилиума врачей после первичного установления онкологического заболевания, соблюдения цикличности и полноты проведения лекарственной противоопухолевой терапии;

4) несвоевременной постановки на диспансерное наблюдение застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение (в случае, если постановка диагноза и постановка на диспансерное наблюдение осуществляется обособленно), а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований;

5) летального исхода вне медицинской организации до приезда бригады скорой медицинской помощи, в части соблюдения времени доезда до пациента бригады скорой медицинской помощи, установленного территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

6) оказания медицинской помощи застрахованным лицам без указания в реестре счета признака летального исхода, по которым территориальный фонд/Федеральный фонд имеет сведения о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи (по случаям оказания медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования - по поручению территориального фонда);

7) поручения Федерального фонда, территориального фонда, в том числе в соответствии с запросом Минздрава России, Росздравнадзора, а также в соответствии с поручениями Президента РФ, Правительства РФ и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям;

8) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, получения инвалидности или при переосвидетельствовании указанной категории лиц, а также отказа бюро медико-социальной экспертизы в связи с неполным обследованием застрахованного лица в соответствии с Перечнем медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы, являющимся приложением к приказу Минтруда России, Минздрава России от 16 мая 2024 г. № 259н/238н "Об утверждении перечня медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы", при получении информации в рамках межведомственного взаимодействия в том числе с целью последующего проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Внеплановая медико-экономическая экспертиза по случаям оказания медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования проводится в течение одного месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления заключения о результатах медико-экономического контроля или следующего за днем получения СМО от территориального фонда заключения о результатах медико-экономического контроля (в случаях ее проведения СМО), за исключением внеплановой медико-экономической экспертизы по случаям, предусмотренным подп.2, 7 и 8 п.22 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. приказом Минздрава России от 19 марта 2021 г. № 231н, срок проведения которой не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.

Срок проведения внеплановой медико-экономической экспертизы по случаям, предусмотренным подп.1 п.22 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. приказом Минздрава России от 19 марта 2021 г. № 231н, исчисляется с рабочего дня, следующего за днем оформления заключения по результатам медико-экономического контроля, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Объем ежемесячных медико-экономических экспертиз (плановых и внеплановых) от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования или медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с п.11 ст.5 комментируемого Закона, в каждой медицинской организации составляет не менее:

при оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 2%;

при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,5%;

при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 6%;

при оказании медицинской помощи стационарно - 6%.

По итогам плановой или внеплановой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или СМО экспертное заключение (протокол) о результатах медико-экономической экспертизы по форме, утверждаемой Федеральным фондом. На основании экспертного заключения (протокола) СМО/территориальным фондом/Федеральным фондом составляется заключение о результатах медико-экономической экспертизы по форме, утверждаемой Федеральным фондом, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В случае составления экспертного заключения (протокола) и заключения о результатах медико-экономической экспертизы в форме документа на бумажном носителе, они составляются в двух экземплярах, один из которых передается в медицинскую организацию, другой остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде/Федеральном фонде.

Возможно составление экспертного заключения (протокола) и заключения о результатах медико-экономической экспертизы в форме электронного документа в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования/региональной информационной системе обязательного медицинского страхования с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. В данном случае Федеральный фонд/территориальный фонд обеспечивают страховой медицинской организации/медицинской организации/специалисту-эксперту доступ к экспертному заключению (протоколу) и заключению о результатах медико-экономической экспертизе в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования/региональной информационной системе обязательного медицинского страхования.

При выявлении отсутствия в медицинской документации предусмотренных подп.6 п.18 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. приказом Минздрава России от 19 марта 2021 г. № 231н, сведений о рекомендациях медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров соответствующая информация еженедельно обобщается и направляется территориальным фондом/Федеральным фондом соответственно в орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья, Минздрав России для принятия мер по достижению цели федерального проекта "Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий" национального проекта "Здравоохранение".

Результаты медико-экономической экспертизы, оформленные заключением о результатах медико-экономической экспертизы, являются основанием для:

1) применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст.41 комментируемого Закона, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи);

2) проведения внеплановой экспертизы качества медицинской помощи.

6-7. Экспертиза качества медицинской помощи. Данная экспертиза включает в себя выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценку своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с ч.2 ст.64 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС (см. письмо ФФОМС от 12 сентября 2016 г. № 8420/30-5/и "По вопросу повышения квалификации экспертов качества медицинской помощи", письмо ФФОМС от 24 февраля 2016 г. № 330/30-5/573 "Об экспертах качества медицинской помощи").

Федеральный фонд, территориальный фонд, СМО для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утв. приказом Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда, территориального фонда или страховой медицинской организации.

Эксперт качества медицинской помощи не привлекается к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или пациентом, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится несколькими экспертами качества медицинской помощи разных специальностей и (или) на разных этапах оказания медицинской помощи в случаях, предусмотренных п.37 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. приказом Минздрава России от 19 марта 2021 г. № 231н (мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи).

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в форме:

1) плановой экспертизы качества медицинской помощи;

2) внеплановой экспертизы качества медицинской помощи.

Внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в виде целевой и тематической экспертизы качества медицинской помощи.

Объем плановых и внеплановых экспертиз качества медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования или медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с п.11 ст.5 комментируемого Закона, от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования или медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с п.11 ст.5 комментируемого Закона, составляет:

при оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 0,5%;

при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,2%;

при оказании медицинской помощи стационарно - 3%;

при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 1,5%.

В объем плановых экспертиз качества медицинской помощи включаются принятые к оплате случаи оказания медицинской помощи, отобранные в том числе по результатам медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в сроки, установленные указанными программами, в том числе приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, создавших риск возникновения нового заболевания, приведших к инвалидизации, к летальному исходу, а также к неэффективному использованию ресурсов медицинской организации, неудовлетворенности медицинской помощью застрахованных лиц.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования проводится в каждой медицинской организации не более двух раз в год и продолжительностью не более одного месяца, при этом по случаям оказания медицинской помощи, оказанным в декабре месяце, плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в следующем году.

Внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в следующих случаях (при непроведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой экспертизы качества медицинской помощи):

1) получение жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации;

2) летальные исходы, за исключением случаев летального исхода вне периода оказания медицинской помощи, в том числе при вызове бригады скорой медицинской помощи до ее приезда;

3) отобранные по результатам медико-экономической экспертизы, в том числе при выявлении нарушений при оказании медицинской помощи по профилю "онкология" с применением лекарственной противоопухолевой терапии;

4) медицинская помощь, оказанная застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, в случаях получения сведений от медицинской организации (органов дознания и следствия, органов прокурорского надзора, судебных органов);

5) отобранные по результатам медико-экономической экспертизы при выявлении нарушений при оказании медицинской помощи с применением рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров;

6) отобранные по результатам медико-экономического контроля, в которых выявлен рост нарушений при оказании медицинской помощи (дефектов) в одной медицинской организации в соответствии с разделом II приложения к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. приказом Минздрава России от 19 марта 2021 г. № 231н, в сравнении с предыдущим проверяемым периодом более чем на 10 процентов по каждому виду (условию) оказания медицинской помощи, предъявленному к оплате. Экспертиза качества медицинской помощи в этом случае в части случаев оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования проводится в размере одного процента от пролеченных застрахованных лиц конкретной страховой медицинской организации;

7) выявленное при медико-экономическом контроле представление в реестрах счетов случаев оказания застрахованному лицу в период его нахождения на лечении в условиях круглосуточного стационара медицинской помощи в других условиях (за исключением дня (времени) поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях по направлению медицинской организации, осуществляющей его лечение в условиях круглосуточного стационара);

8) поручение Федерального фонда/территориального фонда, в том числе в соответствии с запросом Минздрава России, Росздравнадзора, а также в соответствии с поручениями Президента РФ, Правительства РФ и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям.

Внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем получения экспертом поручения о проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в следующих случаях:

1) получение жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи;

2) летальные исходы при оказании медицинской помощи на разных уровнях ее оказания или в разных медицинских организациях;

3) оказание медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (U07.1, U07.2) с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с сахарным диабетом, онкологическими или онкогематологическими заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, острым нарушением мозгового кровообращения, острым коронарным синдромом, а также сопровождающаяся фибрилляцией предсердий, хроническими болезнями почек, ожирением, венозной недостаточностью, после сложных хирургических вмешательств);

4) возникновение при оказании застрахованному лицу в медицинской организации нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, в том числе при оказании медицинской помощи в экстренной форме в период прохождения застрахованным лицом лечения в плановой форме;

5) перевод застрахованного лица между медицинскими организациями при выявлении заболеваний иного профиля, не позволяющих оказать плановую медицинскую помощь;

6) отобранные по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, если указанные результаты не позволяют сделать заключение о соответствии оказанной застрахованным лицам медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, в том числе при переводе пациента в другие отделения стационара, включая отделение реанимации и интенсивной терапии, в период одной госпитализации в одной медицинской организации;

7) поручение Федерального фонда/территориального фонда, в том числе в соответствии с запросом Минздрава России, Росздравнадзора, а также в соответствии с поручениями Президента РФ, Правительства РФ и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям.

Срок проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи составляет не более сорока рабочих дней с рабочего дня, следующего за днем получения экспертами поручения о проведении экспертизы качества медицинской помощи.

Внеплановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, в том числе с целью оценки полноты выполнения медицинскими организациями рекомендаций национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов, норм лечебного питания, и с учетом стандартов медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в сроки, установленные указанными программами, в том числе приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, создавших риск возникновения нового заболевания, приведших к инвалидизации, к летальному исходу, а также к неэффективному использованию ресурсов медицинской организации, неудовлетворенности медицинской помощью застрахованных лиц. При проведении внеплановой тематической экспертизы качества медицинской помощи учитываются структура и причины смертности застрахованных лиц в субъекте РФ (за исключением случаев оказания медицинской помощи по договору в рамках базовой программы).

Внеплановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится по тематически однородной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи группам застрахованных лиц, распределенных по следующим признакам:

1) возраст;

2) пол;

3) заболевание (группы заболеваний);

4) вид (форма, условия) оказания медицинской помощи;

5) подлежащий(ие) применению порядок(ки) оказания медицинской помощи (стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации);

6) наличие в первичной медицинской документации и (или) на информационном ресурсе Федерального фонда, территориального фонда сведений о рекомендациях медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов;

7) показатели деятельности медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций): частота летальных исходов, частота послеоперационных осложнений, частота непрофильных госпитализаций (за исключением госпитализаций на койки терапевтического и хирургического профилей), средней продолжительности лечения, укороченных или удлиненных сроков лечения, стоимости медицинских услуг;

8) наличие нарушений, выявленных при проведении медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

При проведении внеплановой тематической экспертизы качества медицинской помощи отбор случаев может осуществляться по нескольким признакам, указанным в п.40 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. приказом Минздрава России от 19 марта 2021 г. № 231н.

Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться по обращению застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи с оценкой соблюдения порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров.

По итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или СМО экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом.

На основании экспертного заключения (протокола) СМО/территориальным фондом/Федеральным фондом составляется заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В случае составления экспертного заключения (протокола) и заключения о результатах медико-экономической экспертизы в форме документа на бумажном носителе, они составляются в двух экземплярах, один из которых передается в медицинскую организацию, другой остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде/Федеральном фонде. Копия заключения (заключений) о результатах экспертизы качества медицинской помощи направляется инициатору проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с подп.8 п.35 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. приказом Минздрава России от 19 марта 2021 г. № 231н.

Возможно составление экспертного заключения (протокола) и заключения о результатах о результатах экспертизы качества медицинской помощи в форме электронного документа в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования/региональной информационной системе обязательного медицинского страхования с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. В данном случае Федеральный фонд/территориальный фонд обеспечивают страховой медицинской организации/медицинской организации/эксперту качества медицинской помощи доступ к экспертному заключению (протоколу) и заключению о результатах экспертизы качества медицинской помощи в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования/региональной информационной системе обязательного медицинского страхования.

При выявлении случаев невыполнения (неполного выполнения) медицинской организацией рекомендаций национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении указанными центрами консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, при отсутствии в медицинской документации обоснования неприменения указанных рекомендаций (при наличии медицинских показаний) заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи дополнительно направляется в орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья (ежемесячно до 1 числа месяца, следующего за месяцем проведения экспертизы качества медицинской помощи) и в Минздрав России (ежеквартально до 1 числа месяца, следующего за кварталом, в котором проведена экспертиза качества медицинской помощи).

Страховые медицинские организации на основании заключений о результатах экспертизы качества медицинской помощи готовят и ежеквартально направляют в территориальный фонд предложения по улучшению доступности и качества медицинской помощи с приложением планов мероприятий по устранению нарушений при оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, и аналитических материалов, содержащих сведения о:

1) количестве случаев оказания медицинской помощи, по которым проведена экспертиза качества медицинской помощи;

2) количестве выявленных нарушений по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи;

3) структуре выявленных нарушений по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи, в том числе по медицинским организациям, профилям, видам, условиям, уровням и этапам оказания медицинской помощи;

4) динамике количества выявленных нарушений по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи в сравнении с результатами предыдущей экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд обобщает указанные аналитические материалы и предложения, формирует заключение и ежеквартально направляет его в орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения и в Федеральный фонд. Федеральный фонд на основании заключений о результатах экспертизы качества медицинской помощи готовит и направляет в Минздрав России предложения по улучшению доступности и качества медицинской помощи.

7.1. Единый реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с п.11 ч.8 ст.33 комментируемого Закона включает в себя сведения об экспертах качества медицинской помощи, которая оказывается медицинскими организациями, функции и полномочия учредителя в отношении которых осуществляют Правительство РФ или федеральные органы исполнительной власти, и финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с п.11 ст.5 комментируемого Закона, и территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Порядок ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (см. приказ Минздрава России от 16 марта 2021 г. № 210н "Об утверждении порядка ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи").

Ведение единого реестра в соответствии с п.11 ч.8 ст.33 комментируемого Закона осуществляется Федеральным фондом в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования путем формирования и внесения изменений в записи единого реестра.

Ведение территориального реестра в соответствии с п.9 ч.7 ст.34 комментируемого Закона осуществляется территориальным фондом обязательного медицинского страхования в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования путем формирования и внесения изменений в записи территориального реестра.

Единый реестр и территориальный реестр формируются и ведутся на русском языке.

Сведения и документы, включенные в единый реестр и территориальный реестр, хранятся в соответствии с законодательством РФ об архивном деле.

В едином реестре и территориальном реестре формируются четыре вида записей по каждому эксперту качества медицинской помощи:

запись, содержащая общие сведения об эксперте (запись об эксперте);

запись, содержащая информацию о проводимых экспертом экспертизах качества медицинской помощи (запись о деятельности);

запись, содержащая информацию о гражданско-правовых договорах, заключенных Федеральным фондом, территориальным фондом, СМО с экспертом, и их исполнении (запись о договорах);

запись, содержащая отчетную и аналитическую информацию о деятельности эксперта (запись об отчетах).

Включение Федеральным фондом и территориальным фондом эксперта соответственно в единый реестр, территориальный реестр осуществляется на основании заявления врача-специалиста, отвечающего требованиям, предусмотренным к экспертам в соответствии с ч.7 ст.40 комментируемого Закона, о включении его в единый реестр или территориальный реестр, и представленного соответственно в Федеральный фонд, территориальный фонд. Рекомендуемый образец заявления приведен в приложении к Порядку ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи, утв. приказом Минздрава России от 16 марта 2021 г. № 210н.

К указанному заявлению врачом-специалистом прилагаются:

1) письменное согласие врача-специалиста на обработку персональных данных;

2) следующие документы:

документ, удостоверяющий личность;

диплом о высшем медицинском образовании;

сертификат специалиста или свидетельство об аккредитации специалиста;

свидетельство о присвоении квалификационной категории (при наличии);

диплом об ученой степени доктора наук, кандидата наук (при наличии);

свидетельство о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;

трудовая книжка или иной документ, подтверждающий стаж врачебной деятельности по специальности;

СНИЛС;

ИНН;

3) рекомендации, предоставленные врачу-специалисту органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, федеральным органом исполнительной власти, осуществляющими функции и полномочия учредителя медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, соответствующими критериям, предусмотренным ст.76 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями (при наличии).

Оригиналы документов принимаются Федеральным фондом, территориальным фондом для ознакомления и возвращаются представившему их лицу. В Федеральном фонде, территориальном фонде сохраняются копии документов, заверенные уполномоченным лицом Федерального фонда, территориального фонда.

Федеральный фонд, территориальный фонд в течение пяти рабочих дней со дня получения полного комплекта документов, указанных в п.16 и 17 Порядка ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи, утв. приказом Минздрава России от 16 марта 2021 г. № 210н, осуществляет их рассмотрение на предмет соответствия врача-специалиста требованиям, которым должен соответствовать эксперт в соответствии с ч.7 ст.40 комментируемого Закона, и в случае соблюдения данных требований осуществляет включение врача-специалиста соответственно в единый реестр, территориальный реестр и направление эксперту информации о включении его в единый реестр, территориальный реестр.

В случае несоответствия врача-специалиста требованиям, которым должен соответствовать эксперт в соответствии с ч.7 ст.40 комментируемого Закона, Федеральный фонд, территориальный фонд в течение пяти рабочих дней со дня получения соответствующих документов формирует отказ от включения врача-специалиста в единый реестр, территориальный реестр с указанием причины (причин) отказа и направляет его врачу-специалисту.

Записи об отчетах единого реестра и территориального реестра формируются автоматически в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования на основании сведений записей об эксперте, о деятельности и договорах соответственно единого реестра и территориального реестра.

Назначение эксперту проведения экспертиз качества медицинской помощи, установление фактов несоблюдения экспертом порядка проведения экспертизы качества медицинской помощи, производится соответственно Федеральным фондом - в едином реестре, территориальным фондом, СМО - в территориальном реестре.

Доступ к сведениям территориального реестра предоставляется:

1) территориальному фонду;

2) страховым медицинским организациям, включенным в реестр страховых медицинских организаций;

3) экспертам, включенным в территориальный реестр, в части относящихся к ним сведений.

Доступ к сведениям единого реестра предоставляется:

1) Федеральному фонду;

2) территориальным фондам в части включенных в единый реестр сведений территориального реестра соответствующего субъекта РФ, а также сведений других территориальных реестров и единого реестра, относящихся к экспертам, включенным в территориальный реестр субъекта РФ;

3) страховым медицинским организациям в части включенных в него сведений территориального реестра субъекта РФ, в реестр страховых медицинских организаций которого включена страховая медицинская организация, а также сведений других территориальных реестров и единого реестра, относящихся к экспертам, включенным в территориальный реестр данного субъекта РФ;

4) экспертам, включенным в единый реестр, в целях проведения экспертизы качества специализированной медицинской помощи в части относящихся к ним сведений.

Исключение эксперта из территориального реестра или из единого реестра в части экспертизы качества специализированной медицинской помощи осуществляется соответственно территориальным фондом или Федеральным фондом по одному оснований, указанных в п.28 Порядка ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи, утв. приказом Минздрава России от 16 марта 2021 г. № 210н.

Сведения единого реестра, указанные в абз.1 п.29 Порядка ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи, утв. приказом Минздрава России от 16 марта 2021 г. № 210н, размещаются Федеральным фондом на официальном сайте Федерального фонда в сети "Интернет" в течение двух рабочих дней со дня их внесения в единый реестр.

Сведения территориального реестра, указанные в абз.2 п.29 Порядка ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи, утв. приказом Минздрава России от 16 марта 2021 г. № 210н, размещаются территориальным фондом на официальном сайте территориального фонда в сети "Интернет" в течение двух рабочих дней со дня их внесения в территориальный реестр.

8. При проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение десяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии), учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи при проверке оригиналов первичной медицинской документации проводятся по месту оказания медицинской помощи. Для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи дистанционно (за пределами проверяемой медицинской организации) документы могут быть представлены специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в форме электронного документа или копий, заверенных подписью руководителя медицинской организации, в том числе электронной подписью.

Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.

Работники, участвующие в осуществлении контроля, несут ответственность за разглашение конфиденциальной информации ограниченного доступа в соответствии с законодательством РФ (см. ч.1 ст.24 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных"), за сохранность медицинской документации, прочих материалов, полученных для осуществления контроля на время его проведения и за использование подлинников медицинской документации при проведении медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи вне места ее оказания.

9. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (см. приказ ФФОМС от 19 сентября 2022 г. № 120н).

10. В ч.10 комментируемой статьи закреплено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст.41 комментируемого Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Подробнее об этом см. раздел IX Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н, раздел IX Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. приказом Минздрава России от 19 марта 2021 г. № 231н.

11. Территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным ч.5 и 7 комментируемой статьи.

Реализация норм ч.11 комментируемой статьи осуществляется с учетом положений раздела VI Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. приказом Минздрава России от 19 марта 2021 г. № 231н, и в соответствии с приказом Минздрава России от 26 марта 2021 г. № 255н "Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями".

12. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Федеральный фонд, территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (см. приказ Минздрава России от 8 апреля 2021 г. № 317н "Об утверждении порядка информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования") информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Информирование осуществляется с соблюдением требований Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" и ст.13 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Информирование осуществляется по следующим направлениям:

а) информирование застрахованного лица (его законного представителя) (индивидуальное информирование);

б) информирование неопределенного круга застрахованных лиц (общее информирование).

Индивидуальное информирование осуществляется по заявлению застрахованного лица (его законного представителя) о предоставлении результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованному лицу медицинской помощи (заявление об информировании).

Заявление об информировании подается застрахованным лицом (его законным представителем) лично при обращении в СМО либо территориальный фонд. При подаче заявления об информировании застрахованное лицо (его законный представитель) предъявляет документ, удостоверяющий личность. В случае подачи заявления об информировании законным представителем застрахованного лица также представляется документ, подтверждающий полномочия законного представителя.

Заявление об информировании может быть подано через личный кабинет застрахованного лица в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (единый портал).

В заявлении об информировании указываются:

а) сведения о лице, направляющем заявление:

фамилия, имя, отчество (при наличии);

дата рождения;

реквизиты документа, удостоверяющего личность;

место жительства;

номер полиса обязательного медицинского страхования (при направлении заявления об информировании в отношении себя);

реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя застрахованного лица;

б) сведения о лице, в отношении которого подается заявление об информировании (в случае если заявление об информировании подается законным представителем застрахованного лица указываются сведения о несовершеннолетнем или подопечном):

фамилия, имя, отчество (при наличии);

дата рождения;

реквизиты документа, удостоверяющего личность застрахованного лица (свидетельства о рождении для несовершеннолетнего, не достигшего возраста 14 лет);

номер полиса обязательного медицинского страхования;

в) период, за который предоставляются сведения о выявленных нарушениях при оказании медицинской помощи;

г) способ получения сведений по заявлению об информировании (по телефону, электронной почте, почтовому адресу, при личном приеме).

При индивидуальном информировании застрахованному лицу (его законному представителю) предоставляется информация о результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованному лицу медицинской помощи:

а) сведения о медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования, оказавших медицинскую помощь;

б) виды оказанной медицинской помощи;

в) условия оказания медицинской помощи;

г) формы оказания медицинской помощи;

д) сроки оказания медицинской помощи;

е) объемы оказания медицинской помощи;

ж) стоимость оказанной медицинской помощи;

з) сведения о выявленных нарушениях при оказании медицинской помощи застрахованному лицу в медицинских организациях, либо об их отсутствии;

и) меры, примененные к медицинским организациям за выявленные нарушения при оказании медицинской помощи застрахованному лицу.

Информирование застрахованного лица (его законного представителя) осуществляется тем способом получения сведений, который указан в заявлении об информировании.

При подаче заявления об информировании через личный кабинет застрахованного лица на едином портале сведения направляются через личный кабинет застрахованного лица на едином портале.

Общее информирование осуществляется путем размещения Федеральным фондом, территориальными фондами, страховыми медицинскими организациями обезличенной информации по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в том числе на официальных сайтах Федерального фонда, территориальных фондов, страховых медицинских организаций.

При общем информировании предоставляется информация о:

а) организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

б) перечне санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и основаниях для их применения;

в) количестве проведенных мероприятий в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам;

г) количестве выявленных нарушений при оказании медицинской помощи либо об их отсутствии;

д) перечне мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения.

Общее информирование осуществляется:

а) СМО - в отношении медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным в этой страховой медицинской организации (ежеквартально, не позднее 20-го числа месяца, следующего за кварталом);

б) территориальным фондом - в отношении медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы соответствующего субъекта РФ (ежеквартально, не позднее 20-го числа месяца, следующего за кварталом);

в) Федеральным фондом - в отношении медицинской помощи, оказанной в рамках территориальных программ субъектов Российской Федерации (ежегодно, не позднее 1-го марта следующего года).

Общее информирование дополнительно может осуществляться путем организации и проведения информационных кампаний, публичных мероприятий, включая мероприятия с применением дистанционных технологий, а также выпуска и распространения информационных материалов.

Комментарий к статье 41. Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

1. Комментируемая статья определяет последствия выявленных нарушений вследствие проведенного в порядке ст.40 Закона контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Аспекты применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля, регламентированы также положениями раздела IX Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. приказом Минздрава России от 19 марта 2021 г. № 231н. В Приложении к указанному Порядку содержится Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

На основании ч.1 комментируемой статьи сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи:

1) либо удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями;

2) либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (см. Приложение к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. приказом Минздрава России от 19 марта 2021 г. № 231н);

3) либо подлежит уменьшению в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В разделе IX Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. приказом Минздрава России от 19 марта 2021 г. № 231н, детализировано следующее: на основании ч.1 ст.41 комментируемого Закона сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается в размерах, определяемых методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в составе правил обязательного медицинского страхования, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение к Порядку, утв. приказом Минздрава России от 19 марта 2021 г. № 231н).

Результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

3) возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в Федеральный фонд в соответствии с договором в рамках базовой программы.

Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных нарушений при оказании медицинской помощи, установленных для соответствующего вида контроля (медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи), могут применяться раздельно или одновременно.

В случае необходимости проведения экспертизы качества медицинской помощи случаев оказания медицинской помощи, отобранных по результатам медико-экономической экспертизы, или медико-экономической экспертизы по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи финансовые санкции к медицинской организации применяются по итогам проведения экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы.

При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация (Федеральный фонд, территориальный фонд) частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию (Федеральный фонд, территориальный фонд).

При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится.

2. Положениями ч.2 комментируемой статьи установлен механизм взаимодействия между медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями и ФФОМС по суммам санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются:

1) заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

2) порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования (см. раздел IX Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н).

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с ч.2 комментируемой статьи, указываются в тарифном соглашении, которое заключается в соответствии с ч.2 ст.30 комментируемого Закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (см. приказ Минздрава России от 10 февраля 2023 г. № 44н "Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения").

3. И в ч.3 комментируемой статьи, и в п.80 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. приказом Минздрава России от 19 марта 2021 г. № 231н, предусмотрено, что неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством РФ.

Указанные нормы согласуются с положениями ст.98 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Обязательствам вследствие причинения вреда посвящена гл.59 ГК РФ; возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, регламентировано ст.1084-1094 ГК РФ; о компенсации морального вреда см ст.1099-1101 ГК РФ (см. подробнее от ответственности медицинских организаций за причинение вреда комментарий к ст.16 Закона).

Средства, поступившие в результате применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля, расходуются в соответствии с ч.6.3 ст.26 и ст.28 комментируемого Закона.

Комментарий к статье 42. Обжалование заключений страховой медицинской организации и Федерального фонда, заключений и решений территориального фонда по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

1. В ч.1 комментируемой статьи закреплено право медицинской организации на обжалование заключения СМО при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО медицинская организация может направить соответствующую претензию в ТФОМС.

2. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в ТФОМС.

К претензии прилагаются:

1) обоснование претензии;

2) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

3) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

В случае первичного направления медицинской организацией в страховую медицинскую организацию протокола разногласий к заключению, подписанному с возражениями, указанный в настоящем пункте срок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола возражений.

Форма претензии приведена в приложении № 8 к приказу ФФОМС от 19 сентября 2022 г. № 120н.

Об оспаривании медицинской организацией заключений по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи см. раздел VIII и раздел X Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. приказом Минздрава России от 19 марта 2021 г. № 231н.

3-4. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

Повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза) проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением эксперта качества медицинской помощи, не участвующего в проведении первичной экспертизы, включенного в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются:

1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Реэкспертиза проводится в случаях:

1) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля;

2) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении;

3) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

Территориальный фонд не позднее чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы направляет в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию письменное уведомление, содержащее следующие сведения:

1) основание проведения реэкспертизы;

2) тему реэкспертизы;

3) сроки проведения реэкспертизы;

4) проверяемый в рамках реэкспертизы период;

5) перечень документов, необходимых для проведения реэкспертизы.

В течение пяти рабочих дней после указанного уведомления территориальному фонду представляются:

1) страховой медицинской организацией - необходимые для проведения реэкспертизы копии заключений о результатах медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

2) медицинской организацией - медицинская, учетно-отчетная и прочая документация, протоколы заседания врачебной комиссии по рассмотренным жалобам и (или) случаям летального исхода, по дополнительному требованию - результаты внутреннего и ведомственного контроля безопасности и качества медицинской деятельности.

Количество страховых случаев, подвергаемых реэкспертизе, составляет:

1) от числа первичных медико-экономических экспертиз не менее:

2% - при оказании медицинской помощи вне медицинской организации;

0,5% - при оказании медицинской помощи амбулаторно;

6% - при оказании медицинской помощи стационарно;

6% - при оказании медицинской помощи в дневном стационаре;

2) от числа первичных экспертиз качества медицинской помощи не менее:

1% - при оказании медицинской помощи вне медицинской организации;

0,3% - при оказании медицинской помощи амбулаторно;

4% - при оказании медицинской помощи стационарно;

2% - при оказании медицинской помощи в дневном стационаре.

В течение календарного года реэкспертиза проводится по принятым всеми страховыми медицинскими организациями к оплате случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях.

Территориальный фонд направляет результаты проведения реэкспертизы, оформленные заключением о результатах повторной медико-экономической экспертизы (заключением о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи), с приложением, являющимся неотъемлемой частью заключения, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки.

При этом общий срок от даты получения необходимой документации до направления заключения о результатах повторной медико-экономической экспертизы (заключения о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи) страховым медицинским организациям и медицинским организациям не может превышать сорока рабочих дней.

Страховая медицинская организация и медицинская организация рассматривают указанные в настоящем пункте заключения в течение десяти рабочих дней с даты их получения от территориального фонда.

Страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд подписанное заключение с протоколом разногласий не позднее десяти рабочих дней с даты получения заключения.