| Я, | ||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||
| Гражданство | ||
Документ, удостоверяющий личность: |
||
| (когда и кем выдан) | ||
| место жительства | ||
| (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) | ||
| место пребывания | ||
| (адрес места фактического проживания) | ||
| прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном … (попечителем) | ||
| прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным … родителем | ||
| прошу передать мне под опеку (попечительство) | ||
| фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей) | ||
| число, месяц, год рождения | ||
| прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной … основе | ||
| фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей) | ||
| число, месяц, год рождения | ||
| Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах. | ||
| Дополнительно могу сообщить о себе следующее: | ||
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) | ||
| Я, | ||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||
| даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. | ||
| (дата) | (подпись) |