| 1. | Наименование и адрес заявителя | |
| 2. | Цель ввоза на территорию Российской Федерации конкретной партии зарегистрированных и (или) | 1) проведения клинических исследований лекарственных препаратов; |
| незарегистрированных средств | 2) проведения экспертизы лекарственных средств в целях осуществления государственной регистрации лекарственных препаратов; | |
| 3) оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента. | ||
| (нужное подчеркнуть) | ||
| 3. | Наименование лекарственного препарата (торговое и (или) международное непатентованное, зарегистрированное или незарегистрированное) | |
| 4. | Лекарственная форма | |
| 5. | Доза, концентрация, фасовка | |
| 6. | Наименование организации-производителя лекарственного препарата и (или) фармацевтической субстанции | |
| 7. | Страна производства лекарственного препарата и (или) фармацевтической субстанции | |
| 8. | Количество лекарственного препарата и (или) фармацевтической субстанции необходимое для ввоза |