| В Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека/ Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от: | ||||||
| (наименование и юридический адрес производителя (изготовителя), | ||||||
| наименование и юридический адрес заявителя) | ||||||
| ИНН | ||||||
| ОГРН | ||||||
| Банковские, почтовые реквизиты, номер телефона, адрес электронной почты: | ||||||
| Прошу провести государственную регистрацию: | ||||||
| (наименование продукции с указанием товарного знака (при его наличии) | ||||||
| и ее назначение (область применения) | ||||||
| К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||||
| Обязуюсь выполнять условия, предусмотренные порядком проведения государственной регистрации. | ||||||
| Заявитель: | ||||||
| (подпись, Ф.И.О., печать) | ||||||
| Заполняется специалистом Роспотребнадзора: | ||||||
| Заявление принято " | " | 20 | г., зарегистрировано | |||
| в журнале под N | ||||||
| (подпись, Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего заявление) |