Форма бланка лицензии на пользование недрами

Лицевая сторона

Герб России

(наименование органа, выдавшего лицензию)

Лицензия на пользование недрами

серия

номер

вид лицензии

Выдана

(субъект предпринимательской деятельности, получивший

данную лицензию)

в лице

(Ф.И.О. лица, представляющего субъект предпринимательской

деятельности)

с целевым назначением и видами работ

Участок недр расположен

(наименование населенного пункта, района,

области, края, республики)

Описание границ участка недр, координаты угловых точек, копии топопланов, разрезов

и др. приводятся в приложении

(номер приложения)

Участок недр имеет статус

(геологического или горного отвода)

Дата окончания действия лицензии

(число, месяц, год)

Место штампа государственной регистрации