Исх. N
от "		"
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, (продлении действия лицензии)
(указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности)
(полное наименование лицензиата)
(старое полное наименование лицензиата - в случае изменения наименования)
(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место нахождения и места осуществления лицензируемого вида деятельности) - в случае реорганизации лицензиата)
(новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)
(старое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)
(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности - в случае изменения соответствующих адресов)
(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности - в случае изменения соответствующих адресов)
(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц)
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности
(указывается наименование конкретного вида деятельности)