Исх. N
от "		"
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)
(полное наименование соискателя лицензии)
(сокращенное наименование соискателя лицензии, если имеется)
(организационно-правовая форма юридического лица)
(место нахождения соискателя лицензии)
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе) просит предоставить лицензию на осуществление деятельности
(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)     Приложение:
Номер документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров
1	2	3	4
Наименование должности руководителя соискателя лицензии
	(личная подпись)		(расшифровка подписи)
М.П.