| АКТ расследования побочного проявления после вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) | ||||||||
| Ф.И.О. | Препарат | |||||||
| Год рождения, месяц, число | ||||||||
| Диагноз: | ||||||||
| Пол: | М, | Ж | ||||||
| Место работы: | ||||||||
| Домашний адрес | ||||||||
| ФИО сообщающего лица: | ||||||||
| Учреждение/должность/адрес: | ||||||||
| Телефон и e-mail: | ||||||||
| Дата уведомления: | ||||||||
| Клиническое течение | ||||||||
| Дата и место проведения вакцинации | ||||||||
| Дата начала заболевания (при заболевании в первые 24 часа после прививки указывают интервал между последней и появлением симптомов), жалобы | ||||||||
| Дата обращения | ||||||||
| Объективно: симптомы местной и общей реакции, диагноз | ||||||||
| Дата и место госпитализации | Дата выписки | |||||||
| Течение заболевания (кратко) | ||||||||
| Результаты микробиологических, серологических и других лабораторных исследований | ||||||||
| Заключительный диагноз | ||||||||
| Сопутствующие заболевания | ||||||||
| Остаточные явления | ||||||||
| Сведения о состоянии здоровья привитого | ||||||||
| Проведение осмотра перед прививкой (врач (фельдшер) | ||||||||
| Температура перед вакцинацией | ||||||||
| Индивидуальные особенности: | ||||||||
| Перенесенные заболевания, дата и продолжительность последнего заболевания | ||||||||
| Аллергические заболевания, в том числе аллергические реакции на лекарственные препараты и | ||||||||
| пищевые продукты | ||||||||
| Наличие в анамнезе фебрильных и афебрильных судорог (при заболеваниях с судорожным синдромом) | ||||||||
| Проведенные прививки с указанием дат вакцинации (в течение последних 12 месяцев): | ||||||||
| Наблюдались ли у привитого или близких родственников необычные реакции на прививки (какие, | ||||||||
| характер реакций) | ||||||||
| Дополнительные данные (контакт с инфекционным больным в семье, учреждении, переохлаждение | ||||||||
| и др.) | ||||||||
| Информация о препарате | ||||||||
| Наименование препарата | ||||||||
| Предприятие-изготовитель | ||||||||
| Серия | ||||||||
| Дата выпуска | Срок годности | |||||||
| Растворитель серия | срок годности | Время подготовки | ||||||
| раствора | ||||||||
| Препарат получен в количестве | доз. Дата получения | |||||||
| Условия и температурный режим хранения на разных уровнях холодовой цепи | ||||||||
| Нарушения процедуры вакцинации (метода введения, дозировки, условия хранения вскрытой | ||||||||
| ампулы и т.п.) | ||||||||
| Число лиц, привитых указанной серией в данном медицинском учреждении, или число использованных | ||||||||
| доз препарата | ||||||||
| Наличие у привитых необычных реакций на вакцинацию | ||||||||
| (материалы о реактогенности рекламированной серии на всей административной территории допускается представлять как дополнение к акту) | ||||||||
| Заключение комиссии о причинах осложнения | ||||||||
| Должности и подписи членов комиссии | ||||||||
| Дата | " | " | 20 | г. |