| Сопровождалась ли отмена | Нет | Да | ЛС не отменялось | Не применимо | ||||
| ЛС исчезновением НР? | ||||||||
| Назначалось ли лекарство | Результат | Не применимо | ||||||
| повторно? | Нет | Да | ||||||
| Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию) | ||||||||
| Наименование ЛС (торговое) | Произво- дитель |
Номер серии | Доза, путь введения | Дата начала терапии | Дата окончания терапии | Показание | ||
| 1 | ||||||||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| Данные сообщающего лица | ||||||||
| Врач | Другой специалист системы здравоохранения | Пациент | Иной | |||||
| Контактный телефон/e-mail:* | ||||||||
| Ф.И.О. | ||||||||
| Должность и место работы | ||||||||
| Дата сообщения | ||||||||