| Данные пациента | ||||||||||
| Инициалы пациента (код пациента)* | Пол | М | Ж | Вес | кг | |||||
| Возраст | Беременность | , | срок | недель | ||||||
| Аллергия | Нет | Есть, на | ||||||||
| Лечение | амбулаторное | стационарное | самолечение | |||||||
| Лекарственные средства, предположительно вызвавшие НР | ||||||||||
| Наименование ЛС (торговое)* | Произво- дитель |
Номер серии | Доза, путь введения | Дата начала терапии | Дата окончания терапии | Показание | ||||
| 1 | ||||||||||
| 2 | ||||||||||
| 3 | ||||||||||
| Нежелательная реакция | Дата начала НР | |||||||||
| Описание реакции* (укажите все детали, включая данные лабораторных исследований) | Критерии серьезности НР: | |||||||||
| Смерть | ||||||||||
| Угроза жизни | ||||||||||
| Госпитализация | ||||||||||
| или ее продление | ||||||||||
| Дата разрешения НР | Инвалидность | |||||||||
| Врожденные | ||||||||||
| аномалии | ||||||||||
| Клинически | ||||||||||
| значимое событие | ||||||||||
| Не применимо | ||||||||||
| Предпринятые меры | ||||||||||
| Без лечения | Отмена подозреваемого ЛС | Снижение дозы ЛС | ||||||||
| Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство) | ||||||||||
| Лекарственная терапия | ||||||||||
| Исход | ||||||||||
| Выздоровление без последствий | Улучшение состояния | Состояние без изменений | ||||||||
| Выздоровление с последствиями (указать) | ||||||||||
| Смерть | Неизвестно | Не применимо | ||||||||