Информация о персональных данных пациента указана на лицевой стороне
(нужное подчеркнуть)
Пневмококка?
ГБ - гипертоническая болезнь
СД - сахарный диабет
Лекарственная форма
Дозировка
Суточная доза
Продолжительность приема (в днях)
| Анкета пациента (оборотная сторона)
Информация о персональных данных пациента указана на лицевой стороне |
Осмотр врача перед вакцинацией от COVID-19 | ||||||||
| НЕТ | ДА | 1. | Дата осмотра | ||||||
| Болеете ли Вы сейчас? | 2. | Температура тела | |||||||
| Были ли у Вас контакты с больными с | 3. | Общее состояние | (Не) удовлетворительное | ||||||
| инфекционными заболеваниями в последние | 4. | ЧДД, ЧСС, АД, Сатурация | |||||||
| 14 дней? | 5. | Сердце (нужное подчеркнуть) |
Тоны: ясные, приглушены, глухие. | ||||||
| Болели ли Вы COVID 19? (если да, то когда) | Ритм: правильный, аритмичный | ||||||||
| 6. | Легкие (нужное | Дыхание везикулярное, жесткое | |||||||
| Последние 14 дней отмечались ли у Вас: | подчеркнуть) | ||||||||
|
|
Повышение температуры | Хрипы: нет (сухие рассеянные, | |||||||
|
|
Боль в горле | влажные, крепитирующие) | |||||||
| 7. | Контакты с | Да, | нет | ||||||
|
|
Потеря обоняния | инфекционными больными | |||||||
|
|
Насморк | (нужное подчеркнуть) | |||||||
| 8. | Болел COVID-19? (нужное подчеркнуть) | Да, | нет | ||||||
|
|
Потеря вкуса | 9. | Прививка от гриппа?/ Пневмококка? |
Да, | нет | ||||
|
|
Кашель | (нужное подчеркнуть) |
|||||||
|
|
Затруднение дыхания | Реакция на предыдущие вакцины (описать) | |||||||
| Делали ли Вы прививку от гриппа/ | 10 | Аллергические реакции | Нет | ||||||
| пневмококка или другие прививки? |
(нужное подчеркнуть) | Да (описать какие) | |||||||
| Если "да" указать дату __/____/____ | 11. | Наличие сопутствующих | |||||||
| Были ли у Вас аллергические реакции? | заболеваний | ||||||||
| Есть ли у Вас хронические заболевания? |
(клинический диагноз): | ||||||||
| Указать какие | - | бронхолегочной | |||||||
| системы | |||||||||
| - | сердечно-сосудистой | ||||||||
| системы | |||||||||
| Сокращенно, например: | - | эндокринной системы | |||||||
ГБ - гипертоническая болезнь |
- | онкологические заболевания | |||||||
СД - сахарный диабет |
- | болезнь, вызванная ВИЧ | |||||||
| - | туберкулез | ||||||||
| ИБС - ишемическая болезнь сердца | 12. | Иные | |||||||
| 13. | Лекарственные средства, | ||||||||
| Для женщин | принимаемые в течение | ||||||||
| Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время? | месяца до иммунизации |
||||||||
| Кормите ли Вы в настоящее время грудью? | Препарат Лекарственная форма Дозировка Суточная доза Продолжительность приема (в днях) |
||||||||
| 14 | Принимаете ли Вы иммуносупрессивные препараты? | Да, | нет | ||||||
| Дата | Заключение: | Противопоказаний для проведения вакцинации от | |||||||
| COVID-19 на момент осмотра не выявлено (выявлено) | |||||||||
| Врач | |||||||||
| Подпись пациента: | ФИО | подпись |