| Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от нее (лицевая сторона) | |||
| Я, нижеподписавшийся(аяся) | года рождения | ||
| (ФИО вакцинируемого или законного представителя) | |||
| Зарегистрированного по адресу: | |||
| (адрес места жительства гражданина, либо законного представителя) | |||
| Номер телефона для связи: | |||
| Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом: | |||
| - о смысле и цели вакцинации; | |||
| - на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических); | |||
| - я понимаю, что вакцинация - это введение в организм человека иммунобиологического лекарственного препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным заболеваниям; | |||
| - мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие); крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация; | |||
| - о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации; | |||
| - я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила (для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью. | |||
| Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. | |||
| Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных реакциях, последствиях отказа от нее, подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и: | |||
| добровольно соглашаюсь на проведение прививки __________ "__" ___ 2021 года | |||
| (подпись пациента) | |||
| добровольно отказываюсь от проведения прививки _________ "__" ___ 2021 года | |||
| (подпись пациента) | |||
| Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением прививок и дат ответы на все вопросы. | |||
| Врач | |||
| (фамилия, имя, отчество) | (подпись) |