| Сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) о перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) | |
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество (при наличии) | |
| Дата рождения (день, месяц, год) | |
| Пол (мужской/женский) | |
| Адрес места жительства | |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность | |
| Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) | |
| Полис обязательного медицинского страхования (при наличии) | |
| Дата формирования (выдачи) сертификата (число, месяц, год) | |