| N п/п | Наименование поля | Значение | Методология |
| 1 | МО | ||
| 2 | Дата приема | ||
| 3 | Ф.И.О. врача | ||
| 4 | Полис | ||
| 5 | Ф.И.О. пациента | ||
| 6 | Дата рождения | ||
| 7 | Пол | ||
| 8 | Возраст | ||
| 9 | Адрес проживания | ||
| 10 | Тип приема | до КТ/после КТ | |
| 11 | Результат КТ | КТ0 КТ1 КТ2 КТ3 КТ4 | При типе приема "После КТ" |
| 12 | Пневмония | да/нет | |
| 13 | Признаки пневмонии | вирусная бактериальная | не заполняется в случае ответа "нет" в поле "Пневмония" |
| 14 | Степень тяжести | нулевая легкая средне-тяжелая тяжелая критическая | |
| 15 | Осмотр: | ||
| 16 | температура тела | цифровое значение | |
| 17 | кашель если "да" | да/нет | |
| 18 | сухой | в случае ответа "да" в поле "кашель" | |
| 19 | с мокротой | в случае ответа "да" в поле "кашель" | |
| 20 | одышка/затрудненное дыхание | да/нет | |
| ощущение заложенности в грудной клетке | да/нет | ||
| 22 | слабость, ломота | да/нет | |
| 23 | ЧДД | цифровое значение | |
| 24 | текстовое поле | описание иных признаков, включая насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2), результат прослушивания легких, результат ЭКГ и пр. | |
| 25 | Основной диагноз | U07.1 U07 | U07.1 Коронавирусная инфекция, вызванной вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов) U07.2 - Коронавирусная инфекция, вызванной вирусом COVID-19, вирус не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны). Ставится один или оба диагноза в зависимости от наличия/отсутствия положительного лабораторного теста. Если положительного лабораторного теста нет и результат КТ-0, то ставится диагноз группы J |
| 26 | Сопутствующий диагноз | J12.0-J18.9 | по результатам КТ в случае наличия пневмонии |
| 27 | Другие сопутствующие диагнозы | хронические заболевания | |
| 28 | Показания к назначению КТ | Да/нет | При типе приема "До КТ". Показания: температура выше 38 три и более дней на фоне лечения, сатурация ниже 95%. При наличии показаний - запись на КТ по маршрутизации |
| в случае ответа "да" в поле "ка | домашний режим/в АИЦ стационарно | Госпитализация показана при КТ - 3, 4 или лихорадка 38,5 С более трех дней и сатурации ниже 93% при невозможности выполнить КТ исследование При домашнем режиме и лечение в АИЦ указывается дата следующего осмотра | |
| 30 | Лекарственная терапия | требуется/не требуется | |
| ЧДД цифровое значение 24 текстовое п | текстовое поле | перечисление лекарственных препаратов, дозировка |