N п/п	Вопрос	Варианты ответов	Баллы	Примечание
1	Повышена ли у Вас температура тела (37,0° С или выше)?	Нет, температура не выше 36,9° С	0
		Да, до 38,0° С	1
		Да, от 38,0° С до 39,0° С	2
		Да, выше 39,0° С	5
2	Температура тела 38,5° С держится более 3х дней?	Нет	0
		Да	10
3	У Вас есть кашель?	Нет	0
		Да, сухой	1
		Да, влажный	2
4	У Вас есть слабость?	Нет	0
		Да, легкая	1
		Да, выраженная	2
5	У Вас есть боли или першение в горле?	Нет	0
		Да	1
6	У Вас есть головная боль?	Нет	0
		Да	1
7	У Вас есть насморк и/или заложенность носа?	Нет	0
		Да	1
8	У Вас есть затруднение дыхания, одышка в покое?	Нет	0
		Да	60	Вызов скорой медицинской помощи!
9	У Вас есть пульсоксиметр?	Нет	0
		Да, отметить результат измерения (сатурации) из списка ниже:
		Да, сатурация 96% и выше	0
		Да, сатурация 94 - 95%	1
		Да, сатурация 93% и ниже	60	Вызов скорой медицинской помощи!
10	У Вас есть рвота или жидкий стул - 5 раз и более?	Нет	0
		Да	5
11	Есть ли у Вас какие-нибудь хронические заболевания?	Нет	0
		Да, отметить заболевание из списка ниже
	Гипертоническая болезнь	Да	1
	Перенесен инфаркт миокарда	Да	2
	Инсульт	Да	2
	Хроническая болезнь почек,	Да	2
	Онкологическое заболевание	Да	2
	Сахарный диабет	Да	2
	Если имеется другое заболевание (указать в строке ниже)	Да
12	Для женщин: есть ли у Вас беременность в настоящий момент?	Нет	0
		Да	5
13	Ваш возраст старше 60 лет?	Нет	0
		Да	5
14	Какая у Вас масса тела?	До 90 кг	0
		90 - 120 кг	1
		Более 120 кг	2
15	У Вас положительный результат мазка на COVID-19?	Нет (или не делал)	0
		Да	1
16	Вы делали рентгенологическое обследование (КТ органов грудной клетки)	Нет	0
		Да, степень КТ 0 - 1	1
	Назовите результат (Какая степень: КТ 0, КТ 1, КТ 2, КТ 3, КТ 4)	Да, степень КТ 2 и выше	10