| Если да, то как давно? (сколько дней) | |||||||||
| За последние 14 дней - посещение неблагоприятных стран и регионов, если да, указать место | ДА | НЕТ | |||||||
| За последние 14 дней - контакт с больными в семье, на работе, по месту учебы, в поликлинике, в больнице и иных учреждениях в период предполагаемой инкубации: | ДА | НЕТ | |||||||
| Контакт с дикими, с/х птицами, свиньями: да/нет Если да, указать обстоятельства контакта | ДА | НЕТ | |||||||
| Привит от гриппа да/нет, дата | ДА | НЕТ | |||||||
| Привит от пневмококковой инфекции да/нет, дата | ДА | НЕТ | |||||||
| Имеются ли хронические заболевания: сердечно-сосудистой системы: да/нет | ДА | НЕТ | |||||||
| Имеются ли хронические заболевания: бронхо-легочной системы: да/нет | ДА | НЕТ | |||||||
| Имеются ли хронические заболевания: эндокринной системы: да/нет | ДА | НЕТ | |||||||
| беременность: да/нет, срок | ДА | НЕТ | |||||||
| ДА | НЕТ | ||||||||
| Лихорадка > 38 | ДА | НЕТ | |||||||
| Повышение температуры > 37 | ДА | НЕТ | |||||||
| Кашель (сухой) | ДА | НЕТ | |||||||
| Кашель (с мокротой) | ДА | НЕТ | |||||||
| Слабость | ДА | НЕТ | |||||||
| Чувство нехватки воздуха | ДА | НЕТ | |||||||
| Головная боль | ДА | НЕТ | |||||||
| Диарея | ДА | НЕТ | |||||||
| Насморк | ДА | НЕТ | |||||||
| Боль в горле | ДА | НЕТ | |||||||
| Боль в мышцах | ДА | НЕТ | |||||||
| Кровохарканье | ДА | НЕТ | |||||||
| Потеря чувства вкуса и обоняния | ДА | НЕТ | |||||||
| Боль и давление в груди | ДА | НЕТ | |||||||