| Дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи | Размер неоплаты (уменьшения оплаты) | |
| Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи | ||
| 1.1.3. | нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме | Замечание |
| 1.4. | Взимание платы за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Татарстан | 100% стоимости случая лечения |
| 1.5. | Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи | 50% стоимости случая лечения |
| Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи | ||
| 3.1. | Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям пациентов) | 10% стоимости случая лечения |
| 3.2. | Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: | |
| 3.2.1. | не повлиявшее на состояние здоровья пациента; | 10% стоимости случая лечения |
| 3.2.2. | приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа пациента от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях); | 30% стоимости случая лечения |
| 3.2.3. | приведших к ухудшению состояния здоровья пациента, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа пациента от лечения, оформленного в установленном порядке); | 40% стоимости случая лечения |
| 3.2.4. | приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа пациента от лечения, оформленного в установленном порядке); | 90% стоимости случая лечения |
| 3.2.5. | приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа пациента от лечения, оформленного в установленном порядке) | 100% стоимости случая лечения |
| 3.3. | Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий: | |
| 3.3.2. | приведших к ухудшению состояния здоровья пациента, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа пациента от лечения, оформленного в установленном порядке) | 40% стоимости случая лечения |
| 3.4. | Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения) | 50% стоимости случая лечения |
| 3.5. | Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, дефекты лечения, преждевременная выписка), вследствие которых при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения; повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре, повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова | 50% стоимости случая лечения |
| 3.6. | Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья | 80% стоимости случая лечения |
| 3.7. | Госпитализация пациента без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара | 70% стоимости случая лечения |
| 3.8. | Госпитализация пациента, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям | 60% стоимости случая лечения |
| 3.10. | Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях | 100% стоимости случая лечения |
| 3.12 | Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств-синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения | 30% стоимости случая лечения |
| 3.13. | Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством | 30% стоимости случая лечения |
| 3.14. | Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории | 90% стоимости случая лечения |
| Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации | ||
| 4.1. | Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин | 100% стоимости случая лечения |
| 4.2. | Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи и провести экспертизу медицинской помощи | 10% стоимости случая лечения |
| 4.3. | Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство или отказа от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях | 10% стоимости случая лечения |
| 4.4. | Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания) | 90% стоимости случая лечения |
| 4.5. | Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.) | 100% стоимости случая лечения |
| 4.6. | Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. | 100% стоимости случая лечения |
| 4.6.1. | Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы | Сумма превышения стоимости оказанной медицинской помощи |
| 4.6.2. | Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту | 100% стоимости случая лечения |
| Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов | ||
| 5.1. Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: | ||
| 5.1.1. | наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета; | 100% стоимости случая лечения |
| 5.1.2. | сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов; | 100% стоимости случая лечения |
| 5.1.3. | наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению; | 100% стоимости случая лечения |
| 5.1.4. | некорректное заполнение полей реестра счетов | 100% стоимости случая лечения |
| 5.1.5. | заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку); | 100% стоимости случая лечения |
| 5.1.6. | дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты; | 100% стоимости случая лечения |
| 5.2.2. | введение в реестр счетов недостоверных персональных данных, приводящее к невозможности полной идентификации пациента (ошибки в серии и номере паспорта, месте регистрации, социальном статусе (категории - аттестованный сотрудник органов внутренних дел, государственной противопожарной службы, Министерства РФ по делам гражданской обороны и т.д.); | 100% стоимости случая лечения |
| 5.2.4. | наличие в реестре счета неактуальных данных; | 100% стоимости случая лечения |
| 5.3.1. | включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не подлежащих оплате; | 100% стоимости случая лечения |
| 5.3.2. | предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи; | 100% стоимости случая лечения |
| 5.3.3. | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования | 100% стоимости случая лечения |
| 5.4. Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь: | ||
| 5.4.1. | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении; | 100% стоимости случая лечения |
| 5.4.2. | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении | 100% стоимости случая лечения |
| 5.5. Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности: | ||
| 5.5.1. | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации; | 100% стоимости случая лечения |
| 5.5.2. | предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации; | 100% стоимости случая лечения |
| 5.5.3. | предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов) | 100% стоимости случая лечения |
| 5.6. | Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи | 100% стоимости случая лечения |
| 5.7. Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: | ||
| 5.7.1. | позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее); | 100% стоимости случая лечения |
| 5.7.2. | дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре; | 100% стоимости случая лечения |
| 5.7.3. | стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией | 100% стоимости случая лечения |
| 5.7.5. | включения в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); - пациенто-дней пребывания пациента в дневном стационаре в период пребывания в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях) | 100% стоимости случая лечения |
| 5.7.6. | включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения | 100% стоимости случая лечения |