Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
"____"____________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:
_____________________________________________________________________,
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
в соответствии с частью 2 статьи 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" выражаю свое согласие на:      - получение медицинской помощи в амбулаторном центре диагностики:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________;
- получение мною лекарственных препаратов (наименование, доза, кратность, курс лечения):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон,
_____________________________________________________________________
паспортные данные, указание родства (свойство)
_______________	_________________________________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного представителя гражданина)
_______________	_________________________________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
"___"___________ _____ г.
(дата оформления)