КОД нарушения/дефекта ПЕРЕЧЕНЬ НАРУШЕНИЙ СУММА, НЕ ПОДЛЕЖАЩАЯ ОПЛАТЕ РАЗМЕР ШТРАФА <*>
Раздел 1. НАРУШЕНИЯ, ОГРАНИЧИВАЮЩИЕ ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ
1.1. Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:
1.1.1. на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС; 30 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
1.1.2. на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации; 30 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
1.1.3. нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения 30 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
1.1.4. Невключение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения
1.2. Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:
1.2.1. не повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания; 100 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
1.2.2. повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания; 300 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
1.3. Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, в том числе:
1.3.1. не повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания; 100 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
1.3.2. повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) 300 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
1.4. Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи 100 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
1.5. Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи 50 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи 50 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
Раздел 2. ОТСУТСТВИЕ ИНФОРМИРОВАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННОГО НАСЕЛЕНИЯ
2.1. Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет 100 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
2.2. Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации:
2.2.1. о режиме работы медицинской организации; 30 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
2.2.2. об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - территориальная программа), в том числе о сроках ожидания медицинской помощи; 30 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
2.2.3. о видах оказываемой медицинской помощи; 30 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
2.2.4. о критериях доступности и качества медицинской помощи; 30 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
2.2.5. о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов 30 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
2.2.6. о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой 30 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
2.3. Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях 100 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
2.4. Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:
2.4.1. о режиме работы медицинской организации; 30 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
2.4.2. об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи; 30 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
2.4.3. о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации; 30 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
2.4.4. о критериях доступности и качества медицинской помощи; 30 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
2.4.5. о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов; 30 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
2.4.6. о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой 30 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
Раздел 3. НАРУШЕНИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
3.1. Случаи нарушения врачебной этики и деонтологии медицинскими работниками (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц) 10 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи 100 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций\консилиумов с применением телемедицинских технологий:
3.2.1. не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; 10 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
3.2.2. приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях); 30 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
3.2.3. приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях); 40 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
3.2.4. приведшее к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях); 90 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи 100 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
3.2.5. приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях); 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи 300 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
3.2.6. рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении указанными центрами консультаций/консилиумов с применением консультаций с применением телемедицинских технологий, при необоснованном невыполнении данных рекомендаций;
3.3. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи мероприятий:
3.3.1. приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях)
3.4. Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях) 50 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
3.5. Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, преждевременная выписка из медицинской организации), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение тридцати дней со дня окончания оказания медицинской помощи амбулаторно, стационарно (повторная госпитализация); повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова 30 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
3.6. Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица 80 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи 100 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
3.7. Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре 70 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи 30 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
3.8. Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям 60 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
3.9. Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании медицинской помощи амбулаторно, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях
3.10. Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи 30 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
3.11. Невыполнение по вине медицинской организации патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством
3.12. Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории вследствие нарушений при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи 90 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи 100 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
Раздел 4. ДЕФЕКТЫ ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
4.1. Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, без объективных причин 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи 100 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
4.2. Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи 10 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
4.3. Отсутствие в документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях 10 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
4.4. Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания) 50 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
4.5. Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.) 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
4.6. Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:
4.6.1. Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы Оплата медицинской помощи осуществляется с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить 30 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
4.6.2. Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи 100 процентов размера подушевого норматива финансирования <*>
Раздел 5. НАРУШЕНИЯ В ОФОРМЛЕНИИ И ПРЕДЪЯВЛЕНИИ НА ОПЛАТУ СЧЕТОВ И РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ
5.1. Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
5.1.1. наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета; 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
5.1.2. сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов; 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
5.1.3. наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, в том числе отсутствие указаний о включении в группу диспансерного наблюдения лица, которому установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение; 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
5.1.4. некорректное заполнение полей реестра счетов; 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
5.1.5. заявленная сумма по позиции реестра счетов некорректна (содержит арифметическую ошибку); 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
5.1.6. дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
5.2. Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации, в том числе:
5.2.1. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией; 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
5.2.2. введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.); 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
5.2.3. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ; 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
5.2.4. наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах; 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
5.2.5. включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
5.3. Нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС, в том числе:
5.3.1. Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС; 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
5.3.2. Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Челябинской области 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
5.3.3. Включение в реестр счетов медицинской помощи, подлежащей оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования) 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
5.4. Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь, в том числе:
5.4.1. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении; 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
5.4.2. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
5.5. Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности, в том числе:
5.5.1. Включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации; 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
5.5.2. Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности; 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
5.5.3. Предоставление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов) 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
5.6. Включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
5.7. Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, в том числе:
5.7.1. Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее); 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
5.7.2. Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре; 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
5.7.3. Стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией; 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
5.7.4. Стоимость медицинской услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты медицинской помощи, оказанной амбулаторно, на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
5.7.5. Включения в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях); - дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях) 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
5.7.6. Включение в реестр счетов нескольких страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана застрахованному лицу стационарно в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи
5.8. Отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом 100 процентов от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи