Добровольное информированное согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении внебольничной пневмонии
Я,
(Ф.И.О. гражданина)
"__" ___________________ года рождения, проживающий(-ая) по адресу:
(адрес места жительства гражданина)
контактный (мобильный) телефон гражданина
в соответствии с ч. 2 ст. 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" проинформирован(-а) лечащим врачом о возможности лечения
внебольничной пневмонии
в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдения режима изоляции в связи с отказом от госпитализации/положительной динамикой заболевания/отсутствием показаний для госпитализации
(нужное подчеркнуть)
Лечащим врачом
(Ф.И.О. лечащего врача)
в доступной для меня форме разъяснено, что мне запрещено покидать жилое помещение в течение 21 дня после подписания настоящего Соглашения, если более длительный срок не будет установлен в ходе лечения, вне зависимости от наличия и (или) отсутствия результатов выполненных ПЦР-исследований на РНК коронавируса, в связи с чем, я даю добровольное согласие на лечение в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции в связи с подозрением/подтверждением у меня новой коронавирусной инфекции (COVID-19) на дому по адресу