Согласие на применение зарегистрированных в Российской Федерации лекарственных препаратов вне показаний инструкции по медицинскому применению в целях противовирусной терапии лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19
9 января 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила об обнаружении китайскими органами здравоохранения нового коронавируса, позже классифицированного как SARS-CoV-2, вызывающего заболевание COVID-19 (от англ. COrona Virus Disease 2019). 9 марта 2020 года ВОЗ объявлена пандемия COVID-19.      Эпидемиологические данные свидетельствуют о высокой контагиозное (способности передаваться окружающим) возбудителя, передающегося воздушно-капельным, фекально-оральным и контактно-бытовым путями.      Однако, в связи с отсутствием в настоящее время достаточной доказательной базы, официально для лечения COVID-19 не одобрен ни один препарат. Список возможных к назначению лекарственных средств для лечения коронавирусной инфекции у взрослых, указанный во "Временных методических рекомендациях "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), утвержденных Минздравом России, содержит препарат гидроксихлорохин.      Потенциально, назначаемый лекарственный препарат может подавлять репликацию (размножение) вируса, что может позволить предотвратить развитие тяжелых форм заболевания
Я,
(Ф.И.О. гражданина полностью)
"_____" ______________________________________________ г. рождения,
(Дата рождения)
зарегистрированный (проживающий) по адресу:
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
даю согласие на применение зарегистрированных в Российской Федерации лекарственных препаратов вне показаний инструкции по медицинскому применению при новой коронавирусной инфекции COVID-19 в рамках осуществления медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе медицинского работника и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы, возможные варианты применения зарегистрированных в Российской Федерации лекарственных препаратов вне показаний инструкции по медицинскому применению в целях противовирусной терапии в ходе лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19, связанный с этим риск, последствия применения данных лекарственных препаратов, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи, в ходе которой применяются данные лекарственные средства. В том числе, я проинформирован о том, что принимаемый препарат
(название препаратов)
предназначен для лечения малярии, что его эффективность для профилактики и лечения легких форм коронавируса в настоящее время не подтверждена объективными данными, и что его прием при тяжелых формах новой коронавирусной инфекции COVID-19 не подтвердил эффективности.
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от применения зарегистрированных в Российской Федерации лекарственных препаратов вне показаний инструкции по медицинскому применению в целях противовирусной терапии в ходе лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19, в ходе одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446), а также разъяснены последствия такого отказа для состояния моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
(подпись)	(Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись)	(Ф.И.О. медицинского работника)
"__" __________ 2020 г.
(дата оформления)