1	Был ли у Вас тесный контакт за последние 14 дней с лицом, находящимся под наблюдением с COVID-19
					Нет				Да
2	Был ли у Вас тесный контакт за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19 или такой диагноз подозревался?
					Нет				Да
3	Приходилось ли Вам обращаться за любой медицинской помощью в течение последних 14 дней? Если ДА, то куда _______________
					Нет				Да
4	Работаете ли Вы или Ваши близкие родственники, с которыми Вы проживаете совместно, с лицами с подтвержденными или подозрительными по COVID-19
					Нет				Да
5	Был ли у Вас тесный контакт с лицом, у которого подтверждена пневмония, дыхательная недостаточность, сепсис, выявлена пневмония с характерными проявлениями в легких по данным компьютерной томографии и/или рентгенографии вне зависимости от эпидемиологического анамнеза?
					Нет				Да
6	Наличие вакцинации от гриппа в текущем эпидсезоне
					Нет				Да