| 1. | Состоит под диспансерным наблюдением (дата взятия под диспансерное наблюдение) | |
| 2. | Диагноз основной (код по МКБ-10) | |
| 3. | Диагноз сопутствующий (код по МКБ-10) | |
| 4. | Жалобы в течение года | |
| 5. | Состояние больного (динамика объективного статуса: компенсация, декомпенсация) | |
| 6. | Динамика лабораторных и инструментальных методов обследования (указать) | |
| 7. | Кратность диспансерных осмотров | - соблюдена; - не соблюдена |
| 8. | Противорецидивное лечение | - получено; - не получено (причина) |
| 9. | Школа здоровья | - название школы; - проводилась (кратность)/не проводилась |
| 10. | Санаторно-курортное лечение | - показано/не показано; - проводилось/не проводилось (причина) |
| 11. | Госпитализация | - круглосуточный стационар/дневной стационар (подчеркнуть) (указать название медицинской организации); - с профилактической целью/по причинен обострения (подчеркнуть); - сроки госпитализации |
| 12. | Вызовы СМП по поводу обострения основного заболевания (количество в течение года) | |
| 13. | Инвалидность | - направлен(а)/не направлен(а) на МСЭ; - если направлен(а), то первично или повторно (подчеркнуть); - получена инвалидность в данном году - да/нет (дата); - по какому заболеванию получена инвалидность (код по МКБ-10); - группа инвалидности: 1, 2, 3; - имел(а) инвалидность ранее с (дата), по какому заболеванию (указать код МКБ-10), группа 1, 2, 3); - снята инвалидность (дата) |
| 14. | Заключение о состоянии здоровья | - улучшение; - без динамики; - ухудшение (указать, в чем ухудшение, с учетом стационарного лечения); - выздоровление; - смерть (подчеркнуть) |
| 15. | Снят с диспансерного учета | - выздоровление; - отказ; - выехал(а); - смерть; - другие причины (указать) |
| 16. | Дополнительные отметки |