Этапный эпикриз диспансерного наблюдения

Дата проведения _____________

ФИО __________________________________________________________

Заболевание или состояние, при котором устанавливается диспансерное наблюдение _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

Дата взятия на диспансерное наблюдение _____________

За истекший период состояние больного (улучшилось, ухудшилось, без изменений): _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Противорецидивное лечение провел (дата, место, где получал) с _____________ по _____________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

Количество обострений за истекший период и дата последнего обострения: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

Объективные данные _____________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

Лабораторные и инструментальные исследования _______________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

План ведения 1. _____________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________ 4. _____________________________________________________________ 5. _____________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

Подпись врача (Ф.И.О.) ___________________________________________