В
		(наименование уполномоченной организации)
	от
		(фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя)
	(адрес)
	(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя <*>)
ЗАЯВЛЕНИЕ на оплату стоимости путевки
Прошу оплатить стоимость		путевки(ок) путем перечисления
	(кол-во)
на расчетный счет
	(наименование организации(й) отдыха детей и их оздоровления и реквизиты)
на ребенка (детей)
	(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), дата рождения)
в размере		руб.
Полная стоимость путевки составляет		руб.
К заявлению прилагаются:
1)
2)
"__"_______________ 20__ г.
(дата подачи заявления)		(подпись заявителя, представителя заявителя)
"__"_______________ 20__ г.
(дата приема заявления)		(подпись специалиста, принявшего заявление)
--------------------------------      <*> Заполняется в случае обращения представителя заявителя.".