Номер ЛН

Дата выдачи ЭЛН

ФИО гражданина

Дата рождения

Проживание по месту регистрации (область, край, республика, государство)

Район проживания по месту регистрации

Город проживания по месту регистрации

Населенный пункт проживания по месту регистрации

Адрес проживания по месту регистрации

Проживание по месту фактического пребывания (область, край, республика, государство)

Район проживания по месту фактического пребывания

Город (село) проживания по месту фактического пребывания

Населенный пункт проживания по месту фактического пребывания

Адрес по месту фактического пребывания

Номер контактного телефона (сотовый или иной)

Дата пересечения границы, указанная в заграничном паспорте

Страна (государство, республика), из которого прибыл гражданин

Совместно проживающий гражданин (да)

СНИЛС

Период нетрудоспособности

Дата приступить к труду

Место работы застрахованного (основное)

Место работы застрахованного (по совместительству)