Директору Департамента аппарата Губернатора и Правительства Севастополя от ____________________________________ (Ф.И.О. руководителя организации) ______________________________________ (должность руководителя, наименование организации)
Форма заявки на перечисление средств субсидии
В соответствии с приказом Департамента аппарата Губернатора и Правительства Севастополя от __________ N ____ "Об утверждении Порядка возмещения хозяйствующим субъектам, осуществляющим деятельность по предоставлению услуг по временному размещению и проживанию, части расходов, связанных с проживанием и питанием граждан, в отношении которых в период введенного на территории города Севастополя режима повышенной готовности Главным санитарным врачом города Севастополя были изданы постановления о необходимости нахождения в режиме изоляции" и соглашением от __________ N _______ "_________________________________________________"
(дата)	(номер)	(название)
прошу перечислить субсидию для возмещения расходов, связанных с проживанием и питанием граждан, в отношении которых в период введенного на территории города Севастополя режима повышенной готовности Главным санитарным врачом города Севастополя были изданы постановления о необходимости нахождения в режиме изоляции, в сумме ____________________________________________________ рублей (сумма цифрами и прописью) из финансового резерва, созданного с целью обеспечения расходов, направленных на профилактику и устранение последствий распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-2019), и мероприятий, связанных с предотвращением влияния ухудшения экономической ситуации на территории города Севастополя.
Руководитель организации	_________________________/ ______________________
	(должность, подпись)	(расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер	_________________________/ ______________________
	(должность, подпись)	(расшифровка подписи)
(дата)