| Код дефекта | Наименование | Последствия неисполнения обязательств | |
| Сумма, не подлежащая оплате, уменьшение оплаты, возмещения <1> | Размер штрафа <2> | ||
| Раздел 1. НАРУШЕНИЯ, ОГРАНИЧИВАЮЩИЕ ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ: | |||
| 1.1. | Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе: | ||
| 1.1.1. | на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС; | - | 30% размера норматива финансирования |
| 1.1.2. | на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации; | ||
| 1.1.3. | нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения; | - | |
| 1.1.4. | невключение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения; | - | - |
| 1.2. | Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе: | ||
| 1.2.1. | не повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания; | - | 100% размера норматива финансирования |
| 1.2.2. | повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания; | - | 300% размера норматива финансирования |
| 1.3. | Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе: | ||
| 1.3.1. | не повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания; | - | - |
| 1.3.2. | повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке). | - | - |
| 1.4. | Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи | 100% размера норматива финансирования 100% возврат средств, необоснованно затраченных Застрахованным |
| 1.5. | Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и (или) медицинских изделий, включенных в Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи | 50% размера тарифа на оплату медицинской помощи | 50% размера норматива финансирования 100% возврат средств, необоснованно затраченных Застрахованным |
| Раздел 2. ОТСУТСТВИЕ ИНФОРМИРОВАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННОГО НАСЕЛЕНИЯ | |||
| 2.1. | Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет. | - | 100% размера норматива финансирования |
| 2.2. | Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации: | ||
| 2.2.1. | о режиме работы медицинской организации; | - | 30% размера норматива финансирования |
| 2.2.2. | об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи; | - | 30% размера норматива финансирования |
| 2.2.3. | о видах оказываемой медицинской помощи; | - | 30% размера размера норматива финансирования |
| 2.2.4. | о критериях доступности и качества медицинской помощи; | - | 30% размера норматива финансирования |
| 2.2.5. | о Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов; | - | 30% размера норматива финансирования |
| 2.2.6. | о Перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой. | - | 30% размера норматива финансирования |
| 2.3. | Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях. | - | 100% размера норматива финансирования |
| 2.4. | Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации: | ||
| 2.4.1. | о режиме работы медицинской организации; | - | 30% размера норматива финансирования |
| 2.4.2. | об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи; | - | 30% размера норматива финансирования |
| 2.4.3. | о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации; | - | 30% размера норматива финансирования |
| 2.4.4. | о критериях доступности и качества медицинской помощи; | - | 30% размера норматива финансирования |
| 2.4.5. | о Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов; | - | 30% размера норматива финансирования |
| 2.4.6. | о Перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой. | - | 30% размера норматива финансирования |
| Раздел 3. ДЕФЕКТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ/НАРУШЕНИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ | |||
| 3.1. | Случаи нарушения врачебной этики и деонтологии медицинскими работниками (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц). | 10% размера тарифа на оплату медицинской помощи | 100% размера норматива финансирования |
| 3.2. | Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: | ||
| 3.2.1. | не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; | 10% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 3.2.2. | приведшее к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством РФ случаях); | 30% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 3.2.3. | приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством РФ случаях); | 40% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 3.2.4. | приведшее к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством РФ случаях); | 90% размера тарифа на оплату медицинской помощи | 100% размера норматива финансирования |
| 3.2.5. | приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством РФ случаях). | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи | 300% размера норматива финансирования |
| 3.2.6. | рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении указанными центрами консультаций/консилиумов с применением консультаций с применением телемедицинских технологий, при необоснованном невыполнении данных рекомендаций. | - | - |
| 3.3. | Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи мероприятий: | ||
| 3.3.1. | приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством РФ случаях) | - | - |
| 3.4. | Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством РФ случаях) | 50% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 3.5. | Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, преждевременная выписка из медицинской организации), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня окончания медицинской помощи амбулаторно, стационарно (повторная госпитализация); повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова. | 30% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 3.6. | Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица. | 80% размера тарифа на оплату медицинской помощи | 100% размера норматива финансирования |
| 3.7. | Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно, в дневном стационаре. | 70% размера тарифа на оплату медицинской помощи | 30% размера норматива финансирования |
| 3.8. | Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям. | 60% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 3.9. | Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании медицинской помощи амбулаторно, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях. | - | - |
| 3.10. | Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи. | 30% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 3.11. | Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством. | - | - |
| 3.12. | Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории вследствие дефектов нарушений при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи. | 90% размера тарифа на оплату медицинской помощи | 100% размера норматива финансирования |
| Раздел 4. ДЕФЕКТЫ ОФОРМЛЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ | |||
| 4.1. | Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин. | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи | 100% размера норматива финансирования |
| 4.2. | Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. | 10% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 4.3. | Отсутствие в документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством РФ случаях. | 10% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 4.4. | Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания). | 50% размера тарифа на оплату медицинской помощи | |
| 4.5. | Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.) | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 4.6. | Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: | ||
| 4.6.1. | Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы <3> | - | 30% размера норматива финансирования <4> |
| 4.6.2. | Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу. | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи | 100% размера норматива финансирования <4> |
| Раздел 5. НАРУШЕНИЯ В ОФОРМЛЕНИИ И ПРЕДЪЯВЛЕНИИ НА ОПЛАТУ СЧЕТОВ И РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ | |||
| 5.1. | Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: | ||
| 5.1.1. | наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета; | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 5.1.2. | сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов; | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 5.1.3. | наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, в том числе отсутствие указаний о включении в группу диспансерного наблюдения лица, которому установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение; | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 5.1.4. | некорректное заполнение полей реестра счетов; | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 5.1.5. | заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку); | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 5.1.6. | дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты. | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 5.2. | Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации, в том числе: | ||
| 5.2.1. | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией; | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 5.2.2. | введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.); | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 5.2.3. | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ; | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 5.2.4. | наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах; | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 5.2.5. | включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ. | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 5.3. | Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС, в том числе: | ||
| 5.3.1. | включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 5.3.2. | предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 5.3.3. | включение в реестр счетов медицинской помощи, подлежащей оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования) | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 5.4. | Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь, в том числе: | ||
| 5.4.1. | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в Тарифном соглашении | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 5.4.2. | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в Тарифном соглашении | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 5.5. | Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности, в том числе: | ||
| 5.5.1. | Включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации; | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 5.5.2. | Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности; | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 5.5.3. | Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов). | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 5.6. | Включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи. | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 5.7. | Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, в том числе: | ||
| 5.7.1. | Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее); | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 5.7.2. | Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре; | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 5.7.3. | Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией; | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи | - |
| 5.7.4. | Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты медицинской помощи, оказанной амбулаторно, на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС. | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи | |
| 5.7.5. | Включения в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях); - дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях). | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи за каждый случай оказания медицинской помощи, включенный в реестр необоснованно | - |
| 5.7.6. | Включение в реестр счетов нескольких страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения. | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.8. | Отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом. | 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи за каждый случай оказания медицинской помощи без указания соответствующих сведений |